Zusammenfassung
Die Tuberkulose stellt mit jährlich 10 Millionen neuen Fällen und über einer Million Toten im Jahr ein zentrales globales Problem dar. Eine Knochentuberkulose stellt dem gegenüber als extrem selten auftretende Form der Tuberkulose eine besondere Herausforderung hinsichtlich der Diagnosestellung sowie der Sanierung und Defektdeckung von tiefgreifenden Defekten im Bereich der Extremitäten dar. Für Mitteleuropa stellt sich vor dem Hintergrund vermehrter Migration und ansteigender Zahlen von Tuberkulosefällen verstärkt die Frage nach einer sicheren Diagnose, Therapie und Schutzmaßnahmen im Umgang mit dem Patienten.
Im vorliegenden Fall, einer 49-jährigen Frau aus Pakistan, erfolgte eine erstmalige Vorstellung mit dem klinischen Bild eines Exanthems auf Höhe des oberen Sprunggelenkes mit radiologischen Zeichen einer Osteolyse. Die pathologische und molekularpathologische Diagnostik erbrachte den Nachweis einer Infektion durch einen Erreger des M. tuberculosis-Komplexes. In der Initialphase über 6 Wochen erfolgte die leitliniengerechte 4fach-Therapie mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) und in der anschließenden Kontinuitätsphase die 2fach-Therapie mit INH und RMP für 12 Monate.
14 Monate später, erfolgte bei Rezidiv-Abszess die erneute stationäre Aufnahme, mit der Fortführung der tuberkulostatischen Therapie als Vierfach-Kombination aus INH, RMP, PZA und EMB für 6 Wochen und als Zweifachkombination INH und RMP für insgesamt ein Jahr.
Nach Sanierung des Abszesses erfolgte die Ruhigstellung des Gelenkes mittels Sprunggelenks-Arthrodese und schließlich die Defektdeckung der tiefgreifenden Nekrose am rechten Sprunggelenk durch einen freien M. gracilis-Lappenplastik durch die Plastische Chirurgie.
In dem hier beschriebenen Fall erfolgte die suffiziente ossäre Versorgung sowie Weichgewebsdeckung in einem Schwerpunktkrankenhaus durch die Zusammenarbeit der Infektiologie, der orthopädisch-unfallchirurgischen und der plastisch-chirurgischen Abteilung. Der knöcherne Defekt konnte so saniert, der Weichgewebsdefekt gedeckt und letztlich der Extremitätenerhalt gesichert werden. Im Rahmen dieses Fallbeispiels soll aufgrund der zunehmenden Relevanz dieser Entität ein umfassender Überblick über die relevante aktuelle Literatur gegeben werden und ein Therapie-Algorithmus abgeleitet werden.
Abstract
Tuberculosis is a central global health problem with an incidence of 10 million new cases per year and more than one million deaths per year. Contrary to this, osseous tuberculosis represents an extremely rare entity of tuberculosis. Osseous tuberculosis is challenging beginning with the correct diagnosis, adequate surgical as well infectiological treatment as well as extremity reconstruction. Facing increased migration and therefore increasing numbers of cases of tuberculosis in western countries, the question of a reliable diagnosis, therapy and protective measures in dealing with those patients is becoming increasingly important for Central Europe.
In the present case, a 49-year-old female patient from Pakistan, the first presented to our institution with a clinical picture of an exanthema at the level of the upper ankle joint with radiological signs of osteolysis. Pathological and molecular pathological diagnostics revealed the presence of an infection caused by Mycobacteria tuberculosis complex. In the initial phase over 6 weeks, a 4-fold therapy with isoniazid (INH), rifampicin (RMP), pyrazinamide (PZA) and ethambutol (EMB) was administered in accordance with the WHO guidelines, followed by 2-fold therapy with INH and RMP for 12 months in the subsequent continuity phase.
14 months later, the patient was re-admitted to hospital because of a recurrent abscess. Therefore tuberculostatic therapy as a quadruple combination of INH, RMP, PZA and EMB was initiated for 6 weeks and as a double combination of INH and RMP for a total of one year.
After the abscess had been eradicated, the joint was immobilized by ankle arthrodesis and the deep necrosis of the right ankle was finally reconstructed with allergenic bone grafts and a free microvascular M. gracilis flap.
In the case presented here, successful treatment was possible via an interdisciplinary treatment consisiting of infectiology, orthopaedic surgery as well as plastic surgery specialists. Osseous tuberculosis could be eradicated and the bony defect could be reconstructed together with resulting soft tissue defect ultimately preserving of the extremity. In the context of this case study, a comprehensive overview of the current literature is described and a therapy algorithm is proposed due to the increasing relevance of this entity.
Schlüsselwörter Ossäre Tuberkulose - Mikrochirurgie - freie Lappenplastik - M. gracilis-Lappenplastik - Osteolyse
Key words tuberculosis of the bone - microsurgery - free flaps - M. gracilis flap - osteolysis
