Psychokardiologie – aktuelle Leitlinien und klinische Realität

Abstract

In the last decades, psychocardiological knowledge has contributed a lot to the understanding of psychosocial factors involved in the pathogenesis, course, and treatment of cardiovascular diseases. Therefore, psychological, social, and behavioral factors should be detected and addressed early on in order to prevent cardiovascular disease and/or its progression. On the other hand, cardiovascular disease is an important stressor which can lead to psychological comorbidities and thus deteriorate prognosis and quality of life. During therapy a clear, consistent, and empathic communication between professionals and patients is of importance. Up to now there is not much evidence as to the effectiveness of psychotherapeutic interventions or antidepressant medication for cardiac patients with mental comorbidities. Beyond psychosomatic basic care, combined with physical activity, severely ill patients may require multimodal inpatient care in specialized psychosomatic or psychocardiological units and continuous support with lifestyle change.

Schlüsselwörter

Diagnose - Psychosomatik - Psychotherapie - pharmakologische Behandlung - psychologische Komorbidität

Key words

Diagnosis - psychosomatics - psychotherapy - pharmacological treatment - psychological comorbidity

Die Psychokardiologie hat in den letzten Jahrzehnten zur Bedeutung psychosozialer Faktoren für Entstehung, Verlauf und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhebliche Erkenntnisfortschritte erbracht, die sich in aktuellen Leitlinien und Positionspapieren abbilden. Der Beitrag fasst den heutigen Wissensstand zusammen und will dafür sensibilisieren, seine vielfach noch defizitäre Umsetzung in die Versorgungspraxis zu verbessern.

Einleitung

Zusammenhänge zwischen psychischem Befinden und Herzfunktionen bzw. ‑krankheiten sind seit der Antike bekannt. So erwähnt bereits der Papyrus Ebers aus dem 16. vorchristlichen Jahrhundert, dass Trübnis das Herz einenge, durch Zorn Finsternis in den Leib eindringe und das Herz „fresse“ [1]. Das Herz als gefühlter Sitz der Seele bzw. interpersoneller Verbundenheit findet sich vielfach in literarischen Metaphern und der Umgangssprache. Heute sind die Wechselbeziehungen psychosozialer und somatischer Vorgänge im Kontext von Herzbeschwerden und ‑erkrankungen gut belegt. Psychokardiologische Inhalte haben Eingang in Leitlinien und Positionspapiere zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und zunehmend auch in die Aus-, Fort- und Weiterbildung von Ärzten und Psychotherapeuten gefunden. Sie stellen die Grundlage für eine verstärkte Beachtung psychosozialer Aspekte in kardiologischen Präventions-, Behandlungs- und Rehabilitationsangeboten sowie für die Entwicklung spezifischer psychokardiologischer Behandlungsangebote dar.

Der vorliegende Beitrag versucht in 2 Strängen, einerseits einen Überblick über den heutigen Wissensstand der Psychokardiologie zu geben und andererseits einen Patientenfall mit den trotz des fortgeschrittenen Wissens typischen Problemen zu skizzieren. Beide Stränge sollen abschließend zusammengeführt und verbunden werden.

Psychosomatische Effekte auf das Herz-Kreislauf-System

Einflussfaktoren auf Entstehung und Verlauf ausgewählter kardiovaskulärer Erkrankungen

Die europäische Leitlinie zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen [2] benennt folgende psychosoziale Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen:

• niedrigen sozioökonomischen Status

• mangelhafte soziale Unterstützung

• Stress im Beruf und Familienleben

• Feindseligkeit

• Depression

• Angst

• andere psychische Störungen

Insbesondere die Depression gilt als weitgehend gesicherter prognostischer Risikofaktor bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit [3] [4] [5], Herzinsuffizienz [5] [6] und implantierten Defibrillatoren [7].

Im aktuellen Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zu psychosozialen Faktoren in der Kardiologie [5] nennen die Autoren darüber hinaus speziell für die koronare Herzkrankheit (KHK) weitere psychosoziale Risikofaktoren:

• Schicht-, Nacht- und exzessive Mehrarbeit

• vitale Erschöpfung

• Angsterkrankungen, insbesondere phobische Angst und Panikstörungen

• posttraumatische Belastungsstörungen

• Schizophrenie

Zudem sind ausgeprägte akute Stresssituationen (z. B. Angst, Ärger, Trauer) häufige Auslöser von Myokardinfarkten.

Als psychosoziale Schutzfaktoren gegen Entstehung und ungünstige Verläufe einer KHK gelten gute soziale Unterstützung und das Zusammenleben in Ehe und Familie [5].

Demgegenüber sind bei der chronischen Herzinsuffizienz neben der Depression bzw. Depressivität weitere psychosoziale Risiko- oder Prognosefaktoren bislang nicht hinreichend gesichert. Allerdings findet sich eine akute Herzinsuffizienz im Rahmen von Tako-Tsubo- (oder Stress-) Kardiomyopathien (auch als „Broken-Heart“-Syndrom bezeichnet) deutlich gehäuft in akuten psychosozialen Belastungssituationen sowie bei Personen mit vorbekannten psychischen Störungen, insbesondere affektiven und Angststörungen [5] [8].

Psychosoziale Faktoren wie Depressivität, Angst und Typ-D-Persönlichkeit (also die habituelle Neigung, unter negativen Affekten zu leiden bei gleichzeitiger sozialer Inhibition) erhöhen bei Herzpatienten das Risiko für ventrikuläre und/oder supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen. Zudem kann ausgeprägter, akuter Stress ventrikuläre Tachykardien auslösen [5].

Unklar ist derzeit noch die Bedeutung psychosozialer Kausalfaktoren bei der Entstehung der arteriellen Hypertonie. Vielfach finden sich keine konsistenten linearen Zusammenhänge zwischen den untersuchten psychosozialen Faktoren und der Entstehung einer Hypertonie. Dies liegt vermutlich daran, dass der Blutdruck durch ein komplexes Feedbacksystem geregelt wird (siehe Kapitel „Psychophysiologische Effekte“).

Grundlegende Mechanismen

Für die beschriebenen psychosomatischen Zusammenhänge im Kontext von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde mittlerweile eine Reihe von beteiligten Mechanismen identifiziert. Diese lassen sich grob einteilen in psychosoziale Effekte auf das Gesundheitsverhalten sowie „direkte“ psychophysiologische Effekte, die sich auf das Herz-Kreislauf-System auswirken. Beide Wege interagieren zudem miteinander und entwickeln sich entlang der individuellen Lebenslinie.

Gesundheitsverhalten

Psychosoziale Risikofaktoren unterminieren die Motivation, sich an Behandlungsempfehlungen zu halten. Disstresserleben, Depressivität oder Ängste vor z. B. Medikamentennebenwirkungen oder Überforderung des Herzens durch Sport führen so selbst bei Einsicht in die Notwendigkeit eines empfohlenen Verhaltens zu Nonadhärenz gegenüber prognostisch günstigen Medikamenten und Verhaltensweisen. Einige Risikoverhaltensweisen, wie z. B. Frustessen oder Rauchen, dienen zudem kurzfristig der Emotionsregulation und können aus diesem Grund nicht ohne Weiteres aufgegeben werden [9]. Fehlernährung oder Rauchen haben ihrerseits physiologische Konsequenzen (z. B. Entwicklung eines metabolischen Syndroms, Vasokonstriktion), die mit psychophysiologischen Prozessen in der Krankheitsentstehung interagieren.

Psychophysiologische Effekte

Stress und psychische Störungen beeinflussen die Funktion der neurohumoralen Stressachsen. Eine Störung der autonomen Balance bewirkt Funktionsänderungen an Herz und Gefäßen mit verstärkter kardialer Arbeit, Vasokonstriktion und Blutdruckerhöhung, was langfristig zu Gefäßschäden und einer Druckbelastung des Herzens führt. Die Herzfrequenzvariabilität nimmt ab, was die Anfälligkeit für Herzrhythmusstörungen erhöht. Zusätzlich führt die sympathische Aktivierung zu vermehrter Gerinnungsneigung und zur Aktivierung von Entzündungsprozessen, die u. a. in den Herzkranzgefäßen zur Entstehung von Plaques beitragen.

Bei vielen kardiovaskulär schädlichen psychophysiologischen Prozessen handelt es sich um Störungen selbstregulierter Feedbacksysteme. So führt etwa die stressbedingte Blutdruckerhöhung zunächst in aller Regel zu einer Barorezeptor-vermittelten Gegenregulation mit Aktivierung des Vagus und Absinken der Herzfrequenz, wodurch sich der Blutdruck wieder auf ein Normalmaß einpendelt. Allerdings hat die Barorezeptor-Aktivierung einen über die Blutdruckregulation hinausgehenden beruhigenden und schmerzlindernden Effekt auf das Zentralnervensystem, sodass die Blutdrucksteigerung als Mittel der Selbstberuhigung „gelernt“ werden und dadurch chronifizieren kann [10]. Auch beim Versagen der Gegenregulationsprozesse, etwa nach schwerer Traumatisierung bzw. bei posttraumatischer Belastungsstörung (z. B. [11]) oder bei chronischer Unterdrückung negativer Emotionen [12], scheint es zum gehäuften Auftreten einer Hypertonie zu kommen.

Wie die Blutdruckerhöhung kann auch die Entzündungsaktivierung auf das ZNS zurückwirken und das sogenannte „Sickness Behavior“ [13] auslösen, also einen depressionsähnlichen Zustand von Erschöpfung, Rückzug und Schmerzempfindlichkeit, der in einen Teufelskreis aus Stress und Inflammation münden kann.

Das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die zugrunde liegenden physiologischen Störungen und Verhaltensweisen werden durch belastende Erfahrungen bzw. Traumatisierungen in Kindheit und Jugend mitbestimmt. Diese führen über z. T. epigenetische Prozesse zu einer Umprogrammierung des Organismus und hieraus erhöhter Stress- und Krankheitsanfälligkeit [14] [15]. Dies und die Erkenntnis, dass die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen häufig bereits im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter einsetzt, unterstreichen die Bedeutung biografischer Faktoren in der Krankheitsentstehung, in der biologische, psychische und soziale Prozesse entlang der Lebenslinie miteinander interagieren [16].

Somatopsychische Effekte kardiovaskulärer Erkrankungen auf das psychische Befinden

Grundlegende Mechanismen

Psychologische Effekte von Herzkrankheiten und ihrer Behandlung

Durch eine Herzerkrankung werden die Patienten nahezu notwendigerweise mit Themen von Kontrollverlust und Todesdrohung konfrontiert. Hinzu kommen konkrete, oft beeinträchtigende Symptome wie Angina pectoris oder Luftnot und allgemein reduzierte Leistungsfähigkeit. Zusätzlich sehen sich Patienten vielfach mit der – für die Sekundärprävention wesentlichen, aber oft unpräzise formulierten – Forderung nach Veränderung des Lebensstils konfrontiert. Hinsichtlich deren Umsetzbarkeit besteht oft große Ungewissheit, z. B. wenn Patienten nicht wissen, wie intensiv sie sich bewegen dürfen oder gar sollen, ohne ihr Herz dabei zu überfordern. Meist ist eine regelmäßige Einnahme mehrerer Herzmedikamente notwendig, deren befürchtete oder real eintretende Nebenwirkungen die Lebensqualität beeinträchtigen können. Zudem erinnert die regelmäßige Medikamenteneinnahme täglich an die kardiale Vulnerabilität.

Notwendige, teilweise invasive Behandlungen mit begleitenden Ängsten und Schmerzen erfordern umfangreiche psychische Anpassungsleistungen. Dies gilt besonders für größere operative Eingriffe bis hin zur Herztransplantation sowie für die längerfristige Versorgung mit Kunstherzsystemen oder implantierten Defibrillatoren, insbesondere wenn Letztere wiederholt Stromstöße zur Beendigung von Herzrhythmusstörungen abgeben müssen.

Vielen Patienten gelingen diese Anpassungsprozesse, insbesondere bei gutem sozialen Rückhalt und ärztlicher Begleitung, mittelfristig gut. Bei einer relevanten Minderheit kommt es aber zu psychischen Störungen mit Krankheitswert, v. a. Anpassungs- und Belastungsstörungen, depressiven Episoden oder sekundären Herzangststörungen mit Somatisierungsneigung (siehe Kapitel „Psychische Komorbiditäten“). Umgekehrt findet sich nicht selten eine ausgeprägte Verleugnung und Delegation der Verantwortung für die Erkrankung an die behandelnden Ärzte oder gar die fatale Verkennung, dass nach der technischen „Reparatur“ einer Herzerkrankung wieder alles in Ordnung sei.

Physiologische Rückwirkungen auf das Befinden

Bei der Reaktion des gesamten Organismus spielen Entzündungsprozesse und ihre Wechselwirkung mit psychischen Faktoren (s.Kapitel „Grundlegende Mechanismen“) und eventuell auch Veränderungen im Darmmikrobiom eine wichtige Rolle.

Andererseits verfügt der Organismus über zahlreiche neurohumorale Gegenregulationsmechanismen, mit denen bei gestörter Herzfunktion die Homöostase im Organismus aufrechterhalten wird. Diese Mechanismen sind teilweise langfristig ungünstig und dienen daher als Ansatzpunkt medikamentöser Therapien mit z. B. Betablockern und ACE-Hemmern. Teilweise scheinen sie aber auch günstige Effekte zu haben, sodass ihre pharmakologische Verstärkung angestrebt wird. Hier ist insbesondere das kürzlich in die Herzinsuffizienztherapie eingeführte Sacubitril zu nennen, das den Abbau natriuretischer Peptide im Organismus hemmt. Aktuelle Daten sprechen dafür, dass die natriuretischen Peptide nicht nur günstige kardiale Effekte haben, sondern auch zur Stabilisierung des psychischen Befindens beitragen [17] [18].

Psychische Komorbiditäten und ihre Bedeutung für den Krankheitsverlauf

Am besten gesichert ist der ungünstige prognostische Effekt einer Depression nach akutem Koronarsyndrom [3] sowie bei chronischer KH und Herzinsuffizienz. Vermutlich können depressive Symptome auch Rezidive von ventrikulären Tachykardien und Vorhofflimmern begünstigen.

Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen sind nach akutem Infarkt ebenfalls mit beeinträchtigter Prognose assoziiert. Dagegen kann eine moderate Angstsymptomatik bei stabiler KHK evtl. prognostisch günstige Effekte zu haben, indem sie bspw. zu verbessertem Gesundheitsverhalten und vermehrter Inanspruchnahme ärztlicher Kontakte motiviert. Mutmaßlich gibt es bei Angststörungen sowohl ungünstige autonome als auch teilweise prognostisch günstige Verhaltenseffekte, sodass es von der Schwere und Aktivität der kardialen Erkrankung und der konkreten Angstsymptomatik abhängt, ob die Prognose positiv oder negativ beeinflusst wird.

Neben Morbidität und Mortalität stellt die gesundheitsbezogene Lebensqualität ein weiteres zentrales Therapieziel bei Patienten mit KHK und anderen Herzerkrankungen dar [4]. Sie hängt bei Herzpatienten deutlich stärker vom Ausmaß der psychosozialen Belastung bzw. dem Vorhandensein einer psychischen Komorbidität als von gängigen objektiven Maßen der kardialen Krankheitsschwere ab. Lediglich der klinische Schweregrad der Herzerkrankung, etwa die NYHA-Klasse der Herzinsuffizienz, hängt ähnlich eng mit der Lebensqualität zusammen wie Angst oder Depressivität. Zur Verbesserung der Lebensqualität müssen daher primär die klinischen Manifestationen der Herzerkrankung (Luftnot, Angina pectoris usw.) sowie das psychische Befinden gebessert werden, während von Maßnahmen, die lediglich auf kardiale Surrogatparameter oder Labor-Biomarker abzielen, allenfalls sehr geringe Effekte auf die Lebensqualität zu erwarten sind.

Diagnostik psychosozialer Belastungen und Komorbiditäten bei Herzpatienten

Auf Überlappungen psychischer und kardialer Symptome ist zu achten: So werden gelegentlich supraventrikuläre Tachykardien mit begleitender Angstsymptomatik irrtümlich als primäre Panikstörung gedeutet, wie auch Sinustachykardien im Rahmen von Panikattacken gelegentlich mit Herzrhythmusstörungen verwechselt werden. Eine genaue Exploration ist auch bei Brustschmerzen, allgemeiner Leistungsminderung, Schlaf- oder Appetitstörungen erforderlich, die Symptome sowohl der kardialen als auch einer psychischen oder funktionellen Erkrankung sein können. Zudem kann z. B. psychischer Stress sowohl zu unspezifischen Thoraxschmerzen als auch zur Auslösung „echter“ Angina pectoris führen.

Wichtig ist es, auch auf krankheitsreaktive psychische Störungen wie Anpassungsstörungen, sekundäre Somatisierung und posttraumatische Symptome bis hin zu posttraumatischen Belastungsstörungen zu achten.

Neben der Störungsdiagnostik wird die Exploration des subjektiven Krankheitserlebens und ein routinemäßiges Screening auf psychosoziale Risikofaktoren schon im kardiologischen Setting empfohlen [5]. Hierfür eignen sich Screeningfragen in der Anamnese und validierte Selbstbeurteilungsfragebögen für z. B. Depressivität oder Angst, zu denen in den Leitlinien konkrete Empfehlungen gegeben werden [2] [4].

Umgekehrt sollte auch im Rahmen einer psychotherapeutischen Eingangsdiagnostik die reale Ebene der kardialen Erkrankung sowie das Vorhandensein von Risikofaktoren, die psychoökonomische Funktion von Risikoverhaltensweisen und die Bereitschaft zur Lebensstiländerung exploriert und bei der Generierung von psychodynamischen Hypothesen oder Verhaltensanalysen angemessen berücksichtigt werden.

Zum Nachweis eines Zusammenhangs zwischen psychischen Belastungen und Herz-Kreislauf-Regulationsstörungen ist es z. B. hilfreich, Patienten während der Registrierung einer 24-Stunden-EKG- oder Blutdruckmessung ein genaues Protokoll führen zu lassen, in dem neben körperlichen Aktivitäten auch interpersonelle Ereignisse und emotionale Auslenkungen notiert werden. Unter Laborbedingungen sind darüber hinaus psychophysiologische Untersuchungen mit standardisierten Stresstests oder Entspannungsübungen und gleichzeitiger Registrierung unterschiedlicher Herz-Kreislauf-Parameter verfügbar.

Behandlung und Prävention

Psychosomatische Ansätze

Die meisten Herzpatienten werden zunächst von Hausärzten, Kardiologen oder Rehamedizinern behandelt. In diesem Rahmen spielt sowohl die psychosomatische Grundversorgung als auch eine Mitbehandlung durch ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten im Rahmen von Konsiliar-und Liaisonmodellen eine große Rolle [5].

Sofern keine regelmäßige Präsenz eines psychotherapeutischen Teammitglieds gewährleistet werden kann, ist entscheidend, dass die somatisch behandelnden Ärzte eine psychosoziale Problematik oder psychische Komorbidität orientierend erfassen, im Verlauf im Blick behalten und gegebenenfalls eine zusätzliche psychosomatischpsychotherapeutische Mitbehandlung veranlassen.

Mit patientenzentrierter Kommunikation und psychosomatischer Grundversorgung können viele Patienten mit unspezifischen psychosozialen Risikofaktoren oder leichteren psychischen Störungen auf der Basis einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung auch innerhalb der allgemeinmedizinischen oder kardiologischen Routine erfolgreich behandelt werden.

Für die konstante Arzt-Patient-Beziehung sind quartalsweise Arztkontakte mit begrenzter Gesprächsdauer oft ungenügend. Bei Bestehen einer psychischen Komorbidität oder einer ausgeprägten psychischen und Verhaltenskomponente der Herzkrankheit ist daher häufig eine zusätzliche ambulante Psychotherapie indiziert.

Psychosoziale Interventionen einschließlich spezifischer psychotherapeutischer Behandlungen erreichen allerdings in Studien an Herzpatienten deutlich geringere Effektstärken als in Psychotherapiestudien an Herzgesunden. Ob sie in der Lage sind, auch den Verlauf der Herzerkrankung günstig zu beeinflussen, ist ungeklärt.

Im Rahmen der kardiologischen Rehabilitation werden an psychologischen Interventionen u. a. Stressbewältigungstrainings, Patientenschulungen zur Risikofaktorkontrolle und psychologische Einzelgespräche angeboten. Ältere Metaanalysen legen nahe, dass diese Interventionen sich nicht nur auf das Befinden, sondern möglicherweise auch auf den Krankheitsverlauf günstig auswirken. Allerdings sind die eingesetzten Interventionen sehr heterogen. Inwieweit sie auch neben unspezifischen Rehaeffekten und körperlichem Training zusätzliche Effekte haben, wird gegenwärtig untersucht.

Aktuelle Studienlage

Spezifische Psychotherapien

Hinsichtlich spezifischer Psychotherapien in der Depressionsbehandlung bei KHK-Patienten erbrachte in der CREATE-Studie eine 3-monatige interpersonelle Psychotherapie im Vergleich zu einer unspezifischen wöchentlichen Gesprächsintervention (vergleichbar einer psychosomatischen Grundversorgung) keinen Vorteil [19]. Eine kognitive Verhaltenstherapie gegen Depression oder niedrige soziale Unterstützung zeigte in der ENRICHD-Studie nur einen sehr kleinen Therapieeffekt auf depressive Symptome [20]. Auch für eine gestufte kombiniert psychodynamisch-kognitiv-verhaltenstherapeutische Intervention konnte an depressiven KHK-Patienten in der SPIRR‑CAD-Studie kein eindeutiger Effekt und nur in der Untergruppe mit Typ-D-Persönlichkeit ein positiver Trend gefunden werden [21]. Kleine positive Effekte bei depressiven Patienten mit Herzinsuffizienz werden in einer aktuellen Metaanalyse [22] für kognitive Verhaltenstherapie beschrieben, die auch in der ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie [6] empfohlen wird. Die aktuelle deutsche Depressionsleitlinie empfiehlt auch für depressive KHK-Patienten eine Psychotherapie [23]. Die Datenbasis ist aber bis heute unbefriedigend.

Antidepressive Pharmakotherapie

Auch für antidepressive medikamentöse Behandlungen bei Herzpatienten sind die Befunde uneindeutig: Während es für Koronarpatienten mit wenigstens mittelgradiger, insbesondere rezidivierender Depression Hinweise auf eine antidepressive Wirksamkeit von Sertralin (SADHART; [24]), Citalopram (CREATE; [19]) und Escitalopram (EsDEPACS; [25]) gibt, zeigten sich sowohl Sertralin (SADHART‑CHF; [26]) als auch Escitalopram (MOOD‑HF; [27]) bei Patienten mit Herzinsuffizienz einer Placebomedikation weder hinsichtlich des Depressionsverlaufs noch hinsichtlich der medizinischen Krankheitsendpunkte überlegen. Eine aktuelle Langzeit-Follow-up-Untersuchung der monozentrischen koreanischen EsDEPACS-Studie [28] zeigt als erster RCT an Koronarpatienten einen möglichen prognostischen Nutzen einer antidepressiven Medikation mit Escitalopram und keine ungünstigen kardialen Nebenwirkungen.

Cave

Höhere Dosierungen von Citalopram sollten bei Herzpatienten aufgrund der Gefahr von QTc-Verlängerungen im EKG und damit verbundenem erhöhten Arrhythmierisiko allenfalls unter sorgfältiger Kontrolle eingesetzt werden.

Unter selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern muss bei Patienten mit Einnahme von Thrombozyten-Aggregationshemmern oder Antikoagulanzien generell mit einem erhöhten, vorwiegend gastrointestinalen Blutungsrisiko sowie mit Adhärenzproblemen aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden, sexuellen Funktionsstörungen usw. gerechnet werden.

Vom Einsatz trizyklischer Antidepressiva bei Herzpatienten wird wegen des ungünstigen Nebenwirkungsprofils in aller Regel abgeraten [4] [5].

Psychokardiale Behandlungsverfahren

Für Patienten mit ausgeprägter Interaktion psychosozialer Risikofaktoren mit der kardialen Erkrankung oder gravierenden psychischen oder sozialen Folgeproblemen haben sich in einigen Akut- und Rehabilitationskliniken multimodale psychokardiologische Behandlungsangebote entwickelt. Dort können Patienten zugleich eine kardiologische Behandlung, Psychotherapie, Sozialberatung und weitere komplementäre Behandlungsverfahren angeboten werden – Angebote, die deutlich über das Ausmaß an psychologischer Unterstützung im Rahmen konventioneller kardiologischer Rehabilitation hinausgehen und eine deutlich höhere und vielfältigere Therapiedosis pro Zeiteinheit anbieten können als eine Richtlinien-Psychotherapie. Erste unkontrollierte Studien deuten auf gute Wirksamkeit dieser Angebote hin. Eigene Erfahrungen zeigen, dass insbesondere das abgestimmte Miteinander kardiologischer und psychotherapeutischer Behandlung sowie körpertherapeutische Elemente, die den Patienten wieder ein Vertrauen in den kranken Körper vermitteln können, von den Patienten als sehr hilfreich erlebt werden [29]. Auch eine antidepressive Medikation kann ggf. unter engmaschiger Überwachung eindosiert werden.

In der Phase der chronischen KHK ist eine längerfristige und regelmäßige Begleitung im Umgang mit verhaltensabhängigen Risikofaktoren – und ggf. eine ambulante Psychotherapie – erforderlich. Hier ist es wichtig, in guter sein Statin aus Angst vor Nebenwirkungen „nur gelegentlich“ einzunehmen. In der 24-Stunden-Blutdruckmessung zeigen sich insbesondere in emotional belastenden Situationen noch erhöhte Werte bis 170/95 mmHg. Die 24-Stunden-Mittelwerte sind dagegen mit 138/85 mmHg nur leicht erhöht, die Nachtabsenkung regelrecht mit einigen erhöhten Werten während Wachphasen mit intensivem Grübeln.

Das angebotene Antidepressivum lehnt Herr M. zunächst aufgrund seiner negativen Vorerfahrungen pauschal ab. Im Verlauf stimmt er einer niedrig dosierten Mirtazapin-Medikation zur Verbesserung des Nachtschlafs zu und kann hiervon subjektiv profitieren. Die indizierten Labor- und EKG-Kontrollen tragen zu seiner Beruhigung bezüglich des Medikaments bei.

Unter Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Körper- und Trainingstherapie, Kunsttherapie, psychoedukativen Gruppen sowie regelmäßigen Entspannungsübungen und Anpassung der Blutdruckmedikation gelingt es Herrn M. allmählich, sich auf das therapeutische Angebot einzulassen. Er unternimmt zunächst in Begleitung, dann zunehmend allein Spaziergänge, geht wieder einkaufen und fühlt sich unter der Trainingstherapie allmählich wieder etwas leistungsfähiger. Der Schlaf bessert sich ebenso wie Stimmung und Antrieb. In einem Paargespräch wird das Thema der bisher vermiedenen Sexualität und die Frage einer eventuellen gemeinsamen Wohnung thematisiert. Dabei wird deutlich, dass beide Partner sehr vorsichtig miteinander umgehen. Sie werden ermutigt, Pläne für gemeinsame, z. B. sportliche, Aktivitäten zu entwickeln.

In einem Gespräch mit der Sozialarbeiterin werden erste Lösungsideen für die berufliche Situation entwickelt. Herr M. will nach Entlassung eine Wiedereingliederung nutzen, ein Gespräch mit seinem Vorgesetzten führen und ihn um Versetzung in einen körperlich weniger belastenden Bereich der Firma bitten, nachdem ihm bedeutet wurde, dass aktuell wegen der guten Auftragslage keine Entlassungen geplant würden.

Panikattacken treten auf der Station und auch während der Expositionsübungen nicht auf, leichtere Angstzustände kann er mit Unterstützung des Pflegeteams zunehmend besser bewältigen.

Bei Entlassung hat sich die psychische Symptomatik deutlich gebessert. Herr M. hat nach mehreren ausführlichen ärztlichen Gesprächen über die Herzkrankheit besser verstanden, dass ein Großteil der Verantwortung für den weiteren Krankheitsverlauf bei ihm liegt und er kann diese Verantwortung immer besser annehmen. Er hat sich nach den positiven Erfahrungen in der Körper- und Trainingstherapie für eine Herzsportgruppe angemeldet und den niedergelassenen Psychosomatiker um einen möglichst frühen Termin für den Therapiebeginn gebeten. Seine Medikamente nimmt er nun regelmäßig, was sich bereits im LDL-Cholesterin-Spiegel zeigt. Zudem ist es ihm weiterhin gelungen, nicht zu rauchen.

Trotz dieses guten therapeutischen Ergebnisses bleibt offen, ob es ihm gelingt, seine Vorsätze im Alltag langfristig umzusetzen.

Abstimmung zwischen Hausarzt, Kardiologen und ggf. Psychotherapeut die Patienten in ihrer Eigenverantwortung zu stärken und wo nötig zu unterstützen.

Im langfristigen Verlauf kann eine abgestimmte Behandlung dazu beitragen, den oft unvermeidlichen Progress der Erkrankung mit hohem Risiko für die Zunahme der Veränderungen an den Herzkranzgefäßen, Ausbildung einer ausgeprägteren Herzinsuffizienz oder Auftreten behandlungsbedürftiger Herzrhythmusstörungen frühzeitig zu erkennen und mit dem Patienten adäquat darauf zu reagieren. Auch wenn im Einzelfall ein prognostischer Nutzen dieser Maßnahmen nicht eindeutig feststeht, kann eine koordinierte Behandlung maßgeblich zum Erhalt der Lebensqualität beitragen.

Relativ gute Belege gibt es für das in den USA ursprünglich für Patienten mit psychischen Störungen entwickelte und teilweise bereits etablierte alternative Modell der „Collaborative Care“ [30]. Hierbei werden Pflegekräfte als Behandlungsassistentinnen eingesetzt, die einen regelmäßigen Kontakt mit den Patienten pflegen und mit ihnen Behandlungsziele und konkrete Schritte vereinbaren wie die Aktivierung von Selbsthilfepotenzialen, kurze psychotherapeutische Interventionen oder die Anpassung und regelmäßige Einnahme antidepressiver Medikamente. Die Behandlungsassistentin steht unter regelmäßiger Supervision durch ein medizinisch-psychotherapeutisches Expertenteam, dessen Empfehlungen sie den Patienten und ihren behandelnden Ärzten übermittelt.

Mehrere US-Studien konnten zeigen, dass damit auch bei Herzpatienten eine relevante Besserung depressiver Symptome zu erreichen ist, wobei vermutlich mehr die persönliche Betreuung als die Veränderung der antidepressiven Medikation eine Rolle spielt [31]. Eine der USStudien [32] erweiterte das Modell der Collaborative Care zu einer gleichzeitigen Behandlung sowohl der Depression als auch des kardiovaskulären Risikoprofils und konnte zeigen, dass auch einige verhaltensabhängige Risikofaktoren durch eine solche „Blended Collaborative Care“ bzw. „Team-Care“-Intervention günstig zu beeinflussen waren. In einer großen Praxis-Implementierungsstudie (COMPASS; [33]) ließen sich diese Ergebnisse unter Routinebedingungen weitgehend reproduzieren. Aus Deutschland legt eine erste Pilotstudie nahe, dass sich ein solches therapeutisches Konzept auch hierzulande erfolgreich umsetzen lässt [34]. In der Praxis ist es allerdings bislang leider nicht verfügbar.

Wissenschaftliche Evidenz und klinische Praxis – zwei Welten?

Das geschilderte Fallbeispiel zeigt einen Ausschnitt aus einem typischen Krankheits- und Behandlungsverlauf eines Koronarpatienten.

Herr M. weist mit niedrigem sozioökonomischem Status, Stress im Beruf und Familienleben, Schichtarbeit sowie mangelhafter sozialer Unterstützung und einer mutmaßlichen Depressionsanamnese mehrere gesicherte psychosoziale Risikofaktoren aus, die zudem einhergehen mit gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen (Rauchen zur Stressregulation, Fehlernährung, Bewegungsmangel) und physiologischen Folgen (Übergewicht, durch Stress mitbedingte und angesichts mangelnder Adhärenz insuffizient eingestellte Hypertonie). Die Mischung aus Angst und Verleugnung führte zu mangelhafter Inanspruchnahme ärztlicher Behandlungen im Vorfeld des Infarkts wie auch zu verzögertem Hilfesuchverhalten mit beinahe tödlichen Folgen in der Infarktsituation. Aufgrund der Verzögerung konnte auch ein teilweiser Funktionsverlust des Herzmuskels nicht mehr verhindert werden. Möglicherweise hätte ein frühzeitigeres proaktives Vorgehen mit Etablierung eines stabilen Arzt-Patient-Verhältnisses und Begleitung bei den indizierten Untersuchungen und Verhaltensänderungen bereits im Vorfeld präventiv wirksam werden können. Retrospektiv lässt sich der Infarkt in Übereinstimmung mit der Literatur zeitlich mit der emotional belastenden Scheidungsverhandlung in Verbindung bringen.

In der Behandlung nach dem Infarkt offenbaren sich viele typische Bruchstellen, an denen Best-Practice-Empfehlungen der Leitlinien und Positionspapiere aus verschiedenen Gründen nicht umgesetzt wurden: In der kardiologischen Akutklinik fand nach adäquater Akutversorgung unter dem herrschenden Zeitdruck nur eine sehr oberflächliche und wenig patientenzentrierte Aufklärung statt. Emotionale Themen und Fragen der Alltagskonsequenz wurden implizit an die Rehaklinik delegiert. Immerhin konnte Herr M. durch den klaren ärztlichen Ratschlag zur Rauchabstinenz motiviert werden.

Trotz positiven Fragebogenscreenings erfolgte in der Reha erst kurz vor Entlassung ein einmaliges kurzes psychologisches Einzelgespräch, sodass die „narzisstische Krise“ (vgl. [35]) mit Verlust der körperlichen Integrität, Schwächeerleben und zunehmendem Zusammenbruch der Verleugnung nicht mehr ausführlich thematisiert werden konnte. Bei einem Schlüssel von laut Vorgaben der DRV nur 1,25 Psychologenstellen auf 100 kardiologische Rehabilitanden erhält die Mehrzahl der Patienten in der 3-wöchigen Reha gar kein Einzelgespräch. Zum Entlassungszeitpunkt lag bei Herrn M. vermutlich mindestens eine ängstlich-depressive Anpassungsstörung vor. Hierzu kann evtl. auf biologischer Ebene auch die inflammatorische Aktivierung der Postinfarktphase und auf psychologischer Ebene neben den vorbestehenden Belastungen die Erinnerung an die Herzkrankheit und den frühen Herztod des Vaters mit beigetragen haben.

Die in der Reha angeregte Psychotherapie verzögerte sich aus diversen, leider alltäglichen Gründen: Primat der somatischen Behandlung und beruflichen Klärung bei geringen Zeitressourcen in der Hausarztpraxis, Probleme der ambulanten Psychotherapieplatzsuche (z. B. fehlende Rückrufe auf Nachrichten auf dem Anrufbeantworter), mangelnde somatische Kenntnisse des zuerst aufgesuchten Psychotherapeuten, lange Wartezeiten auf einen regulären Psychotherapieplatz, Antidepressiva-Nebenwirkungen bei insgesamt problematischer Adhärenz. Während der mehrmonatigen Wartezeit kam es dann zu einer Zunahme der Depression und der herzphobisch ausgestalteten Angstsymptomatik mit agoraphobischem Auslösungsmuster und ausgeprägter Somatisierung inkl. wiederholten Vorstellungen auf der Notaufnahme. Der mehrfache Infarktausschluss und der einmalige Kontakt mit dem niedergelassenen Kardiologen führte weder zur ausreichenden Angstreduktion noch zur Umsetzung der empfohlenen Verhaltensänderungen.

Erst nach dem 5. Aufenthalt auf der Notaufnahme konnte mit der Einschaltung des psychosomatischen Konsiliarius und der stationären internistisch-psychosomatischen Behandlung (die leider nur an ausgewählten Kliniken möglich und auch dort nicht immer so kurzfristig verfügbar ist) eine Wende eingeleitet werden. Der relativ günstige Behandlungsverlauf konnte sicher auf die vorangegangenen, insgesamt positiv erlebten Psychologen- bzw. Psychotherapeutenkontakte aufbauen. Zugleich stellte er aber, wie oft bei Patienten in ähnlicher Situation, hohe Anforderungen an die interaktionelle Kompetenz des gesamten Stationsteams und eine enge interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation. Auch mit der erreichten Verbesserung bleibt zur Festigung und Weiterentwicklung des psychotherapeutischen Erfolgs, für den Wiedereinstieg in das Berufsleben, die Neugestaltung der partnerschaftlichen Situation und die Verstetigung sekundärpräventiver Verhaltensweisen ein längerfristiger, koordinierter Behandlungsbedarf bestehen. Hierfür ist eine regelmäßige Kommunikation aller Behandler bzw. – bei gegebenen Rahmenbedingungen – ggf. eine „Blended Collaborative Care“ mit Beachtung sowohl der psychischen als auch der verhaltensabhängigen somatischen Krankheitsanteile sinnvoll.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Christoph Herrmann-Lingen, Göttingen.

Erstveröffentlichung

Dieser Beitrag wurde erstveröffentlicht in: PSYCH up2date 2019; 13: 59–74.

Autorinnen/Autoren

Christoph Herrmann-Lingen

Prof. Dr. med. Internist, Facharzt und Universitätsprofessor für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an der Universitätsmedizin Göttingen mit psychokardiologischem Forschungsschwerpunkt. Er ist Vorsitzender des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin, Präsidiumsmitglied der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften und Past President der American Psychosomatic Society.

Interessenkonflikt

Autorenhonorare vom Verlag Hogrefe Huber für die deutsche Fassung der Hospital Anxiety and Depression Scale. Vortragshonorare der Firmen Heel, Novartis und Servier. Variable Bezüge seitens des Arbeitgebers für psychokardiologische Behandlungen von Privatpatienten. Führende Positionen in psychosomatischen Fachgesellschaften.

• Literatur

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