Langzeiterfahrung mit Collagenase Clostridium Histolyticum (CCH, Xiapex^®) zur Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur: Lessons learned

Schlüsselwörter

Collagenase Clostridium Histolyticum - Dupuytrensche Kontraktur - Strang - Gelenkskontraktur

Key words

Collagenase Clostridium Histolyticum - Dupuytren‘s contracture - cord - joint contracture

Einleitung

Neben den gängigen Therapieoptionen zur Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur konte sich die enzymatische Strangzersetzung mittels Collagenase Clostridium Histolyticum (CCH; Xiapex^®) in den letzten Jahren als einfache und zuverlässige Behandlungsalternative etablieren. Als große Vorteile dieser Methode gegenüber den chirurgischen Alternativen können der geringe Behandlungsaufwand sowie die Einfachheit des Verfahrens genannt werden. Rezent vorliegende Studien zeigen eine vergleichbare Langzeiteffektivität von CCH im Vergleich zu den chirurgischen Standardtherapien bei deutlich gesteigerter Kosteneffektivität. Als eines der ersten Zentren in Europa wurde Collagenase CCH 2011 an unserer Abteilung in das Behandlungsrepertoire der Dupuytrenschen Kontraktur aufgenommen. Seit der Einführung wurden weit über 300 Patienten mit dieser Technik behandelt. Bei anfänglich noch ausstehenden Erfahrungswerten wurden sowohl die Indikationsstellung, wie auch die Technik der Anwendung im Laufe der Jahre adaptiert und optimiert. Ziel dieser Arbeit ist neben einer retrospektiven Analyse aller mit CCH behandelter Patienten die Vorstellung und Diskussion der von uns im Laufe der Jahre vorgenommenen technischen Modifikationen.

Patienten und Methoden

Patienten

In die Studie eingeschlossen wurden 256 Patienten (225 Männer; 31 Frauen), deren Dupuytrensche Kontraktur zwischen 2011 und 2018 mit CCH behandelt wurden. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Intervention lag bei 65,8 Jahren (28–86 Jahre). Insgesamt wurden 312 Finger behandelt (Ringfinger: n = 142; Kleinfinger: n = 132; Mittelfinger: n = 31; Zeigefinger: n = 7), in 166 Fällen war die rechte Hand betroffen, in 146 Fällen die linke (233 Patienten: eine Hand behandelt; 23 Patienten: beide Hände behandelt). Beim Großteil der Patienten wurde im Beobachtungszeitraum ein Finger behandelt (ein Finger: n = 207; zwei Finger: n = 42; drei Finger: n = 7). Bei 157 Fingern (50,3 %) lag eine isolierte Gelenkskontraktur vor (Metakarpophalangealgelenk, MCP-Gelenk: n = 99; proximales Interphalangealgelenk, PIP-Gelenk: n = 58), wohingegen bei 155 (49,7 %) Fingern mehrere Gelenke betroffen waren (MCP + PIP: n = 147; MCP + PIP + distales Interphalangealgelenk (DIP-Gelenk): n = 5; PIP + DIP: n = 3) ([ Tab. 1 ].). Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum (Abstand Aufdehnung zur letzten Nachuntersuchung) betrug 41,2 Wochen (0–317 Wochen).

Tab. 1 Betroffene Finger und Gelenke, präinterventioneller Kontrakturgrad

Lokalbefund
Betroffene Finger	II: 7 III: 31 IV: 142 V: 132
Betroffene Gelenke	MCP: 99 MCP + PIP: 147 MCP + PIP + DIP: 5 PIP: 58 PIP + DIP: 3
Gesamtkontrakturgrad präinterventionell	Gesamt: 63,3° (5–195°) 24h: 59,4° (5–160°) 48h: 66,7° (10–195°)

Methoden

Mithilfe einer retrospektiven Datenanalyse wurden neben demographischen Details, der vorliegende Lokalbefund, Daten der Intervention, der postinterventionelle Verlauf, die Komplikationsraten, das unmittelbare funktionelle Ergebnis (Lokalbefund nach stattgehabter Aufdehnung) sowie das funktionelle Ergebnis zur letzten dokumentierten Nachuntersuchung analysiert. Der Gesamtkontrakturgrad jedes Fingers wurde aus der Summe der Kontrakturgrade jedes betroffenen Fingergelenkes (MCP + PIP + DIP) ermittelt. Mithilfe des prä- und postinterventionellen Gesamtkontrakturgrades wurde die Gesamtkontrakturreduktion in Grad (= Gesamtkontrakturgrad präinterventionell – verbleibender Gesamtkontrakturgrad postinterventionell) sowie die postinterventionelle Gesamtkontrakturreduktion in Prozent (= Gesamtkontrakturreduktion postinterventionell/Gesamtkontrakturgrad präinterventionell × 100) ermittelt. Als Rezidiv wurde eine neuerliche Zunahme des Gesamtkontrakturgrades von 20° oder mehr zum Ausgangsbefund definiert. Die statistische Auswertung erfolgte mit der Statistik- und Analyse-Software von SPSS Statistics (Version 18). Zur Analyse der Datensätze kam der t-Test für zwei voneinander abhängige Stichproben zur Anwendung. Das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,05 festgelegt.

Unsere Technik

Unsere Patienten werden bereits beim Aufklärungsgespräch angehalten, die Haut über dem Strang zwei Wochen vor der geplanten Injektion mittels Fettsalbenmassage intensiv zu pflegen und somit die Widerstandsfähigkeit bei der Aufdehnung zu verbessern. Vor der Injektion wird der zu behandelnde Strang durch passive Extension des betroffenen Fingers unter Spannung gebracht. Durch die Palpation des Stranges im Verlauf sowie durch das Abblassen der Haut über dem Strang lässt sich der ideale Injektionsort einfach und zuverlässig bestimmen. Zur Prävention von Hautläsionen im Rahmen der Aufdehnung und funktionellen Beschwerden im weiteren Verlauf werden von uns bei der Wahl des Injektionsortes Beugefurchen (z. B. Grundgelenksbeugefurche) oder Stellen mit maximaler Hauteinziehung gemieden. Entgegen der Zulassungsstudien verwenden wir stets die gesamte in der Trockenstechampulle vorliegende CCH Dosis (0,90 mg statt 0,58 mg). Da sich ein geringer Verlust der CCH Dosis beim Aufziehen mit der Insulinspritze nicht vermeiden lässt, ziehen wir stets etwas mehr Lösungsmittel (0,40–0,43 ml) auf. Mithilfe einer 1 ml Insulinspritze werden 0,39 ml CCH mittels in Abbildung 1. dargestellter Fächertechnik unter sterilen Bedingungen in den Strang injiziert ([ Abb. 1 ].). Abgesehen von speziellen Strangkonfigurationen (Y-Strang, Abduktorstrang) haben wir die anfangs angewandte Technik der multilokulären Injektion zugunsten von konzentrierten Injektionen an 1–2 zuvor definierten Punkten verlassen. Im Falle von mehreren betroffenen Fingern liegt der Behandlungsfokus stets auf der Kontrakturreduktion eines Fingers und die Behandlung weiterer betroffener Finger findet in zeitlich versetzten Abständen als jeweils eigenständiger Eingriff statt. Nach der Injektion wird ein leichter Schutzverband angelegt, körperliche Schonung und Hochlagern der betroffenen Extremität angeraten und eine antiphlogistische Schmerztherapie verordnet. Den Zeitpunkt der Aufdehnung haben wir aufgrund der in Tabelle 2. angeführten Überlegungen von anfänglichen 24 Stunden auf 48 Stunden ausgedehnt ([ Tab. 2 ].). Die Aufdehnung des betroffenen Fingers erfolgt in Leitungsanästhesie unter sterilen Bedingungen in der Tagesklinik. Der Strang wird hierbei durch passive Fingermobilisation aufgedehnt und ein Verband mittels Zweifingerlagerungsschiene in Streckstellung des MCP und PIP mit Immobilisation des Handgelenks angelegt. Zur Vermeidung eines Hyperextensionstraumas wird die freie Hand des Behandlers bei der Aufdehnung wie ein Extensionsblock über den Handrücken der aufzudehnenden Hand gelegt. Auftretende Hautläsionen während der Strangaufdehnung werden mittels Salbengazen-Klingenbinden-Verbänden versorgt. Nach Abnahme der Zweifingerlagerungsschiene am vierten postinterventionellen Tag werden die Patienten durch einen Handtherapeuten über die in den nächsten Monaten notwendigen Bewegungsübungen instruiert und eine abnehmbare Nachtlagerungsschiene für weitere 4 Monate angepasst.

Abb. 1 Injektionstechnik von CCH; A + B zeigen Injektionsschema im Querschnitt: A fächerförmige Injektion der oberflächlichen Stranganteile über eine Hautinjektion, im weiteren fächerförmige Injektion der tiefen Stranganteile B ohne neuerliche Hautperforation.

Tab. 2 Lokalbefund

Technische Modifikationen
Anwendung	Initiale Technik	Modifizierte Technik	Grund für Änderung
Hautpflege präinterventionell	keine	Intensive Fettsalbenmassage über dem Strang einige Wochen vor Intervention	Reduktion der Hautläsionen
CCH Dosis	0,58 mg	0,90 mg	Steigerung der initialen Kontrakturreduktion
Injektionstechnik	Multilokulär punktuell	Uni-Bilokulär fächerförmig	Steigerung der initialen Kontrakturreduktion, Rezidivprävention
Einwirkzeit von CCH vor Aufdehnung	24 Stunden	48 Stunden	Reduktion der Hautläsionen, Steigerung der initialen Hautläsionen
Postoperatives Procedere	Bewegungsübungen in Eigenregime, Nachtlagerungsschiene für 4 Monate	Handtherapeutische Schulung (Lokalpflege und Bewegungsübungen), Nachtlagerungsschiene	Rezidivprävention

Ergebnisse

Funktionelle Ergebnisse

Der durchschnittliche Kontrakturgrad aller 312 behandelten Finger lag bei 63,3 Grad (5–195°) ([ Tab. 1 ].). Der durchschnittliche Kontrakturgrad nach stattgehabter Aufdehnung lag bei 4,7 Grad (0–80°). Daraus ergibt sich eine signifikante (p = 0,00) durchschnittliche Kontrakturreduktion von 58,7 Grad (5–175°). Die durchschnittliche unmittelbare postinterventionelle Kontrakturreduktion zum Ausgangsbefund lag bei 94 % (25–100 %). Der durchschnittliche Kontrakturgrad zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung betrug 16,2 Grad (0–120°) und zeigte ebenfalls eine signifikante Kontrakturreduktion im Vergleich zum Ausgangswert (p = 0,00). Die durchschnittliche Kontrakturreduktion zum Ausgangsbefund betrug bei der letzten Nachuntersuchung bei 301 Patienten im Mittel 81 % (0–100 %). Bei elf Patienten zeigte sich zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung eine Verschlechterung zum Ausgangsbefund ([ Tab. 3 ].; [ Abb. 2 ].)

Tab. 3 Funktionelle Ergebnisse nach CCH Behandlung; Kontrakturgradreduktion in %: Gesamtkontrakturreduktion postinterventionell/Gesamtkontrakturgrad präinterventionell x 100; Rezidiv: neuerliche Zunahme des Gesamtkontrakturgrades von 20° oder mehr zum Ausgangsbefund

Ergebnisse
Kontrakturreduktion postinterventionell	Gesamt: 58,7° (5–175°) 24h: 56,1° (5–160°) 48h: 60,8° (10–175°)
Verbleibender Kontrakturgrad postinterventionell	Gesamt: 4,7° (0–80°) 24h: 3° (0–35°) 48h: 6,1° (0–80°)
Kontrakturgradreduktion in % (postinterventionell)	Gesamt: 94 % (25–100 %) 24h: 96 % (25–100 %) 48h: 93 % (33–100 %)
Kontrakturgrad letzte Nachuntersuchung:	Gesamt: 16,2° (0–120°) 24h: 18° (0–120°) 48h: 14,8° (0–100°)
Kontrakturgradreduktion in % (Nachuntersuchung)	Gesamt: 81 % (0–100 %) 24h: 80 % (0–100 %) 48h: 82 % (0–100 %) Verschlechterung zum Ausgangswert: n = 11
Hauteinrisse	Gesamt: 22,1 % (69/312) 24h: 22,9 % (33/144) 48h: 21,4 % (36/168)
Rezidive	Gesamt: 14,4 % (45/312) 24h: 18,6 % (27/144) 48h: 10,7 % (18/168)

Abb. 2 Funktionelle Ergebnisse in Abhängigkeit vom Abstand: Injektion-Aufdehnung; Y-Achse: Kontrakturgrad, X-Achse: Behandlungsgruppe.

Komplikationen und Hauteinrisse

In 99,4 % (310/312) der Patienten zeigte sich ein unauffälliger Verlauf nach stattgehabter Injektion von CCH. In einem Fall (0,3 %, 1/312) kam es am Tag der Injektion zu schmerzfreien Effloreszenzen am Unterarm, ein weiterer Patient (0,3 %, 1/312) berichtete über ziehende Schmerzen am betroffenen Arm auslaufend in die Axilla. In beiden Fällen zeigte sich der beschriebene Lokalbefund bereits am Tag der Aufdehnung ohne weitere Therapiemaßnahmen wieder vollständig regredient. Zu Hauteinrissen im Rahmen der Aufdehnung kam es in 22,1 % (69/312), wobei es in allen Fällen unter konservativen Therapiemaßnahmen zur unkomplizierten Abheilung kam.

Rezidivraten und Folgebehandlungen

Ein Rezidiv lag in 14,4 % (45/312) der behandelten Finger vor. Stränge mit isolierter PIP-Gelenksbeteiligung zeigten mit 24,1 % die höchste Rezidivrate, wohingegen bei isolierten Kontrakturen des MCP-Gelenkes die niedrigsten Rezidivraten vorlagen (9,1 %). Eine Analyse aller Fälle (31/312) mit einem Nachuntersuchungszeitraum von 24 Monaten oder mehr (durchschnittlicher Nachuntersuchungszeitraum: 35 Monate, 24–72) zeigte eine Rezidivrate von 24 % (6/31). Die langfristige Kontrakturreduktion lag bei 76 % vom Ausgangswert (0–100 %), wobei es in drei Fällen zu einer Verschlechterung zum Ausgangswert kam. Eine Folgebehandlung mit CCH am bereits behandelten Finger wurde bei 6,1 % (19/312) durchgeführt (eine Folgebehandlung pro Finger: 18/312; zwei Folgebehandlungen pro Finger: 1/312). Der durchschnittliche Kontrakturgrad vor der Folgebehandlung betrug im Mittel 56,7°. Die unmittelbare Kontrakturreduktion (präinterventionell/unmittelbar postinterventionell) betrug für die Folgebehandlungen 91 %, die langfristige Kontrakturreduktion (präinterventionell/letztes Follow-up: 21,3 Wochen) 61 %. Eine operative Therapie (partielle palmare Aponeurektomie) der Dupuytrenschen Kontraktur nach CCH Anwendung wurde in 2 Fällen durchgeführt.

Zeitintervall zur Aufdehnung: 24 vs. 48 Stunden

In 46,2 % (144/312) wurde die Aufdehnung der Kontrakturstränge 24 Stunden nach erfolgter Injektion durchgeführt, in 53,8 % (168/312) 48 Stunden nach erfolgter Injektion. Der präinterventionelle Gesamtkontrakturgrad lag für die Gruppe mit einer Einwirkzeit von 24 Stunden bei 59,4° (5–160°), in der 48 Stunden Gruppe bei 66,7° (10–195). Die unmittelbare Kontrakturreduktion zum Ausgangsbefund betrug bei einer Einwirkzeit von 24 Stunden 96 %, bei 48 Stunden 93 % ([ Abb. 2 ].). Ein statistischer Vergleich beider Gruppen zeigte keine Verbesserung der unmittelbaren Erfolgsrate durch die Ausdehnung der Einwirkzeit auf 48 Stunden (p = 0,14). Die langfristige Kontrakturreduktion zum Ausgangsbefund betrug für die 24-Stunden-Einwirkzeit 80 % (durchschnittlicher Nachuntersuchungszeitraum: 50,9 Wochen) sowie für die 48-Stunden-Einwirkzeit 82 % des Ausgangswertes (durchschnittlicher Nachuntersuchungszeitraum: 32,9 Wochen). Im Falle einer Aufdehnung 48 Stunden nach CCH Injektion zeigte sich eine geringere Rate an Hautläsionen (21,4 % vs. 22,9 %).

Diskussion

Collagenase Clostridium Histolyticum konnte sich in den letzten Jahren als wichtige Therapieoption bei der Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur etablieren. Bei einem deutlich reduzierten Behandlungsaufwand sind die funktionellen Ergebnisse mit denen alternativer Therapieformen vergleichbar [1], [2], [3]. Die unmittelbare Wirksamkeit von CCH ist durch zahlreiche Studien belegt [1], [2], [3]. Im Gegensatz zu den anfänglichen Arbeiten, die die Wirksamkeit von CCH bei der Behandlung singulärer MCP- oder PIP-Kontrakturen untersuchten bzw. bei der Erfolgsanalyse stets ein isoliertes Gelenk betrachteten, handelte es sich bei nahezu der Hälfte aller unserer behandelten Stränge um kombinierte Stränge (Beteiligung von mehr als einem Fingergelenk). Warwick und Mitarb. konnten in einer mit unserer Studie vergleichbaren Arbeit neben der unmittelbaren Wirksamkeit von CCH zur Behandlung monoartikulärer Kontrakturen (durchschnittliche Kontrakturreduktion MCP: 97 %, durchschnittliche Kontrakturreduktion PIP: 91 %) auch die unmittelbare Wirksamkeit bei der Behandlung kombinierter Stränge zeigen [4]. So betrug die durchschnittliche Kontrakturreduktion bei der Gruppe der kombinierten Stränge (MCP + PIP) 85 %. In unserem Patientengut konnte der Gesamtkontrakturgrad von durchschnittlich 63,3° (5–195°) präinterventionell auf 4,7° (0–80°) postinterventionell reduziert werden. Daraus ergibt sich eine durchschnittliche Gesamtkontrakturreduktion von 94 % (25–100 %). Die durchschnittliche Kontrakturreduktion im Falle einer isolierten Gelenksbeteiligung lag bei 98 % (33–100 %) für die MCP-Gelenke sowie 94 % (25–100 %) für die PIP-Gelenke. Die Gesamtkontrakturreduktion der kombinierten Stränge lag bei 92 % (33–100 %). In Zusammenschau unserer Ergebnisse mit der Arbeit von Warwick und Mitarb. ist CCH auch zur Behandlung kombinierter Stränge geeignet. Sind die Auswahlkriterien sowie der Ausgangsbefund im Wesentlichen mit der Arbeit von Warwick und Mitarb. vergleichbar, könnte die höhere Erfolgsrate unseres Kollektivs bei der Behandlung von kombinierten Strängen neben dem Ausgangsbefund sowie der individuellen Strangkonfiguration durch technische Details wie der von uns verwendeten Injektionsmenge sowie der Injektionstechnik erklärbar sein. Durch die Ausdehnung des Zeitintervalls nach stattgehabter CCH Injektion (24 vs. 48 Stunden) zeigte sich kein Vorteil in der unmittelbaren Erfolgsrate (Kontrakturreduktion 24 Stunden: 96 %; Kontrakturreduktion 48 Stunden 93 %).

Neben der unmittelbaren Kontrakturreduktion stellt die langfristige Kontrakturreduktion und Rezidivfreiheit einen entscheidenden Faktor dar und gilt als Hauptkritikpunkt dieser Methode. CORDLESS (Collagenase Option for Reduction of Dupuytren Long-Term Evaluation of Safety Study) zeigte in einer 3- und 5-Jahresanalyse eine Gesamtrezidivrate von 35 % (3-Jahres Nachuntersuchungszeitraum) bzw. 47 % (5-Jahres Nachuntersuchungszeitraum) [5], [6]. Bei gleicher Definition eines Rezidivs beziehen sich die Ergebnisse dieser Arbeiten auf isolierte MCP- und PIP-Kontrakturen und sind somit für den klinischen Alltag nur bedingt verwertbar. So zeigt sich in der CORDLESS 5-Jahresanalyse bei isolierter Betrachtung der Gelenke eine deutlich höhere Rezidivrate bei den PIP-Gelenken (66 %) im Vergleich zu den MCP-Gelenken (40 %). Das deutlich erhöhte Rezidivrisiko bei Behandlung einer PIP-Kontraktur war auch in unserer Studie sichtbar (PIP: 24,1 % vs. MCP: 9,1 %). Der Gesamtkontrakturgrad unseres Kollektivs bei der letzten Nachuntersuchung beträgt 16,2° (0–120°), daraus ergibt sich eine durchschnittliche Gesamtkontrakturreduktion von 81 % (0–100 %) zum Ausgangswert. Bei elf Patienten zeigte sich zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung eine Verschlechterung der Gesamtkontraktur zum Ausgangswert. Mit 14,4 % (45/312) ist unsere Rezidivrate deutlich geringer als die in den genannten Vergleichsstudien. Kritisch angemerkt muss hier jedoch die Tatsache werden, dass nicht alle behandelten Patienten einer Langzeitnachuntersuchung zugänglich waren. Selbst bei Einschränkung des minimalen Nachuntersuchungszeitraums auf 24 Monate (durchschnittlicher Nachuntersuchungszeitraum: 35 Monate, 24–72) zeigt sich in unserer Studie eine Rezidivrate von 24 % (6/31). Dass der Zeitfaktor kein alleiniger Risikofaktor für das Entstehen eines Rezidives ist, zeigt die Tatsache, dass bei Einschränkung des Nachuntersuchungszeitraums auf ein Minimum von 2 Jahren lediglich 13,3 % (6/45) der Rezidive in diesem Zeitraum auftraten (86,7 % der Rezidive 39/45 innerhalb der ersten zwei Jahre). Diese Beobachtung machen auch Peimer und Mitarb. in ihrer 5-Jahresanalyse. Hier trat der Großteil der Rezidive vor Vollendung des dritten Jahres auf [6]. So könnten neben dem Zeitfaktor vor allem die richtige Indikationsstellung, technische Details bei der Anwendung (Injektionstechnik etc.) sowie das vollständige initiale Zerreißen des Stranges ein wesentlicher Erfolgsfaktor zur Prävention eines Rezidives sein. Folgebehandlungen nach CCH am betroffenen Finger wurden in 6,1 % (19/312) der Fälle durchgeführt. War der Ausgangsbefund sowie initiale Kontrakturreduktion (Folgebehandlung: 91 % vs. Erstbehandlung: 94 %) mit jener nach erfolgter Erstbehandlung vergleichbar, zeigte sich die langfristige Erfolgsrate (61 % Kontrakturreduktion zur letzten Nachuntersuchung) geringer als nach Erstbehandlung (81 % Kontrakturgradreduktion zur letzten Nachuntersuchung). Bear und Mitarb. zeigten wie auch aus unseren Ergebnissen ersichtlich, dass die CCH-Folgebehandlung bei Vorliegen von Rezidiven mit ähnlicher Effektivität wie nach Erstbehandlung ohne ein erhöhtes Komplikationsrisiko möglich ist [7]. Neben der Folgebehandlung mit CCH ist die partielle palmare Aponeurektomie nach stattgehabter CCH-Behandlung mit einem tendenziell erhöhten technischen Aufwand vergesellschaftet [8], [9]. Die funktionellen Ergebnisse sind jedoch mit jenen nach primärer Fasziektomie vergleichbar [9].

Die Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur mittels CCH gilt als sichere und komplikationsarme Methode [10], [11]. Eine Vergleichsstudie, die die Komplikationsraten von CCH anhand elf klinischer Studien (n = 1082) mit denen nach operativer Fasziektomie (48 klinische Studien, n = 7727) vergleicht, zeigt ein reduziertes Risikoprofil von CCH. So war das Risiko einer Nervenverletzung (0 % vs. 3,8 %), einer Neuropraxie (4,4 % vs. 9,4 %), eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (0,1 % vs. 4,5 %) sowie einer Gefäßverletzung (0 % vs. 5,5 %) im Rahmen einer CCH-Behandlung deutlich geringer, während das Risiko einer Beugesehnenläsion (0,3 % vs. 0,1 %), einer Hautläsion 16,2 % vs. 2,8 %) sowie eines Hämatoms (77,7 % vs. 2 %) bei der CCH Gruppe größer war [10], [11]. Eine rezent publizierte Metaanalyse von Sanjuan-Cervero und Mitarb. zeigt hingegen ein erhöhtes Komplikationsrisiko bei Verwendung von CCH gegenüber der partiellen Aponeurektomie oder nach Nadelfasziektomie [12]. Bei genauer Betrachtung dieser Arbeit zeigt sich, dass der Effekt eines erhöhten Komplikationsrisikos für CCH lediglich durch den Einschluss von selbstlimitierenden geringfügigen Komplikationen bedingt ist und bei isolierter Betrachtung der relevanteren schwerwiegenden Komplikationen nicht mehr vorliegt. Die Gesamtkomplikationsrate unserer Studie beträgt 22,1 % (69/312). Zu Hauteinrissen im Rahmen der Aufdehnung kam es bei 22,1 %, in zwei Fällen (0,6 %; 2/312) zeigte sich nach Injektion von CCH eine lokale Reaktion am betroffenen Arm, die am Tag der Aufdehnung bereits wieder regredient war. Alle unsere Komplikationen waren innerhalb von wenigen Tagen selbstlimitierend ohne weitere Bedeutung für den Behandlungsverlauf. Zusammenfassend zeigt sich bei Betrachtung der Literatur, was die relevanten Komplikationen betrifft, kein erhöhtes Komplikationsrisiko von CCH gegenüber den klassischen Therapieformen. Die erhöhten Komplikationsraten von CCH können durch eine strengere Begriffsdefinition einer Komplikation der rezenten CCH-Studien sowie der Tatsache, dass in einer Vielzahl dieser Arbeiten unmittelbar mit der Behandlung assoziierte Effekte, wie eine transiente Schwellung und Hämatomverfärbung nach CCH-Injektion, nach wie vor als Komplikation gewertet werden, erklärt werden. Im Vergleich dazu wurde in den vorliegenden Vergleichsstudien (Komplikationsraten nach palmarer Aponeurektomie) eine transiente Schwellung oder Hämatomverfärbung im postoperativen Verlauf als Normalbefund gewertet und nicht in die Komplikationsanalyse eingeschlossen.

Hautläsionen sind eine häufige Komplikation nach CCH-Behandlung. In einer Zusammenfassung von elf klinischen CCH-Studien berichten Peimer und Mitarb. über das durchschnittliche Auftreten von Hautläsionen in 11,1 % der Fälle [10]. Warwick und Mitarb. berichtet über das Auftreten von Hautläsionen im Rahmen der Aufdehnung in 21 % der Fälle [4]. Mit 22,1 % kam es in unserem Kollektiv etwas häufiger zu Hautläsionen. Durch das Ausdehnen der Einwirkzeit von 48 Stunden konnten wir das Auftreten von Hautläsionen nur unwesentlich verbessern (24h: 22,9 %, 48h: 21,4 %). Diese Beobachtung machten auch Kaplan und Mitarb. [13]. Bei eingeschränkter Aussagekraft aufgrund eines kleinen Gesamtkollektivs zeigte sich in dieser Arbeit lediglich nach einer CCH-Einwirkzeit von 4 Tagen ein positiver Effekt auf das Auftreten von Hautläsionen. Im Gegensatz zu den Zulassungsstudien [2], [3] erfolgt die Strangaufdehnung an unserer Abteilung in Leitungsanästhesie (Medianus- und oder Ulnarisblock am Handgelenk). Warwick und Mitarb. zeigten höhere initiale Erfolgsraten bei der schmerzlosen Aufdehnung der Stränge unter Lokalanästhesie im Vergleich zur Aufdehnung ohne Anästhesie [4]. Als Nebeneffekt der Aufdehnung unter Lokalanästhesie wird die erhöhte Rate an Hautläsionen durch stärkere Manipulation angegeben. Neben dem Kraftfaktor könnte aber auch die Erhöhung des lokalen Gewebedruckes durch strangnahe Injektion eines Lokalanästhetikums bzw. die Aufdehnung bei stärkerer lokaler Schwellung die erhöhte Rate an Hautläsionen erklären. Gegen diese These spricht die Beobachtung, dass wir weder durch die von uns angewandte strangferne Leitungsanästhesie am Handgelenk, noch durch eine verzögerte Aufdehnung des Strangs nach 48 Stunden die Rate der Hautläsionen wesentlich senken konnten. Inwieweit unser neu eingeführtes Hautpflegeschema präinterventionell durch Erhöhung der lokalen Elastizität die Inzidenz von Hautläsionen beeinflusst, bleibt abzuwarten. Hinsichtlich der Tatsache, dass die beste Rezidivprophylaxe die vollständige initiale Aufdehnung der Stränge darstellt und Hautläsionen für gewöhnlich innerhalb von wenigen Tagen ohne negative Beeinflussung des Behandlungsverlaufes abheilen, ist die schmerzlose Aufdehnung in Leitungsanästhesie unserer Meinung nach ein wesentlicher Erfolgsfaktor. Durch unsere Injektionstechnik, die meist mit maximal zwei Injektionspunkten in der Hohlhand auskommt, scheint der Aufwand der von Sanjuan-Cervero und Mitarb. gezeigten CCH-Injektion in Handgelenksblockade nicht gerechtfertigt [14].

Entgegen der Zulassung (0,58 mg CCH) verwenden wir off-label stets den gesamten Inhalt (0,90 mg CCH) der Trockenstechampulle. Zahlreiche Studien belegten die Unbedenklichkeit dieser Dosiserhöhung [15], [16], [17]. Verheyden und Mitarb. zeigten eine im Vergleich zu den Zulassungsstudien (CORD 1 und 2) eine höhere initiale Erfolgsrate bei Gebrauch der gesamten Dosis [2], [3]. So könnte die im Vergleich zu Warwick und Mitarb. [4] doch deutlich höhere Erfolgsrate bei der Behandlung von kombinierten Strängen durch die von uns durchgeführte Dosiserhöhung erklärbar sein. Entgegen der vorliegenden Literatur haben wir die Technik der multilokulären Injektion im Verlauf des Stranges (Ausnahme: Y-Strang, Abduktorstrang) verlassen und wenden eine uni- bis bilokuläre Fächerinjektionstechnik an. Die Vorteile dieser Injektionstechnik ergeben sich im Vergleich zu den gängigen Injektionstechniken aus der schmerzarmen Injektion, da der Einstich in die Haut an lediglich 1–2 in unmittelbarer Nachbarschaft gelegenen Punkten in der Hohlhand erfolgt sowie der durch die Fächerinjektionstechnik erzielte maximale punktuelle Verteilungsrate in sämtlichen Ebenen des Strangs. Durch die Konzentration der Injektion auf ein gezieltes Strangsegment erhoffen wir uns eine erhöhte Konzentration der bei der Aufdehnung wirkenden Kräfte auf das geschwächte Strangsegment und damit verbunden eine höhere unmittelbare Erfolgsrate (bedingt durch eine vollständige Strangzerreißung) wie auch geringere Rezidivraten im weiteren Verlauf. Ist es nahezu unmöglich den Effekt unserer Technik auf den Behandlungserfolg isoliert zu analysieren, stützen die Ergebnisse unserer Studie diese These.

Neben funktionellen Ergebnissen und Komplikationsraten wird der Erfolg einer neuen Methode vorrangig durch die Patientenzufriedenheit bestimmt. In einer Arbeit von Witthaut und Mitarb. waren 92 % der Patienten mit CCH-Behandlung sehr zufrieden (71 %) oder zufrieden (21 %) [11]. Ähnliche Ergebnisse zeigte auch eine Arbeit von Bradley und Mitarb. (73 % sehr zufrieden oder zufrieden) [18]. In dieser Arbeit gaben 75 % an, sich im Falle nochmals für eine CCH-Behandlung zu entscheiden und 71 % der Patienten, die bereits mittels partieller Aponeurektomie und CCH-Erfahrung hatten, gaben an, eine CCH-Behandlung der operativen Aponeurektomie vorzuziehen. Diese Ergebnisse sind im Einklang mit den von uns gezeigten Ergebnissen in einer früheren Arbeit [19].

Schlussfolgerung

Unsere Studie zeigt, dass die mit CCH erzielten Ergebnisse auch im Langzeitverlauf ähnlich denen der gängigen Therapiealternativen (PNF, Aponeurektomie) sind. Entscheidend für den Behandlungserfolg ist die richtige Indikationsstellung, die sich nach dem Lokalbefund etwaigen Komorbiditäten sowie den Bedürfnissen der Patienten richtet. So sollte die CCH-Behandlung nicht als Konkurrenz zu den gängigen Therapiealternativen verstanden werden, sondern vielmehr eine interessante Therapieoption im klinischen Alltag des Handchirurgen darstellen.

• Literaturverzeichnis

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