Schlüsselwörter TAVI - Aortenklappenstenose - Aortenaneurysma - endovaskuläre Therapie - Follow-up
Key words TAVR - aortic stenosis - aortic aneurysm - endovascular repair - follow up
Stand der Dinge
Sowohl im klinischen als auch im Forschungsbereich etabliert sich zunehmend das Konzept, die Aorta als komplettes Organ von der Aortenklappe bis zur Bifurkation zu betrachten und zu behandeln. Innerhalb der letzten Jahre wurde damit begonnen, die zugrunde liegenden Pathomechanismen aufzuklären, um frühe Indikatoren aortaler Erkrankungen ausfindig zu machen und eine Therapie in früheren Erkrankungsstadien einzuleiten. Obwohl jeder Bereich der Aorta eine spezifische embryogenetische, histologische und funktionelle Charakteristik aufweist, ist die Aorta insgesamt ähnlichen mechanischen Kräften ausgesetzt. Biologische, chemische und mechanische Stressoren führen zur Dysfunktion der aortalen endothelialen Auskleidung, Rekrutierung und Aktivierung von Immunzellen und Modifikation des interstitiellen zellulären Metabolismus mit krankhaftem Matrixremodeling und verfrühter Kalzifizierung. Dies sind kritische Voraussetzungen für eine Schädigung an Aortenwand und Aortenklappe.
Während die Aortenklappenstenose eine umschriebene Erkrankungsentität darstellt, umfassen die weiter distal gelegenen Erkrankungen der Aorta ([Abb. 1 ]) ein heterogenes Erkrankungsbild bestehend aus
Abb. 1 Aortales System und Aortenerkrankungen. Das aortale System verbindet das Herz mit der peripheren Zirkulation und besteht aus Aortenklappe, Aorta ascendens, Aortenbogen und Aorta descendens. Dargestellt sind Aortenerkrankungen wie die Aortenklappenstenose, das thorakale und abdominale Aortenaneurysma, Aortendissektion und -ruptur, intramurales Hämatom und penetrierendes Aortenulkus.
der Aortenektasie der Aorta ascendens,
dem thorakalen und/oder abdominellen Aortenaneurysma,
der Aortendissektion,
dem intramuralen Hämatom (IMH),
dem penetrierenden Aortenulkus (PAU) und
der Aortenruptur.
Aortenklappenstenose
Aktuelle Entwicklungen bei der Versorgung der Aortenklappenstenose
Im Bereich der interventionellen Versorgung von Aortenklappenstenosen hat der interventionelle Aortenklappenersatz bei symptomatischer „Low flow, low gradient“-Aortenklappenstenose in der ESC-Leitlinie von 2017 eine Aufwertung erfahren (von IIb C auf IIa C). Das Vorhandensein einer kontraktilen Reserve in der Stress-Echokardiografie vor TAVI ist bezüglich des klinischen Ergebnisses und der nachfolgenden Verbesserung der Ejektionsfraktion nicht zwingend erforderlich (siehe z. B. TOPAS-TAVI-Registry [1 ]).
Bezüglich des konventionellen Aortenklappenersatzes bei asymptomatischen Patienten mit normaler Ejektionsfraktion (EF) und ohne Blutdruckabfall unter Belastung waren bisher erhöhte Spiegel natriuretischer Peptide, ein Anstieg des mittleren Druckgradienten unter Belastung um > 20 mmHg und eine deutliche Hypertrophie ohne Vorhandensein einer Hypertension (IIb C) relevant für die Indikationsstellung. Dies wurde aktuell konkretisiert: Sind 3-fach erhöhte BNP-Spiegel oder eine pulmonale Hypertonie vorhanden, sollte dies eine Entscheidung zur Therapie darstellen (IIa C). Die Versorgung von asymptomatischen Patienten mit einer höchstgradigen oder schnell progredienten Aortenklappenstenose (Vmax > 5,5 m/s, Vmax -Progression von > 0,3 m/s pro Jahr) bleibt eine IIa-C-Indikation. Interventionelle Valve-in-valve-Prozeduren sollten abhängig vom operativen Risiko der Re-Operation, des Typs und der Größe der Prothese als Entscheidung in Herzteams getroffen werden (Empfehlung IIa C) [2 ].
Ausdehnung der Indikation für die interventionelle Versorgung
Wie die Therapievergleichsstudie PARTNER 2A zeigt, ist bei Patienten mit hochgradiger, symptomatischer Aortenklappenstenose mit intermediärem OP-Risiko der TAVR im Vergleich zum konventionellen Aortenklappenersatz (AKE) bezüglich des primären kombinierten Endpunktes nicht unterlegen [3 ]. Die LRT-Studie (LRT: Low Risk TAVR) befasst sich als eine der ersten mit dem Kollektiv mit niedrigem („low-risk“) perioperativem Risiko [4 ]
[5 ]. Erste Datenanalysen der LRT-Studie [6 ] und des deutschen GARY-Registers [7 ] wie auch aus SURTAVI low risk [8 ]
[9 ] und NOTION [10 ] legen nahe, dass TAVR bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose und niedrigem Operationsrisiko im Vergleich zum chirurgischen Aortenklappenersatz ähnlich effektiv und sicher zu sein scheint.
Groß angelegte randomisierte Studien wie PARTNER 3, EVOLUT TAVR und DEDICATE werden weitere Daten zum Vergleich zwischen interventionellem und chirurgischem Aortenklappenersatz bei Niedrigrisiko-Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose liefern.
Klinische Auswirkungen der aktuellen Optimierungen im Klappendesign
Prothesentypen und -größen, die für TAVR eingesetzt werden, werden laufend weiterentwickelt. Neben dem Einsatz ballonexpandierender Prothesen stehen aktuell selbstexpandierende Prothesen im Fokus. Optimierungen im Klappendesign sollen unter anderem dabei helfen, die Komponente der postinterventionellen Aortenklappeninsuffizienz bei hoher Kalklast im Implantationsbereich zu minimieren. Ergebnisse der FORWARD-Studie im 1-Jahres-Follow-up zeigen gute Sicherheit und Wirksamkeitsprofile der neuen Generation selbstexpandierender Aortenklappenprothesen bei geringer Mortalität und einer niedrigen Rate unerwünschter Ereignisse [11 ]. Dies spiegelt sich auch in der exzellenten hämodynamischen Performance und geringen Inzidenz paravalvulärer Leckagen neuerer Prothesen wider [12 ]. Gegenstand weiterer Verbesserungsansätze ist es, die Rate von postprozedural notwendigen Schrittmacherimplantationen zu minimieren. Ebenso soll das Verfahren weiter optimiert werden, indem die Zugangswege – insbesondere bei einem durch pAVK vaskulär vorerkrankten Patientenkollektiv – verkleinert werden. Aktuell sind kleinere Kaliber der Zugangswege bis zu einem Außendurchmesser (OD) von 12 French in Arbeit.
Aortenklappeninsuffizienz
Aortenklappeninsuffizienz
Als neue IC-Empfehlung bei schwerer Aortenklappenregurgitation soll im interdisziplinären Herzteam bei ausgewählten Patienten eine Klappenrekonstruktion als Alternative zum Klappenersatz mit Reimplantation oder Remodeling mithilfe einer aortalen Anuloplastie diskutiert werden. Generell wird die operative Versorgung bei relevanter Aortenklappeninsuffizienz bei symptomatischen Patienten (Empfehlung IB) und bei asymptomatischen Patienten mit einer linksventrikulären EF ≤ 50 % (IB) empfohlen, außerdem dann, wenn gleichzeitig eine aortokoronare Bypass-Operation, Operation der aszendierenden Aorta oder einer anderen Herzklappe (IC) geplant wird.
Kathetergestützt implantierte Klappenprothesen, die dediziert zur Behandlung der isolierten Aortenklappeninsuffizienz entwickelt werden, befinden sich für dieses Krankheitsbild in der klinischen Prüfung.
Sollte es evidenzbasiert zu einer Ausweitung der Indikation für TAVR auf ein Kollektiv mit niedrigem OP-Risiko kommen, würde das den Einschluss einer großen zusätzlichen Patientengruppe bedeuten – unter der Voraussetzung, dass die Rate der postprozeduralen Schrittmacherpflicht niedrig ist und die Haltbarkeit der implantierten Klappen den Anforderungen gerecht wird [13 ].
Erkrankungen der Aorta ascendens
Erkrankungen der Aorta ascendens
Das akute Aortensyndrom
In der aktuellen Leitlinie werden nun Erkrankungen der gesamten Aorta thematisiert, womit dem neu etablierten Konzept Rechnung getragen wird. Der Fokus liegt dabei auf der v. a. durch CT-Bildgebung standardisierten Bestimmung der Aortenpathologie. Integriert sind zudem Verfahrensanweisungen zur Behandlung des akuten Aortensyndroms [14 ]
[15 ].
Unter einem akuten Aortensyndrom werden die traumatische Aortenverletzung, klassische sowie iatrogene Aortendissektion, die Aortenruptur, das intramurale Hämatom und penetrierendes Aortenulkus subsumiert. Handelt es sich dabei um stabile Patienten, dann helfen folgende Parameter dabei, die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines akuten Aortensyndroms einzuschätzen [15 ]:
Hochrisikofaktoren (z. B. Marfan-Syndrom, Aortenklappenerkrankung, bekanntes Aneurysma),
Hochrisikosymptome wie Brust- oder Rückenschmerzen und
Untersuchungsbefunde (z. B. peripheres Perfusionsdefizit, Aortenklappeninsuffizienz).
Aktuelles zur Bildgebung
EKG-getriggerte CT-Aufnahmen erreichen heute für die Diagnose der Aortendissektion und des intramuralen Hämatoms eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 98 % [14 ]. Das MRT wird zum Teil auch als Screeningmethode eingesetzt, ist allerdings durch die eingeschränkte Darstellung von Gefäßverkalkungen und Stentstreben und die begrenzte Einsetzbarkeit bei Schrittmacherträgern limitiert. Dabei können der intimale flap bei Dissektionen und Blutflussturbulenzen in Entry/re-entry-Bereichen detektiert werden. Die transthorakale und transösophageale Echokardiografie stellen die Methoden der Wahl für die intraoperative Diagnostik, aber auch für den Einsatz auf der Intensivstation und im Schockraum dar.
Erkrankungen der Aorta descendens
Erkrankungen der Aorta descendens
Aktuelles in Diagnostik und Therapie
Die abdominelle Ultraschalluntersuchung ist weiterhin eine der Standardmodalitäten in der Bildgebung abdomineller Aortenerkrankungen. Bei Männern (Klasse IA) und Raucherinnen über 65 Jahren (Empfehlung Klasse IIb C) soll ein Screening auf ein abdominelles Aortenaneurysma mittels Sonografie durchgeführt werden [15 ]
[16 ]. Eine IIa-B-Empfehlung besteht dafür, in diesem Kollektiv bei jeder echokardiografischen Untersuchung auch die Bauchaorta zu untersuchen, was mittlerweile eine von der Krankenkasse akzeptierte Empfehlung darstellt, die vergütet wird. Dabei gilt:
Bei einem Durchmesser < 45 mm ist eine jährliche Verlaufsbeobachtung ausreichend,
bei einem Durchmesser von 45 – 55 mm und klinisch stabiler Situation wird eine halbjährliche Kontrolle empfohlen (Klasse IC) und
bei einem symptomatischen abdominellen Aortenaneurysma ist die Therapie mittels EVAR (endovaskuläre Aortenreparatur) oder eine offene Operation indiziert (IA).
Bei der Therapie der Aorta descendens erhält die endovaskuläre Therapie eine höhere Bedeutung und soll gegenüber der operativen Versorgung favorisiert werden (Klasse IIa C).
Bildgebendes Follow-up: was, wann und für wen?
Neben dem Screening ist auch das Follow-up insbesondere nach endovaskulären Eingriffen im ambulanten Sektor ein relevanter Baustein der Versorgung. Hierbei gilt es mögliche Folgen nach endovaskulärem Repair zu erkennen, wie beispielsweise die Entwicklung eines Endoleaks, Endograft-Migration oder Stentbruch. Das Vorhandensein eines Endoleaks, insuffiziente Abdichtung bei der ersten postoperativen Untersuchung und die ausbleibende Schrumpfung nach 1 Jahr sind starke Risikoprädiktoren für spät auftretende Komplikationen nach endovaskulärem Repair, was engmaschige Bildgebung nötig macht [17 ].
Nach offener chirurgischer Operation eines abdominellen Aortenaneurysmas ist eine gelegentliche Verlaufsbeobachtung mittels Ultraschall oder CT alle 5 Jahre ausreichend (Klasse IC); nach EVAR sollte nach 1 Monat, 6 und 12 Monaten sowie jährlich untersucht werden [15 ].
Von entscheidender klinischer Relevanz ist es, Screeninguntersuchungen durchzuführen und Hochrisikopatienten zu erkennen, bei denen eine frühzeitige Sanierung bei Aortenerkrankungen notwendig ist. Endovaskuläre Therapieansätze – ergänzt um individualisierte hybride Therapieoptionen – setzen ein bedarfsgerechtes Follow-up voraus.
