Alltagsbewältigung als Thema der praktischen Prüfung: Einkaufstraining mit
einem Patienten mit Agoraphobie. (Quelle: Davizro
Photography_AdobeStock)
Im Jahre 2002 kam ich neu als Schulleitung an die Krankenpflegeschule einer
psychiatrischen Einrichtung in Rheinland-Pfalz. Es war damals – und in großen Teilen
sicher auch heute noch – üblich, die praktische Prüfung in der
Krankenpflegeausbildung im Bereich der Inneren Medizin oder der Chirurgie
abzunehmen. Nicht nur in Rheinland-Pfalz wurde ein Großteil der Prüfungszeit der
Körperpflege gewidmet. Immer wieder hörte ich die Begründung, dass man dabei sehr
gut den Umgang und die Kommunikation mit dem Patienten beurteilen könne. Für mich,
damals wie heute, Grundsätzliches in der Betreuung psychisch Kranker. Ich stellte
mir die Frage, ob nicht auch eine adäquate praktische Krankenpflegeprüfung in der
Psychiatrie stattfinden könne. Das Gesetz aus dem Jahre 2003 benannte explizit die
Psychiatrie als Möglichkeit, Fachgebiet für die praktische Prüfung zu sein: „Der
Prüfling übernimmt in dem Fachgebiet seines Differenzierungsbereichs nach Anlage 1
Buchstabe B, in dem er zur Zeit der Prüfung an der praktischen Ausbildung teilnimmt,
alle anfallenden Aufgaben einer prozessorientierten Pflege einschließlich der
Dokumentation und Übergabe. In einem Prüfungsgespräch hat der Prüfling sein
Pflegehandeln zu erläutern und zu begründen sowie die Prüfungssituation zu
reflektieren.“ [1] Die Differenzierungsbereiche
werden definiert als „stationäre Pflege in den Fächern Innere Medizin, Chirurgie,
Psychiatrie“. [1]
Die oben genannte Frage kann also aus rechtlicher Sicht eindeutig mit „Ja“
beantwortet werden. Es ist meinem Kenntnisstand nach bisher nicht untersucht worden,
wie stark diese Möglichkeit tatsächlich in Betracht gezogen wird. Eine
Veröffentlichung in der jüngeren Zeit [2] und
verschiedene Chats in Internetboards für Pflegende deuten darauf hin. Ich selbst
habe mich bei Fachdiskussionen mit Kolleginnen und Kollegen eher als Exot gefühlt,
wenn ich von dieser Möglichkeit sprach. Der weitere Verlauf des Artikels basiert auf
meiner über zehnjährigen Erfahrung mit dem praktischen Examen in der Psychiatrie.
Der Vorlauf zu der ersten Prüfung dauerte gut ein Jahr. Das Konzept erarbeitete eine
Arbeitsgruppe, bestehend aus einem sehr erfahrenen Fachpflegenden und
Praxisanleiter, einer Stations- beziehungsweise Bereichsleitung, der
Pflegedirektorin (unter anderem auch Fachpflegekraft) und mir als Pädagogen.
Die inhaltliche Gestaltung
Die inhaltliche Gestaltung
Oft bekommen wir die Frage gestellt, welche Aufgaben unsere Prüflinge zu absolvieren
hätten? Die Vorgaben der Krankenpflege-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung
(KrPflAPrV) sind sehr auf die somatische Pflege ausgerichtet und es ist nicht
einfach, sich die Umsetzung in der Psychiatrie vorzustellen. Wie oben schon erwähnt,
stellte sich in den Fachdiskussionen immer wieder heraus, dass die Körperpflege bei
den praktischen Examina noch immer eine große Rolle spielt. Um es vorweg zu nehmen:
Dies ist in der Psychiatrie eher unwahrscheinlich und meiner Meinung nach – egal in
welchem Bereich – weder zeitgemäß noch pädagogisch sinnvoll. Es kann Thema werden –
aber in einem anderen Zusammenhang. Darauf wird später noch einmal eingegangen.
Zunächst möchte ich mich den oben zitierten „ … alle[n] anfallenden Aufgaben einer
prozessorientierten Pflege …“ widmen. Grundlegend sind zunächst die Aufgaben, die
generell in der psychiatrischen Betreuung anfallen. Diese wurden 1991 verbindlich in
der sogenannten Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV; Verordnung über Maßstäbe
und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie) beschrieben.
In den letzten 20 Jahren wurden die Aufgaben von der Fachöffentlichkeit vielfältig
konkretisiert und differenziert. Stellvertretend für viele Beschreibungen sei an
dieser Stelle das Werk von Hilde Schädle-Deininger [3] erwähnt. Sie benennt zentrale Handlungsansätze der psychiatrischen
Pflege, unter anderem sind dies:
-
Kommunikation und Gesprächsführung,
-
Beobachtung und Wahrnehmung,
-
Beziehungsgestaltung,
-
Milieugestaltung,
-
Gruppen,
-
Pflegeprozess und -dokumentation.
Mit diesen Eckpunkten kann der Rahmen für die Aufgabenstellung sehr gut verdeutlicht
werden, da viele anfallende pflegerische Tätigkeiten zugeordnet werden können.
Bedingt durch die Entwicklung im Krankenhauswesen in Deutschland sollten diese
zentralen Handlungsansätze unbedingt um den Fokus Entlassmanagement erweitert
werden. Auch in der stationären psychiatrischen Versorgung kam es zu einer
drastischen Senkung der Verweildauer aber auch zu einem deutlichen Ausbau der
poststationären Versorgung. Das führte unter anderem dazu, dass die
Alltagbewältigung beziehungsweise das Training zur Alltagbewältigung einen höheren
Stellenwert in der Betreuung bekommen hat. Dies kann tendenziell durch die
bisherigen Prüfungen bestätigt werden. Der Rahmen der Aufgabenstellung wird durch
zwei Vorgaben bestimmt:
-
zum einen ist es die oben zitierte KrPflAPrV,
-
zum anderen ist es der individuelle Bedarf, der durch die Betreuung der
Patientinnen oder Patienten selbst definiert wird.
Wir haben uns für die folgende Gestaltung entschieden: Grundsätzlich besteht die
Aufgabenstellung darin, für zwei bis vier Patienten einen Nachmittag zu gestalten
beziehungsweise sie über einen Zeitraum von zirka vier Stunden am Nachmittag zu
betreuen. Die gesetzliche Vorgabe beschränkt den Prüfzeitraum auf sechs Stunden. Die
zwei Stunden „Puffer“ sind für die Übergaben und das Prüfgespräch notwendig. Bei
fast allen Prüfungen wurden bisher zwei Patienten ausgewählt. Es liegt allerdings im
Naturell der Dinge in der psychiatrischen Arbeit, dass dann in der Gestaltung des
Nachmittags mehr Patienten in die jeweiligen Aktivitäten einbezogen werden. Im
Vorfeld wird festgelegt, für welchen Patienten der gesamte Pflegeprozess dargestellt
und evaluiert werden muss. Das Hauptaugenmerk für die Betreuung des zweiten
Patienten während des Prüfungszeitraums ist dem individuellen Bedarf des Patienten
geschuldet und liegt in der Entscheidung des Prüflings. Nicht selten wurde hier ein
Patient ausgewählt, der relativ nahe an der Entlassung war. Sehr häufig haben die
Prüflinge in der Vorbereitungszeit am Vortag der Prüfung den Patienten einbezogen
und direkt gefragt, was er für eine gelungene Entlassung noch benötigt.
Nicht repräsentativ, aber anspruchsvoll: Das Backen von Waffeln in der
praktischen Prüfung ist keine leichte Aufgabe in Bezug auf Kommunikations-
und Beratungskompetenz sowie Hygiene. (Quelle: gkrphoto_AdobeStock)
Einkaufstraining und Entspannungsübungen
Einkaufstraining und Entspannungsübungen
Zur Verdeutlichung seien einige Aufgaben aus den bisherigen Prüfungen
vorgestellt:
-
Zum Aufgabenfeld Beratung und Anleitung waren es bisher häufig Themen der
Alltagsbewältigung. So wurde mit Patienten gekocht oder ein Waschtraining
(Waschmaschine/Trockner) durchgeführt. Sehr anspruchsvoll waren dabei
geplante Einkaufstrainings mit einer Patientin mit manischer Grunderkrankung
oder einem Patienten mit Agoraphobie.
-
Die Erstellung von Wochenplänen oder ein Medikamententraining sind häufige
Themen im Rahmen der Entlassvorbereitung. Hier sind allerdings auch
sogenannte Stolpersteingespräche durchgeführt beziehungsweise ist ein
„Notfallkoffer“ (Was tun bei Krisen?) erstellt worden.
-
Aus den Visiten oder Teamgesprächen heraus wurden Unterstützungen in der
Diagnostik und Therapie „in Auftrag gegeben“. Häufig ging es dabei um einen
Beobachtungsauftrag in Bezug auf die Motorik (Nebenwirkung von Medikamenten
oder Vorbereitung einer Belastungserprobung/Wochenendbeurlaubung), das
Sozialverhalten oder die Konzentration beziehungsweise Merkfähigkeit (zum
Beispiel als Orientierungsübung im Gelände, zur Bestätigung der
Ausgangsregelung). Aber es gab auch den Wunsch, bei dieser Gelegenheit
sensible Themen, wie zum Beispiel die (mangelnde) Körperhygiene,
anzusprechen und in einen Plan zu integrieren.
-
Wenn es sich der Prüfling zutraute – was mehrere Male vorkam – wurden
Entspannungs- und auch Achtsamkeitsübungen durchgeführt. Es ist
nachvollziehbar, dass solch spezielle Aufgaben nur zugemutet werden konnten,
wenn sichergestellt war, dass der Prüfling dies im Vorfeld sowohl
theoretisch durchgenommen als auch praktisch durchgeführt hatte.
-
Ein weiteres Thema war mehrfach die Evaluation der Pflegeplanung. Bei
Patienten, die schon einige Zeit stationär behandelt wurden, aber noch nicht
zur Entlassung anstanden, wurde die vorhandene Pflegeplanung in einem
gemeinsamen Gespräch überprüft und daraufhin modifiziert. In verschiedenen
Belangen sehr interessant und auch eine hohe Anforderung an die
Gesprächsführung war, wenn der Prüfling die Maßnahmen des von ihm erstellten
Pflegeplans mit dem Patienten besprach.
Im Gegensatz zu dem oben erwähnten Artikel [2] haben
wir bisher keine Patientengruppen zu den Prüfungsaufgaben herangezogen. Die
Ausbildung ist sehr stark auf eine Eins-zu-Eins-Situation ausgerichtet. Zumindest in
Rheinland-Pfalz ist diese Form der Gruppensituation nicht im Lehrplan
vorgesehen.
Ein nicht repräsentatives aber für mich eindrucksvolles Beispiel möchte ich zur
weiteren Verdeutlichung schildern. Es zeigt, dass die Prüfung keine „Eintagsfliege“
oder etwas Exotisches ist, sondern dem Patienten direkt helfen kann: Nach der
Bekanntgabe der Prüfpatienten nahm die Auszubildende Kontakt mit den Patienten auf.
Auf die Frage, was noch notwendig wäre, antwortete ein Patient mit seiner
Lebensgeschichte. Er war geschieden, seine zwei Söhne (sechs und acht Jahre alt)
lebten bei der Mutter. Der Jüngere wollte aber unbedingt seinen in naher Zukunft
anstehenden Kindergeburtstag bei seinem Vater feiern. Der Vater bat die Schülerin:
„Können Sie mir beibringen, wie man Waffeln backt? Ich würde das gerne für meinen
Sohn können“. Der Vorschlag wurde angenommen, und für den am Prüfungstag anstehenden
Patientenkaffee Waffeln gebacken. Es klingt vielleicht banal, aber es war gerade in
Bezug auf Kommunikations- und Beratungskompetenz, aber auch in Bezug auf
hygienisches Verhalten, keine leichte Aufgabe für die zu Prüfende. Der Patient war
nach dieser Aktion sehr dankbar und einfach glücklich, dass ihm eine große Sorge
genommen worden war.
Besonderheiten: Übergabe und Dokumentation
Besonderheiten: Übergabe und Dokumentation
Besonderheiten der Prüfung in der Psychiatrie sind die Übergabe und die
Dokumentation. Die Übergaben sind umfassender als bei Prüfungen im somatischen
Bereich. Um die Komplexität des Falls darzustellen und die Maßnahmen abzuleiten,
wird daher die entsprechende Zeit benötigt. Bei der Dokumentation ist in der Regel
eine recht ausführliche Verhaltensbeschreibung notwendig, die in dieser Form im
Allgemeinkrankenhaus nicht üblich ist.
Geeignete Bereiche der Psychiatrie
Geeignete Bereiche der Psychiatrie
Wir hatten die ersten Prüfungen in der Allgemeinpsychiatrie und im Suchtbereich
(legale Drogen). Von Anfang an wurde die Aufnahme, der sogenannte Akutbereich,
einbezogen. Es gab bei keinem Prüfling Probleme, die hier manchmal notwendige
Flexibilität zu gewährleisten. Eine Prüfung im gerontopsychiatrischen Bereich wurde
schon immer durchgeführt, war aber deutlich somatisch orientiert. Hier und im
stationären Langzeitbereich wurden im Laufe der letzten Jahre die Prüfungen mit den
oben genannten Aufgaben umgestellt. Seit 2018 prüfen wir auch in der
Jugendpsychiatrie; bisher außen vor ist die Forensik.
Beispielhafter Ablauf
Um das bisher Geschriebene zu verdeutlichen, wird hier eine beispielhafte Abfolge des
gesamten Prüfgeschehens dargestellt: Im Vorfeld der Prüfung werden dem Prüfling
mindestens zwei Anleitungen angeboten. Eine Anleitung erfolgt durch den
Praxisanleiter und eine durch die Lehrkraft. Mit der Lehrkraft wird eine komplette
Prüfung anhand der Falldarstellung eines realen Patienten der Station
„durchgespielt“:
Im hier zugrunde gelegten Beispiel geschah dies in den letzten 14 Tagen vor der
Prüfung. Für die Anleitung mit der Lehrkraft suchte sich die Schülerin eine
Patientin selbst aus, die relativ kurz vor der Entlassung stand. Sie erarbeitete im
Vorfeld eine Pflegeplanung beziehungsweise modifizierte die aus Station vorhandene
reale Planung, die sie nach der Übergabe der Patientin vorstellte. Sie stellte eine
mögliche Aktivität vor, begründete diese und beschrieb den gedachten Ablauf. Es
handelte sich in diesem Fall um ein Medikamententraining im Rahmen der
Entlassvorbereitung. Eine angebotene gemeinsame Durchführung erschien ihr nicht
notwendig, da dies mit dem Praxisanleiter für den nächsten Tag geplant war.
Mit dem Praxisanleiter werden Übungsbedarfe des Auszubildenden erhoben und punktuelle
Anleitungen angeboten. In der Regel sind dies dann Durchführungen und Rückmeldungen
zu Aktivitäten mit den Patienten oder Übungen zur Pflegeplanung. In unserem Beispiel
gab es zwei Anleitungen mit dem Praxisanleiter: Das oben genannte
Medikamententraining und eine weitere Übung zur Pflegeplanung inklusive der
dazugehörigen Übergabe. Selbstverständlich gab es bei allen Einheiten ausführliche
Rückmeldungen der anleitenden Personen an die Auszubildende.
Ein bis zwei Tage vor dem Prüfgeschehen werden geeignete Patienten ausgewählt und
angesprochen. In der Regel geschieht dies durch den Praxisanleiter (Zweitprüfer) in
Absprache mit der prüfenden Lehrkraft. Spätestens am Vormittag des Vortags der
Prüfung wird in dieser Konstellation endgültig ausgewählt, das Einverständnis der
Patienten eingeholt und dies entsprechend der Vorgaben dokumentiert. Um 14 Uhr des
Vortags werden die Patienten dem Prüfling bekannt gegeben. Es wird dabei ein
sogenannter Hauptpatient bestimmt, bei dem die Pflegeplanung geschrieben werden
muss. Ab diesem Zeitpunkt kann der Prüfling die Prüfung vorbereiten. Er kann alle
Quellen nutzen, allerdings sind Gespräche mit den Prüfern tabu. Im beschriebenen
Fall wurden ein Patient und eine Patientin ausgewählt. Beide waren
psychiatrieerfahren. Der Mann, der unter Agoraphobie litt, war kurz vor der
Entlassung und für ihn war ein Einkaufstraining geplant. Für die Patientin – als
sogenannte Hauptpatientin – sollte die Pflegeplanung geschrieben werden und der
Prüfling bereitete zur Evaluation ein Gespräch über die geplanten Pflegemaßnahmen
vor.
Die Prüfung beginnt um 14 Uhr. Am Anfang wird immer der gedachte Zeitplan
vorgestellt. Die Gestaltung der nächsten bis zu sechs Stunden obliegt dem Prüfling.
Im beschrieben Fall entschied die Schülerin sich für folgende Abfolge:
-
Übergabe von beiden Patienten inklusive der Vorstellung der
Pflegeplanung;
-
Einkaufstraining: Vorgespräch, Durchführung, Versorgung der Einkäufe,
Reflexionsgespräch;
-
Dokumentation;
-
Gespräch über Maßnahmen;
-
Überarbeitung der Pflegeplanung;
-
Dokumentation;
-
Richten der Medikamente und Medikamentengaben;
-
Vorbereitung des Abendessens;
-
Übergabe an das Team;
-
Prüfgespräch.
Insgesamt dauerte die Prüfung etwas über fünf Stunden und war damit im gesetzlichen
Rahmen. Bei der Prüfung in der Psychiatrie ist die Übergabezeit zu Anfang der
Prüfung nicht zu unterschätzen. In nur wenigen Fällen sind wir in den über zehn
Jahren Prüferfahrung unter einer Stunde für alle Patienten geblieben. Die
Komplexität der Fälle und die oft lange Leidensgeschichte macht dies unbedingt
notwendig.
Akzeptanz bei Patienten und Prüflingen
Akzeptanz bei Patienten und Prüflingen
Von Anfang an zeigte sich eine hohe Akzeptanz bei den Patienten. Es ging sogar
mehrfach soweit, dass es nach Bekanntwerden der Absicht, dass auf der Station
Prüfungen stattfinden werden, zu freiwilligen Meldungen kam. Das war sicher manchmal
der Krankheit aber auch der Beziehung zu den Pflegenden und Prüflingen
geschuldet.
Wir prüfen in unserer Schule sowohl im somatischen als auch im psychiatrischen
Bereich. Die Prüflinge waren anfangs skeptisch und unsicher, was auf sie zukommt.
Vorbesprechungen und Anleitungen konnten bestehende Ängste sicher etwas mindern,
aber gerade in der Anfangszeit war das Neue, das noch nicht eingeschätzt werden
konnte, ungewohnt und sicher auch nicht immer gleich vorstellbar. Das änderte sich
von Jahr zu Jahr. Die Prüflinge haben in der Regel einen Vergleich mit der
Zwischenprüfung, die bisher im somatischen Betreuungsfeld absolviert wird. Die
Prüfung in der Psychiatrie wird als ebenso anstrengend und insbesondere nicht minder
anspruchsvoll empfunden. Aussagen wie: „Waschen konnten wir schon nach dem ersten
Ausbildungsjahr. Ich bin froh, dass der Fokus deutlich mehr auf dem Umgang mit den
Patienten liegt …“ hörten wir in den Auswertungsgesprächen häufiger. Immer wieder
wurde auch darauf hingewiesen, dass die Qualität der Anleitungen im Vorfeld sehr
gut, aber auch unabdingbar war.
Auch die Mitarbeiter der Stationen waren anfangs skeptisch, aber auch neugierig.
Grundsätzlich wurde es positiv aufgenommen und eine Aufwertung der Psychiatrie und
der Tätigkeit in der Psychiatrie geäußert. Die Fachprüfer der Stationen selbst
müssen über umfassende Erfahrung verfügen, allein schon für die Auswahl der
Patienten. Die Schule muss die psychiatrischen Inhalte entsprechend anpassen.
Mittlerweile kann man die Situation an unserer Schule damit beschreiben, dass es ein
Stück Normalität geworden ist, dass bei uns im psychiatrischen Betreuungsfeld die
praktische Krankenpflegeprüfung abgenommen wird. Es ist zu vermuten, dass durch das
neue Gesetz, das eine Vertiefung im Bereich Psychiatrie ermöglicht, auch an anderen
Schulen diese Möglichkeit genutzt wird.
