Endodontologie beim älteren Patienten – Möglichkeiten und Grenzen

Die Frage nach Erhaltungsmöglichkeiten von Zähnen älterer Patienten wird eine zunehmende Bedeutung erlangen. Endodontische Maßnahmen – insbesondere Wurzelkanalbehandlungen – beim älteren Patienten stellen den klinisch tätigen Zahnarzt häufig vor besondere Schwierigkeiten. Der Beitrag beschreibt altersbedingte Veränderungen der Zähne und zeigt Modifikationen der Therapieansätze bei der endodontischen Behandlung älterer Patienten.

Einleitung

Endodontische Maßnahmen, insbesondere Wurzelkanalbehandlungen, haben für den klinisch tätigen Zahnarzt eine unverändert große Bedeutung. Während im Zeitraum seit 1991 die Zahl der über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KVZ) abgerechneten Füllungen um 45 und die Zahl der Extraktionen um 29% zurückgegangen sind, ist die Zahl der Wurzelfüllungen im selben Zeitraum mit einem Rückgang von 8% nur geringfügig kleiner geworden [1].

Aufgrund der demografischen Alterung ist davon auszugehen, dass der Anteil älterer Patienten, die eine zahnärztliche und damit auch endodontische Behandlung in Anspruch nehmen, größer wird [2], [3]. Die demografische und biologische Alterung der Bevölkerung ist statistisch gut belegt. Seit Beginn der Aufzeichnungen im Jahr 1871 hat sich die Lebenserwartung eines Neugeborenen alle 10 Jahre um durchschnittlich 3 Jahre erhöht [4]. Außerdem hat die fernere Lebenserwartung der 65- und 80-Jährigen seit 1990 kontinuierlich zugenommen. Das Statistische Bundesamt geht davon aus, dass die Lebenserwartung der Bevölkerung bis zum Jahr 2060 mindestens auf 89,2 Jahre bei Frauen und 85,0 Jahre bei Männern steigen wird [5]. Parallel dazu wird der Anteil der Bevölkerung im Alter von 60 Jahren und darüber in Deutschland von 2013 bis 2030 von 27 auf 35% steigen [6].

In Verbindung mit der demografischen Alterung steht das biologische Altern als kontinuierlicher Wachstums- und Reifungsprozess der Zellen und Organe mit der Folge, dass altersassoziierte chronische Krankheiten häufiger werden [7], [8]. Mit zunehmendem Alter kommt es nicht nur zu einem Anstieg der Zahl erkrankter Menschen, sondern auch zu einer erweiterten Komplexität der Erkrankungen im Sinne einer Multimorbidität [9], [10]. Somatische Erkrankungen bei älteren Menschen betreffen insbesondere das Herz-Kreislauf-System (Herzinsuffizienz, Angina pectoris und zerebrale Infarkte) sowie Krankheiten des Bewegungsapparates. Psychische Erkrankungen bei Älteren bestehen in demenziellen Erkrankungen und Depressionen [11].

Die Endodontie wird innerhalb der Gerodontologie eine zunehmende Bedeutung erlangen [12]. Als Folge des starken Rückgangs der Anzahl extrahierter Zähne ist die Mundgesundheit älterer Patienten dadurch geprägt, dass eine größere Zahl von Zähnen auch im fortgeschrittenen Alter vorhanden ist [2]. Die Zahnlosigkeit hat sich seit 1997 bis heute in der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen halbiert [13]. Veränderte Ernährungsgewohnheiten älterer Patienten in Verbindung mit nachlassender Mundhygiene begünstigen Kariesentstehung und -progression [2]. Zwar ist die Kariesprävalenz bei älteren Menschen im Rückgang begriffen [14], dennoch ist die Karieserfahrung in derselben Altersgruppe durchweg hoch [15]. Zudem nimmt die Komplexität der Medikation bei älteren Patienten zu, mit entsprechendem Einfluss auf die Speichelsekretion [16]. Mit der zunehmenden Zahl eigener Zähne ist auch die Wurzelkariesprävalenz bei älteren Patienten deutlich gestiegen [17]. In Verbindung mit Erfolgen in der Kariesprävention wird dies zu einer Verlagerung endodontischer Therapien in höheres Erwachsenenalter führen [18], [19]. Zudem wurde gezeigt, dass der patientenbezogene Anteil an Zähnen mit apikaler Parodontitis kontinuierlich mit dem Alter steigt [18].

Aufgrund der längeren Verweildauer der Zähne in der Mundhöhle in Verbindung mit Karieserfahrung, parodontalen Erkrankungen sowie Abrasionen und Erosionen stellt sich die Frage nach Erhaltungsmöglichkeiten dieser Zähne – insbesondere vor dem Hintergrund problematischer prothetischer Alternativen. Für ältere Patienten ist eine Adaptation an herausnehmbaren Zahnersatz, insbesondere an totale Prothesen oder partielle Freiendprothesen, mitunter schwierig [13], [20], [21]. Implantatgetragene prothetische Versorgungen nehmen zwar zahlenmäßig zu, können aber kostenintensiv oder mit Ängsten im Hinblick auf den chirurgischen Teil verknüpft sein [22].

Das Thema Endodontie beim älteren Patienten wirft die Frage auf, welche Altersgruppen damit eigentlich gemeint sind. Beim Thema Gesundheit und Alter wird oft eine Unterteilung in „jüngere Senioren“ (65- bis 74-Jährige) und „ältere Senioren“ (75- bis 100-Jährige) vorgenommen [23]. Zwischen diesen Altersgruppen existieren Unterschiede in den Prävalenzen und Strukturen mundgesundheitlicher Risikofaktoren; dies betrifft beispielsweise die Inanspruchnahme zahnärztlicher Dienstleistungen, die auch an den generellen Mobilitätsstatus und den Pflegestatus geknüpft ist [24]. Für das vorliegende Thema soll diese Differenzierung nicht durchgehend übernommen werden. Innerhalb der genannten Untergruppen kann es sowohl gesunde als auch multimorbide oder pflegebedürftige Patienten geben. Auch im Hinblick auf den biologischen Zustand der Pulpa kann es zwischen den Altersgruppen große Variationen geben. Gerade im Hinblick auf die Durchführung endodontischer Maßnahmen erscheint die individuelle Beurteilung der allgemeinen Gesundheit und Einschätzung dentogener Alterungsprozesse wichtiger als eine formelle Zuordnung zu unterschiedlichen Alterskategorien.

Altersveränderungen der Pulpa

Altersveränderungen der Pulpa kann man unterteilen in physiologische, defensive und durch pathologische Reize hervorgerufene Veränderungen [25]. Als Folge der fortgesetzten Sekretion von Dentinmatrix durch die Odontoblasten kommt es zu einer anhaltenden Sekundärdentinbildung mit entsprechender altersbedingter Verkleinerung der Pulpakammer [26], [27] und des Lumens der Wurzelkanäle ([Abb. 1]). Die Anzahl der Zellen in der älteren Pulpa, insbesondere Odontoblasten, Fibroblasten und mesenchymale Zellen, ist vermindert. Eine altersbedingte Reduktion von 15,6% der koronalen Odontoblasten und von 40,6% der Odontoblasten in den Wurzelkanälen wurde beschrieben [27]. Andere Autoren beobachten eine Reduktion der Zahl pulpaler Zellen um 50% zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr [28]. Gleichzeitig nimmt die Zahl der Kollagenfasern mit dem Alterungsprozess der Pulpa zu. Die bindegewebige Ummantelung der degenerierten Blut- und Lymphgefäße wird Bestandteil der fibrösen Pulpastruktur. Dementsprechend findet man in der älteren Pulpa eine reduzierte Blutzirkulation mit teilweise arteriosklerotischen Veränderungen der Gefäßwände [29] und eine Verminderung der Innervierung [30]. Die reduzierte Innervierung gilt auch als ätiologischer Faktor für das Auftreten der sog. symptomlosen Pulpitis, die ältere Patienten signifikant häufiger betrifft als jüngere [31]. Weitere altersbedingte Veränderungen der Pulpa sind Zunahme retikulärer Fasern, Lipidinfiltration und Kalzifikation [32]. Signalwege der Apoptose waren in der älteren Pulpa signifikant stärker nachweisbar [33].

Abb. 1 Teilkronenversorgung an Zahn 47 bei 41-jährigem Patienten. a Verdacht auf Sekundärkaries mesial im Röntgen-Zahnfilm. b Zustand nach Entfernung der Teilkrone und Exkavation: fortgeschrittene Obliteration des mesialen Anteils der Pulpakammer durch Tertiärdentinbildung mit dunkler Färbung.

Trotz der beschriebenen überwiegend degenerativen Veränderungen blieb im Tierversuch die Fähigkeit der älteren Pulpa zum Nerve-sprouting erhalten. Die relative Zunahme an Neuropeptiden im Bereich eines Reizes war sogar stärker ausgeprägt als bei jüngeren Pulpen [30]. Ebenfalls im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass dentale pulpale Stammzellen beim Altern ihre proliferativen Fähigkeiten einbüßten, während gleichzeitig das osteogene Differenzierungspotenzial zunahm [34]. Lokalfaktoren waren in der Lage, die Aktivität pulpaler Stammzellen zu beeinflussen und somit die altersbedingten Veränderungen der Stammzellen zu modifizieren.

Alkalische Phosphatase (ALP) spielt eine wichtige Rolle bei der Initiierung von Mineralisationsprozessen innerhalb der Pulpa. Bei einem milden entzündlichen Reiz (Hyperämie) waren keine Unterschiede im ALP-Level zwischen junger und älterer menschlicher Pulpa vorhanden [35]. Bei irreversibler Pulpitis zeigte jedoch nur die ältere Pulpa signifikant erhöhte ALP-Konzentrationen. Dies könnte ein ätiologischer Faktor für die Zunahme an Kalzifikationen beim älteren Patienten sein.

Eine altersabhängige Reduktion der Zahl und Zusammensetzung immunkompetenter Zellen (Klasse II-MHC-exprimierende Zellen und Makrophagen) wurde in der Pulpa von Ratten nachgewiesen [36]. In Verbindung mit einem verminderten zellulären Turnover wäre zu erwarten, dass die Reaktion älterer Pulpen auf antigene Reize herabgesetzt ist. Dennoch war ein substanzieller Teil der Abwehrmechanismen bei älteren Pulpen weiterhin vorhanden.

Generell wiesen altersbedingte pulpale Veränderungen eine Asymmetrie dahingehend auf, dass die Abnahme der Zellzahl in der Wurzelpulpa größer ist als im Bereich der koronalen Pulpa; dagegen war die Apposition von Sekundärdentin größer im Bereich der Wurzelkanäle [27].

Merke

Wegen der eingeschränkten Immunantwort auf antigene Reize und degenerativer Veränderungen gilt die ältere Pulpa als weniger effizient im Hinblick auf Reparaturmechanismen [27] und als anfälliger für Infektionen [37].

Altersveränderungen des Dentins

Altersveränderungen bestehen in einer Zunahme der Dentindicke und des Mineralisationsgrades. Älteres Wurzeldentin (50 – 80 Jahre) zeigte eine größere Härte und ein größeres E-Modul [38], [39]. Die Widerstandsfähigkeit des Dentins gegenüber zyklischer und statischer Belastung sowie die Bruchfestigkeit nehmen mit zunehmendem Alter ab [40], [41], [42], [43], [44]. Dieser Prozess beginnt am Ende der 3. Lebensdekade und führt zu einer Reduktion der Biegefestigkeit um ca. 20 MPa pro Dekade [45]. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit postendodontischer Stiftversorgung entwickelten bei zyklischer Belastung signifikant häufiger eine vertikale Wurzelfraktur, wenn die Zähne von älteren Patienten (> 60 Jahre) stammten [43]. Der erhöhte Stress-Level in altem Wurzeldentin gilt deshalb als ein wichtiger Faktor für das altersabhängige Auftreten vertikaler Wurzelfrakturen [39].

Mit zunehmendem Alter weist das neu gebildete Sekundärdentin eine größere Irregularität auf und es kommt zu einer Abnahme der Zahl der Dentintubuli [28]. Durch Zunahme des peritubulären Dentins und intratubuläre Ausfällung von Apatit-, Whitlockit- und Okta-Kalziumphosphat-Kristalliten ([Abb. 2]) entwickelt sich mit zunehmendem Alter eine Sklerosierung innerhalb des Dentins [28], [40]. Dieses Phänomen wird wegen der erkennbaren Transluzenz der sklerosierten Dentinareale auch als Wurzeltransparenz bezeichnet [46]; sie beginnt in der apikalen Region ([Abb. 3]) und schreitet mit zunehmendem Alter nach koronal fort [41], [47].

Abb. 2 Transmissionselektronenmikroskopische Aufnahme von obliterierten Dentintubuli durch intratubuläre Ausfällung von Hydroxylapatit (a) bzw. Oktakalziumphosphat (b).

Abb. 3 Altersabhängige Zunahme der Wurzeltransparenz. a 34-jähriger Patient. b 46-jähriger Patient. c  55-jähriger Patient. d 71-jähriger Patient.

Der Durchmesser der Dentintubuli im koronalen Bereich liegt bei 4,9 µm für junge Menschen (16 – 30 Jahre) und reduziert sich auf 2,9 µm bei älteren Individuen (51 – 71 Jahre) [48]. Andere Autoren beschreiben einen altersabhängigen Durchmesser der Dentinkanälchen zwischen 1 und 3 µm [49].

Die kontinuierliche Sekundärdentinbildung führt im koronalen Bereich zu einer Verkleinerung der Pulpakammer ([Abb. 4]); ob dieser Effekt stärker im Bereich des Pulpakammerdachs oder des Pulpakammerbodens auftritt, wird kontrovers beschrieben [28], [50].

Abb. 4 Zustand nach Fraktur der vestibulären Facette an Zahn 11 bei 63-jährigem Patienten; gelockerte Facette in situ (a) und nach Entfernung (b und c): komplette Obliteration der koronalen Pulpa bei erhaltener thermischer und elektrischer Sensibilität.

Merke

Mit zunehmendem Alter verändert sich das Dentin. Neben einer zunehmenden Dicke und eines höheren Mineralisationsgrades ist es wichtig zu wissen, dass das neu gebildete Sekundärdentin eine größere Irregularität aufweist und die Zahl der Dentintubuli abnimmt.

Insgesamt gilt die Morphologie der Wurzelkanäle bei älteren Patienten als zunehmend kompliziert [51]. Die altersabhängige Kalzifizierung der Wurzelkanäle führt aber auch dazu, dass bei Patienten über 40 Jahren der mittlere mesiale Kanal lediglich bei 3,8% der Unterkiefermolaren nachweisbar und zugänglich war und damit signifikant seltener war als in jüngeren Altersgruppen [52]. Durch die altersabhängige apikale Zementapposition wird die radiografische Länge der Wurzeln größer [19], [53].

Endodontische Maßnahmen beim älteren Patienten

Die Indikation zur Durchführung endodontischer Behandlungen beim älteren Patienten sollte unter verschieden Aspekten gesehen werden. Dazu gehört zunächst die Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustandes des Patienten. Dies betrifft auch die Einschätzung der Möglichkeit zur Compliance insbesondere bei komplizierten und zeitintensiven Therapiemaßnahmen. Beispielsweise beim Vorliegen fortgeschrittener demenzieller Erkrankungen, Morbus Parkinson und orthopädischen Erkrankungen spielt dieser Punkt eine wichtige Rolle [54]. Bei einem Tremor im Bereich der Kaumuskulatur kann möglicherweise ein Bissblock für den Patienten Erleichterung und Entspannung schaffen [54]. Schließlich ist auch die Frage zu berücksichtigen, ob der Patient nach einer endodontischen Therapie in der Lage ist, den Zahn adäquat zu pflegen [55].

Andererseits kann die Erhaltung von Zähnen durch endodontische Maßnahmen die Vermeidung chirurgischer Eingriffe wie Extraktionen oder Osteotomien ermöglichen. Dies kann bei Patienten mit eingeschränkter Wundheilung (z. B. Zustand während oder post Radiatio im Kopf-Hals-Bereich; Bisphosphonatmedikation [56] oder bei Blutgerinnungsstörungen) eine weniger belastende Therapiealternative darstellen.

Bei der Prognose einzelner endodontischer Maßnahmen kann auch die Berücksichtigung der voraussichtlichen Lebenserwartung sehr alter Patienten die Therapieentscheidung beeinflussen. Endodontische Maßnahmen mit eingeschränkter Erfolgswahrscheinlichkeit können in solchen Fällen eine wenig invasive Therapiealternative sein [57]. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass es grundsätzlich schwierig ist, eine Prognose zur Erhaltung fraglicher Zähne zu stellen [58]. Nach 8 Jahren Beobachtungszeit von Zähnen mit ungünstiger Prognose erwiesen sich lediglich 35% der vorherigen Einschätzungen als zutreffend.

Merke

Die Indikation für endodontische Maßnahmen ist u. a. vom allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten abhängig und davon, ob er nach der Therapie in der Lage ist, den Zahn adäquat zu pflegen.

Diagnostik

Beim Vorliegen von Pulpaobliterationen gelten Sensibilitätstests als unzuverlässig [59]. Aufgrund der altersabhängigen Veränderungen im Dentin und der Pulpa ist die Reaktion älterer Patienten auf Sensibilitätstests eingeschränkt [53]. Dies gilt auch für Sensibilitätstests, für die bei älteren Patienten eine höhere Reizschwelle beschrieben wird [60]. Infolge der geringeren Innervation und durch die erhöhte Schmerzschwelle können verzögerte oder falsch negative Ergebnisse bei Sensibilitätstests resultieren [35]. Farac et al. (2011) empfehlen deshalb eine verlängerte Applikationszeit von Kältetests bei älteren Patienten [61].

Vitalerhaltende Therapie

Die Diskussion zur altersabhängigen Indikationsstellung vitalerhaltender endodontischer Maßnahmen ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen [62]. Grundsätzlich ist bei vitalerhaltenden Maßnahmen (direkte Überkappung, partielle oder zervikale Pulpotomie) eine aktive regenerative bzw. reparative Leistung der Pulpa wichtig. Wegen der besseren Hämodynamik und größeren Zellzahl jüngerer Pulpen wird die Indikation für vitalerhaltende Maßnahmen eher bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen gesehen [19], [37], [57], [63]. Andererseits wurde gezeigt, dass bei Patienten zwischen 6 und 70 Jahren vitalerhaltende Maßnahmen ohne Einfluss des Alters erfolgreich angewendet werden konnten [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]. Dies spricht dafür, dass sowohl die jüngere als auch die ältere Pulpa über ausreichende Heilungskapazität verfügt, wenn die Ursache der Erkrankung beseitigt ist [62].

Bei der direkten Überkappung mit Ca(OH)₂ und MTA wurde bei älteren Patienten eine reduzierte Prognose festgestellt [71], [72]. Dagegen konnten andere Autoren keinen Effekt des Alters auf die Erfolgsrate der direkten Überkappung nachweisen [69], [73].

Im Rahmen einer retrospektiven Studie über Pulpotomien permanenter Zähne mit Ca(OH)₂ bei Patienten im Alter von 8 – 79 Jahren betrug die Erfolgsrate zwischen 63 und 89%; das Alter der Patienten hatte dabei keinen Einfluss auf die Erfolgsrate [74]. Interessant sind in diesem Zusammenhang auch die Ergebnisse von Asgary und Eghbal (2010). Dabei wurden 407 permanente Molaren mit symptomatischer irreversibler Pulpitis bei Patienten im Alter von 9 – 65 Jahren mit einer Pulpotomie und Wurzelkanalbehandlung therapiert [75]. Sowohl nach einem Jahr als auch nach 5 Jahren waren keine signifikanten Unterschiede in der Erfolgsrate zwischen beiden Therapiealternativen vorhanden. Das Alter der Patienten hatte keinen Einfluss auf die Prognose [76], [77].

Merke

Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die technisch einfachere Behandlungsmethode der Pulpotomie auch in Fällen fortgeschrittener Pulpitis bei älteren Patienten eine Therapiealternative darstellen kann.

Regenerative Endodontie

Regenerative endodontische Maßnahmen gelten – bei allen Unsicherheiten, die diese relativ neue Behandlungsmethode zum gegenwärtigen Zeitpunkt beinhaltet – als Therapiealternative bei permanenten Zähnen mit Pulpanekrose und nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum oder weit offenem Apex [78], [79]. Obwohl im Einzelfall über erfolgreiche regenerative Maßnahmen bei einem 39-jährigen Erwachsenen berichtet wurde [80], ist diese Therapieform bei älteren Patienten derzeit keine Alternative. Dennoch besteht die Möglichkeit, dass zukünftig das Alter der Patienten weniger restriktiv gesehen werden könnte. So konnte gezeigt werden, dass es durch intentionale Einblutung zu einem Transport mesenchymaler Stammzellen in die Pulpakammer kommen kann, der unabhängig vom Alter der Patienten (20 – 85 Jahre) war [81].

Wurzelkanalbehandlung

Die Wurzelkanalbehandlung stellt bei älteren Patienten eine wichtige Therapieoption zur Erhaltung der Zähne dar. Die Erwartungen älterer Patienten im Hinblick auf die Erhaltung der eigenen Zähne sind gestiegen [2]. Wurzelkanalbehandlungen führen zur Schmerzreduktion, verbessern die Kaufunktion und tragen zu einem verbesserten Selbstwertgefühl älterer Menschen bei [82]. Wechselwirkungen zwischen dem Vorhandensein von apikalen Parodontitiden bzw. endodontischer Therapie bei apikalen Parodontitiden und dem Insulinstoffwechsel sind beschrieben [83], [84]. Gleichzeitig ist davon auszugehen, dass bei älteren Patienten ein erheblicher endodontischer Behandlungsbedarf besteht [85]. Es ist deshalb nicht überraschend, dass beispielsweise in den USA zahnärztliche Praxen mit endodontischem Schwerpunkt gehäuft in Regionen zu finden sind, in denen der Bevölkerungsanteil über 64 Jahre besonders groß ist [12].

Als zahnbezogene Hauptprobleme bei der Durchführung von Wurzelkanalbehandlungen beim älteren Patienten werden Kalzifikation bzw. Sklerose der Pulpakammer und der Wurzelkanäle angegeben [2], [82]. Damit verbunden sind erhöhte Schwierigkeiten bei der Trepanation der Pulpakammer und Lokalisation der Wurzelkanäle. Durch Obliteration oder Obstruktion der Wurzelkanäle gilt das Erreichen eines Zugangs zum Apikalforamen als schwierig [2], [53], [54]. Außerdem konnte Özdemir et al. (2010) zeigen, dass Wurzelkanäle von älteren Patienten (> 60 Jahre) signifikant anfälliger waren für bakterielle Besiedlung [86]. Eine röntgenologische vollständige Verschattung der Pulpakammer und der Wurzelkanäle deutet auf eine umfangreiche Obliteration hin ([Abb. 5]). Dies ist jedoch nicht gleichbedeutend mit der vollständigen klinischen Obliteration des Endodonts [87], [88], [89].

Abb. 5 Zahn 17 bei 67-jähriger Patientin mit Kroneninfraktion und infizierter Pulpanekrose (a) vor Trepanation ohne röntgenologisch erkennbare Wurzelkanäle (b); Zustand nach Erschließen von 3 Wurzelkanälen (c) und nach Wurzelfüllung (d).

Altersveränderungen des Pulpa-Dentin-Komplexes beeinflussen Wurzelkanalbehandlungen noch auf andere Weise. Zunehmende Sklerose der Dentintubuli speziell im apikalen Bereich könnte zur Vermeidung von Leakage aus dem Wurzelkanal beitragen [19], [53]. Die bakterielle Besiedlung der Dentintubuli ist altersabhängig und in der Altersgruppe > 60 Jahre signifikant erniedrigt [90]. Die altersbedingte Abnahme der Zahl apikaler Ramifikationen könnte eine Erleichterung bei der Therapie infizierter Wurzelkanäle darstellen [19].

Präparation der Zugangskavität

Aufgrund der altersbedingten Verkleinerung der Pulpakammer ist bei der Trepanation des Pulpakammerdachs in vielen Fällen nicht mit einem spürbaren Einbruch in das Lumen der Pulpakammer zu rechnen. Bei der Gestaltung der Trepanationsöffnung bei Frontzähnen mit obliterierter Pulpakammer werden entweder eine Orientierung der Trepanation in der Längsachse des Zahnes empfohlen [88] oder aber bei palatinalem bzw. lingualem Zugang eine kleinere und weiter zervikal lokalisierte Trepanationsöffnung [54].

Eine Übersichts-Röntgenaufnahme zu Beginn der Wurzelkanalbehandlung gibt Hinweise auf die zu erwartende Lokalisation des Pulpakammerbodens bzw. der Pulpakammer. Beim Erreichen der erwarteten Kavitätentiefe sollte eine sorgfältige Inspektion der Zugangskavität erfolgen, um versteckte Zugänge zur Pulpa oder den Wurzelkanälen zu lokalisieren. Zur Sondierung des Kavitätenbodens ist eine doppelendige Endo-Sonde vorteilhaft ([Abb. 6]). Beim Einbruch in die Pulpakammer oder einen Kanalzugang „klebt“ die Sondenspitze; dies stellt den Ausgangspunkt für das weitere Erschließen des Kanalsystems dar. Ist kein Zugang möglich, sollte durch Abgleich der Trepanationskavität mit den äußeren anatomischen Verhältnissen (Lokalisation der Schmelz-Zement-Grenze, Bewertung der Zahnlängsachse) ggf. eine Korrektur der Trepanationsrichtung erfolgen. Möglicherweise kann eine Röntgenkontrolle (z. B. mit einem Guttaperchapoint) eine Reorientierung der Trepanation erleichtern. In diesem Zusammenhang sollte man sich vergegenwärtigen, dass die Pulpakammer zentral im Zahn auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze lokalisiert ist [91], [92].

Merke

Die kalzifizierte Pulpa ist farblich vom umgebenden Dentin abgesetzt und an der typischen dunklen Farbe erkennbar.

Abb. 6 Doppelendige Endo-Sonde zur Lokalisation von Wurzelkanalzugängen (Hu-Friedy EXDG 166).

Bei der Trepanation von Frontzähnen mit obliterierter Pulpakammer und Zugang von palatinal bzw. lingual erfolgt eine Via falsa häufig nach labial-zervikal; dies kann schließlich zu subgingivaler Perforation nach labial führen [88].

Ist der Zugang zur Pulpakammer erreicht, sollte das komplette Pulpakammerdach abgetragen werden, ohne dabei den Pulpakammerboden zu verletzen. Der Pulpakammerboden ist charakterisiert durch eine dunkle Farbe und weist Entwicklungslinien auf, die durch Verwachsung der Proliferationszentren der Hertwigʼschen Epithelscheide entstehen ([Abb. 7]). Folgt man den Entwicklungslinien nach peripher, gelangt man zu den Wurzelkanaleingängen [54].

Abb. 7 Dunkle Entwicklungslinien auf Pulpakammerboden von zeigen den Weg zu den Wurzelkanalzugängen. a Zustand nach Darstellung von 2 mesialen und 2 distalen Wurzelkanälen am Zahn 46 bei 50-jähriger Patientin. b Zustand nach Darstellung von 2 mesialen und 2 distalen Wurzelkanälen am Zahn 46 bei 67-jährigem Patienten.

Beim Aufsuchen der Kanalzugänge kann das Anfärben des Pulpakammerbodens mit Methylenblau hilfreich sein [88] oder das Aufschwemmen der Pulpakammer mit NaOCl-Spüllösung. Durch Oxygenierung organischen Gewebes entstehen Blasen, die in der Pulpakammer aufsteigen und deren Ursprung am Pulpakammerboden den Zugang zu den Wurzelkanälen andeuten kann [93].

Dentikel im Bereich der Pulpakammer sind Hindernisse beim Aufsuchen der Wurzelkanalzugänge ([Abb. 8]) und imponieren klinisch als transluzente, mineralisierte Inklusionen. Eine ultraschallunterstützte Entfernung der Dentikel mit glatten oder diamantierten Ansätzen bis zur Darstellung des dunkleren Pulpakammerbodens ist erforderlich, um keine Kanalzugänge zu übersehen [54].

Abb. 8 Verschattung im Bereich der Pulpakammer an Zahn 17 deutet klinisch auf Dentikelbildung hin.

Grundsätzlich ist die Verwendung eines OP-Mikroskops bei der Trepanation und beim Erschließen des Wurzelkanalsystems insbesondere von obliterierten Pulpen älterer Patienten eine große Hilfe [93], [94], [95], [96].

Eine Alternative bei der Trepanation kalzifizierter Zähne stellt das Verfahren der „microguided endodontics“ dar [97], [98], [99]. Dabei werden mithilfe digitaler Volumentomografie 3-D-Daten von Zähnen erhoben, aus welchen mithilfe eines 3-D-Druckers eine Bohrschablone generiert wird. Diese Schablone führt einen miniaturisierten Bohrer auf geradem Weg zu dem am weitesten koronal lokalisierten, röntgenologisch darstellbaren Restlumen des Wurzelkanals ([Abb. 9]). In-vitro-Resultate und erste klinische Fallberichte zeigen gute Resultate bei gleichzeitig minimalinvasivem Vorgehen. Einschränkungen des Verfahrens betreffen den erschwerten Zugang zu hinteren Seitenzähnen und die Anwendung bei gekrümmten Wurzeln bzw. Kanalverläufen.

Abb. 9 Microguided Endodontics. a Zustand vor Trepanation des Zahnes 23 mit aufgesetzter Bohrschablone und integrierter Führungshülse. b Minimalinvasive Zugangskavität nach erfolgter Trepanation.

Erschließen des Wurzelkanalsystems

Das Erschließen des Wurzelkanalsystems bei älteren Patienten mit kalzifizierten Wurzelkanälen ([Abb. 10]) gilt als schwierig [100]. Durch vermehrte Sekundärdentinbildung im koronalen Wurzeldrittel sind partiell obliterierte Wurzelkanäle in diesem Bereich oft enger als im mittleren oder apikalen Drittel [54]. Eine Wurzelkaries oder subgingivale pulpanahe Restaurationen können durch Anregung der Tertiärdentinbildung diesen Effekt verstärken. Beim Herstellen eines initialen Gleitpfades kann deshalb die Passage des Kanaleingangs und des angrenzenden Wurzelkanalabschnitts schwieriger sein als die Instrumentierung der weiter apikal gelegenen Anteile. Eine (unbeabsichtigte) Einebnung des Pulpakammerbodens kann zudem aus einem relativ gut instrumentierbaren trichterförmigen Kanalzugang eine ebene Fläche mit punktförmigem Kanalzugang und fehlender Führung für das erschließende Wurzelkanalinstrument machen [54].

Abb. 10 Zähne 26 und 27 mit röntgenologisch kaum erkennbarer Darstellung der Wurzelkanäle bei 54-jähriger Patientin (a); Zustand nach Erschließen der Kanäle und Wurzelfüllung (b); 3-Jahres-Recall (c).

Das Erschließen kalzifizierter Wurzelkanäle erfolgt mit manuellen Instrumenten (K-Feilen) in den ISO-Größen 08 oder 10. Die ISO-Größe 10 bietet dabei einen guten Kompromiss aus geringem Instrumentendurchmesser und ausreichender Steifigkeit, die bei der Passage enger Kanalabschnitte hilfreich ist. Sog. Pathfinder-Feilen mit Vierkant-Querschnitt sind hinsichtlich ihrer Effizienz umstritten [101]. C-Pilot und C+-Feilen werden ebenfalls zum Erschließen kalzifizierter Wurzelkanäle empfohlen ([Abb. 11]). Sie bestehen aus gehärtetem Edelstahl und weisen ein spezielles Design der Instrumentenspitze auf. Sie bieten weiterhin verkürzte Instrumentenlängen (19 bzw. 18 mm), was aus klinischer Sicht in schwer zugänglichen Bereichen ein Vorteil sein kann. Wegen der größeren Aggressivität ist allerdings das Entstehen einer Via falsa möglich.

Abb. 11 Auswahl von speziellen gehärteten Edelstahl-Feilen zum Erschließen enger Wurzelkanäle: C+-Feilen (ISO 08 und 10; Dentsply-Maillefer) in 18 mm Länge (links) und C-Pilot-Feilen (ISO 08, 10 und 15; VDW) in 19 mm Länge (rechts).

Weitere Alternativen für spezielle Indikationen sind besonders dünne Instrumente (ISO 06) oder Zwischengrößen (ISO 12,5 und 17,5). Wegen des um 50% größeren Durchmessers gegenüber der ISO-Größe 10 ist insbesondere der Wechsel von ISO 10 auf 15 oft mühsam und zeitaufwendig. Die Anwendung von Zwischengrößen oder das Rekapitulieren mit vorangegangenen Größen kann dabei Abhilfe schaffen und einer Stufenbildung oder der Kompaktierung von Dentinspänen vorbeugen.

Das manuelle Erschließen obliterierter Kanäle erfolgt durch Drehen des Instrumentes um ca. 90 – 120° bei kontinuierlicher Ausübung eines kontrollierten, dezenten Druckes nach apikal. Das Instrument bindet dabei an den Kanalwänden und man hat das Gefühl, dass das Instrument im Wurzelkanal klebt. Das Instrument wird durch Zug wieder gelöst. Dies ermöglicht das Vordringen von Spülflüssigkeiten oder EDTA-basierten Chelatoren in die neu erschlossenen Kanalanteile. Dieses Prozedere wird solange wiederholt, bis die endometrische Kontrolle die gewünschte Länge anzeigt.

Ist ein Vordringen des Instrumentes nicht möglich, weil es gegen einen festen Widerstand stößt und dabei keine Friktion an den Kanalwänden erfolgt, kann es sich um eine vollständige Blockade oder eine beginnende Stufenbildung im Wurzelkanal handeln. In diesem Fall sollte das Wurzelkanalinstrument vorgebogen werden und auf diese Weise ein erneuter Zugang zum ursprünglichen Kanalverlauf geschaffen werden.

Die Anwendung von Chelatoren auf EDTA-Basis beim Erschließen der Wurzelkanäle wird unterschiedlich beurteilt; bei älteren Patienten (> 60 Jahre) sollte die Applikation zeitlich limitiert bleiben, weil ansonsten mit exzessiver Demineralisation und Erosion des WK-Dentins gerechnet werden muss [102].

Ob ein maschinelles Erschließen kalzifizierter Wurzelkanäle mit rotierenden Nickel-Titan-Pathfinding-Feilen eine Alternative zum manuellen Erschließen ist, kann noch nicht abschließend beantwortet werden. Bereits die Anwendung moderner Nickel-Titan-Pathglider bei extrahierten Molaren ohne auffällige Kalzifikationen führte je nach angewendetem Produkt zu einer erhöhten Frakturrate der Feilen zwischen 3,3 und 11,6% [103].

Die Darstellung der Wurzelkanalzugänge am Zahn 16 bei einem älteren Patienten zeigt exemplarisch die [Abb. 12].

Abb. 12 Patient (♂, 80 Jahre) mit rezidivierenden Beschwerden ausgehend von Zahn 16; Zustand nach akuter Schmerztherapie im zahnärztlichen Notdienst mit EKr und Darstellung des palatinalen Kanalzugangs; die bukkalen Wurzelkanäle konnten nicht dargestellt werden. a Zahnfilm-Übersichtsaufnahme Zahn 16 vor Ersttherapie; der palatinale Apex ist nicht vollständig abgebildet. Verdacht auf sekundäre Randkaries am distalen Kronenrand. b Axialer Horizontalschnitt von Zahn 16 im DVT in Höhe des koronalen Wurzelkanaldrittels; trotz flach-ovalen Querschnitts der mesiobukkalen Wurzel (Pfeil) ist ein zweiter mesiobukkaler Wurzelkanal nicht eindeutig erkennbar. c Situation nach Entfernung der provisorischen Versorgung und Aufsicht auf die obliterierte Pulpakammer mit dunklem Sekundärdentin und punktförmiger Eröffnung im Bereich des Pulpakammerdachs (Pfeil). d Zustand nach Abtragen des Pulpakammerdachs im Bereich der erwarteten bukkalen Kanalzugänge mit Sonic-Flex-Handstück und diamantiertem Ansatz; mesiobukkaler und distobukkaler Kanalzugang farblich erkennbar (Pfeile). e Darstellung des mesiobukkalen Kanalzugangs mit KF ISO 10. f Darstellung des distobukkalen Wurzelkanaleingangs mit Endo-Sonde. g Zustand nach adhäsivem Aufbau, Kofferdamisolierung, erneuter Trepanation und Preflaring mit rotierendem NiTi-Opener Größe 25. h Kontrolle der endometrisch ermittelten Längen durch Röntgenmessaufnahme.

Prognose

Allgemeiner Konsens besteht dahingehend, dass die Prognose wurzelkanalbehandelter Zähne weitgehend unabhängig vom Alter der Patienten ist, wenn das primäre biologische Ziel, die Kontrolle der Infektion, erreicht wird [54], [55], [88], [104]. Nach der Wurzelkanalbehandlung von 64 obliterierten Wurzelkanälen und einer Recallperiode zwischen 2 und 12 Jahren wurde eine Erfolgsrate von 89% erreicht [105]; ohne apikale Läsion betrug die Erfolgsrate 97,9% und mit apikaler Läsion 62,5%. Wurzelkanalbehandlungen bei älteren Patienten (> 60 Jahre) wurden in 94 – 96% als Erfolg gewertet, während die Erfolgsrate in allen Altersgruppen 90 – 92% betrug [53]. Dabei war die Zeitdauer bis zum Ausheilen einer apikalen Läsion nach Wurzelkanalbehandlung unabhängig vom Patientenalter; der Anteil ausgeheilter apikaler Läsionen war in der Altersgruppe > 50 Jahre sogar größer als bei jüngeren Patienten (< 30 Jahre). Im Rahmen einer Studie an 41 Patienten mit einem Alter von 72 Jahren (Median) unter Anwendung eines OP-Mikroskops wurde eine Erfolgsrate von 80% nach drei Jahren nachgewiesen [95].

Aufgrund der besonderen Umstände bei der Wurzelkanalbehandlung älterer Patienten mit kalzifizierter Pulpa bzw. Wurzelkanalsystem kann diese Therapieform als schwierig eingestuft werden [88]. Es ist deshalb oft empfehlenswert, die Durchführung der Behandlung dem versierten und endodontisch erfahrenen Zahnarzt oder auch einem Spezialisten anzuvertrauen [2].

Kernaussagen

• Der Anteil älterer Patienten, die eine endodontische Behandlung in Anspruch nehmen, wird größer.

• Der Erhaltungsmöglichkeit von Zähnen älterer Patienten kommt vor dem Hintergrund problematischer prothetischer oder implantologischer Alternativen eine besondere Bedeutung zu.

• Die Erhaltung von Zähnen beim älteren Patienten kann bei entsprechender anamnestischer Ausgangssituation im Gegensatz zur Extraktion die weniger belastende Therapiealternative darstellen.

• Altersveränderungen der Pulpa bestehen in einer Abnahme der Zellzahl, Zunahme der Kollagenfasern, reduzierter Blutzirkulation und Innervierung.

• Altersveränderungen des Dentins betreffen die Zunahme der Dentindicke und des Mineralisationsgrades, eine reduzierte mechanische Widerstandsfähigkeit und Bruchfestigkeit.

• Der Einfluss des Patientenalters auf vitalerhaltende endodontische Behandlungsmaßnahmen ist nicht eindeutig.

• Kalzifikationen der Pulpakammer und der Wurzelkanäle sind die Hauptprobleme bei Wurzelkanalbehandlungen älterer Patienten.

• Die Anwendung eines OP-Mikroskops, Färbemethoden und die NaOCl-Champagnertechnik können bei der Trepanation von Zähnen mit obliterierter Pulpakammer hilfreich sein; der Pulpakammerboden sollte nicht eingeebnet werden.

• Das Erschließen kalzifizierter Wurzelkanäle erfolgt mit K-Feilen in den ISO-Größen 08 oder 10; spezielle Pathfinder-Feilen, die Verwendung von Zwischengrößen und Chelatoren können eine Hilfe sein.

• Die Prognose wurzelkanalbehandelter Zähne ist weitgehend unabhängig vom Alter der Patienten.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. dent. Martin Jung, Gießen.

Autorinnen/Autoren

Martin Jung

Prof. Dr. med. dent., Jahrgang 1960. 1979 – 1984 Studium der Zahnmedizin an der Justus-Liebig-Universität Gießen. 1989 Promotion, 1999 Habilitation für das Fach „Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“. 2005 Verleihung der Bezeichnung „außerplanmäßiger Professor“ am Fachbereich Medizin der Justus-Liebig-Universität Gießen. 2006 Zusatzqualifikation „Spezialist in Endodontologie“ der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltungskunde (jetzt DGET).

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Danksagung

Für die freundliche Unterstützung bei der Zusammenstellung der Abbildungen möchte ich mich recht herzlich bedanken bei Herrn Prof. Dr. Cengiz Koçkapan, 78315 Radolfzell (Abb. 1, 2 und 4); Herrn PD Dr. Dr. F. Ramsthaler, 66421 Homburg/Saar (Abb. 3); Herrn Dr. Thomas Connert, CH-4056 Basel (Abb. 9).

• Literatur

• 1 Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. KZBV Jahrbuch 2017. Köln: 2017
• 2 Preston AJ, Barber MW. The ageing UK population-considerations for the restorative dentist. Int Dent J 2007; 57: 423-428
• 3 Walton RE. Endodontic considerations in the geriatric patient. Dent Clin North Am 1997; 41: 795-816
• 4 Statistisches Bundesamt. Perioden-Sterbetafeln für Deutschland – Allgemeine Sterbetafeln, abgekürzte Sterbetafeln und Sterbetafeln von 1871/1881 bis 2008/2010. Wiesbaden: Destatis; 2012
• 5 Statistisches Bundesamt. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. Ergebnisse der 12. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: Destatis; 2009
• 6 Statistisches Bundesamt. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. Ergebnisse der 13. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: Destatis; 2015
• 7 Behl C, Moosmann B. Molekulare Mechanismen des Alterns. Über das Altern der Zellen und den Einfluss von oxidativem Stress auf den Alterungsprozess. In: Staudinger UM, Häfner H. Hrsg. Was ist Alter(n)? Neue Antworten auf eine scheinbar einfache Frage. Berlin: Springer; 2008: 9-32
• 8 Ho AD, Wagner W, Eckstein V. Was ist Alter? Ein Mensch ist so alt wie seine Stammzellen. In: Staudinger UM, Häfner H. Hrsg. Was ist Alter(n)? Neue Antworten auf eine scheinbar einfache Frage. Berlin: Springer; 2008: 33-46
• 9 Bundesministerium für Familien Senioren Frauen und Jugend (BMFSFJ). Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation. Berlin: 2002
• 10 Steinhagen-Thiessen E, Gerok W, Borchelt M. Innere Medizin und Geriatrie. In: Baltes PB, Mittelstraß J, Staudinger U. Hrsg. Alter und Altern: Ein interdisziplinärer Studientext zur Gerontologie. Berlin, New York: Walter de Gruyter; 1994
• 11 Saß AC, Wurm S, Ziese T. Somatische und psychische Gesundheit. In: Böhm K, Tesch-Römer C, Ziese T. Hrsg. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes Gesundheit und Krankheit im Alter. Berlin: Robert Koch-Institut; 2009: 31-62
• 12 Solomon ES, Glickman GN. Demographic characteristics of endodontic practice sites in the United States. J Endodont 2006; 32: 924-927 doi:10.1016/j.joen.2006.05.010
• 13 Nitschke I, Stark H. Krankheits- und Versorgungsprävalenz bei Jüngeren Senioren (65- bis 74-Jährige). Zahnverlust und prothetische Versorgung. In: Jordan AR, Micheelis W. Hrsg. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS V. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016
• 14 Schiffner U. Krankheits- und Versorgungsprävalenzen bei Jüngeren Senioren (65- bis 74-Jährige). Karies und Erosionen. In: Jordan AR, Micheelis W. Hrsg. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS V. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016
• 15 Goodis HE, Rossall JC, Kahn AJ. Endodontic status in older U.S. adults. Report of a survey. J Am Dent Assoc 2001; 132: 1525-1530
• 16 Scelza MF, Silva Dde F, Ahiadzro NK. et al. The influence of medication on salivary flow of the elderly: preliminary study. Gerodontology 2010; 27: 278-282 doi:10.1111/j.1741-2358.2009.00326.x
• 17 Schiffner U. Krankheits- und Versorgungsprävalenzen bei Älteren Senioren (75- bis 100-Jährige). Karies und Erosionen. In: Jordan AR, Micheelis W. Hrsg. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS V. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016
• 18 Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. Ten-year follow-up observations of periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J 2012; 45: 829-839 doi:10.1111/j.1365-2591.2012.02040.x
• 19 Zuhrt R. Biologische Aspekte der Endodontie im höheren Erwachsenenalter. Dtsch Stomatol 1991; 41: 4-10
• 20 Jepson NJ, Thomason JM, Steele JG. The influence of denture design on patient acceptance of partial dentures. Br Dent J 1995; 178: 296-300
• 21 Zarb GA. Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J Prosthet Dent 1982; 47: 472-478
• 22 Akagawa Y, Rachi Y, Matsumoto T. et al. Attitudes of removable denture patients toward dental implants. J Prosthet Dent 1988; 60: 362-364
• 23 Jordan AR, Micheelis W. Kernergebnisse aus der DMS V. In: Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS V. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016
• 24 Micheelis W, Geyer S. Prävalenzen und Strukturen mundgesundheitlicher Risikofaktoren in den vier untersuchten Altersgruppen. In: (IDZ) IdDZ, Hrsg. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS V. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag DÄV; 2016
• 25 Quigley MB. Functional and geriatric changes of the human pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 32: 795-806
• 26 Morse DR, Esposito JV, Schoor RS. A radiographic study of aging changes of the dental pulp and dentin in normal teeth. Quintessence Int 1993; 24: 329-333
• 27 Murray PE, Stanley HR, Matthews JB. et al. Age-related odontometric changes of human teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 474-482
• 28 Morse DR. Age-related changes of the dental pulp complex and their relationship to systemic aging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 721-745
• 29 Ikawa M, Komatsu H, Ikawa K. et al. Age-related changes in the human pulpal blood flow measured by laser Doppler flowmetry. Dent Traumatol 2003; 19: 36-40
• 30 Swift ML, Byers MR. Effect of ageing on responses of nerve fibres to pulpal inflammation in rat molars analysed by quantitative immunocytochemistry. Arch Oral Biol 1992; 37: 901-912
• 31 Michaelson PL, Holland GR. Is pulpitis painful?. Int Endod J 2002; 35: 829-832
• 32 Saad AY. Regressive changes of the dental pulp complex in retained primary molars with congenitally missing successor teeth. J Clin Pediatr Dent 1997; 22: 63-67
• 33 Tranasi M, Sberna MT, Zizzari V. et al. Microarray evaluation of age-related changes in human dental pulp. J Endodont 2009; 35: 1211-1217 doi:10.1016/j.joen.2009.05.026
• 34 Ma D, Ma Z, Zhang X. et al. Effect of age and extrinsic microenvironment on the proliferation and osteogenic differentiation of rat dental pulp stem cells in vitro. J Endodont 2009; 35: 1546-1553 doi:10.1016/j.joen.2009.07.016
• 35 Aslantas EE, Buzoglu HD, Karapinar SP. et al. Age-related Changes in the Alkaline Phosphatase Activity of Healthy and Inflamed Human Dental Pulp. J Endodont 2016; 42: 131-134 doi:10.1016/j.joen.2015.10.003
• 36 Okiji T, Kosaka T, Kamal AM. et al. Age-related changes in the immunoreactivity of the monocyte/macrophage system in rat molar pulp. Arch Oral Biol 1996; 41: 453-460
• 37 Nygaard-Östby B. Endodontische Maßnahmen im Gebiß alter Patienten. Dtsch Zahnärztl Z 1974; 29: 668-670
• 38 Montoya C, Arango-Santander S, Pelaez-Vargas A. et al. Effect of aging on the microstructure, hardness and chemical composition of dentin. Arch Oral Biol 2015; 60: 1811-1820 doi:10.1016/j.archoralbio.2015.10.002
• 39 Xu H, Zheng Q, Shao Y. et al. The effects of ageing on the biomechanical properties of root dentine and fracture. J Dent 2014; 42: 305-311 doi:10.1016/j.jdent.2013.11.025
• 40 Arola DD. Fracture and Aging of Dentine. In: Curtis R, Watson T. Hrsg. Dental Biomaterials: Imaging, Testing and Modelling. Cambridge: Woodhead Publishing; 2008: 314-342
• 41 Kinney JH, Nalla RK, Pople JA. et al. Age-related transparent root dentin: mineral concentration, crystallite size, and mechanical properties. Biomaterials 2005; 26: 3363-3376 doi:10.1016/j.biomaterials.2004.09.004
• 42 Koester KJ, Ager 3rd JW, Ritchie RO. The effect of aging on crack-growth resistance and toughening mechanisms in human dentin. Biomaterials 2008; 29: 1318-1328 doi:10.1016/j.biomaterials.2007.12.008
• 43 Mireku AS, Romberg E, Fouad AF. et al. Vertical fracture of root filled teeth restored with posts: the effects of patient age and dentine thickness. Int Endod J 2010; 43: 218-225 doi:10.1111/j.1365-2591.2009.01661.x
• 44 Nazari A, Bajaj D, Zhang D. et al. Aging and the reduction in fracture toughness of human dentin. J Mech Behav Biomed Mater 2009; 2: 550-559 doi:10.1016/j.jmbbm.2009.01.008
• 45 Arola D, Reprogel RK. Effects of aging on the mechanical behavior of human dentin. Biomaterials 2005; 26: 4051-4061 doi:10.1016/j.biomaterials.2004.10.029
• 46 Nanci A. Ten Cateʼs oral Histology: Development, Structure, and Function. 8th ed. Saint Louis: Mosby Inc.; 2012
• 47 Porter AE, Nalla RK, Minor A. et al. A transmission electron microscopy study of mineralization in age-induced transparent dentin. Biomaterials 2005; 26: 7650-7660 doi:10.1016/j.biomaterials.2005.05.059
• 48 Carvalho TS, Lussi A. Age-related morphological, histological and functional changes in teeth. J Oral Rehabil 2017; 44: 291-298 doi:10.1111/joor.12474
• 49 Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingleʼs Endodontics 6. 6th ed. Ontario: PMPH-USA; 2008
• 50 Muramatsu T, Hamano H, Ogami K. et al. Reduction of osteocalcin expression in aged human dental pulp. Int Endod J 2005; 38: 817-821 doi:10.1111/j.1365-2591.2005.01022.x
• 51 Hu RC, Cao LL, Xie W. et al. [Aging changes of the root canal morphology in maxillary first premolars observed by cone-beam computerized tomography]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2016; 51: 224-229 doi:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.04.008
• 52 Nosrat A, Deschenes RJ, Tordik PA. et al. Middle mesial canals in mandibular molars: incidence and related factors. J Endodont 2015; 41: 28-32 doi:10.1016/j.joen.2014.08.004
• 53 Burke FM, Samarawickrama DY. Progressive changes in the pulpo-dentinal complex and their clinical consequences. Gerodontology 1995; 12: 57-66
• 54 Allen PF, Whitworth JM. Endodontic considerations in the elderly. Gerodontology 2004; 21: 185-194
• 55 Goodis HE, Curtis D. Endodontic considerations when fabricating overdentures. Gerodontology 1990; 9: 25-28
• 56 Devlin H, Greenwall-Cohen J, Benton J. et al. Detecting the earliest radiological signs of bisphosphonate-related osteonecrosis. Br Dent J 2017; DOI: 10.1038/sj.bdj.2017.1001.
• 57 Ketterl W. Möglichkeiten der Zahnerhaltung beim älteren Patienten. Dtsch Zahnärztl Z 1989; 44: 13-16
• 58 Ovaydi-Mandel A, Petrov SD, Drew HJ. Novel decision tree algorithms for the treatment planning of compromised teeth. Quintessence Int 2013; 44: 75-84 doi:10.3290/j.qi.a28738
• 59 Oginni AO, Adekoya-Sofowora CA, Kolawole KA. Evaluation of radiographs, clinical signs and symptoms associated with pulp canal obliteration: an aid to treatment decision. Dent Traumatol 2009; 25: 620-625 doi:10.1111/j.1600-9657.2009.00819.x
• 60 Filippatos CG, Tsatsoulis IN, Floratos S. et al. The variability of electric pulp response threshold in premolars: a clinical study. J Endodont 2012; 38: 144-147 doi:10.1016/j.joen.2011.10.016
• 61 Farac RV, Morgental RD, Lima RK. et al. Pulp sensibility test in elderly patients. Gerodontology 2012; 29: 135-139 doi:10.1111/j.1741-2358.2012.00623.x
• 62 Aguilar P, Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review. J Endodont 2011; 37: 581-587 doi:10.1016/j.joen.2010.12.004
• 63 Frisk F, Kvist T, Axelsson S. et al. Pulp exposures in adults-choice of treatment among Swedish dentists. Swed Dent J 2013; 37: 153-160
• 64 Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A. et al. Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study. J Endodont 2000; 26: 525-528 doi:10.1097/00004770-200009000-00010
• 65 Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc 2008; 139: 305-315 quiz 305–315
• 66 DeRosa TA. A retrospective evaluation of pulpotomy as an alternative to extraction. Gen Dent 2006; 54: 37-40
• 67 Fitzgerald M, Heys RJ. A clinical and histological evaluation of conservative pulpal therapy in human teeth. Oper Dent 1991; 16: 101-112
• 68 Mass E, Zilberman U. Clinical and radiographic evaluation of partial pulpotomy in carious exposure of permanent molars. Pediatr Dent 1993; 15: 257-259
• 69 Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H. et al. A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps. J Endodont 1996; 22: 551-556 doi:10.1016/S0099-2399(96)80017-3
• 70 Mente J, Geletneky B, Ohle M. et al. Mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: an analysis of the clinical treatment outcome. J Endodont 2010; 36: 806-813 doi:10.1016/j.joen.2010.02.024
• 71 Dammaschke T, Leidinger J, Schafer E. Long-term evaluation of direct pulp capping-treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig 2010; 14: 559-567 doi:10.1007/s00784-009-0326-9
• 72 Marques MS, Wesselink PR, Shemesh H. Outcome of Direct Pulp Capping with Mineral Trioxide Aggregate: A Prospective Study. J Endodont 2015; 41: 1026-1031 doi:10.1016/j.joen.2015.02.024
• 73 Mente J, Hufnagel S, Leo M. et al. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term results. J Endodont 2014; 40: 1746-1751 doi:10.1016/j.joen.2014.07.019
• 74 Kunert GG, Kunert IR, da Costa Filho LC. et al. Permanent teeth pulpotomy survival analysis: retrospective follow-up. J Dent 2015; 43: 1125-1131 doi:10.1016/j.jdent.2015.06.010
• 75 Asgary S, Eghbal MJ. A clinical trial of pulpotomy vs. root canal therapy of mature molars. J Dent Res 2010; 89: 1080-1085 doi:10.1177/0022034510374057
• 76 Asgary S, Eghbal MJ. Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: a multi-center randomized controlled trial. Acta Odontol Scand 2013; 71: 130-136 doi:10.3109/00016357.2011.654251
• 77 Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M. et al. Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: a non-inferiority multicenter randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2015; 19: 335-341 doi:10.1007/s00784-014-1244-z
• 78 Estefan BS, El Batouty KM, Nagy MM. et al. Influence of Age and Apical Diameter on the Success of Endodontic Regeneration Procedures. J Endodont 2016; 42: 1620-1625 doi:10.1016/j.joen.2016.06.020
• 79 Simon SR, Tomson PL, Berdal A. Regenerative endodontics: regeneration or repair?. J Endodont 2014; 40: S70-S75 doi:10.1016/j.joen.2014.01.024
• 80 Wang Y, Zhu X, Zhang C. Pulp Revascularization on Permanent Teeth with Open Apices in a Middle-aged Patient. J Endodont 2015; 41: 1571-1575 doi:10.1016/j.joen.2015.04.022
• 81 Chrepa V, Henry MA, Daniel BJ. et al. Delivery of Apical Mesenchymal Stem Cells into Root Canals of Mature Teeth. J Dent Res 2015; 94: 1653-1659 doi:10.1177/0022034515596527
• 82 Jimena ME. Endodontic needs of geriatric patients in private practice. J Philipp Dent Assoc 1998; 49: 5-21
• 83 Cintra LT, Samuel RO, Prieto AK. et al. Oral health, diabetes, and body weight. Arch Oral Biol 2017; 73: 94-99 doi:10.1016/j.archoralbio.2016.10.002
• 84 Schulze A, Schonauer M, Busse M. Sudden improvement of insulin sensitivity related to an endodontic treatment. J Periodontol 2007; 78: 2380-2384 doi:10.1902/jop.2007.070033
• 85 Imfeld TN. Prevalence and quality of endodontic treatment in an elderly urban population of Switzerland. J Endodont 1991; 17: 604-607
• 86 Ozdemir HO, Buzoglu HD, Calt S. et al. Effect of ethylenediaminetetraacetic acid and sodium hypochlorite irrigation on Enterococcus faecalis biofilm colonization in young and old human root canal dentin: in vitro study. J Endodont 2010; 36: 842-846 doi:10.1016/j.joen.2010.01.008
• 87 Kuyk JK, Walton RE. Comparison of the radiographic appearance of root canal size to its actual diameter. J Endodont 1990; 16: 528-533 doi:10.1016/S0099-2399(07)80215-9
• 88 McCabe PS, Dummer PM. Pulp canal obliteration: an endodontic diagnosis and treatment challenge. Int Endod J 2012; 45: 177-197 doi:10.1111/j.1365-2591.2011.01963.x
• 89 Torneck CD. The clinical significance and management of calcific pulp obliteration. Alpha Omegan 1990; 83: 50-54
• 90 Kakoli P, Nandakumar R, Romberg E. et al. The effect of age on bacterial penetration of radicular dentin. J Endodont 2009; 35: 78-81 doi:10.1016/j.joen.2008.10.004
• 91 Amir FA, Gutmann JL, Witherspoon DE. Calcific metamorphosis: a challenge in endodontic diagnosis and treatment. Quintessence Int 2001; 32: 447-455
• 92 Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp-chamber floor. J Endodont 2004; 30: 5-16 doi:10.1097/00004770-200401000-00002
• 93 Johnson BR. Endodontic access. Gen Dent 2009; 57: 570-577 quiz 578–579, 595, 679
• 94 da Cunha FM, de Souza IM, Monneral J. Pulp canal obliteration subsequent to trauma: perforation management with MTA followed by canal localization and obturation. Brazilian Journal of Dental Trauma 2009; 1: 64-68
• 95 Kiefner P, Connert T, ElAyouti A. et al. Treatment of calcified root canals in elderly people: a clinical study about the accessibility, the time needed and the outcome with a three-year follow-up. Gerodontology 2017; 34: 164-170 doi:10.1111/ger.12238
• 96 Reis LC, Nasciemento VDMA, Lenzi AR. Operative microscopy-indispensable resource for the treatment of pulp canal obliteration-a case report. Brazilian Journal of Dental Trauma 2009; 1: 3-6
• 97 Buchgreitz J, Buchgreitz M, Mortensen D. et al. Guided access cavity preparation using cone-beam computed tomography and optical surface scans – an ex vivo study. Int Endod J 2016; 49: 790-795 doi:10.1111/iej.12516
• 98 Connert T, Zehnder MS, Amato M. et al. Microguided Endodontics: a method to achieve minimally invasive access cavity preparation and root canal location in mandibular incisors using a novel computer-guided technique. Int Endod J 2017; DOI: 10.1111/iej.12809.
• 99 Connert T, Zehnder MS, Weiger R. et al. Microguided Endodontics: Accuracy of a Miniaturized Technique for Apically Extended Access Cavity Preparation in Anterior Teeth. J Endodont 2017; 43: 787-790 doi:10.1016/j.joen.2016.12.016
• 100 Dodds RN, Holcomb JB, McVicker DW. Endodontic management of teeth with calcific metamorphosis. Compend Contin Educ Dent 1985; 6: 515-518 520
• 101 Allen MJ, Glickman GN, Griggs JA. Comparative analysis of endodontic pathfinders. J Endodont 2007; 33: 723-726 doi:10.1016/j.joen.2007.02.001
• 102 Ozdemir HO, Buzoglu HD, Calt S. et al. Chemical and ultramorphologic effects of ethylenediaminetetraacetic acid and sodium hypochlorite in young and old root canal dentin. J Endodont 2012; 38: 204-208 doi:10.1016/j.joen.2011.10.024
• 103 De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM. et al. Scouting Ability of 4 Pathfinding Instruments in Moderately Curved Molar Canals. J Endodont 2016; 42: 1540-1544 doi:10.1016/j.joen.2016.07.001
• 104 Cvek M, Granath L, Lundberg M. Failures and healing in endodontically treated non-vital anterior teeth with posttraumatically reduced pulpal lumen. Acta Odontol Scand 1982; 40: 223-228
• 105 Akerblom A, Hasselgren G. The prognosis for endodontic treatment of obliterated root canals. J Endodont 1988; 14: 565-567