Patient mit rezidivierendem Vorhofflimmern

Paroxysmales VHF.

Einteilung des VHF nach der Dauer:

• paroxysmales (intermittierendes) VHF

  • rezidivierend anfallsartig

  • Dauer < 7 Tage

  • spontan in Sinusrhythmus konvertierend

• persistierendes VHF

  • Dauer > 7 Tage

  • keine spontane Konversion

  • Konversion durch Kardioversion möglich

• permanentes (chronisches) VHF

  • nicht mehr konvertierbar

Einen Rhythmisierungsversuch anstreben.

Bei neu aufgetretenem VHF sollte ein Rhythmisierungsversuch unternommen werden.

Bei nur gering ausgeprägter Herzerkrankung kann ein ambulanter Versuch gemacht werden. Bei gravierender kardialer Grunderkrankung sollte die Rhythmisierung im Krankenhaus erfolgen.

Rhythmisierung bei VHF:

• ambulant: nur bei minimaler Herzerkrankung

• stationär: bei deutlicher kardialer Grunderkrankung

Die Chancen sind schlecht, wieder einen Sinusrhythmus herzustellen.

Geringe Chancen einer Rhythmisierung bei VHF:

• Dauer > 12 Monate

• großer linker Vorhof (echokardiografisch > 55 mm)

• gravierende kardiale Grunderkrankung

Zunächst durch eine frequenzerniedrigende Behandlung, dann sollte eine Kardioversion erfolgen.

Vorgehen bei frisch aufgetretenem VHF:

• Frequenznormalisierung

• Kardioversion

Mit Verapamil oder einem Betablocker.

Frequenznormalisierung bei VHF:

• Verapamil oder Betablocker

• evtl. in Kombination mit Digoxin

• bei schwerer Beeinträchtigung der LV-Funktion (LV: linker Ventrikel): Amiodaron

Medikamentös oder elektrisch.

Im Hinblick auf die Wahl des Verfahrens werden unterschiedliche Angaben gemacht:

• erste Möglichkeit:

  • zunächst medikamentöser Kardioversionsversuch, dann bei Versagen elektrisch

• zweite Möglichkeit:

  • bei minimaler struktureller Herzkrankheit, kurz bestehendem VHF: medikamentös

  • bei gravierender Herzkrankheit, länger bestehendem VHF, Notfallsituationen: primär elektrisch

Die elektrische Kardioversion erfolgt schneller und hat keine arrhythmogenen Nebenwirkungen.

Vor- und Nachteile der elektrischen Kardioversion:

• Vorteile:

  • rascher Therapieerfolg

  • keine Medikamentennebenwirkungen

  • rasche Wirkung bei hämodynamischer Instabilität

• Nachteile:

  • stationäre Aufnahme

Sie kann ambulant durchgeführt werden, ist aber nebenwirkungsreicher.

Vor- und Nachteile der medikamentösen Kardioversion:

• Vorteile:

  • ambulante Durchführbarkeit

• Nachteile:

  • Medikamentennebenwirkungen: negative Inotropie, proarrhythmogene Wirkung

Bei VHF, das weniger als 2 Tage besteht, kann ohne vorherige Antikoagulation kardiovertiert werden. Bei VHF, das länger als 2 Tage besteht, muss eine vorherige Antikoagulation erfolgen.

VHF, Kardioversion, Antikoagulation:

• VHF < 48 Stunden: Kardioversion

• VHF > 48 Stunden: vorher orale Antikoagulation

• Wenn durch transösophageale Echokardiografie ein Thrombus ausgeschlossen werden kann, kann unter therapeutischer Heparinisierung kardiovertiert werden.

Nach 3 – 4 Wochen.

Die überwiegende Anzahl der Embolien führt zu zerebralen Insulten (ca. 80 %), gefolgt von Gefäßverschlüssen an den Beinarterien.

3 – 4 Wochen.

Antikoagulation vor und nach Kardioversion:

• vor Kardioversion 3 – 4 Wochen

• nach Kardioversion mindestens 4 – 6 Wochen

Einen INR-Wert von 2 – 3.

Ein höherer INR-Wert führt zu einem vermehrten Blutungsrisiko ohne zusätzliche Vorteile zu bieten.

Über 50 % innerhalb eines Jahres.

Rezidiv des VHF nach primärer Kardioversion: 50 % nach 1 Jahr, wenn keine Rezidivprophylaxe durchgeführt wird. Die Rezidivbehandlung ist weniger erfolgreich als die primäre Behandlung.

Medikamentös, allerdings sind die Erfolgsraten auch nur mäßig gut.

Auch unter Rezidivprophylaxe kommt es in 30 – 40 % zu Rezidiven des VHF.

Ein Sinusrhythmus ist hämodynamisch immer besser.

Vorteile von Sinusrhythmus gegenüber reiner Frequenzkontrolle:

• hämodynamisch besser

• Bei anhaltendem Sinusrhythmus ist eine lebenslange Antikoagulation nicht notwendig.

Ihn herzustellen.

Sinusrhythmus nach VHF:

• elektrische oder medikamentöse Kardioversion: 80 %ige Erfolgsrate

• Erhalt von Sinusrhythmus nach Kardioversion: 50 – 70 %

Betablocker, Klasse-Ic-Antiarrhythmika, Amiodaron.

Medikamente zur Rezidivprophylaxe nach VHF:

• Betablocker

• Klasse-Ic-Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon)

• Sotalol

• Amiodaron

• Dronedaron

Von der Grunderkrankung.

Auswahl der Medikation zur Rezidivprophylaxe nach VHF, abhängig von Grunderkrankungen:

• keine oder nur geringe Herzerkrankung

• KHK

• hypertensive Herzkrankheit

• Herzinsuffizienz

Einen Betablocker.

Rezidivprophylaxe von VHF bei KHK:

• Betablocker

• Alternative: Sotalol oder Amiodaron