Prävention des Zervixkarzinoms. Leitlinie der DGGG und DKG (S3-Level, AWMF-Register-Nummer 015/027OL, Dezember 2017) – Teil 2 mit Abklärung, Therapie und Nachbetreuung

Schlüsselwörter

Zervixkarzinom - zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) - zervikale Präkanzerosen - HPV

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe (DKH).

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG.

Informationen dazu am Ende des Artikels.

Zitationsformat

Prevention of Cervical Cancer – Guideline of the DGGG and the DKG (S3 Level, AWMF Register Number 015/027OL, December 2017) – Part 2 on Triage, Treatment and Follow-up. Geburtsh Frauenheilk 2019; 79: 160–176

Leitliniendokumente

Die vollständige Langversion mit einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren und eine Kurzversion können auf der Homepage der AWMF eingesehen werden: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-027OL.html oder www.leitlinienprogramm-onkologie.de

Leitliniengruppe

Federführende Fachgesellschaft bei der Leitlinienerstellung ist die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG, Mandatsträger Univ.-Prof. Dr. Peter Hillemanns, Hannover). Herausgeber der Leitlinie ist das Onkologische Leitlinienprogramm. Jede beteiligte Fachgesellschaft hat einen Mandatsträger benannt, der schriftlich vom jeweiligen Vorstand bestätigt wurde. In [Tab. 1] sind die an der Leitlinienerstellung beteiligten Fachgesellschaften und andere Organisationen sowie deren mandatierte Vertreter aufgeführt. Stimmberechtigt in den Abstimmungsprozessen (Konsensusverfahren) waren nur die von den teilnehmenden Fachgesellschaften und Organisationen benannten Mandatsträger nach Offenlegung und Ausschluss von Interessenkonflikten. Die Leitlinie wurde unter direkter Beteiligung einer Patientenvertreterin erstellt. Frau Marion Gebhardt (Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.) war von Beginn an in die Erstellung der Leitlinie eingebunden und nahm mit eigenem Stimmrecht an den Konsensuskonferenzen teil.

Tab. 1 Beteiligte Fachgesellschaften und andere Organisationen.

beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen	Mandatsträger
*  AG-CPC, AZÄD, BVF und DGZ traten am 12.05.2014 von der Mitarbeit an der Leitlinie zurück. Nach den konstruktiven Diskussionen in der Ad-hoc-Kommission ist der BVF der Leitliniengruppe am 04.09.2017 wieder beigetreten. **  Die internationalen Fachgesellschaften nahmen ohne Stimmrecht im Konsensusprozess teil. ***  Die ESGO hat zwar einen Mandatsträger und einen Stellvertreter benannt, diese haben sich jedoch nicht an der Leitlinienarbeit beteiligt.
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)	Christian Dannecker
Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi)	Stefanie Klug
Deutsche Gesellschaft für Virologie e. V. (GfV)	Thomas Iftner
Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. (DGP)	Thomas Löning Lars Horn (Stellvertreter) Dietmar Schmidt (Stellvertreter)
Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG)	Hans Ikenberg
Deutsche Gesellschaft für Zytologie (DGZ)*	Heinrich Neumann (bis 14.08.2013) Volker Schneider (bis 12.05.2014)
Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS)	Uwe Siebert Willi Sauerbrei (Stellvertreter)
Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie der DKG, AGO	Matthias Beckmann
Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.	Marion Gebhardt Heidemarie Haase (Stellvertreterin)
Berufsverband der Frauenärzte e. V., BVF*	Manfred Steiner Ulrich Freitag (Stellvertreter)
Arbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (BLFG)	Michael Friedrich
Berufsverband zytologisch tätiger Ärzte in Deutschland e. V. (AZÄD)*	Klaus Neis Bodo Jordan (Stellvertreter)
Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie der DGGG*	Wolfgang Kühn Michael Menton (Stellvertreter)
Arbeitsgemeinschaft Prävention und integrative Onkologie (PRIO), DKG Sektion B	Karsten Münstedt
HPV-Management-Forum (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie PEG e. V.)	Achim Schneider Andreas Kaufmann (Stellvertreter)
Studiengruppe Kolposkopie e. V.	K. Ulrich Petry
Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie der DGGG (AGII)	Axel P. A. Schäfer
DKFZ	Magnus von Knebel-Doeberitz (bis 25.06.2013) Michael Pawlita
internationale Organisationen
Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie und Brustgesundheit (AGO) der (SGGG)**	Mathias Fehr
Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO) der (OEGGG)**	Christoph Grimm Olaf Reich (Stellvertreter)
European Society of Gynaecological Oncology (ESGO)***	Rainer Kimmig Martin Heubner (Stellvertreter)

II  Leitlinienverwendung

Fragen und Ziele

Durch die Etablierung dieser S3-Leitlinie wird zum einen eine wichtige Forderung des Nationalen Krebsplans zum Zervixkarzinom-Screening erfüllt. Zum anderen kann die S3-Leitlinie wesentliche Informationen und Hilfestellungen für das geplante organisierte Zervixkarzinomscreening in Deutschland geben.

Die Ziele der alten S2k-Leitlinie „Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale“ werden fokussiert auf den Gebärmutterhals. Leitlinienempfehlungen zur primären Prävention werden aus der aktualisierten S3-Leitlinie „082/002 Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien“ übernommen, allerdings ergänzt bezüglich der Auswirkungen, die eine HPV-Impfung auf das Screening haben kann. Die 2014 fertig gestellte S3-Leitlinie „032/033OL Zervixkarzinom: Diagnostik, Therapie und Nachsorge“ umfasst alle Aspekte des invasiven Zervixkarzinoms.

Versorgungsbereich

Diese S3-Leitlinie zur Prävention des Zervixkarzinoms legt die Aspekte zur Prävention des Zervixkarzinoms und zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge bis einschließlich der hochgradigen präinvasiven Läsionen dar. Wesentliche Ziele der Leitlinie sind die Analyse der vorhandenen Daten nach Optimierung der Krebsfrüherkennung des Zervixkarzinoms hinsichtlich der Testverfahren, der Organisationsstruktur, des Abklärungsalgorithmus, der Therapie und die Klärung der Frage, wie die Vorsorgeverweigererinnen zur Teilnahme stimuliert werden können. Daneben gilt es, die Auswirkung der HPV-Impfung auf die Krebsfrüherkennung-Strategie zu untersuchen.

Patienten/innenzielgruppe

Diese S3-Leitlinie richtet sich an alle Frauen ab einem Alter von 20 Jahren.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich an alle Ärzte und Angehörigen von Berufsgruppen, die mit der Früherkennung des Zervixkarzinoms befasst sind, vor allem an Gynäkologen, Pathologen bzw. Zytologen, sowie alle Mitarbeiter von Dysplasiesprechstunden und -zentren.

Weitere Adressaten sind:

• medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände, die mit der Früherkennung des Zervixkarzinoms befasst sind,

• Interessenvertretungen von Frauen (Frauengesundheitsorganisationen, Patienten- und Selbsthilfeorganisationen),

• Qualitätssicherungseinrichtungen und -projekte auf Bundes- und Länderebene,

• gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Länderebene,

• Kostenträger,

• die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise.

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 31.12.2017 bis 31.12.2020. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Der Bedarf zur Aktualisierung der Leitlinie ergibt sich zudem aus der Existenz neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Weiterentwicklung in der Leitlinienmethodik. Zudem ist in regelmäßigen Abständen eine redaktionelle und inhaltliche Prüfung und Überarbeitung der Kernaussagen und Empfehlungen der Leitlinie erforderlich.

III  Leitlinienmethodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S3.

Evidenzgraduierung

Zur Graduierung der identifizierten Studien wurde in dieser Leitlinie das von der GRADE Working Group [1] (www.gradeworkinggroup.org) entwickelte System (GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) angewendet ([Tab. 2]).

Tab. 2 Schema der Evidenzgraduierung nach GRADE.

GRADE	Beschreibung	Symbol
hohe Qualität	Wir sind uns sehr sicher, dass der wahre Effekt nah an der Schätzung liegt. „We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.“	⊕⊕⊕⊕
moderate Qualität	Wir sind uns relativ sicher mit der Abschätzung des Effekts: Der wahre Effekt liegt wahrscheinlich nah an der Schätzung, allerdings besteht auch die Möglichkeit eines substanziellen Unterschieds. „We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.“	⊕⊕⊕⊖
niedrige Qualität	Unser Vertrauen in den Effektschätzer ist eingeschränkt: Der wahre Effekt könnte sich substanziell vom Effektschätzer unterscheiden. „Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.“	⊕⊕⊖⊖
sehr niedrige Qualität	Wir haben nur sehr geringes Vertrauen in den Effektschätzer: Der wahre Effekt unterscheidet sich wahrscheinlich substanziell vom Effektschätzer. „We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.“	⊕⊖⊖⊖

Empfehlungsgraduierung

Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht eine Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Leitlinienautoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurden strukturierte Konsensuskonferenzen durchgeführt [2] (Details im Leitlinienreport). Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern formal abgestimmt.

In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements und Empfehlungen Angaben zur Evidenzgraduierung der zugrunde liegenden Studien sowie bei Empfehlungen zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung werden in dieser Leitlinie entsprechend dem AWMF-Regelwerk [2] 3 Empfehlungsgrade unterschieden, die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln ([Tab. 3]).

Tab. 3 Schema der Empfehlungsgraduierung.

Empfehlungsgrad	Beschreibung	Ausdrucksweise
A	starke Empfehlung	soll
B	Empfehlung	sollte
0	Empfehlung offen	kann

Die Entscheidungskriterien für die Festlegung der Empfehlungsgrade werden im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie erläutert.

Statements

Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen ([Tab. 4]).

Tab. 4 Konsensstärke.

Konsensstärke	prozentuale Zustimmung
starker Konsens	> 95% der Stimmberechtigten
Konsens	> 75 – 95% der Stimmberechtigten
mehrheitliche Zustimmung	> 50 – 75% der Stimmberechtigten
Dissens	< 50% der Stimmberechtigten

Expertenkonsens (EK)

Statements/Empfehlungen, für die eine Bearbeitung auf der Grundlage von Expertenkonsens der Leitliniengruppe beschlossen wurde, sind als Expertenkonsens ausgewiesen. Für die Graduierung der Expertenkonsens wurden keine Symbole bzw. Buchstaben verwendet, die Stärke des Konsenspunktes ergibt sich aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in [Tab. 3].

IV  Leitlinie

1  Differenzialdiagnostik und Abklärungsalgorithmus

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
10.1.	Bei einem zytologischen Befund der Gruppe IIa sollte der behandelnde Gynäkologe darauf hingewiesen werden, dass in der Vergangenheit (2 Jahre) ein auffälliger Befund vorlag und die Patientin weiterhin beobachtet werden soll. Weitere differenzialdiagnostische Abklärungen sollen nur dann indiziert werden, wenn dies aufgrund der aktuellen Konstellation notwendig ist, um eine Überbehandlung zu vermeiden.	EK

1.1  Indikation zur Koloskopie in Abhängigkeit der Wahrscheinlichkeit für eine CIN 3

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
10.2.	Die Indikation zur kolposkopischen Abklärung sollte ab einer Post-Test-Wahrscheinlichkeit für ein durchschnittliches kumulatives CIN-3+-Risiko von 10% gestellt werden.	EK

1.2  Welche Abklärungsmethoden sind geeignet bei auffälliger Zytologie?

1.2.1  Grenzwertige zytologische Auffälligkeiten (Pap II-p, II-g)

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
10.3.	Bei Befunden der Gruppe II-p ~ ASC-US und II-g ~ AGUS im organisierten zytologischen Screening sollte ein HR-HPV-Test in 6 Monaten durchgeführt werden. Ist dieser HR-HPV-Test positiv, sollte eine kolposkopische Abklärung innerhalb von 3 Monaten erfolgen. Bei HPV-Negativität sollte eine zytologische und HPV-Kontrolle nach 12 Monaten durchgeführt werden.	⊕⊕⊕⊖ B	[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]
10.4.	Bei Befunden der Gruppe II-p ~ ASC-US und II-g ~ AGUS im organisierten zytologischen Screening kann eine p16/Ki-67-Testung in 6 Monaten durchgeführt werden. Ist dieser p16/Ki-67-Nachweis positiv, sollte eine kolposkopische Abklärung innerhalb von 3 Monaten erfolgen. Bei p16/Ki-67-Negativität sollte eine zytologische und HPV-Kontrolle nach 12 Monaten durchgeführt werden.	⊕⊖⊖⊖ 0	[43], [54], [55], [56]

1.2.2  Zytologischer Verdacht auf leichte Dysplasie (Pap IIID1)

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
10.5.	Bei Befunden der Gruppe IIID1~ LSIL im organisierten zytologischen Screening sollte eine Abklärung mittels HR-HPV-Test in 6 Monaten erfolgen. Ist dieser HR-HPV-Test positiv, sollte eine kolposkopische Abklärung innerhalb von 3 Monaten erfolgen. Bei HPV-Negativität sollte eine zytologische und HPV-Kontrolle nach 12 Monaten durchgeführt werden.	⊕⊕⊕⊖ B	[4], [5], [8], [10], [13], [17], [23], [26], [27], [28], [29], [31], [32], [35], [39], [41], [42], [43], [45], [46], [47], [48], [49], [51], [52], [53], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]
10.6.	Bei Befunden der Gruppe IIID1~ LSIL im organisierten zytologischen Screening kann eine Abklärung mittels p16/ Ki-67-Testung in 6 Monaten erfolgen. Ist dieser p16/Ki-67-Nachweis positiv, sollte eine kolposkopische Abklärung innerhalb von 3 Monaten erfolgen. Bei p16/Ki-67-Negativität sollte eine zytologische und HPV-Kontrolle nach 12 Monaten durchgeführt werden.	⊕⊖⊖⊖ 0	[43], [55], [56], [68], [69]

1.2.3  Unklare zytologische Befunde mit Pap III-p, III-g, III-x

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
10.7.	a) Bei Befunden der Gruppe III-p, III-x, III-e oder III-g im organisierten zytologischen Screening kann eine Abklärung mittels HR-HPV-Test oder p16/Ki-67-Immunzytochemie innerhalb von 3 Monaten erfolgen. Ist dieser HR-HPV-Test oder der p16/Ki-67-Nachweis positiv, sollte eine kolposkopische Abklärung innerhalb von 3 Monaten erfolgen. Bei Negativität der Abklärungstests sollte eine zytologische und HPV-Kontrolle nach 12 Monaten durchgeführt werden. b) Bei Befunden der Gruppe III-x, III-e und III-g sollte eine endometriumsspezifische Abklärung zum Ausschluss einer endometrialen Neoplasie erfolgen (Vaginalsonografie, Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio etc.).	EK

1.2.4  Mittel- und höhergradige zytologische Auffälligkeiten (Pap IIID2, Pap IVa, Pap IVb, Pap V)

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
10.8.	Bei Befunden der Gruppen IIID2, IVa – p, IVa – g, IVb – p, IVb – g, V-p, V-g, V-e und V-x im organisierten zytologischen Screening soll eine kolposkopische Abklärung erfolgen.	EK

1.3  Welche Abklärungsmethoden sind geeignet bei positivem HPV-Test im Screening > 30 Jahre?

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
10.9.	Bei einem positiven HPV-Screeningtest sollte eine weiterführende zytologische Abklärung erfolgen.	⊕⊕⊖⊖ B	[70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]
10.10.	Bei einem positiven HPV-Screeningtest kann eine weiterführende Abklärung mittels p16/Ki-67-Testung erfolgen.	⊕⊖⊖⊖ 0	[72], [73]
10.11.	Bei einem positiven HPV-16/18 Testergebnis im HPV-basierten Screening sollte eine kolposkopische Abklärung erfolgen.	⊕⊖⊖⊖ B	[77], [79]
10.12.	Bei einem positiven HPV-Screeningtest und einem Befund ab II-p in der Abklärungszytologie bzw. im kombinierten HPV-Pap-Screening sollte eine kolposkopische Abklärung erfolgen.	EK

2  Kolposkopie

2.1  Einsatz der Abklärungskolposkopie

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
*  Post-Test-Wahrscheinlichkeit
11.1.	Die Kolposkopie soll nicht als Screeningmethode eingesetzt werden.	EK
11.2.	Bei hohem Verdacht auf CIN 3+ bzw. ACis/Adeno-Ca (Risiko ≥ 10%*) soll eine Abklärungskolposkopie durchgeführt werden, zur histologischen Sicherung von squamösen und glandulären Atypien/Neoplasien, zur Festlegung der operativen Strategie.	EK
11.3.	Bei der Abklärungskolposkopie sollten bei Typ 1 und Typ 2 TZ kolposkopisch gesteuerte Biopsien aus der/den schwerstgradigen Läsion/en entnommen werden, bei Typ 3 TZ sollte eine endozervikale Curettage erfolgen.	EK

2.2  Qualitätsmerkmale einer Abklärungskolposkopie bzw. einer Dysplasiesprechstunde

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
11.4.	Die Kolposkopie soll als Abklärungskolposkopie in einer gemäß den Anforderungen der DKG/DGGG/AGO/AG-CPC/EFC zertifizierten Dysplasiesprechstunde/Dysplasieeinheit erfolgen.	EK

3  Versorgungsstrukturen

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
12.1.	An der seit 1971 empfohlenen Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU) des Gebärmutterhalskrebses in Deutschland beteiligen sich jährlich ca. 50% der Frauen. Rund 70% der Frauen beteiligten sich an der Vorsorge mindestens einmal innerhalb eines 3-jährlichen Intervalls.	EK
12.2.	Bei der deutschen Zervixkarzinom-Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU) weisen Frauen mit niedrigem Sozialstatus und/oder hohem Alter eine geringere Teilnahmerate auf.	EK
12.3.	Ein organisiertes Screening mit populationsbasierter Einladung und stringenter Qualitätssicherung kann zu einer effektiveren und sozial- wie altersbezogen ausgewogeneren Vorsorge führen.	EK

4  Strategie bei Nichtinanspruchnahme der Vorsorge

4.1  Einladungsschreiben

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
13.1.	Wiederholte Einladungsschreiben im Rahmen eines organisierten Screenings erhöhen die Teilnahmerate von den Frauen, welche die reguläre Früherkennungsuntersuchung nicht in Anspruch genommen haben, geringfügig.	⊕⊕⊖⊖	[80], [81], [82], [83], [84]

4.2  HPV-Selbstabnahme

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
13.2.	Mit dem HPV-Selbstabstrich lässt sich die Teilnahmerate bei den Frauen verdoppeln, die mittels Einladung nicht an der Krebsfrüherkennung teilgenommen haben.	⊕⊕⊕⊖ B	[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94]
13.3.	Diesen Frauen (Non-Respondern) sollte daher die Möglichkeit zum Selbstabstrich gegeben werden.	⊕⊕⊕⊖ B	[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94]
13.4.	Der HPV-Selbstabstrich im Screening soll den Frauen vorbehalten bleiben, die sich nicht an der Krebsvorsorgeuntersuchung beteiligen.	⊕⊕⊕⊖ A	[89], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127]

5  Therapie

5.1  Geeignete Therapieverfahren für die Behandlung der squamösen und glandulären zervikalen intraepithelialen Neoplasien

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
14.1.	Schlingenexzision und Laserexzision sollen die Methoden der Wahl für die Behandlung der squamösen und glandulären zervikalen intraepithelialen Neoplasie sein.	⊕⊖⊖⊖ A	[128], [129], [130]
14.2.	Die Messerkonisation kann bei der Behandlung glandulärer intraepithelialer Neoplasien als Alternative gewählt werden.	⊕⊖⊖⊖ 0	[128]
14.3.	Die Laservaporisation zur Behandlung von CIN 1, CIN 2 oder CIN 3 soll nach histologischer Abklärung durch Knipsbiopsien nur durchgeführt werden, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind: die komplette Transformationszone ist einsehbar (T-Zone Typ 1), kein Anhalt für Veränderungen des Drüsenepithels, kein Anhalt für ein invasives Geschehen, keine Diskrepanz zwischen zytologischer, kolposkopischer und histologischer Einschätzung der Biologie der Veränderung, die Patientin ist nicht älter als 50 Jahre.	EK

5.2  Therapie unter kolposkopischer Kontrolle

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
14.4.	Eine Therapie, ob Exzisions- oder Ablationsverfahren, soll unter kolposkopischer Kontrolle erfolgen.	EK

5.3  Management der CIN

5.3.1  Abwarten, Kontrolle oder Therapie der CIN 1

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
*  Kommt eine exspektative Verlaufsbeobachtung oder ein rein ablatives Therapieverfahren zum Einsatz, wird empfohlen, dass eine kolposkopische Expertise mit einem positiven Vorhersagewert für CIN 2 oder CIN 3 von mindestens 65% besteht [130].
14.5.	Bei histopathologisch gesicherter CIN 1 soll abgewartet und die Patientin nach 6 Monaten wieder evaluiert werden*.	EK
14.6.	Wenn eine CIN 1 mit einer Pap-Gruppe IVa oder schwergradiger assoziiert ist und die Läsion kolposkopisch nicht adäquat beurteilbar ist und sich in die Endozervix ausdehnt, soll eine histopathologische Evaluierung des Endozervikalkanals erfolgen.	EK

5.3.2  Kontrolle oder Therapie der CIN 2

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
*  Kommt eine exspektative Verlaufsbeobachtung oder ein rein ablatives Therapieverfahren zum Einsatz, wird empfohlen, dass eine kolposkopische Expertise mit einem positiven Vorhersagewert für CIN 2 oder CIN 3 von mindestens 65% besteht [130].
14.7.	Ist bei histopathologisch gesicherter CIN 2 durch komplettes Einsehen der Platten-Zylinderepithelgrenze die gesamte Läsion beurteilbar, soll abgewartet und die Patientin nach 6 Monaten wieder untersucht werden*.	EK
14.8.	Ist die Platten-Zylinderepithelgrenze bei histopathologisch gesicherter CIN 2 nicht komplett einsehbar und/oder liegt mind. ein Pap IV a vor, soll eine histopathologische Evaluierung des Endozervikalkanals erfolgen.	EK

5.3.3  Therapie der CIN 3

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
14.9.	Die histopathologisch gesicherte CIN 3 soll entfernt werden.	EK

5.3.4  Therapieempfehlungen für Adoleszentinnen

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
*  Kommt eine exspektative Verlaufsbeobachtung oder ein rein ablatives Therapieverfahren zum Einsatz, wird empfohlen, dass eine kolposkopische Expertise mit einem positiven Vorhersagewert für CIN 2 oder CIN 3 von mindestens 65% besteht [130].
14.10.	Bei Frauen bis 24 Jahren mit histopathologisch gesicherter CIN 2 soll, bei CIN 3 kann eine konservative Strategie verfolgt werden, vorausgesetzt die Läsion ist in ihrer gesamten Ausdehnung kolposkopisch überwachbar und enthält keine atypische glanduläre Komponente und ein invasives Geschehen ist mit hoher Sicherheit ausgeschlossen. Bei Persistenz der CIN 2 für mehr als 24 Monate bzw. der CIN 3 für mehr als 12 Monate oder Ausdehnung der Läsion nach endozervikal sollte eine Therapie erfolgen. Die Therapie soll gewebeschonend durchgeführt werden*.	EK
14.11.	Die konservative Behandlung der CIN 3 sollte bei Frauen bis 24 Jahren in einer zertifizierten Dysplasiesprechstunde (s. Kapitel 2 Kolposkopie) stattfinden.	EK

5.3.5  Exzisionsverfahren vs. Hysterektomie beim zervikalen Adenocarcinoma in situ (ACIS)

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
14.12.	Die definitive histopathologische Diagnose des ACIS (in Differenzialdiagnose zum invasiven Adenokarzinom) soll mittels eines Exzisionsverfahrens erfolgen. Für die definitive Behandlung des ACIS sollte bei abgeschlossener Familienplanung eine Hysterektomie durchgeführt werden. Bei nicht abgeschlossener Familienplanung soll eine Entfernung im Gesunden gefolgt von Nachbeobachtung mittels Kolposkopie, Zytologie und HPV-Nachweis erfolgen.	EK

5.3.6  R0-Resektion und Vorgehen bei R1-Resektion

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
14.13.	Die R0-Resektion der CIN 3 soll angestrebt werden.	EK
14.14.	Bei einer R1-Situation nach chirurgischer Entfernung einer CIN 3 und fehlendem Verdacht auf ein invasives Karzinom soll primär die zytologische und HPV-basierte Nachkontrolle nach 6 Monaten erfolgen. Zeigen die Befunde der Nachbetreuung, dass eine Persistenz der CIN 3 vorliegt, soll erneut operiert werden.	EK

6  Schwangerschaft

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
15.1.	Die Indikationen einer Kolposkopie (und ggf. Biopsie) im Rahmen einer Schwangerschaft sind dieselben wie die außerhalb einer Schwangerschaft.	EK
15.2.	Eine Abklärung auffälliger Gebärmutterhalskrebsscreening-Befunde sollte während einer Schwangerschaft in einer DKG/AG-CPC-zertifizierten Dysplasiesprechstunde stattfinden.	EK
15.3.	Eine endozervikale Kürettage soll während einer Schwangerschaft nicht durchgeführt werden. Ein tiefer endozervikaler Abstrich sollte während einer Schwangerschaft nicht durchgeführt werden.	EK
15.4.	Schließt die Abklärung (zytologisch, kolposkopisch, ggf. histologisch) das Vorliegen einer hochgradigen Dysplasie und eines Karzinoms aus, sind weitere kolposkopische und/oder zytologische Untersuchungen in der Schwangerschaft nicht erforderlich.	EK

6.1  Vorgehen bei CIN 2/3 oder ACIS in der Schwangerschaft

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
15.5.	Während einer Schwangerschaft soll bei einer CIN 2/3 oder einem ACIS keine operative Therapie erfolgen, wenn das Vorliegen eines invasiven Karzinoms mit hoher Sicherheit ausgeschlossen wurde.	EK
15.6.	Während einer Schwangerschaft sollen bei einer CIN 2/3 oder einem ACIS kolposkopische Kontrollen erfolgen. Das Intervall sollte 3 Monate betragen.	EK
15.7.	Nur wenn in der Schwangerschaft ein invasives Karzinom durch Zytologie, Kolposkopie und Biopsie nicht mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden kann, besteht die Indikation zur histologischen Abklärung durch ein Exzisionsverfahren.	EK

6.2  Geburtsmodus bei CIN 2/3

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
15.8.	Das Vorliegen einer CIN 2/3 soll keinen Einfluss auf die Entscheidungsfindung hinsichtlich des Geburtsmodus haben.	EK

6.3  Geburtshilfliche Komplikationen nach CIN-Therapie

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
15.9.	Exzisionsverfahren in der Schwangerschaft sind mit erheblichen geburtshilflichen Risiken wie Frühgeburt assoziiert. Vorangegangene Exzisionsverfahren sind auch für nachfolgende Schwangerschaften mit diesen Risiken assoziiert.	EK
15.10.	Da die Messerkonisation mit dem höchsten geburtshilflichen Risiko assoziiert ist, soll sie bei Frauen mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung nicht durchgeführt werden.	EK

7  Nachbetreuung

7.1  HPV-Test und Zytologie in der Nachbetreuung nach Therapie einer CIN

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
16.1.	In der Nachbetreuung nach Therapie einer CIN/ACIS soll eine kombinierte Untersuchung mit HPV-Test und Zytologie durchgeführt werden.	⊕⊕⊖⊖ A	[131], [132], [133], [134], [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146]
16.2.	Bei auffälligen Befunden (mindestens 1 Testverfahren positiv) sollte eine differenzierte Kolposkopie durchgeführt werden.	⊕⊕⊖⊖ B	[131], [132], [133], [134], [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146]

7.1.1  Zeitpunkt und Dauer der Nachbetreuung

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
16.3.	Die kombinierte Nachbetreuungsuntersuchung mit HPV-Test und Zytologie sollte 6, 12 und 24 Monate nach Therapie erfolgen. Bei unauffälligen Befunden soll die Patientin weiterhin an den Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen.	EK

7.2  Stellenwert der Biomarker in der Nachbetreuung nach CIN-Therapie

7.2.1  Absetzungsrand als Prädiktor für ein Rezidiv einer therapierten CIN-Läsion

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
16.4.	In der Nachbetreuung nach Therapie einer CIN/ACIS soll eine kombinierte Untersuchung mit HPV-Test und Zytologie durchgeführt werden.	⊕⊖⊖⊖	[134], [135], [136], [147], [148], [149], [150], [151], [152]

7.2.2  Weitere Biomarker als Prädiktoren für ein Rezidiv einer therapierten CIN-2/3-Läsion

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
16.5.	Biomarker (5-HPV-Typen mRNA, HPV-typenspezifische Persistenz) sollen in der Nachbetreuung von therapierten CIN-2/3-Läsionen nicht eingesetzt werden.	⊕⊖⊖⊖ A	[134], [137], [151], [153], [154], [155], [156], [157]

8  Komplementäre, alternative und integrative Medizin

8.1  Alternativmedizinische Diagnostik

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
17.1.	Eine alternativmedizinische Diagnostik bei der Erkennung von Zervixdysplasien oder einer Disposition dazu soll nicht eingesetzt werden.	EK

8.2  Alternativmedizinische Therapie

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
17.2.	Die alternativmedizinische Therapie von Dysplasien sollte abgelehnt werden.	EK

8.3  Komplementärmedizinische Therapie

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
17.3.	Komplementärmedizinische Behandlungsempfehlungen lassen sich aufgrund des Mangels an aussagekräftigen Studien nicht aussprechen.	EK

9  Aufklärung und Information, Umgang mit psychischer Belastung

9.1  Aufklärung und Information von Teilnehmerinnen an der Zervixkarzinomfrüherkennung

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
18.1.	Bei der Aufklärung von Teilnehmerinnen an der Früherkennung des Zervixkarzinoms sollen folgende Aspekte berücksichtigt werden: Erklärung der Krankheit, natürlicher Infektionsverlauf bei HPV und der assoziierten Zellveränderungen, die verschiedenen HPV-Typen, Risikofaktoren für das Zervixkarzinom, Auswirkung auf Partner, Beschreibung der Früherkennungsmaßnahme, Angaben zu Nutzen und Schaden der Früherkennungsmaßnahme, Angaben zur Qualität der Früherkennungsmaßnahme.	EK

9.2  Aufklärung über die Diagnose, Behandlungsmöglichkeiten und Nachbetreuung

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
18.2.	Aufklärungsinhalte für Frauen mit abklärungsbedürftigem Screeningbefund sollen folgende Erläuterung enthalten: Befundergebnisse Differenzialdiagnostik Therapieoptionen angestrebte Behandlungsziele Dauer und die Durchführung der einzelnen Therapiemaßnahmen Notwendigkeit zur Nachbetreuung	EK

10  Kosteneffektivität

Nr.	Empfehlungen/Statements	GRADE	Quellen
19.1.	Ein HPV-basiertes Screening alle 3 Jahre besitzt ein relativ günstiges Schaden-Nutzen-Verhältnis. Es erzeugt im Vergleich zum jährlichen zytologischen Screening einen vergleichbaren erwarteten Nutzen bei geringerem erwarteten Schaden (z. B. operative Eingriffe, Kolposkopien, psychische Belastung durch auffällige Befunde und Nachfolgeuntersuchungen).	⊕⊖⊖⊖	[s. Leitlinienreport und Evidenzbericht]
19.2.	Ein HPV-basiertes Screening mit Intervallen von 3 – 5 Jahren ist in Deutschland als kosteneffektiv zu bewerten. HPV-basierte Screeningverfahren mit Intervallen von 2 Jahren haben ein ungünstigeres Kosteneffektivitätsverhältnis. Screeningverfahren mit jährlichen Intervallen erhöhen deutlich die Kosten, ohne einen maßgeblichen Zusatznutzen zu generieren.	⊕⊖⊖⊖	[158]

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