Schlüsselwörter
Repositionstipps - Alterstraumatologie - minimalinvasiv - Osteosynthese
Key words
pearls of reduction - Geriatric - Traumatologie - less soft tissue comprimotion - Osteosynthesis
Vorspann
Die Frage nach der „optimalen“ Frakturversorgung ist auch heutzutage ein zentrales
Thema der täglichen Praxis eines/-r Traumatologen/-in und der unfallchirurgischen
Forschung. Zu den „Standardverfahren“ werden Nagel- und Plattenosteosynthesen
gezählt, die den anatomischen Gegebenheiten angepasst sind, die möglichst unter
Schonung der Weichteile eingebracht werden können und über ein spezielles Design der
notwendigen Stabilität Rechnung tragen. Wir sprechen von sog. biologischen
Osteosynthesen [1]. Dieser Begriff, der sich in den
letzten Jahren zunehmend etablierte, beschreibt den Prozess weg von einer offenen,
direkten Reposition der Frakturfragmente – mit der Notwendigkeit von großen Zugängen
und Ablösung der umgebenden Weichteile – hin zur indirekten Reposition mit
minimalinvasiver, frakturferner Einbringung des Osteosynthesematerials.
Trotz der rasanten Entwicklung neuer Implantate ist nicht immer ein optimales
Ausheilungsergebnis zu erzielen. Es bleibt die Frage: Warum kam es in diesem oder
jenem Fall zu einem diskutablen Repositionsergebnis? Was führte zum sekundären
Repositionsverlust oder zu einem Implantatversagen oder zu einer ausbleibenden
Frakturheilung?
Bei der Analyse zeigt sich als ein wesentlicher Faktor die gewählte OP- und
Repositionstechnik.
Repositionstechniken
In den vergangenen Jahrzehnten wurden verschiedene Hilfsmittel entwickelt, um die
Reposition von Frakturen, insbesondere von langen Röhrenknochen, zu erleichtern.
Fixateur externe
Das Arbeitspferd in der Unfallchirurgie ist der Fixateur externe. Dabei kann der
modulare Fixateur externe sowohl in der Akutbehandlung als auch als statisches
Hilfsmittel bei der endgültigen Osteosynthese bis hin zur Ausbehandlung von
Frakturen bei Infekten oder schwierigen Weichteilverhältnissen verwendet
werden.
Bei der Anlage des Fixateurs externe sind einige wesentliche Dinge zu beachten,
die häufig vernachlässigt werden. Der 1. Schritt vor Setzen der Schanz-Schrauben
sollte sein, sich Gedanken zu machen, wo diese idealerweise platziert werden
können. Dabei sind neben den Loci tipici, die dem AO-Manual oder der
Fixateur-externe-Schautafel zu entnehmen sind, die „safe zones“ zu bedenken, die
eine Verletzung von vulnerablen Strukturen weitgehend vermeiden. Insbesondere
ist immer wieder eine Verletzung des N. radialis zu beobachten, da beim Setzen
des distalen Pins im Humerusschaft die Lage des N. radialis nicht respektiert
wird; ein iatrogener Schaden, der bei korrekter Pin-Platzierung leicht vermieden
werden kann. Des Weiteren kann durch die vorauseilende Planung, unter Einbezug
der eventuellen endgültigen Osteosynthese, eine deutliche Erleichterung für den
Operateur erfolgen. Beispielhaft sei hier die Anlage der Schanz-Schrauben bei
distalen Femurschaftfrakturen genannt; wenn der Erstoperateur die
Schanz-Schrauben nicht streng von lateral im Schaft setzt, sondern einen Winkel
von 30 – 45° von ventral wählt, lässt sich der Fixateur auch bei der
Ausversorgung mittels Platte beibehalten und ist ein hervorragender statischer
Assistent. Die Zugangsinzisionen zum Bohren und Setzen der Schanz-Schrauben
sollten großzügig gewählt werden, da 1. durch den Einsatz von Langenbeck-Haken
eine Schonung z. B. der nervalen Strukturen gewährleistet wird und 2. durch das
Repositionsmanöver die Haut verzogen wird sowie bei Nichtbeachtung Druckläsionen
an den Pin-Stellen erleidet. Der Aufbau des Fixateurs sollte immer in modularer
3-Rohr-Technik erfolgen, um in allen Ebenen eine freie Beweglichkeit zu
erlauben, bis das Repositionsergebnis zufriedenstellend ist. Dabei werden im 1.
operativen Schritt die beiden Schanz-Schrauben proximal und distal der Fraktur
mittels einer kurzen Fixateur-Stange verbunden. Diese „Handgriffe“ dienen der
Manipulation der Schaftanteile zueinander und erleichtern diese auch. Im 2.
operativen Schritt wird über eine zwischengeschaltete 3. Fixateur-Stange durch
eine Rohr-zu-Rohr-Verbindung die reponierte Fraktur fixiert. Diese modulare
3-Rohr-Technik erleichtert den Aufbau des Fixateurs deutlich und führt durch die
Repositionsfreiheit in 3 Ebenen ohne Verspannungen zu besseren
Frakturstellungen. Darüber hinaus ist bei begleitendem Weichteilschaden die
Platzierung der Schanz-Schrauben deutlich erleichtert ([Abb. 1]).
Abb. 1 Fixateur externe in modularer 3-Rohr-Technik. Nach der
Reposition und passagerer Stabilisierung muss noch ein
Neutralisationsstab ergänzt werden.
Merke
Zu beachten:
-
modulare 3-Rohr-Technik zur verbesserten Repositionskontrolle
-
Bohren der Insertionslöcher immer mit Spülung zur Kühlung
-
bikortikales Setzen der Schanz-Schrauben
-
Eindrehen der Schanz-Schrauben per Hand
-
übersehene Ausläufer der Fraktur zur Schanz-Schraube
Rahmenfixateur
Bei der Versorgung von Unterschenkelfrakturen kann als 1. Operationsschritt ein
Rahmenfixateur angebaut werden. Dabei wird im Bereich des Tibiakopfes ein Pin
parallel zur Tibiaplateauebene im ventralen Drittel eingebracht. Eine
Blockierung des Eintrittsweges des Tibianagels sollte vermieden werden. Und ein
2. Pin wird durch den Kalkaneus eingebracht, vergleichbar der Platzierung des
Kalkaneus-Pins beim Steigbügelfixateur. Durch diese Rahmenkonstruktion ist
primär die Fraktur annähernd reponiert und der Nagel über die Fraktur leichter
einzubringen ([Abb. 2]). Ein weiterer Vorteil
ergibt sich durch die Achsstabilität, sodass beim Einschlagen des Nagels die
Weichteile nicht zusätzlich kompromittiert werden, da der Rahmen das Widerlager
beim Vortreiben des Nagels bildet; somit werden die Weichteile nicht
gestaucht.
Abb. 2 Rahmenfixateur als 1. Schritt der intramedullären
Nagelosteosynthese der Tibia.
AO-Distraktor
Leider ist der altgediente AO-Distraktor in vielen Abteilungen in Vergessenheit
geraten und fristet ein Dasein in Versorgungslagern. Dabei ist er von
unschätzbarem Wert bei der Versorgung von Femurschaftbrüchen. Bedingt durch den
Verstellmechanismus in allen 3 Achsen lassen sich die muskulären Zugkräfte am
Oberschenkel neutralisieren und die anatomischen Verhältnisse in Länge, Rotation
und Achse vor der intramedullären Versorgung herstellen. Gerade in Zeiten der
verknappten Personalressourcen ist der Distraktor eine perfekte Unterstützung,
die eine schrittweise Reposition ermöglicht und in der einmal gewählten Stellung
verharrt. In [Abb. 3] ist der AO-Distraktor in
seiner Funktion als passagere Repositionshilfe schematisch dargestellt.
Abb. 3 AO-Distraktor schematisch am Kunstknochen nach
erfolgreicher Reposition der Femurschaftfraktur.
Cerclagen-Osteosynthese
Eine der grundlegenden Techniken der Frakturreposition und der Stabilisierung von
Schaftfrakturen ist die Verwendung einer Cerclage. Hierzu sind verschiedenste
Modelle in Verwendung, beginnend von einer einfachen Draht-Cerclage bis hin zu
ausgefeilten Band- oder Kabel-Cerclagen, die eine Konnektierung mit
winkelstabilen Platten ermöglichen und durch spezielle Spanninstrumente eine
biologisch angepasste Vorspannung bereitstellen.
Bei unbestrittenem Nutzen einer Cerclage sollte man sich ein paar Gedanken zu
dieser Versorgungstechnik machen.
-
Möchte man die Cerclage als Repositionstool einsetzen?
-
Dient die Cerclage als biomechanischer Stabilisator?
-
Beeinträchtigt die Cerclage die Frakturheilung?
Zu Punkt 1
In der Versorgung von Schaftfrakturen, insbesondere von Spiral- oder
mehrfragmentären Frakturen am Femur, ist die Cerclage ein hervorragendes
Hilfsmittel, die einzelnen Fragmente zueinander zu stellen und zu fixieren,
um im Anschluss eine intramedulläre Nagelung oder eine Plattenosteosynthese
durchzuführen. Dabei kann über die gewählte Vorspannung der Cerclage eine
schrittweise Einpassung der Fragmente vorgenommen werden, z. B. werden bei
einer geplanten Nagelosteosynthese ein oder 2 Cerclagen vorgelegt, aber noch
nicht komplett geschlossen und nach Einbringung des Nagels die Fragmente
bündig um die intramedulläre Schienung geschlossen. Diese Technik braucht
etwas Erfahrung, ermöglicht aber sehr gute Ergebnisse.
Zu Punkt 2
Mithilfe einer Cerclage kann die biomechanische Stabilität einer
Osteosynthese deutlich verbessert werden. Dies ist zumeist wünschenswert bei
periprothetischen Frakturen unter Erhalt der einliegenden Prothese. Die
Kriterien, wann ein Erhalt der Prothese sinnvoll erscheint, hängen in der
Hauptsache von der knöchernen Verankerung der Prothese ab; dazu gibt die
einschlägige Literatur Algorithmen vor und dies soll hier nicht im Einzelnen
abgehandelt werden. Unter Umständen hat auch der physiologische
Gesamtzustand des Patienten Einfluss auf die Entscheidung z. B. bei
schwerkranken bettlägerigen Patienten, für die eine
Prothesenwechseloperation ein zu hohes perioperatives Risiko darstellt.
Für den Operateur stellt sich die Frage, ob die Cerclage als Repositionshilfe
und gleichzeitig als Stabilisator zum Einsatz kommt. In diesem Fall wird
i. d. R. die Cerclage primär gesetzt, belassen und kommt bei einer
Plattenosteosynthese unter dem Implantat zu liegen. Oder man wählt die
Cerclage als hauptsächlichen Stabilisator und bringt sie über der Platte an.
Diese Variante kommt häufig bei periprothetischen Frakturen des proximalen
Femurschaftes zum Einsatz und ermöglicht auch die Verwendung von speziellen
Konnektoren zur Platte ([Abb. 4]).
Abb. 4 Kabel-Cerclage zur Stabilisierung einer
Plattenosteosynthese bei einliegendem proximalen Femurnagel. Dabei
ist die lediglich monokortikale Verankerungsmöglichkeit von
Schrauben (siehe 3. Plattenloch von proximal) und die Konnektierung
der Cerclage mit der Platte über spezielle Muffen in den
Plattenlöchern zu beachten.
Zu Punkt 3
Die Cerclagen-Versorgung hat nicht nur o. g. Vorteile, sondern auch zu
bedenkende Nachteile. Insbesondere die Biologie sollte nicht missachtet
werden. Immer wieder sind Pseudarthrosen zu beobachten, die nach
Cerclagen-Versorgungen auftreten. Ein Faktor hierbei ist die Anzahl der
Cerclagen. Jede Cerclage stellt eine Strangulation des Periosts dar.
Deswegen muss sich der Operateur Gedanken über die Anzahl und die Position
der Cerclagen machen. Es gilt abzuwägen: Wie viele Cerclagen sind notwendig,
um den erwünschten Effekt in Bezug auf die Stabilität zu erzielen, und ist
es nicht im Anschluss an die Osteosynthese möglich, die Anzahl der Cerclagen
zu reduzieren, um die Biologie nicht nachhaltig zu beeinträchtigen? Auch die
Position der Cerclage ist sehr wichtig. Manchmal bedingt die
Frakturmorphologie eine Cerclage auf Höhe der Fraktur, um eine gute
Reposition zu erhalten. In der Folge zeigt sich aber genau in diesem Bereich
eine verzögerte oder ausbleibende Frakturheilung. Auf den Röntgenbildern
kann man bildlich den „Würgeeffekt“ der Cerclage nachvollziehen ([Abb. 5]). Deswegen ist zu überdenken, diese
primär für die gelungene Reposition wichtige Cerclage am Ende der Operation
wieder zu entfernen, da die gewählte Osteosynthese die Aufgabe der
Stabilisierung übernimmt.
Abb. 5 Distale Femurfraktur mit Ausbildung einer hypotrophen
Pseudarthrose bei mangelnder Biologie nach Osteosynthese mit
Cerclagen auf Höhe der Fraktur.
Die Wertigkeit einer die Biologie respektierenden OP-Technik ist in der
modernen Frakturversorgung unbestritten und ein wesentlicher Bestandteil der
operativen Lehre. Dieser Grundsatz sollte auch bei der Verwendung von
Cerclagen nicht vernachlässigt werden. Die minimalinvasive und
gewebeschonende Vorgehensweise ist bei der Platzierung von Cerclagen mit
konventionellen Techniken, wie z. B. Deschamps-Durchzugsinstrument, nur
bedingt möglich, insbesondere bei muskel- oder weichteilkräftigen Patienten.
Der notwendige Zugang für eine Umschlingung des Schaftes ist u. U. relativ
groß und nicht gewebeschonend. Abhilfe schafft ein Instrument, das über eine
kleine Inzision um den Knochen geführt werden kann und die Platzierung des
Drahtes möglich macht. Der sog. „Wire Passer“ (DePuy-Synthes) stellt ein
solches Instrument dar. Über eine ca. 3 cm lange Inzision kann die
2-schenkelige Zange präzise und knochennahe um den Schaft geführt werden.
Dies geschieht erst mit dem einen Schenkel der Zange und dann mit dem
anderen, die sich bei exakter Platzierung dann konnektieren und arretieren
lassen ([Abb. 6]). Über die Zange, die
röhrenförmig ausgelegt ist, lässt sich der Draht problemlos hindurchführen
und die Zange, unter Belassen des Drahtes, durch Diskonnektierung
entfernen.
Abb. 6 Einbringen des „Wire Passer“ über eine kleine und
gewebeschonende Schnittinzision.
Zu beachten bei der Verwendung der Zange ist die streng knochennahe Führung
der einzelnen Branchen, damit sich keine wichtigen Weichteilstrukturen
zwischen dem Draht und dem Knochen befinden.
Neben dieses für die Biologie nicht zu verachtenden Vorteils des
minimalinvasiven Vorgehens erspart der Wire Passer auch einiges an OP-Zeit
und Nerven des Operateurs. Es gibt kein umständliches Einfädeln des Drahtes
mehr und nachdem auch keine Öse mehr gebogen werden muss, um den Draht in
den Deschamp einzuhängen, vermindert sich die Verletzungsgefahr. Dieses
Modell einer Cerclage-Zange stellt nur ein Beispiel von unterschiedlichen
Lösungen dar, welche die Cerclage-Platzierung erleichtern und einer
biologischen Osteosynthese Rechnung tragen.
Kollineare Repositionszwinge
Initial für die beckenchirurgischen Eingriffe zur Reposition von
Azetabulumfrakturen entwickelt, hat sich die kollineare Repositionszwinge in
vielen anderen Bereichen einen festen Platz erobert. Durch die
weichteilschonende, minimalinvasive Verwendungsmöglichkeit und die Ausübung
einer axialen Zugkraft kommt sie als Repositionswerkzeug sowohl bei
Schaftfrakturen als auch bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung zum Einsatz.
Beispielhaft ist in der [Abb. 7] die Versorgung
einer pertrochantären Femurfraktur dargestellt. Vor Einbringen des antegraden
Femurnagels wird über die Zange ein anatomischer CCD-Winkel hergestellt und
damit das postoperative Alignment optimiert.
Abb. 7 Frakturreposition einer pertrochantären Femurfraktur vor
Einbringen des Nagels. a Intraoperatives a.–p. Bild;
b axiale Ansicht bei anliegender kollinearer
Repositionszwinge.
Merke
Zu beachten:
-
Beim Setzen der kollinearen Zwinge keine Verletzung von Gefäßen und
Nerven.
-
Die punktuelle Kraft der Zwinge ist sehr hoch, somit cave vor
iatrogenen Frakturen.
OP-Techniken
Mit zunehmendem Wissen um die biologischen Zusammenhänge der Frakturheilung und durch
neue Implantate sind OP-Techniken in einem stetigen Wandel. Mit der Einführung von
intramedullären Kraftträgern, wie z. B. Pivot-Nägeln oder Schaftnägeln jeglicher
Art, hat auch das Verständnis um die intraoperative Schonung der umgebenden
Weichteile und die sich daraus ergebende verbesserte Frakturheilung zugenommen.
Dieses Prinzip der indirekten Reposition mit weichteilschonender, frakturferner
Einbringung des Osteosynthesematerials ist heute auch bei Plattenosteosynthesen
Standard. Gerade aus dem Umstand der indirekten Frakturreposition bedarf es manches
operativen Tricks, um dennoch ein gutes Repositionsergebnis zu erhalten. Klassische
OP-Techniken sollten auch nicht in Vergessenheit geraten, da sie manchmal hilfreich
bei komplikativen Verläufen sein können oder eine Ergänzung in Hinblick auf
belastungsstabile Osteosynthesen bei osteoporotischen Frakturen in der
Alterstraumatologie darstellen.
Pollerschraube
Die intramedulläre Nagelung hat einen Siegeszug in der modernen Frakturversorgung
vollzogen. Von der einfachen intramedullären Schienung langer Röhrenknochen kam
es durch zunehmende Verbesserung der OP-Technik und der Implantate zu einer
Ausdehnung der Indikation auch bei intraartikulär auslaufenden Schaftfrakturen.
Um jedoch eine achsgerechte Ausrichtung des Röhrenknochens zu erreichen, bedarf
es manchmal der Verwendung von Hilfsmitteln. Neben Draht-Cerclagen können auch
sog. „Pollerschrauben“ verwendet werden. Diese erfüllen neben der Ausrichtung
der Fragmente zum Nagel und damit in die anatomische Achse zusätzlich die
Funktion der Stabilitätserhöhung. Wichtig ist für den/die Operateur/-in, sich
schematisch mit der Wirkungsweise einer Pollerschraube auseinanderzusetzen und
sich daraus die optimale Lokalisation der Schraube zu erarbeiten [2]. In der [Abb. 8]
ist die Verwendung einer Pollerschraube und ihre Wirkung an einem Beispiel
dargestellt.
Abb. 8 Durch die Pollerschraube wird eine varische Abweichung des
distalen Femurs verhindert.
J-Repositionszange distaler Radius
In der Versorgung von distalen Radiusfrakturen hat sich in den letzten Jahren
zunehmend eine Versorgung mittels volarer winkelstabiler Platten durchgesetzt
[3], [4]. Mit
dieser OP-Technik sind gute Repositionsergebnisse und eine frühfunktionelle
Nachbehandlung zu erreichen. Eine Limitation der OP-Technik ist bei
intraartikulären Impressionen und bei einem dorsalen Kantenfragment gegeben.
Diese Frakturen bedürfen häufig eines dorsalen Zugangs, der operativ
anspruchsvoller ist und mit einer höheren Komplikationsrate einhergeht. Eine
Erweiterung der OP-Technik des volaren Zugangs stellt die Kombination mit der
J-Repositionszange dar. Über den klassischen volaren Zugang wird die jeweilige
distale Radiusplatte am Radiusschaft positioniert. Im nächsten Schritt erfolgt
die Reposition des dorsalen Kantenfragments über die J-Zange mit der Platte als
Widerlager, wie in [Abb. 9 a] und [b] dargestellt. Darüber sind in vielen Fällen gute
anatomische Repositionsergebnisse zu erreichen und ein dorsaler Zugang ist
vermeidbar. Geeignet sind nur Frakturen, die nicht einer Einsichtnahme in das
Gelenk bedürfen.
Abb. 9 a, b Versorgung einer distalen Radiusfraktur über
volaren Zugang unter Zuhilfenahme der J-Repositionszange.
Merke
Zu beachten:
-
korrekte Plattenpositionierung volar
-
Bildwandlerkontrolle der korrekten Zangenposition
-
kein Druckschaden der Weichteile insbesondere der Haut
Klingenplatte
Die Standard-OP-Technik in der Versorgung von intertrochantären Femurfrakturen
ist heutzutage die intramedulläre Schienung mittels eines antegraden, langen
Femurnagels mit der Option einer Verriegelung im Schenkelhals. Bei komplexen
Frakturen ist eine geschlossene Reposition über eine Extension nicht immer
möglich, sodass ein limitierter Zugang zur direkten Reposition der Fragmente mit
Draht-Cerclagen und dem Nagel kombiniert wird. Eine mögliche Alternative stellen
neuere winkelstabile Platten dar, wie in der [Abb. 10] dargestellt.
Abb. 10 Intertrochantäre Femurfraktur mit LC-Platte versorgt.
Sowohl die Nagelosteosynthese als auch die Plattenosteosynthese führen nicht
immer zum gewünschten Heilungsergebnis und es kommt zu Pseudarthrosenbildung und
Implantatversagen. Im dargestellten Fall ist die Reposition des CCD-Winkels
nicht beachtet worden. Es kam zu einer Beinlängenverkürzung, einer Überlastung
des Implantats und zur Ausbildung einer Pseudarthrose.
Zur Rettung der Situation mit Wiederherstellung der anatomischen Winkel und
Ausheilung der Fraktur bedarf es einer Umstellungsosteotomie auf Höhe der
Pseudarthrose und eines winkelstabilen, belastbaren Implantats [5]. Ein mögliches Verfahren ist der Wechsel auf
einen proximalen, intramedullären Nagel. Dabei ist aber zu beachten, dass der
Eintrittspunkt der Schenkelhalsverriegelungsschraube oder -klinge nicht auf der
Höhe der Osteotomie ist und dass im Schenkelhals und Femurkopf, bedingt durch
die vorherigen Implantate, genug knöcherne Substanz zur sicheren Verankerung
vorhanden ist. Eine Alternative stellt die klassische Winkel- oder Klingenplatte
dar. Mit der Klingenplatte ist es möglich, im Bereich des Schenkelhalses eine
gute Verankerungsposition zu wählen und über ein Plattenspanngerät die
Osteotomie unter Kompression zu setzen ([Abb. 11 a]). Die OP-Technik ist heutzutage nicht mehr geläufig und
bedarf eines mit dem Verfahren vertrauten Operateurs. Durch die hohe Stabilität
der Osteosynthese mit Kompression des Frakturspaltes sind i. d. R. die
Frakturheilung zu erreichen und gute Ausheilungsergebnisse zu erzielen ([Abb. 11 b]).
Abb. 11 a Umstellungsosteotomie mit abschließendem
CCD-Winkel von 140° und Stabilisierung mit 7-Loch-Klingenplatte. Dabei
Osteotomiekompression über den Plattenspanner. b Ausheilung nach
15 Monaten nach Plattenentfernung bei ausgeglichener Beinlänge.(Quelle: BG Klinik Tübingen. )
Doppelplattenosteosynthese des distalen Femurs
Einhergehend mit der demografischen Entwicklung der Bevölkerung ist auch eine
deutliche Zunahme von Frakturen bei minderer Knochenqualität zu verzeichnen.
Eine besondere Herausforderung stellen Frakturen der unteren Extremitäten dar,
da postoperativ eine Teilbelastung aufgrund der physischen und psychischen
Möglichkeiten des Patienten nicht immer möglich ist. Anzustreben ist eine
OP-Technik, die eine Vollmobilisation des Patienten weitgehend ermöglicht. Im
Bereich des proximalen Femurs ist dies zumeist unter Verwendung von
intramedullären Verfahren gut möglich, aber im Bereich des distalen Femurs,
insbesondere bei einliegender Knieendoprothese, gibt es Limitationen, wenn
kniegelenksnahe nur ein kurzer metaphysärer Knochenblock besteht, ein
Prothesenwechsel bei festsitzenden femoralen und tibialen Komponenten nicht
indiziert ist (Lewis-Rorabeck Typ I und II).
Nicht immer stellt die retrograde Nagelosteosynthese ein geeignetes Verfahren
dar, da zum einen die femorale Komponente ein Einbringen des Nagels ermöglichen
muss, d. h. der Raum zwischen dem medialen und lateralen Oberflächenersatz der
Femurkondylen muss groß genug sein, um den Nagel intramedullär platzieren zu
können; zum anderen finden sich gehäuft Patienten, die zusätzlich einen
proximalen Femurnagel oder eine Hüftendoprothese haben ([Abb. 12 a] und [12 b]).
Abb. 12 a Interprothetische distale Femurfraktur bei
proximalem Femurnagel und Knieendoprothese. b Knieprothesen ohne
Lockerungszeichen (Lewis-Rorabeck Typ II).
In diesen Fällen ist die diaphysäre Brücke zwischen den Implantaten zu kurz
(< 4 cm) und eine mögliche Sollbruchstelle. Ein alternatives Verfahren ist
eine sog. Doppelplattenosteosynthese des distalen Femurs [6]. Dabei wird eine laterale winkelstabile
Großfragmentplatte mit einer anterior-medialen torquierten Kleinfragment-LCP
kombiniert. Die operativen Schritte sind wie folgt durchzuführen:
In einem 1. Schritt wird über einen ca. 6 cm langen Schnitt über der lateralen
Femurkondyle und entsprechender Weichteilpräparation eine ausreichend lange
winkelstabile Platte unter Zuhilfenahme eines Zielbügels eingeschoben. Dabei ist
auf 2 Punkte besonders zu achten: 1. Die Länge der Platte sollte bei proximalem
Implantat die distalen Anteile des Implantats deutlich überbrücken, um eine
Stressfraktur zu vermeiden. 2. Man muss auf eine achsgerechte Reposition auch
nach Fixierung der Platte Wert legen. Nach primärer Fixierung der Fraktur
mittels lateraler Plattenosteosynthese wird in einem 2. OP-Schritt eine
zusätzliche anterior-mediale Stabilisierung vorgenommen. Da bisher keine
vorkonfigurierten Implantate erhältlich sind, eignet sich eine
12-Loch-3,5-mm-LCP, die entsprechend der gegebenen anatomischen Verhältnisse
vorgeformt wird. Um eine ausreichende Fixierung über dem medialen Kondylus zu
erreichen, muss die Platte im distalen Anteil dem Kondylus angeformt werden
([Abb. 13 a] und [13 b]). Eine streng mediale Platzierung der Platte birgt ein hohes
Risiko auf eine Verletzung der Gefäße, somit ist dies zu vermeiden und die
Platte im mittleren und proximalen Anteil um ca. 45° zu torquieren, sodass sie
ventromedial auf der Femurdiaphyse zu liegen kommt (siehe [Abb. 10]). Operativ wird ein ca. 10 cm langer
Schnitt über dem anterior-medialen Oberschenkel angelegt und die Weichteile über
dem medialen Kondylus präpariert. Die Muskulatur wird auf dem Periost
untertunnelt nach anterior-proximal und die vorgeformte Platte eingeschoben. Die
Fixierung erfolgt im distalen Anteil mit zumindest 3 winkelstabilen Schrauben
und proximal ebenfalls mit 3 bikortikalen winkelstabilen Schrauben über
Zielbuchsen von ventral.
Diese kombinierte Doppelplattenosteosynthese, wie in [Abb. 10] dargestellt, hat eine hohe Primärstabilität und ermöglicht
zumeist eine frühzeitige Vollbelastung trotz osteoporotischer
Knochenverhältnisse.
Abb. 13 a, b Röntgen a.–p. und seitlich, belastungsstabile
Doppelplattenosteosynthese.
Merke
Zu beachten:
-
ausreichende Überlappung der Osteosynthese und des intramedullären
Implantats
-
korrekte anatomische Beinachse
-
ausreichende Schraubenanzahl im distalen Fragment
-
anteriore Plattenlage im proximalen Anteil der medialen
Osteosynthese
-
keine monokortikale Verschraubung
Fazit
Die Kombination aus aktuellen OP-Techniken und dem Wissen um klassische Verfahren und
Implantate ist bei der Behandlung von komplexen Frakturen von unschätzbarem Wert.
Ohne Frage können wir heutzutage auf anatomisch optimierte und nach dem aktuellen
Stand der Wissenschaft gefertigte Implantate zurückgreifen, aber der Erfolg der
Frakturversorgung hängt immer von der Qualität der Reposition ab. Die eingehende
Beschäftigung mit klassischen Repositions- und OP-Techniken ist nicht nur spannend,
sondern in schwierigen Situationen sehr hilfreich und führt zu besseren
Ergebnissen.
