Abkürzungen
4I-SS:
4-Item-Stroke Scale
ACI:
A. carotis interna
DCT:
Door-to-CT Time
DGT:
Door-to-Groin Time
DNT:
Door-to-Needle Time
FAST-Test:
Face-Arm-Speech-Time-Test
GRT:
Groin-to-Reperfusion Time
M1/M2:
Segment 1/2 der A. cerebri media
NIHSS:
National Institute of Health Stroke Scale
RFID:
Radio Frequency Identification
WLAN:
Wireless Local Area Network
Die Herausforderung für den Rettungsdienst besteht darin, die Leitsymptome des Schlaganfalls frühzeitig zu erkennen, korrekt zu dokumentieren, die nächstgelegene geeignete Klinik mit einer Stroke Unit auszuwählen und über den Schweregrad des Schlaganfalls bestmöglich vorab zu informieren.
Definition und Ätiologie
Der Schlaganfall ist primär ein klinisch definiertes und polyätiologisches Syndrom. Eine Differenzierung zwischen ischämischem (ca. 85 %) und hämorrhagischem (ca. 15 %) Schlaganfall ist nur durch apparative Bildgebungsverfahren möglich. Beim akuten ischämischen Infarkt kommt es zu einer Obstruktion eines hirnversorgenden Gefäßes und in der Folge zu einer Minderperfusion des nachgeschalteten Gewebes. Alle anderen Schlaganfälle resultieren aus einer intrakranialen Einblutung. Als typische Folgesymptome (akut auftretendes fokal neurologisches Defizit) können u. a. Hemiparesen (Halbseitenlähmung, sensibel und/oder motorisch), Neglect-Syndrom (Wahrnehmungsstörungen), Hemianopsie (Sehstörungen), Aphasie (Sprachstörung) oder Dysarthrie (Sprechstörung) auftreten.
Mortalitätsrate, Inzidenz und Prävalenz
In Deutschland sterben jährlich ca. 58 000 Patienten infolge eines Schlaganfalls. Die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) bei Schlaganfall liegt für Deutschland bei 242 Fällen pro 100 000 Einwohner [2]. Für eine Großstadt wie München mit 1,5 Mio. Einwohnern ergibt das 10–11 Schlaganfälle pro Tag. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung beträgt die Lebenszeitprävalenz des Schlaganfalls in der Altersgruppe zwischen 40 und 79 Jahren 2,9 % (ca. 2 Mio. Betroffene in Deutschland) [3].
Diagnostik und Therapieverfahren beim akuten Schlaganfall
„Time is Brain“ beschreibt das überlegene Konzept in der akuten Schlaganfallversorgung.
Je früher die Thrombolyse/Thrombektomie erfolgt, desto größer ist der Behandlungseffekt und somit die Chance zur Vermeidung von bleibenden neurologischen Defiziten. Ohne rekanalisierende Therapie gehen ca. 1,9 Millionen Neuronen und 14 Milliarden Synapsen pro Minute zugrunde [4].
Im Folgenden werden der allgemeine Ablauf der Diagnostik und Behandlung beim akuten Schlaganfall und die Einsatzmöglichkeiten durch Telemedizin an der Nahtstelle Rettungsdienst und Klinik dargestellt.
Schlaganfall erkennen
Zunächst müssen die Symptome des Schlaganfalls beim Auftreten des Ereignisses vom Patienten selbst oder den Angehörigen erkannt werden. Dazu sind regelmäßig Aufklärungen bzw. Vorträge für die Bevölkerung notwendig und hilfreich. Erst mit einem frühzeitigen Notruf kann die Rettungskette rechtzeitig und schnell reagieren. Noch immer ist trotz vieler Aktivitäten und Öffentlichkeitsarbeit festzustellen, dass der Schlaganfall nicht immer als Notfall erkannt wird. Für die Erkennung der typischen Symptomatik eines Schlaganfalls wird der „Face-Arm-Speech-Time“-Test (FAST) empfohlen [5]. Dieser bietet eine hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität und eignet sich besonders für medizinische Laien als Screeningverfahren ([Abb. 1]).
Abb. 1 Face-Arm-Speech-Time-Test (FAST) zur Erkennung eines akuten Schlaganfalls [1].
Sensitivität, Spezifität
Die Sensitivität ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein kranker Patient ein abnormes (positives) Testergebnis haben wird, wohingegen die Spezifität angibt, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden.
Telemedizinisches Notfallmanagement
Der Rettungsdienst ist meist der medizinische Erstkontakt bei Patienten mit akuten neurologischen Defiziten. Bei Verdacht auf Schlaganfall ist eine reibungslose Abstimmung zwischen Rettungsdienst und Stroke Unit für die Akutbehandlung eines Patienten von großer Bedeutung.
Durch den Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien in der Rettungskette sollen die Geschwindigkeit und die Qualität der Schlaganfallversorgung erhöht sowie die Individualisierung und die Verbesserung der Akutversorgung dieser Erkrankung erreicht werden.
Die wesentlichen Bestandteile des telemedizinischen Notfallmanagements sind (s. [Abb. 2]):
Abb. 2 Einsatz der Digitalisierung in der akuten Schlaganfallversorgung (Quelle: Zentrum für Telemedizin Bad Kissingen). a bei der Einsatzdokumentation und telemedizinischen Voranmeldung. b bei der Alarmierung und der umfassenden Vorabinformation der Klinik. c bei der Planung und Vorbereitung der notwendigen Diagnostik und bei der digitalen Protokollübergabe.
-
digitale Einsatzdokumentation
-
telemedizinische Voranmeldung
-
digitale Protokollübergabe
Das telemedizinische Notfallmanagement zielt explizit auf die Vermeidung von unnötigen Verzögerungen im Behandlungsablauf ab ([Abb. 3]).
Abb. 3 Ziel: Vermeidung von unnötigen Verzögerungen im Behandlungsablauf (Quelle: RHÖN-KLINIKUM, Campus Bad Neustadt, Tom Bauer AD PHOTOGRAPHY).
Digitale Einsatzdokumentation
Die digitale Einsatzdokumentation ermöglicht ein strukturiertes und vollständiges Erfassen des Notfallpatienten. Schon bei der Alarmierung werden alle erhobenen Daten in der Rettungsleitstelle an das Einsatzfahrzeug übertragen und direkt in die digitale Dokumentation übernommen. Während des Einsatzes werden dann über ein Tablet alle Informationen über diverse Schnittstellen (Bluetooth, WLAN, RFID etc.) aus den Medizingeräten abgerufen. Auf dem Tablet werden alle Daten – seien es manuelle Eingaben durch den Mitarbeiter oder durch die Schnittstelle zu den Medizingeräten ermittelte Daten – in ein digitales Protokoll eingetragen. Falls notwendig, können auf einem mobilen Drucker das Protokoll, Transportverweigerungen o. Ä. ausgegeben werden. Auf der Rettungswache können die Daten auf dem PC angezeigt, ausgewertet und für die Abrechnung freigegeben werden.
Auf diese Weise ist die gesamte Rettungsdienstdokumentation komplett digital abbildbar. In mehreren Bundesländern, etwa in Bayern, Baden-Württemberg und Hamburg, ist eine solche Lösung bereits umfänglich im Einsatz.
Telemedizinische Voranmeldung
Bei Einweisung des Patienten durch den Rettungsdienst in ein Krankenhaus wird die telemedizinische Voranmeldung auf dem Tablet durchgeführt. Ergänzend zum Protokoll füllt der Rettungsdienst relevante Informationen zum Patienten aus, die für die Vorbereitung für die Klinik relevant sind. Neben diagnostischen Informationen (wie Blutdruck, EKG, Herzfrequenz) werden auch zu bestimmten Krankheitsbildern krankheitsspezifische Informationen (z. B. Schmerzcharakteristik beim akuten Koronarsyndrom oder Symptombeginn beim Schlaganfall) erfragt.
Besteht aufgrund des FAST-Tests ein Verdacht auf Schlaganfall, werden auf dem Tablet aktuell folgende Items erfragt:
Checkliste bei Verdacht auf Schlaganfall
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Patientendaten und Vitalparameter
-
Antikoagulanzien
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Verletzungen
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Beginn der Symptomatik (Zeitstempel)
-
Schlaganfallskala mit 4-Item Stroke Scale (4I-SS)
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Priorität (Dringlichkeit nach einem Ampelschema)
-
Ankunftszeit (geschätzt durch den Mitarbeiter)
Anschließend wählt der Notfallsanitäter aus einer Liste der nächsten geeigneten Kliniken die geplante Zielklinik aus und startet die Voranmeldung. Bei erfolgreichem Versand wird eine Sendebestätigung gemeldet. Auf eine fehlende Mobilfunkverbindung wird der Notfallsanitäter hingewiesen. Sobald die Verbindung wiederhergestellt ist, wird der Datensatz automatisch versendet.
In der Klinik erfolgt bei Eintreffen der Daten ein akustisches und optisches Signal auf dafür definierten Monitoren (Arrivalboard) und PCs ([Abb. 2]). Das Arrivalboard zeigt umfassende Patienteninformationen noch vor dem Eintreffen des Rettungswagens an. Darüber hinaus wird bei Eingang einer telemedizinischen Voranmeldung ein elektronisch vorkonfigurierter akustischer Alarm am Telefon der Triagekraft ausgelöst. Diese Alarmierungskette lässt sich krankheitsspezifisch zuordnen: z. B. werden bei Verdacht auf einen ST-Hebungsinfarkt der Oberarzt der Kardiologie und das Herzkatheterlabor oder bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall wird der diensthabende Neurologe der Stroke Unit alarmiert.
Eine Besonderheit stellt die Schlaganfallskala 4I-SS dar, die zur Ermittlung des Schweregrades dienen soll. Für die Neurologen im Krankenhaus ist eine Einschätzung nur anhand des FAST aufgrund der niedrigen Spezifität nicht ausreichend. Das Risiko beim FAST besteht darin, zu viele nicht betroffene Patienten (sog. Stroke Mimics) einer Stroke Unit zuzuführen und Patienten mit großen Gefäßverschlüssen zu übersehen. Für die Dokumentation in der Stroke Unit hat sich die National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) als Goldstandard etabliert, der allerdings für den Einsatz im Rettungsdienst aufgrund der Komplexität nicht geeignet ist.
Der 4I-SS übersetzt den FAST in für den Neurologen verwertbare Informationen, da der 4I-SS mit dem NIHSS korreliert [6]. Die 4-Item Stroke Scale (0–7 Punkte) steht dem Notfallsanitäter und dem Notarzt digital auf dem Tablet im Einsatz zur Verfügung und erfragt die in [Tab. 1] gelisteten Items.
Tab. 1
4-Item Stroke Scale (4I-SS).
|
Item
|
Attribut
|
Punktwert
|
|
Vigilanz
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wach
|
0
|
|
bedingt ansprechbar
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1
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|
nicht ansprechbar
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2
|
|
Kopf- und Blickwendung
|
keine Blickwendung
|
0
|
|
nur Blickwendung
|
1
|
|
Kopf- und Blickwendung
|
2
|
|
Hemiparese
|
keine
|
0
|
|
leicht
|
1
|
|
schwer
|
2
|
|
Sprach-/Sprechstörung
|
nein
|
0
|
|
ja
|
1
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Auswertung
|
4I-SS = 0 kein Verdacht auf Schlaganfall
4I-SS > 0 Verdacht auf Schlaganfall
4I-SS ≥ 3 Hinweis auf einen mittel- bis schwergradigen Schlaganfall
|
|
Der 4I-SS erfragt Vigilanz, Kopf- und Blickwendung, Hemiparese und Sprachstörung. Ab einem 4I-SS-Wert von ≥ 3 liegt die Sensitivität bei 91 % und die Spezifität bei 79 % [6]. In Deutschland werden ähnliche Scores eingesetzt, wie z. B. shortened NIHSS for Emergency Medical Sercvices, (sNIHSS-EMS) [7]. Daher wird dieser Score stellvertretend für alle anderen Scores im Detail erläutert, um die grundlegende Funktionsweise dieser Scores zu beschreiben.
Der Patient klagt über Sprachstörungen und akute Verwirrtheit. Der Notfallsanitäter entscheidet sich, die gezielte neurologische Untersuchung mit der 4-Item-Stroke-Skala durchzuführen. Schnell wird das Ausmaß der neurologischen Defizite deutlich: Vigilanz wach, nur Blickwendung, schwere Hemiparese und eine Sprechstörung – dies ergibt 4 Punkte.
Der Rettungsdienst sendet alle Informationen umgehend an die Stroke Unit.
Die Kopf- und Blickwendung entspricht klinisch dem Herdblick, der jedoch eher in der Klinik als Symptom eines epileptischen Anfalls benutzt wird. Bei einem Schlaganfall wendet der Patient jedoch die Augen und (bei schweren Schlaganfällen) den ganzen Kopf zur betroffenen Seite hin: z. B. bei einem großen Mediainfarkt rechts wird der Patient aufgrund der Vernachlässigung der linken Seite nach rechts schauen, die Parese wäre dann links, und bei Ansprache von links würde der Patient nicht reagieren. Bei einem epileptischen Anfall würde der Patient vom Herd wegschauen, folglich sind motorische Entäußerungen nach links sowie ein Blick nach links deutlich erkennbar.
Digitale Protokollübergabe
Nach Übergabe des Patienten kann das Rettungsdienstprotokoll dem Krankenhaus elektronisch übergeben werden. Die Verknüpfung zwischen Rettungsdienstdaten (Voranmeldung und Protokoll) mit den Klinikdaten durch eine Schnittstelle zum Krankenhausinformationssystem ermöglicht eine durchgängige und umfassende Dokumentation und vermeidet Doppeldokumentation. Dadurch werden der Stroke Unit ausreichend Informationen zur Entscheidungsfindung und im Anschluss für die Protokollierung bereitgestellt.
Die telemedizinische Voranmeldung in Kombination mit einer Schlaganfallskala reduziert klinische Zeitverzögerungen (Door-to-CT [DCT] und Door-to-Needle [DNT]) und erhöht die Thrombolyserate signifikant [9]. Darüber hinaus kann die DGT-Zeit (Door-to-Groin) ebenfalls verbessert werden, da die nötigen Ressourcen dafür in der Klinik bereitgehalten werden.
Die empfohlenen Zeiten resp. Leitlinienvorgaben in der akuten Schlaganfalltherapie [3]
[5] fasst [Tab. 2] zusammen.
Tab. 2
Empfohlene Zeiten in der akuten Schlaganfalltherapie [3]
[5].
|
Qualitätsindikator
|
Abkürzung
|
Beschreibung
|
Leitlinienvorgabe
|
|
Door-to-CT
|
DCT
|
Zeit von Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme bis zur durchgeführten Bildgebung (CT) an.
|
maximal 25 Minuten
|
|
Door-to-Needle
|
DNT
|
Zeit von Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme bis Applikation der systemischen Lyse
|
maximal 60 Minuten
|
|
Door-to-Groin
|
DGT
|
Zeit von Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme bis zur Leistenpunktion
|
maximal 90 Minuten
|
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Groin-to-Reperfusion
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GRT
|
Zeit von Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme bis zum Thrombektomiebeginn
|
maximal 30 Minuten
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Innerklinisches Prozedere
Klinische Diagnostik
Die klinische Diagnostik umfasst neben der Basisdiagnostik (u. a. Puls, Blutdruck, Labor) und der Beurteilung des Schweregrads mittels des NIHSS auch apparative Bildgebungsverfahren (Schädel-CT).
Die native Computertomografie (CT) ist die wichtigste apparative Untersuchung zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und wird als erstes bildgebendes Verfahren bei V. a. Schlaganfall eingesetzt.
Thrombolyse
Das einzige wirksame Medikament zur Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls ist der rekombinante Gewebeplasminogenaktivator. Ziel der Thrombolyse ist es, das Blutgerinnsel selbst aufzulösen oder körpereigene Abbauenzyme zu aktivieren, damit das dahinterliegende Areal wieder ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird.
Nach den aktuellen Kriterien wird zur Behandlung ein Zeitfenster von 4,5 Stunden nach Symptombeginn zugelassen, da sich der Behandlungseffekt mit steigender Zeitverzögerung minimiert und die Risiken einer sekundären Einblutung steigen.
Nicht alle Patienten können innerhalb dieses Zeitfensters behandelt werden, da sie sich verzögert vorstellen oder der Zeitpunkt der Erkrankung unbekannt ist. Nach neuester Studienlage profitieren auch Patienten mit unbekanntem Symptombeginn (sog. „Wake-up-Schlaganfall“) von einer Thrombolyse [11], wenn spezielle Kriterien in einer erweiterten Bildgebung erfüllt sind.
Um das Ausmaß und die Lokalisation der Ischämie um den Infarktkern sowie potenziell rettbares, aber vom Untergang bedrohtes Risikogewebe (sog. Penumbra) zu identifizieren, wird ein aufwendiges Bildgebungsverfahren angewendet. Durch eine Mismatch-Bildgebung und eine Kollateraldarstellung mittels eines Perfusions-CT oder spezielles Diffusions/Flair-Mismach im MRT werden Diffusions- und Perfusionsstörungen sichtbar, und es können Aussagen über die Penumbra getroffen werden [10].
Die Übergabe des Rettungsdienstes erfolgt unter Umgehung der Notaufnahme direkt im CT. Der Neurologe hatte während des Transports Zeit, sich auf den Patienten vorzubereiten, indem er die Voranmeldedaten sowie vergangene Entlassungsdokumente nach Auffälligkeiten und nach Kontraindikationen für eine Thrombolyse durchsuchte.
Der Patient wird innerhalb von 18 Minuten lysiert. Zudem ist die Indikationsstellung für eine Thrombektomie gegeben, die direkt im selben Krankenhaus durchgeführt wird, ohne den Patienten zu verlegen.
Thrombektomie
Als nicht medikamentöse evidenzbasierte Therapie im Zeitfenster von bis zu 6 h (in Einzelfällen jedoch bis über 24 h nach Symptombeginn) besteht mit der mechanischen Thrombektomie (endovaskuläre Schlaganfallbehandlung) eine Therapieoption für Patienten mit Verschlüssen größerer hirnversorgender Gefäße (A. cerebri media [M1/M2]/distale ACI sowie A. basilaris). Dabei wird ein Katheter über ein peripheres Gefäß (meist Leistenarterie) eingeführt, der an der Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzt ([Abb. 4]).
Abb. 4 Thrombus nach Thrombektomie beim akuten ischämischen Schlaganfall (Quelle: RHÖN-KLINIKUM, Campus Bad Neustadt). a Thrombus mit Stent-Retriever (Draht). b Relation des Drahts zum Daumen.
Dieser Katheter wird so weit vorgeschoben, bis sich das Gerinnsel in dem Stent verfängt. Anschließend kann der Thrombus vollständig aus dem Gefäß entfernt werden (Stent-Retriever; T.-Abb). Eine solche Thrombektomie ist jedoch nur bei großen Gefäßverschlüssen möglich; dies betrifft jedoch nur ca. 5 % aller ischämischen Schlaganfallpatienten [12].
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Die strukturierte und standardisierte Kommunikation zwischen Rettungsdienst und Stroke Unit ist für eine optimale Übernahme des Patienten in der Klinik entscheidend.
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Die digitale Einsatzdokumentation unterstützt den Rettungsdienst bei der strukturierten und standardisierten Versorgung bei Verdacht auf einen Schlaganfall.
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Das telemedizinische Notfallmanagement führt bei allen Beteiligten der Schlaganfallversorgung zu einem gemeinsamen Verständnis über die gegenseitigen Prozessabläufe, zum anderen zu einer sukzessiven Etablierung einer gemeinsamen Sprache [13].
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Das telemedizinische Notfallmanagement führt zu einer Steigerung der Thrombolyserate bei einer gleichzeitigen Reduzierung der Door-to-CT-Zeit und der Door-to-Needle-Zeit.
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Schlaganfallskalen unterstützen den Rettungsdienst bei der Ermittlung des Schweregrads des Schlaganfalls und verbessern die Kommunikation an der Nahtstelle Notaufnahme.
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Von der so erzielten Zeitersparnis profitiert der Patient durch ein besseres neurologisches Outcome.
