Was ist neu?
Kontrastmittel-induzierte vs. Kontrastmittel-assoziierte Nephropathie Seit neuere jodhaltige, nicht ionische Kontrastmittel (KM) angewendet werden, kommt
es seltener zu akuten Nierenschädigungen (acute kidney injury, AKI) nach KM-Gabe.
In aktuellen großen retrospektiven Analysen (in Summe > 100 000 Patienten) gibt es
bei stationären Patienten mit CT-Untersuchung keine erhöhte Rate an AKI, wenn KM verabreicht
wurde (vs. keine KM-Gabe). Nach intraarterieller KM-Gabe kommt es häufiger zu AKI
als bei venöser KM-Gabe – hier spielen Cholesterinembolien durch Katheter-Manipulation
eine Rolle. Der Begriff „Kontrastmittel-assoziierte Nierenschädigung“ (contrast-associated
AKI, CA-AKI) ist daher bei multifaktorieller Pathogenese besser geeignet.
Maßnahmen bei intravenöser Kontrastmittelapplikation Die AMACING-Studie hat prospektiv die Volumengabe bei KM-Gabe zur Verhinderung von
CA-AKI untersucht. Während die Volumengabe keinen Effekt auf die CA-AKI-Rate hatte,
führte sie zu einer signifikant höheren Rate an akuter Herzinsuffizienz. Die „Vorwässerung“
vor KM-CT-Untersuchung kann daher zu einer Patientengefährdung durch die Volumenbelastung
und zu einer Verzögerung wichtiger (Notfall-) Diagnostik führen – hier sollte die
bisherige Praxis kritisch diskutiert und möglicherweise angepasst werden.
Maßnahmen bei intraarterieller Kontrastmittelapplikation Die PRESERVE-Studie hat prospektiv Volumengabe und N-Acetylcystein (ACC) bei i. a.
KM-Gabe zur Verhinderung von CA-AKI untersucht. ACC zeigte keinen Nutzen und sollte
daher nicht angewendet werden. Die Studie enthielt keine Gruppe ohne Volumengabe –
verglichen wurden NaCl-Lösung und Bikarbonatlösung. Die in beiden Gruppen niedrige
Rate an CA-AKI (< 5 % trotz Risikokollektiv) kann dafür sprechen, dass die Volumensubstitution
bei i. a. KM-Gabe bei Risikopatienten die CA-AKI-Rate reduziert – bis zur Verfügbarkeit
besserer Daten empfehlen wir daher die Volumengabe nach PRESERVE-Schema in diesem
Kollektiv. Die Auswahl zwischen NaCl- und Bikarbonatlösung kann pragmatisch vom Säure-Basen-Haushalt
abhängig erfolgen.
Management bei Auftreten eines AKI nach KM-Gabe Neue Daten zeigen die Auswirkungen selbst kleinster Kreatinin-Anstiege (+ 0,3 mg/dl)
auf Krankenhausverweildauer und Letalität. Adäquate und zeitnahe AKI-Behandlung –
mit oder ohne vorherige KM-Gabe! – ist daher wichtig, um das Outcome der Patienten
zu verbessern. Hier ist die definitive Klärung der AKI-Genese (prä- vs. post- vs.
intrarenal) wichtig, um die weitere Therapie zu steuern. Dazu bietet sich das primär
interdisziplinäre Vorgehen mit Einbeziehung eines Nephrologen an.
Abstract
Acute kidney injury (AKI) episodes after iodine radiocontrast application are decreasing
since non-ionic agents are routinely used. Retrospective studies (in total comprising
more than 100 000 patients) DO NOT show increased AKI rates after CT scans with the
application of radiocontrast (vs. uncontrasted CT scans). AKI rates are generally
higher after intra-arterial (i. a.) compared with intra-venous (i. v.) radiocontrast
application – cholesterol embolism due to catheter manipulation does play a role in
this setting. Because of the multifactorial pathogenesis the term “contrast-associated
AKI” (CA-AKI) should be used preferentially. The AMACING trial, which prospectively
evaluated the use of i. v. volume administration before contrast application to prevent
CA-AKI, DID NOT show a benefit for volume therapy. Instead, the trial found a significant
increase in symptomatic heart failure episodes in patients after volume administrastion.
„Hydration“ before (emergency) contrasted CT scans therefore can put patients at risk
through both volume overload and diagnostic delay. The PRESERVE trial prospectively
evaluated the use of volume administration and N-acetyl cysteine (NAC) before i. a.
contrast application to prevent CA-AKI. While NAC, which was placebo controlled, did
not show any benefit (and therefore should not be used anymore), all patients in the
PRESERVE trial received i. v. volume (either sodium chloride or sodium bicarbonate).
Interestingly, the incidence of CA-AKI in both groups was below 5 % and hence almost
half of what was expected based on previous trials. If the baseline volume status
is checked in order to avoid overload, volume administration in patients with i. a.
contrast application can be safely performed until definitive data are available.
The type of solution can be pragmatically guided by the patient’s acid base status.
While preventive measures to avoid CA-AKI are limited, the clinical relevance of (any)
AKI remains – new data showing increased morbidity and mortality with creatinine increments
of onl 0.3 mg/dl. In order to distinguish CA-AKI from other, potentially treatably
forms of AKI (e. g. pre- or post-renal AKI), early consultation of a nephrologist
seems favorable.
Schlüsselwörter
Kontrastmittel - akute Nierenschädigung - Jod - Radiologie - Nephrologie - Notfallmedizin
Key words
radiocontrast - contrast associated nephropathy - iodine - radiology - nephrology
- emergency medicine
