Interdisziplinäre Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom. Leitlinie (S3-Level, AWMF-Register-Nummer 032/034-OL, April 2018) – Teil 1 mit Empfehlungen zur Epidemiologie, Früherkennung, Diagnostik und hereditären Faktoren des Endometriumkarzinoms

Zusammenfassung

Zusammenfassung Im April 2018 erschien die erste deutsche interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom. Von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie gefördert, wurde sie von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft Onkologische Gynäkologie (AGO) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) federführend koordiniert.

Ziele Durch eine evidenzbasierte risikoadaptierte Therapie können bei den Frauen mit Endometriumkarzinom mit geringem Risiko eine unnötige Radikalität bei der Operation und nicht sinnvolle adjuvante Strahlen- und/oder Chemotherapie vermieden werden. Dies reduziert zum einen deutlich die therapieinduzierte Morbidität und erhöht die Lebensqualität der Patientinnen. Auf der anderen Seite werden unnötige Kosten vermieden. Für die Frauen mit einem Endometriumkarzinom mit hohem Rezidivrisiko definiert die Leitlinie die optimale operative Radikalität sowie die ggf. erforderliche Chemotherapie und/oder adjuvante Strahlentherapie. Durch den evidenzbasierten optimalen Einsatz der verschiedenen Therapiemodalitäten sollten Überleben und Lebensqualität dieser Patientinnen verbessert werden. Die S3-Leitlinie zum Endometriumkarzinom soll eine Grundlage für die Arbeit der zertifizierten gynäkologischen Krebszentren sein. Die auf dieser Leitlinie basierenden Qualitätsindikatoren sollen in den Zertifizierungsprozess dieser Zentren einfließen.

Methoden Die Leitlinie wurde gemäß den Anforderungen eines S3-Niveaus erarbeitet. Dies umfasst zum einen die Adaptation der mittels des DELBI-Instruments selektierten Quellleitlinien. Zum anderen Evidenzübersichten, die anhand der in systematische Recherchen nach dem PICO-Schema in ausgewählten Literaturdatenbanken selektierten Literatur erstellt wurden. Ergänzend wurde ein externes Biostatistik-Institut mit der systematischen Literaturrecherche und -Bewertung eines Teilbereichs beauftragt. Diese Ergebnisse dienten den interdisziplinären Arbeitsgruppen als Basis für die Erarbeitung von Vorschlägen für Empfehlungen und Statements, welche in strukturierten Konsensuskonferenzen und/oder ergänzend im DELPHI-Verfahren auch online modifiziert und konsentiert wurden. Der Leitlinienreport ist online frei verfügbar.

Empfehlungen Der Teil 1 dieser Kurzversion der Leitlinie zeigt Empfehlungen zur Epidemiologie, Früherkennung, Diagnostik und hereditären Faktoren: Die Epidemiologie des Endometriumkarzinoms und Risikofaktoren für seine Entstehung werden dargestellt. Die Möglichkeiten der Früherkennung und die Methoden der Diagnostik des Endometriumkarzinoms, einschließlich der Pathologie, werden behandelt. Es werden Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie von hereditären Formen des Endometriumkarzinoms gegeben.

Schlüsselwörter

Endometriumkarzinom - Epidemiologie - Genetik - Leitlinie - Screening - erbliche Faktoren

I  Leitlinieninformationen

Herausgeber

Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe (DKH).

Federführende Fachgesellschaften

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG); Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO).

Diese Leitlinie wurde in Kooperation mit dem Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG entwickelt. Informationen dazu am Ende des Artikels.

Finanzierung

Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie gefördert.

Zitierweise

Interdisciplinary Diagnosis, Therapy and Follow-up of Patients with Endometrial Cancer. Guideline of the DGGG and the DKG (S3-Level, AWMF Registry Nummer 032/034-OL, April 2018) – Part 1 with Recommendations on the Epidemiology, Screening, Diagnosis and Hereditary Factors of Endometrial Cancer. Geburtsh Frauenheilk 2018; 78: 949–971

Leitliniendokumente

Die vollständige Langversion mit einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren, eine Kurzversion, der Leitlinienreport und die externe Literaturrecherche können auf der Homepage des Leitlinienprogramms Onkologie eingesehen werden: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/endometriumkarzinom/, abgerufen am 13.08.2018.

Leitliniengruppe

Die Mitglieder der Steuergruppe ([Tab. 1]), die von den teilnehmenden Fachgesellschaften und Organisationen ([Tab. 2]) benannten sowie die von der Steuergruppe eingeladenen Experten ([Tab. 3]) stellten die Mitglieder der Arbeitsgruppen und sind die Autoren der Leitlinie. Stimmberechtigt in den Abstimmungsprozessen (Konsensusverfahren) waren kapitelweise nur die von den teilnehmenden Fachgesellschaften und Organisationen benannten Mandatsträger nach Offenlegung und Ausschluss von Interessenkonflikten [1]. Die Leitlinie wurde unter direkter Beteiligung von 2 Patientenvertreterinnen erstellt.

Tab. 1 Steuergruppe.

	Name	Stadt
1.	Prof. Dr. med. Günter Emons (Leitlinienkoordinator)	Göttingen
2.	Prof. Dr. med. Eric Steiner (stellvertr. Leitlinienkoordinator)	Rüsselsheim
3.	Dr. med. Nina Bock (Redaktion)	Göttingen
4.	Kerstin Paradies	Hamburg
5.	Dr. med. Christoph Uleer	Hildesheim
6.	Prof. Dr. med. Dirk Vordermark	Halle/Saale

Tab. 2 Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen.

beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen	Mandatsträger	Stellvertreter
ADT (AG Deutscher Tumorzentren)	Prof. Dr. med. Olaf Ortmann, Regensburg
AET (AG Erbliche Tumorerkrankungen der DKG)	Prof. Dr. med. Stefan Aretz, Bonn	Prof. Dr. med. Rita Katharina Schmutzler, Köln Prof. Dr. med. Alfons Meindl, München (einmalig 06/2015)
AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie in der DGGG und DKG)	Prof. Dr. med. Peter Mallmann, Köln
AGO Studiengruppe (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie [AGO] Studiengruppe)	PD Dr. med. Christian Kurzeder, Basel	Prof. Dr. med. Felix Hilpert, Hamburg
AIO (Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie der DKG)	Dr. med. Volker Hagen, Dortmund	PD Dr. med. Anne Letsch, Berlin
APM (Arbeitsgemeinschaft Palliativmedizin der Deutschen Krebsgesellschaft)	Prof. Dr. med. Birgitt van Oorschot, Würzburg	Dr. med. Joan Elisabeth Panke, Essen
ARO (Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie der DKG)	Prof. Dr. med. Stefan Höcht, Saarlouis	Prof. Dr. med. Vratislav Strnad, Erlangen
ASORS (AG Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin der DKG)	Prof. Dr. med. Petra Feyer, Berlin Prof. Dr. med. Gerlinde Egerer, Heidelberg (bis 10/2015)	Dr. med. Christiane Niehues, Berlin (02 – 10/2016) Dr. med. Timm Dauelsberg, Nordrach
BLFG (Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe)	Prof. Dr. med. Michael Friedrich, Krefeld
BNGO (Berufsverband Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen in Deutschland)	Dr. med. Christoph Uleer, Hildesheim
BVF (Berufsverband der Frauenärzte)	Dr. med. Wolfgang Cremer, Hamburg
BVDST (Bundesverband Deutscher Strahlentherapeuten)	Prof. Dr. med. Franz-Josef Prott, Wiesbaden	Prof. Dr. med. Peter Niehoff, Offenbach
BV Pathologie (Bundesverband Deutscher Pathologen	Prof. Dr. med. Lars-Christian Horn, Leipzig	Prof. Dr. med. Doris Mayr, München
DEGRO (Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie)	Prof. Dr. med. Dirk Vordermark, Halle
DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin)	Prof. Dr. med. Heinrich Prömpeler, Freiburg	Prof. Dr. med. Dieter Grab, München
DGAV (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie)	Prof. Dr. med. Jan Langrehr, Berlin
DGCH (Deutsche Gesellschaft für Chirurgie)	Prof. Dr. med. Steffen Leinung, Grimma († 25.11.2016)
DGE (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie)	Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann, Erlangen
DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe)	Prof. Dr. med. Rainer Kimmig, Essen
DGHO (Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie)	PD Dr. med. Anne Letsch, Berlin	Dr. med. Volker Hagen, Dortmund
DGN (Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin)	Prof. Dr. med. Michael J. Reinhardt, Oldenburg	Prof. Dr. med. Michael Kreißl, Magdeburg
DGP (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin)	Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping, Göttingen
DGP (Deutsche Gesellschaft für Pathologie)	Prof. Dr. med. Lars-Christian Horn, Leipzig	Prof. Dr. med. Doris Mayr, München
DMG (Deutsche Menopause Gesellschaft)	Prof. Dr. med. Ludwig Kiesel, Münster	Dr. med. Ralf Witteler, Münster
DRG (Deutsche Röntgengesellschaft)	Prof. Dr. med. Jan Menke, Göttingen
FSH (Frauenselbsthilfe nach Krebs)	Marion Gebhardt, Forchheim	Annemarie Schorsch, Bad Soden
GFH (Deutsche Gesellschaft für Humangenetik)	Dr. med. Verena Steinke-Lange, München	Dr. med. Nils Rahner, Düsseldorf (einmalig 04/2016)
KOK (Arbeitsgemeinschaft der DKG: Konferenz Onkologische Kranken- und Kinderkrankenpflege)	Kerstin Paradies, Hamburg
NOGGO (Nord-Ostdeutsche Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie)	Prof. Dr. med. Werner Lichtenegger, Berlin	Prof. Dr. med. Alexander Mustea, Greifswald
OEGGG (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe)	Prof. Dr. med. Alain-Gustave Zeimet, Innsbruck	Prof. Dr. med. Edgar Petru, Graz
PRIO (Arbeitsgemeinschaft der DKG Prävention und integrative Medizin in der Onkologie)	Prof. Dr. med. Volker Hanf, Fürth	Prof. Dr. med. Jutta Hübner, Jena
PSO (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie)	Prof. Dr. phil. Joachim B. Weis, Freiburg	Dr. med. Anne D. Rose, Berlin
SGGG (Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe)	Prof. Dr. med. Michael D. Mueller, Bern	PD Dr. med. Edward Wight, Basel
ZVK (Zentralverband der Physiotherapeuten/ Krankengymnasten)	Ulla Henscher, Hannover	Reina Tholen, Köln

Tab. 3 Experten in beratender Funktion, methodische Begleitung und weitere Mitarbeiter.

	Stadt
Experten
PD Dr. Dr. med. Gerd J. Bauerschmitz	Göttingen
Prof. Dr. med. Markus Fleisch	Düsseldorf
Prof. Dr. med. Ingolf Juhasz-Böss	Homburg/Saar
Prof. Dr. med. Sigurd Lax	Graz
Prof. Dr. med. Ingo Runnebaum	Jena
Prof. Dr. med. Clemens Tempfer	Herne
methodische Begleitung
Dr. med. Monika Nothacker, MPH, AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement (AWMF-IMWi)	Berlin
Dipl. Biol. Susanne Blödt, MScPH, AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement (AWMF-IMWi)	Berlin
Dr. med. Markus Follmann, MPH, MSc, Office des Leitlinienprogramms Onkologie c/o DKG	Berlin
Dipl.-Soz.Wiss Thomas Langer, Office des Leitlinienprogramms Onkologie c/o DKG	Berlin
Dr. med. Heike Raatz, MSc, Basel Institut für Klinische Epidemiologie & Biostatistik (Erstellung eines Evidenzberichts, siehe Dokumente zur Leitlinie)	Basel
Dr. med. Simone Wesselmann, MBA, Deutsche Krebsgesellschaft – Bereich Zertifizierung (Koordination bei der Erstellung der Qualitätsindikatoren)	Berlin
weitere Mitarbeiter
Dr. med. Nina Bock (Leitliniensekretariat, Leitlinienbewertung, Literaturselektion und -Bewertung)	Göttingen
Saskia Erdogan (Leitliniensekretariat, Literaturbewertung)	Göttingen

An der Erarbeitung dieser S3-Leitlinie waren zu einzelnen Aspekten mit sozialmedizinischer Relevanz Ärztinnen und Ärzte des Kompetenz Centrums Onkologie des GKV-Spitzenverbandes und der MDK-Gemeinschaft beratend beteiligt.

Sie haben an den Abstimmungen zu den einzelnen Empfehlungen nicht teilgenommen und sind für den Inhalt dieser Leitlinie nicht verantwortlich.

Verwendete Abkürzungen

ACR: American College of Radiology

AEH: atypische endometriale Hyperplasie

AG: Arbeitsgruppe

AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.

ÄZQ: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

BMI: Body-Mass-Index

CEB: Basel Institute for Clinical Epidemiology & Biostatistics der Universität Basel

CEBM: Centre for Evidence-Based Medicine (Oxford, UK)

CS: Cowden-Syndrom

CT: Computertomografie

DELBI: Deutsches Leitlinienbewertungsinstrument

DELPHI: mehrstufiges Befragungsverfahren

DKG: Deutsche Krebsgesellschaft e. V.

DKH: Deutsche Krebshilfe e. V.

EC: Endometriumkarzinom

EG: Empfehlungsgrad

EK: Expertenkonsens

ETS: erbliches (hereditäres) Tumorsyndrom

FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics

HNPCC: Hereditary non-polyposis colorectal Cancer

HT/HRT: Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause (auch als Hormone replacement therapy [HRT] gebräuchlich)

IKNL: Integraal Kankercentrum Nederland

LoE: (engl. Level of Evidence) Evidenzgrad

LS: Lynch-Syndrom

MMR: Mismatch-Repair

MMMT: maligner Müllerʼscher Mischtumor/maligner mesodermaler Mischtumor: Karzinosarkom

MRT: Magnetresonanztomografie

OL: Leitlinienprogramm Onkologie

PCOS: polyzystisches Ovarialsyndrom

PET-CT: Positronenemissionstomografie + Computertomografie

PHTS: PTEN-Hamartom-Tumor-Syndrom

PMB: postmenopausale Blutung

SEE-FIM: (engl. Section and Extensively examine the FIMbriated end of the fallopian tube)

ST: Statement

UICC: Union internationale contre le cancer

WHO: World Health Organization
 

II  Leitlinienverwendung

Fragen und Ziele

Die wesentliche Rationale für die interdisziplinäre Leitlinie (LL) ist die gleichbleibend hohe epidemiologische Bedeutung des Endometriumkarzinoms und die damit verbundene Krankheitslast. Durch eine evidenzbasierte, risikoadaptierte Therapie können bei Frauen mit Endometriumkarzinom mit geringem Risiko eine unnötige Radikalität bei der Operation und nicht sinnvolle adjuvante Strahlen- und/oder Chemotherapien vermieden werden. Dies reduziert zum einen die therapieinduzierte Morbidität, erhöht die Lebensqualität der Patientinnen und vermeidet zum anderen unnötige Kosten. Für Frauen mit einem Endometriumkarzinom mit hohem Rezidivrisiko definiert die Leitlinie die optimale operative Radikalität sowie die ggf. erforderliche adjuvante Chemotherapie und/oder adjuvante Strahlentherapie. Durch den evidenzbasierten optimalen Einsatz der verschiedenen Therapiemodalitäten sollten Überleben und Lebensqualität dieser Patientinnen verbessert werden.

Versorgungsbereich

Der Anwendungsbereich der Leitlinie umfasst den ambulanten und den stationären Versorgungssektor.

Patientenzielgruppe

Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich an alle an Endometriumkarzinom erkrankten Frauen sowie an deren Angehörige.

Adressaten

Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich an alle Ärztinnen und Ärzte sowie Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Versorgung von Patientinnen mit Endometriumkarzinom befasst sind. Dies sind vor allem Gynäkologen, Allgemeinmediziner, Radiologen, Pathologen, Radioonkologen, Hämatologen/Onkologen, Psychoonkologen, Palliativmediziner und Pflegekräfte.

Weitere Adressaten der Leitlinie sind:

• die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbände;

• Interessenvertretungen der Frauen (Frauengesundheitsorganisationen, Patienten- und Selbsthilfeorganisationen);

• Qualitätssicherungseinrichtungen und Projekte auf Bundes- und Länderebene (AQUA, Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren usw.);

• gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Länderebene;

• Kostenträger.

Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren

Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.04.2018 bis 01.04.2023. Vorgesehen sind regelmäßige Aktualisierungen, bei dringendem Änderungsbedarf werden Amendments erarbeitet, die in neuen Versionen der Leitlinie publiziert werden. Angestrebt wird eine Aktualisierung im 2-Jahres-Rhythmus.

III  Leitlinienmethodik

Grundlagen

Das methodische Vorgehen wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation definiert. Entsprechend dem AWMF-Regelwerk (Version 1.1, https://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/awmf-regelwerk-offline.html, abgerufen am 13.08.2018) wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden [4]. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. Die höchste Stufe S3 umfasst beide Verfahren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe S3.

Evidenzgraduierung

Die identifizierten Studien wurde in dieser Leitlinie gemäß dem Schema des Oxford Centre for Evidence-based Medicine in der Version von 2011 bewertet. Dieses System sieht die Klassifikation der Studien für verschiedene klinische Fragestellungen (Nutzen von Therapie, prognostische Aussagekraft, diagnostische Wertigkeit) vor. Weitere Informationen finden sich online unter: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653, abgerufen am 13.08.2018.

Empfehlungsgraduierung

Die Empfehlungsgrade drücken den Grad der Sicherheit aus, dass der erwartbare Nutzen der Intervention den möglichen Schaden aufwiegt (Netto-Nutzen) und die erwartbaren positiven Effekte ein für die Patienten relevantes Ausmaß erreichen. Im Fall von Negativempfehlungen (soll nicht) wird entsprechend die Sicherheit über einen fehlenden Nutzen bzw. möglichen Schaden ausgedrückt ([Tab. 4]). Bei der Graduierung der Empfehlungen werden neben den Ergebnissen der zugrunde liegenden Studien die Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag oder ethische Verpflichtungen sowie Patientenpräferenzen berücksichtigt [2], [3].

Tab. 4 Schema der Empfehlungsgraduierung.

Empfehlungsgrad	Beschreibung	Ausdrucksweise
A	starke Empfehlung	soll/soll nicht
B	Empfehlung	sollte/sollte nicht
0	Empfehlung offen	kann/kann verzichtet werden

Empfehlungen

Empfehlungen sind thematisch bezogene handlungsleitende Kernsätze einer Leitlinie, die durch die Leitliniengruppe erarbeitet und im Rahmen von formalen Konsensusverfahren abgestimmt werden.

Statements

Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.

Expertenkonsens (EK)

Empfehlungen, zu denen keine systematische Literaturrecherche vorgenommen wurde, werden als Expertenkonsens (EK) bezeichnet. In der Regel adressieren diese Empfehlungen Vorgehensweisen der guten klinischen Praxis, zu denen keine wissenschaftlichen Studien notwendig sind bzw. erwartet werden können.

IV  Leitlinie

1  Epidemiologie und Risikofaktoren, Prävention des Endometriumkarzinoms

1.1  Epidemiologie und Risikofaktoren

1.1.1  Alter

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.1	Mit höherem Alter steigt das Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms.	ST	1	[5]

1.1.2  Hormontherapie (HRT) ohne Gestagenschutz

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.2	Eine alleinige Hormontherapie mit Östrogenen ohne Gestagenschutz ist bei nicht hysterektomierten Frauen ein Risikofaktor für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms. Der Effekt ist von der Dauer der Anwendung abhängig.	ST	2	[6], [7], [8], [9], [10], [11]

1.1.3  Hormontherapie mit Gestagenschutz

1.1.3.1  Kontinuierlich-kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.3	Bei einer kontinuierlich-kombinierten Hormontherapie mit konjugierten equinen Östrogenen und Medroxyprogesteronacetat als Gestagen mit durchschnittlich 5,6 Jahren Anwendungsdauer wurde eine Reduktion des Endometriumkarzinomrisikos beobachtet.	ST	2	[12]
3.3.1	Eine kontinuierlich-kombinierte Hormontherapie mit < 5 Jahren Anwendungsdauer kann hinsichtlich des Endometriumkarzinomrisikos als sicher angesehen werden.	ST	2	[6], [7], [9], [10], [12], [13], [14]

1.1.3.2  Langzeitanwendung einer kontinuierlich-kombinierten HRT

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.4	Unter Langzeitanwendung einer kontinuierlich-kombinierten Hormontherapie > 6 Jahre bzw. > 10 Jahre wurde ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms beobachtet.	ST	3	[9], [10]
3.5	Die Verwendung von Progesteron oder Dydrogesteron im Rahmen einer kontinuierlich-kombinierten Hormontherapie kann das Risiko der Entstehung eines Endometriumkarzinoms erhöhen.	ST	3	[13]

1.1.3.3  Sequenziell-kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.6	Die sequenziell-kombinierte Hormontherapie kann das Risiko der Entstehung eines Endometriumkarzinoms erhöhen. Der Effekt ist von der Dauer, Art und Dosis der Gestagenanwendung abhängig.	ST	3	[6], [7], [9], [10], [11], [14]
3.7	Die sequenziell-kombinierte Hormontherapie mit einer Anwendungsdauer < 5 Jahren und unter Verwendung eines synthetischen Gestagens über mindestens 12 – 14 Tage pro Monat kann hinsichtlich des Endometriumkarzinomrisikos als sicher angesehen werden.	ST	3	[6], [7], [11]

1.1.4  Tibolon

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.8	Unter Tibolon wurde ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms beobachtet.	ST	3	[6], [11], [15]

1.1.5  Tamoxifen

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.9	Eine Therapie mit Tamoxifen ist ein Risikofaktor für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms. Der Effekt ist von der Dauer der Anwendung abhängig.	ST	1	[17], [18], [19], [20]

1.1.6  Orale Kontrazeptiva

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.10	Orale Kontrazeptiva reduzieren das Risiko der Entstehung eines Endometriumkarzinoms. Die Stärke des Effektes ist von der Einnahmedauer abhängig.	ST	2	[21], [22]

1.1.7  Ovarielle Stimulationstherapie

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.11	Eine ovarielle Stimulationstherapie erhöht das Endometriumkarzinomrisiko im Vergleich zu populationsbasierten Kontrollen, nicht jedoch im Vergleich zu infertilen Frauen.	ST	4	[23], [24]

1.1.8  Weitere biologische Risikofaktoren

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.12	Ein spätes Menarchealter und ein spätes Alter bei der Geburt des letzten Kindes sind mit einem reduzierten Risiko, ein spätes Menopausenalter ist mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms assoziiert.	ST	3	[25], [26], [27]
3.13	Diabetes mellitus, eine gestörte Glukosetoleranz, das metabolische Syndrom und das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) erhöhen das Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms.	ST	3	[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
3.14	Ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) erhöht das Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms.	ST	3	[43], [44], [45], [46], [47], [48]
3.15	Eine positive Familienanamnese hinsichtlich Endometriumkarzinom und/oder Kolonkarzinom ist mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms assoziiert.	ST	3	[49]

1.1.9  Risikoreduzierende Faktoren

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
3.16	Körperliche Aktivität ist mit einem reduzierten Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms assoziiert.	ST	3	[50], [51], [52], [53], [54]
3.17	Die Verwendung von Intrauterinpessaren (Kupferspirale oder therapeutisch eingesetzte Levonorgestrelspirale) ist mit einem reduzierten Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms assoziiert.	ST	3	[55], [56]

2  Früherkennung und Diagnostik des Endometriumkarzinoms

2.1  Früherkennung/Diagnostik bei asymptomatischen Frauen

2.1.1  Asymptomatische Frauen ohne erhöhtes Risiko

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.1	Die vorliegenden Daten zeigen nicht, dass Früherkennungsuntersuchungen von asymptomatischen Frauen ohne erhöhtes Risiko für ein Endometriumkarzinom mit transvaginalem Ultraschall die endometriumkarzinomspezifische Mortalität senken.	EK
4.2	Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung bei asymptomatischen Frauen ohne erhöhtes Risiko für ein Endometriumkarzinom zum Zwecke der Früherkennung des Endometriumkarzinoms soll nicht durchgeführt werden.	EK

2.1.2  Asymptomatische Frauen mit erhöhtem Risiko

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.3	Die vorliegenden Daten zeigen nicht, dass Früherkennungsuntersuchungen von asymptomatischen Frauen mit erhöhtem Risiko für ein Endometriumkarzinom (wie Lynch-Syndrom, Adipositas, Diabetes mellitus, Hormontherapie, metabolisches Syndrom, PCO-Syndrom) mit transvaginalem Ultraschall die endometriumkarzinomspezifische Mortalität senken.	EK
4.4	Die vorliegenden Daten zeigen nicht, dass Früherkennungsuntersuchungen mit Endometriumbiopsie, Pipelle, Tao Brush, Tumormarker, fraktionierter Abrasio oder Hysteroskopie von asymptomatischen Frauen mit erhöhtem Risiko für ein Endometriumkarzinom (wie Lynch-Syndrom, Adipositas, Diabetes mellitus, Hormontherapie, metabolisches Syndrom, PCO-Syndrom) die endometriumkarzinomspezifische Mortalität senken.	ST	4	[57], [58]
4.5	Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung bei asymptomatischen Frauen mit erhöhtem Risiko für ein Endometriumkarzinom (wie Lynch-Syndrom, Adipositas, Diabetes mellitus, Hormontherapie, metabolisches Syndrom, PCO-Syndrom) zum Zwecke der Früherkennung des Endometriumkarzinoms soll nicht durchgeführt werden.	EK

Abb. 1 Algorithmus „Abklärung der abnormen prämenopausalen uterinen Blutung“ [80]. [rerif]

2.1.3  Asymptomatische Frauen unter Tamoxifentherapie

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.6	Bei asymptomatischen Patientinnen unter einer Tamoxifentherapie soll die transvaginale Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung eines Endometriumkarzinoms nicht durchgeführt werden.	A	3	[59], [60], [61], [62], [63]

2.2  Abklärung bei abnormen prämenopausalen uterinen Blutungen

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.7	Das Risiko für ein Endometriumkarzinom oder eine atypische Endometriumhyperplasie bei prämenopausalen Frauen mit abnormen uterinen Blutungen liegt unter 1,5%.	ST	2	[64]
4.8	Bei Frauen mit prämenopausaler abnormer uteriner Blutung ohne Risikofaktoren (suspekte Zytologie, Adipositas, Lynch-Syndrom, Diabetes, Polypen u. a.) sollte zunächst ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, sofern die Blutung nicht hämodynamisch relevant ist. Bei Versagen der konservativen Therapie sollte eine Hysteroskopie/Abrasio erfolgen.	EK
4.9	Für die sichere Diagnose eines Endometriumkarzinoms ist die Hysteroskopie in Kombination mit fraktionierter Abrasio der Goldstandard.	ST	3	[65], [66], [67]
4.10	Die diagnostischen Verfahren wie Pipelle und Tao Brush bei der symptomatischen Patientin zeigen in kleineren Serien vergleichbare positive und negative prädiktive Werte in der Diagnose von Endometriumkarzinomen wie eine Abrasio plus Hysteroskopie. Größere vergleichende Studien fehlen jedoch.	ST	3	[68]
4.10.1	Eine flächendeckende, qualitätsgesicherte Verfügbarkeit dieser diagnostischen Verfahren ist derzeit in Deutschland nicht gegeben.	EK

Abb. 2 Algorithmus „Diagnostisches Vorgehen bei Blutungen bei peri- bzw. postmenopausalen Frauen“ [80]. [rerif]

2.3  Vorgehen bei postmenopausaler Blutung (PMB)

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.11	Bei einer Frau mit erstmaliger PMB und einer Endometriumdicke ≤ 3 mm sollte zunächst eine sonografische und klinische Kontrolluntersuchung in 3 Monaten erfolgen.	B	1	[69]
4.12	Das Weiterbestehen oder Wiederauftreten der klinischen Symptomatik oder Zunahme der Endometriumdicke soll zu einer histologischen Abklärung führen.	EK

2.4  Bildgebende Diagnostik

2.4.1  Allgemeines zur Bildgebung

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.13	Beim Endometriumkarzinom ist das operative Staging mit histopathologischer Untersuchung die Referenzmethode für die lokale Ausbreitungsdiagnostik. Für Fernmetastasen außerhalb des üblichen Operationsbereichs ist Bildgebung die primäre diagnostische Methode.	EK

2.4.2  Bildgebende Basisdiagnostik

2.4.2.1  Röntgenthorax

In der Primärdiagnostik des Endometriumkarzinoms wird der Röntgenthorax in 2 Ebenen von der IKNL- und ACR-Leitlinie empfohlen [71], [72]. Als Basisuntersuchung dient er primär der Beurteilung des präoperativen kardiopulmonalen Status und ermöglicht gleichzeitig die Beurteilung einer seltenen pulmonalen Metastasierung. Der präoperative Röntgenthorax dient weiterhin als Ausgangsbefund für eventuelle Verlaufskontrollen.

Bei Erstmanifestation des Endometriumkarzinoms sind pulmonale Fernmetastasen zwar insgesamt selten, führen jedoch zum FIGO-Stadium IV. In einer retrospektiven Multicenterstudie berichten Amkreutz et al. [73], dass bei 1,3% (7 von 541) Patientinnen im Röntgenthorax pulmonale Metastasen des Endometriumkarzinoms gefunden wurden. Alle betroffenen Patientinnen hatten High-Risk-Subtypen (serös, klarzellig oder gering-differenziert endometrioid), und die Inzidenz von pulmonalen Metastasen betrug 4,1% für diese Subtypen. Bei Patientinnen mit Low-Risk-Endometriumkarzinomsubtypen wurden im Röntgenthorax keine pulmonalen Metastasen gefunden. 243 weitere Patientinnen hatten bei der Primärdiagnostik keine Thoraxbildgebung erhalten. Die Autoren schlussfolgern, dass bei Patientinnen mit Low-Risk-Endometriumkarzinomsubtypen bezüglich Metastasendetektion auf den Röntgenthorax verzichtet werden kann. Bei Patientinnen mit High-Risk-Subtypen liegen nach der Studie von Amkreutz et al. [73] bei ca. 4% der Patientinnen pulmonale Metastasen vor, deren Detektion therapeutisch relevant sein kann.

2.4.2.2  Abdomensonografie

Die Abdomensonografie ist eine Basisuntersuchung, insbesondere zur Beurteilung der inneren Organe, inklusive einer möglichen präexistenten Harntransportstörung. Aufgrund von Darmgasüberlagerung ist die Beurteilung des kleinen Beckens und des Retroperitoneums jedoch nur eingeschränkt möglich. In Übereinstimmung mit der ACR-Leitlinie [72] wird die transabdominelle Sonografie für das Staging des Endometriumkarzinoms als nicht geeignet angesehen.

2.4.2.3  Transvaginale Sonografie

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.14	Beim histologisch gesicherten primären Endometriumkarzinom sollte eine transvaginale Sonografie zur Beurteilung der Myometriuminfiltration und einer Zervixinfiltration erfolgen.	B	3	[70]
4.15	Die präoperative Bildgebung mittels transvaginaler Sonografie dient der Dokumentation und Operationsplanung, auch wenn die endgültige lokoregionäre Stadieneinteilung operativ-histologisch erfolgt.	EK

2.4.3  Schnittbildgebung für die lokale Ausbreitungsdiagnostik

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
1  Z. B. bei bildgebender Ausbreitungsdiagnostik vor primärer Radiotherapie oder bei Planung des operativen Vorgehens bei fortgeschrittener Karzinomerkrankung (cT3). 2  Transabdominelle und transvaginale Sonografie sind hierfür nicht geeignet. 3  Wenn eine MRT nicht möglich ist, stehen alternativ CT oder PET-CT zur Verfügung.
4.16	Beim primären Endometriumkarzinom sollte für die präoperative Beurteilung der Myometriuminfiltration und Zervixbeteiligung eine MRT angeboten werden, wenn die transvaginale Sonografie eine eingeschränkte Bildqualität hat.	B	3	[70]
4.17	Bei Bedarf für nichtinvasive Beurteilung von lokoregionären Lymphknoten sollte dies mittels Schnittbildgebung erfolgen.1, 2	B	3	[71], [72], [74], [75], [76], [77]
4.18	Bei primärer Strahlentherapie sollte die lokoregionäre Ausbreitungsdiagnostik möglichst mittels MRT erfolgen.3	EK

2.4.4  Bildgebung für Fernmetastasen

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.19	Bei begründetem Verdacht auf Fernmetastasierung sollten zur Therapieplanung mögliche Fernmetastasen mittels Schnittbildgebung (und ggf. Skelettszintigrafie) evaluiert werden.	B	3	[71], [72], [76]

2.5  Pathologie

Tab. 5 Dualistisches Modell des Endometriumkarzinoms.

	Typ-I-Karzinome	Typ-II-Karzinome
Östrogenbezug	ja	nein
Endometrium	meist Hyperplasie	meist Atrophie; SEIC
Östrogen- bzw. Progesteronrezeptoren	meist positiv	meist negativ oder schwach positiv
Alter	55 – 65 Jahre	65 – 75 Jahre
Prognose	stadienabhängig, meist günstig	stadienabhängig, meist ungünstig
Stadium	meist FIGO-Stadium I	meist FIGO-Stadium II – IV
histologischer Subtyp	endometrioid + Varianten; muzinös	serös, klarzellig
molekulare Alterationen	PTEN-Inaktivierung Mikrosatelliteninstabilität β-catenin-Mutationen K-ras-Mutationen	p53-Mutationen E-cadherin-Inaktivierung PIK3CA-Alteration
molekulare Typen (TCGA)	POLE ultramutated, Microsatellite Instability hypermutated, Copy Number low	Copy Number high (Serous like)

Tab. 6 WHO-Klassifikation 2014 der Endometriumhyperplasie im Vergleich mit früheren Klassifikationen [78].

Klassifikation nach Dallenbach-Hellweg	WHO-Klassifikation 1994/2003	WHO-Klassifikation 2014
* EIN = endometriale intraepitheliale Neoplasie
glandulär-zystische Hyperplasie adenomatöse Hyperplasie Grad 1	einfache Hyperplasie ohne Atypien	Endometriumhyperplasie ohne Atypien
Grad 2	komplexe Hyperplasie ohne Atypien
Grad 3	einfache atypische Endometriumhyperplasie komplexe atypische Endometriumhyperplasie	atypische Endometriumhyperplasie/EIN*

2.5.1  Morphologie des Endometriumkarzinoms

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.20	Der Terminologie und der morphologischen Diagnostik der Endometriumhyperplasie soll die jeweils gültige Auflage der WHO-Klassifikation zugrunde gelegt werden.	EK
4.21	Molekularpathologisch werden Karzinosarkome (maligne Müllerʼsche Mischtumoren, MMMT) den Karzinomen zugeordnet. Die histologische Beurteilung von Karzinosarkomen soll nach der jeweils gültigen WHO-Klassifikation erfolgen. Die FIGO- und TNM-Klassifikation soll in Analogie zu der beim Endometriumkarzinom erfolgen.	EK

Tab. 7 Histopathologische Klassifikation des Endometriumkarzinoms [78], [79].

endometrioides Adenokarzinom

endometrioides Adenokarzinomvarianten sekretorische Variante Flimmerzellvariante villoglanduläre Variante Variante mit plattenepithelialer Differenzierung

muzinöses Adenokarzinom

seröses Adenokarzinom

klarzelliges Adenokarzinom

gemischtes Karzinom

undifferenziertes Karzinom monomorpher Typ dedifferenzierter Typ

neuroendokrine Tumoren gut differenzierter neuroendokriner Tumor (karzinoid) schlecht differenziertes kleinzelliges neuroendokrines Karzinom schlecht differenziertes großzelliges neuroendokrines Karzinom

andere Karzinome

Das Karzinosarkom des Endometriums wurde bisher in der S2k-Leitlinie „Uterine Sarkome“, Version 1.0, 2015, AWMF-Registernummer: 015/074, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-074.html behandelt und wird jetzt in der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom“ abgebildet [80].

2.5.2  Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.22	Die Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms soll nach der jeweils gültigen FIGO-/TNM-Klassifikation erfolgen.	EK

2.5.3  Schnellschnittuntersuchung beim Endometriumkarzinom, malignem Müllerʼschen Mischtumor und AEH

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.23	Eine intraoperative histologische Untersuchung kann durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf Stadium pT1b und/oder pT2 besteht.	EK
4.24	Wenn der Operateur einen Schnellschnitt zur Beurteilung der myometranen Infiltrationstiefe und/oder der endozervikalen Stromainfiltration des ECs indiziert, sollen diese beiden Parameter makroskopisch und mikroskopisch beurteilt werden.	EK
4.25	Die Schnellschnittuntersuchung soll nicht zur Beurteilung des Gradings und Ermittlung des histologischen Tumortyps durchgeführt werden.	EK
4.26	Die Tuben und Ovarien sollen während der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung makroskopisch beurteilt und metastasenverdächtige Befunde histologisch untersucht werden.	EK

2.5.4  Aufarbeitung des Gewebes

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.27	Das Gewebe einer (fraktionierten) Abrasio bzw. einer endometrialen Biopsie soll vollständig eingebettet werden.	EK
4.28	Der Befundbericht einer (fraktionierten) Abrasio bzw. einer endometrialen Biopsie soll zum Nachweis und Art einer Endometriumhyperplasie Stellung nehmen. Beim Vorliegen eines Karzinoms soll der histologische Tumortyp unter Berücksichtigung der aktuellen WHO-Klassifikation angegeben werden. Beim Nachweis von Tumorgewebe in der Zervixfraktion einer fraktionierten Abrasio soll zum Nachweis bzw. Fehlen einer endozervikalen Stromainfiltration dezidiert Stellung genommen werden.	EK
4.29	Die morphologische Aufarbeitung des Hysterektomiepräparates soll so erfolgen, dass alle therapeutisch und prognostisch relevanten Parameter erhoben werden können. Der Befunderstellung soll die jeweils gültige WHO-Klassifikation zur Tumortypisierung und die aktuelle TNM-Klassifikation zur Stadieneinteilung zugrunde gelegt werden.	EK
4.30	Der Befundbericht eines Hysterektomiepräparates beim Endometriumkarzinom soll folgende Angaben beinhalten: histologischer Typ nach WHO bei gemischten Karzinomen mit Angabe des jeweiligen prozentualen Anteils am Gesamttumor Grading Nachweis/Fehlen von Lymph- oder Blutgefäßeinbrüchen (L- und V-Status) Nachweis/Fehlen von Perineuralscheideninfiltraten (Pn-Status) Staging (pTNM) metrische Angabe der Invasionstiefe im Verhältnis zur Myometriumdicke in mm 3-dimensionale Tumorgröße in cm bei vorliegender Scheideninfiltration metrische Angabe des minimalen Abstandes zum vaginalen Resektionsrand R-Klassifikation (UICC)	EK
4.31	Gemischte Karzinome des Endometriums werden entsprechend der WHO-Klassifikation definiert als Tumoren mit 2 oder mehr histologischen Subtypen, die in jeweils > 5% innerhalb der Gesamttumorausdehnung mikroskopisch nachweisbar sind. Der jeweilige Prozentsatz der einzelnen histologischen Subtypen soll im histologischen Befundbericht angegeben werden.	EK

2.5.5  Aufarbeitung und Befundung von Omentektomiepräparaten beim Endometriumkarzinom

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.32	Die Ovarien beim Endometriumkarzinom sollten komplett, unter Erfassung des Hilus ovarii, eingebettet werden. Die Aufarbeitung der Tuben sollte sich am SEE-FIM-Protokoll orientieren.	EK
4.33	Im Rahmen der pathologischen Aufarbeitung eines Omentektomiepräparates beim Endometriumkarzinom soll bei makroskopischer Tumorinfiltration mindestens ein repräsentativer Paraffinblock untersucht werden. Bei makroskopisch fehlender Tumorinfiltration sollen 4 bis 6 Paraffinblöcke (Einbettung von mehreren Proben in einem Block möglich) untersucht werden. Alle zusätzlichen auffälligen Befunde (z. B. intraomentale Lymphknoten) sollen makroskopisch beschrieben und histologisch untersucht werden.	EK

2.5.6  Aufarbeitung und Befundung von Lymphonodektomiepräparaten beim Endometriumkarzinom

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.34	Bei Lymphonodektomiepräparaten im Rahmen der operativen Therapie beim Endometriumkarzinom sollen alle entfernten Lymphknoten komplett eingebettet und histologisch untersucht werden.	EK
4.35	Lymphknoten bis ca. 0,3 cm maximaler Ausdehnung sollten in toto eingebettet und größere Lymphknoten entlang ihrer Längsachse halbiert bzw. lamelliert und ebenfalls komplett eingebettet werden.	EK
4.36	Isolierte Tumorzellen sind definiert als ein Nachweis von einzelnen Tumorzellen oder Tumorzellkomplexen von < 0,2 mm Gesamtausdehnung. Mikrometastasen sind definiert als der histologische Nachweis von Tumorzellen im Lymphknoten von ≥ 0,2 mm, aber nicht größer als 0,2 cm.	EK
4.37	Der Befundbericht von Lymphonodektomiepräparaten beim Endometriumkarzinom soll folgende Angaben beinhalten: Angabe der Zahl der befallenen Lymphknoten im Verhältnis zur Zahl der entfernten Lymphknoten in Zuordnung zur Entnahmelokalisation (pelvin, paraaortal), Angabe der Ausdehnung der größten Lymphknotenmetastase in mm/cm, Angabe des Fehlens/Nachweises eines Kapseldurchbruches der Lymphknotenmetastase, Angabe des Nachweises isolierter Tumorzellen im Lymphknoten sowie des Nachweises von Lymphgefäßeinbrüchen im perinodalen Fettgewebe und/oder der Lymphknotenkapsel.	EK

2.5.7  Sentinel-Lymphknoten (Untersuchung im Rahmen von Studien)

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
4.38	Die im Rahmen von Studien entnommenen Sentinel-Lymphknoten beim Endometriumkarzinom sollen vollständig eingebettet und in Stufenschnitten untersucht werden. Zusätzlich sollen von den in der HE-Morphologie negativen Sentinel-Lymphknoten immunhistochemische Untersuchungen durchgeführt werden (sog. Ultrastaging).	EK

2.5.8  Morphologische Prognosefaktoren

Eine ausführliche Erörterung zu morphologischen Prognosefaktoren befindet sich in der Langversion der Leitlinie [80].

Eine auf morphologischen Faktoren beruhende Risikostratifizierung des Endometriumkarzinoms, basierend auf einem Konsens der European Society for Medical Oncology (ESMO), der European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) und der European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), ist in [Tab. 8] zusammengefasst [81], [82].

Tab. 8 Risikostratifizierung des Endometriumkarzinoms, nach der European Society for Medical Oncology (ESMO), der European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) und der European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) [81], [82].

Risikogruppe	Charakteristika
Low Risk	endometrioides EC, G1, G2, < 50% myometrane Infiltration, L0
Low-intermediate Risk	endometrioides EC, G1, G2, ≥ 50% myometrane Infiltration, L0
High-intermediate Risk	endometrioides EC, G3, < 50% myometrane Infiltration, L0 oder L1 endometrioides EC, G1, G2, L1, </≥ 50% myometrane Infiltration
High Risk	endometrioides EC, G3, ≥ 50% myometrane Infiltration, L0 oder L1, FIGO/TNM-Stadium II/T2 endometrioides EC, FIGO/TNM-Stadium III/T3, R0 non-endometrioides EC (serös/klarzellig, undifferenziert, MMMT)

Tab. 9 Tumorrisiken und Mutationsdetektionsraten.

	Lynch-Syndrom (LS)	Cowden-Syndrom (CS)
Erbgang	autosomal-dominant	autosomal-dominant
ursächliche Gene	MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM	PTEN
Häufigkeit Allgemeinbevölkerung	1 : 300 – 500	1 : 200 000? [93]
Häufigkeit in unselektierten Endometriumkarzinomkohorten	2 – 4%	< 0,5%
Häufigkeit bei Endometriumkarzinom < 50 Jahre	9 – 10%
Endometriumkarzinom unteres Uterinsegment	14 – 29% [91]
Mutationsspektrum LS-assoziierter Endometriumkarzinome	PMS2: 5%, MLH1: 16% MSH2: 26%, MSH6: 53%
Lebenszeitrisiko Endometriumkarzinom bis 70. Lebensjahr (Allgemeinbevölkerung etwa 2,6%) [107]	insgesamt: 16 – 54% MLH1: 18 – 54%, MSH2: 21 – 30% MSH6: 16 – 49%, PMS2: 12 – 15% [83], [86], [94], [95], [96], [97]	19 – 28% [98], [99]
mittleres Erkrankungsalter LS-/CS-assoziierter Endometriumkarzinome (Jahre)	insgesamt: 50 Jahre MLH1: 44 (29 – 54), MSH2: 50 (36 – 66) MSH6: 55 (26 – 69), PMS2: 57 (44 – 69) [84], [87], [88], [89], [100]	48 – 53 [101], [102]
metachrones Karzinom nach Endometriumkarzinomdiagnose	10 Jahre: 25%, 15 Jahre: 50%, 20 Jahre: > 50% [84], [85], [87], [103]
endometrioider Typ	57 – 85%	84% [102]
sonstige Leittumoren/Tumorspektrum	kolorektales Karzinom, Duodenalkarzinom, Magenkarzinom, Ovarialkarzinom, Hirntumoren, Urothelkarzinome	Schilddrüsenkarzinom, Brustkrebs, Nierenkrebs, Hirntumoren, Hauttumoren

3  Hereditäre Endometriumkarzinome

3.1  Erbliche Tumorsyndrome mit erhöhtem Endometriumkarzinomrisiko

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.1	Die erblichen Tumorsyndrome (ETS) mit einem gesicherten, deutlich erhöhten Endometriumkarzinomrisiko sind das Lynch-Syndrom (erblicher Darmkrebs ohne Polyposis, HNPCC) und das Cowden-Syndrom (CS) bzw. PTEN-Hamartom-Tumor-Syndrom (PHTS). Anlageträger dieser ETS haben auch ein erhöhtes Risiko für andere syndromspezifische intestinale und extraintestinale, gut- und bösartige Tumoren.	ST	3	[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

3.2  Risikofeststellung

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.2	Ein wichtiges Instrument zur Erfassung eines genetisch bedingten erhöhten Endometriumkarzinomrisikos ist die ärztlich erhobene Eigen- und Familienanamnese unter Berücksichtigung spezieller klinischer Kriterien (beim Lynch-Syndrom: Amsterdam I/II-, revidierte Bethesda-Kriterien).	EK

3.3  Vorgehen bei Verdacht auf Vorliegen einer erblichen Form des Endometriumkarzinoms

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.3	Bei Verdacht auf eine erbliche Form des Endometriumkarzinoms sollte die Patientin in einem zertifizierten gynäkologischen Krebszentrum vorgestellt werden.	EK

3.4  Psychosoziale Betreuungsmöglichkeiten

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.4	Bereits erkrankte Personen, Anlageträger und Risikopersonen für monogen erbliche Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für ein Endometriumkarzinom und andere Malignome sollten auf Möglichkeit und Nutzen einer psychosozialen Beratung und Betreuung hingewiesen werden.	EK

3.5  Abklärung der klinischen Verdachtsdiagnose

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.5	Bei mindestens einem erfüllten revidierten Bethesda-Kriterium soll am Tumorgewebe eine weiterführende (molekular-)pathologische Untersuchung hinsichtlich Lynch-Syndrom-typischer Veränderungen erfolgen. Hierzu zählen die Untersuchung der immunhistochemischen Expression der DNA-Mismatch-Reparatur-Proteine, die Mikrosatelliten-Analyse sowie ggf. die Untersuchung der Methylierung des MLH1-Promoters.	A	3	[84], [87], [88], [89], [100]
10.6	Eine (molekular-)pathologische Untersuchung hinsichtlich Lynch-Syndroms im Tumorgewebe sollte bei einem vor dem 60. Lebensjahr diagnostizierten Endometriumkarzinom erfolgen.	B	3	[84], [87], [88], [89], [100], [104]
10.6.1	Es ist noch strittig, ob diese Untersuchungen an Tumormaterial eine ärztliche Aufklärung und Beratung sowie eine Einwilligung entsprechend den Anforderungen des Gendiagnostikgesetzes erfordern. Bis zum Vorliegen einer verbindlichen Interpretation des Gendiagnostikgesetzes bezüglich des Lynch-Syndrom-Screenings am EC-Tumormaterial sollte sicherheitshalber eine entsprechende Aufklärung und Einwilligung nach Gendiagnostikgesetz erfolgen, bevor o. g. molekularpathologische Untersuchungen am Tumormaterial erfolgen.	EK
10.7	Bei Patienten aus Familien, in denen die Amsterdam-Kriterien erfüllt sind und deren Tumorgewebe keine Lynch-Syndrom-typischen Auffälligkeiten zeigt, ist ein Lynch-Syndrom nicht ausgeschlossen. Es sollte daher zur Einschätzung und ggf. weiteren Diagnostik eine genetische Beratung erfolgen.	EK

Abb. 3 Ablauf Lynch-Syndrom-Diagnostik am Tumorgewebe [80]. [rerif]

3.6  Suche nach Keimbahnmutationen

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.8	Besteht aufgrund eines auffälligen molekularpathologischen Befundes Verdacht auf ein Lynch-Syndrom, soll der erkrankten Person eine Keimbahnmutationssuche in den wahrscheinlich betroffenen MMR-Gen(en) angeboten werden.	A	3	[84], [87], [88], [89], [100]
10.8.1	Sind die klinischen Kriterien für ein anderes erbliches Tumorsyndrom mit einem erhöhten Endometriumkarzinomrisiko erfüllt, soll direkt eine Mutationssuche in den wahrscheinlich betroffenen Genen erfolgen.	EK

3.7  Vorgehen bei fehlendem oder nicht sicherem Mutationsnachweis

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.9	Wird bei der molekulargenetischen Untersuchung der erkrankten Person keine sicher pathogene Keimbahnmutation identifiziert, ist das Vorliegen eines erblichen Tumorsyndroms nicht ausgeschlossen.	EK

3.8  Primärprävention der Risikogruppe

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.10	Eine gesonderte Empfehlung zur Primärprävention durch diätetische Maßnahmen oder Chemoprävention im Vergleich zur Normalbevölkerung kann aufgrund fehlender Daten für die genannten Risikogruppen nicht gegeben werden.	EK

3.9  Vorgehen bei Risikopersonen für Lynch- oder Cowden-Syndrom

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.11	Risikopersonen für ein Lynch-Syndrom oder ein Cowden-Syndrom soll vor Beginn der empfohlenen Vorsorge-/Früherkennungsuntersuchungen eine humangenetische Beratung empfohlen werden.	EK
10.12	Sobald die ursächliche Mutation in der Familie bekannt ist, soll die Patientin darauf hingewiesen werden, die möglicherweise betroffenen Familienangehörigen über das erhöhte Risiko zu informieren.	EK
10.13	Wenn die familiäre Mutation bei einer Risikoperson ausgeschlossen wurde, gelten die allgemeinen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen.	EK

3.10  Endometriumkarzinom-Screening bei Lynch- und Cowden-Syndrom-Patientinnen

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.14	Bisher wurde für keine Screening-Methode zur Früherkennung des Endometriumkarzinoms für LS- und CS-Patientinnen eine Lebensverlängerung nachgewiesen. Aus den begrenzten Daten lassen sich daher keine Empfehlungen für oder gegen eine spezielle Screening-Untersuchung zur Früherkennung des Endometriumkarzinoms bei Lynch-Syndrom- oder Cowden-Syndrom-Patientinnen ableiten.	ST	4	[57], [58], [71], [105], [106]

3.11  Syndromspezifische Früherkennungsuntersuchungen bei Patientinnen oder Risikopersonen für Lynch- oder Cowden-Syndrom

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.15	Patienten und Risikopersonen mit Lynch-Syndrom oder Cowden-Syndrom sollen aufgrund des breiten Tumorspektrums syndromspezifische Früherkennungsuntersuchungen, insbesondere Koloskopien, empfohlen werden. Detaillierte Hinweise finden sich in den entsprechenden Leitlinien.	EK

3.12  Vorgehen bei Lynch- und Cowden-Syndrom-Anlageträgerinnen

Nr.	Empfehlung	EG	LoE	Quellen
10.16	Mit Lynch-Syndrom- und Cowden-Syndrom-Anlageträgerinnen soll ab dem 40. Lebensjahr bzw. 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie eine prophylaktische Hysterektomie und bei Lynch-Syndrom-Patientinnen ggf. zusätzlich eine beidseitige Adnexexstirpation hinsichtlich Vor- und Nachteilen besprochen werden, insbesondere bei einer operativen Intervention aus anderer Indikation.	EK

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