Schlüsselwörter
Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation - MIH - Schmelzdefekte - Kinderzahnheilkunde
Key words
molar-incisor hypomineralization - MIH - enamel defects - pediatric dentistry
Einleitung
Während seit vielen Jahren in den industrialisierten Ländern ein rückläufiger Kariesbefall zu beobachten ist [1], beschäftigt ein anderes Phänomen mehr und mehr die Kinderzahnheilkunde: das gehäufte Auftreten einer speziellen Strukturstörung, der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation. Inwieweit Hypomineralisationen in der Vergangenheit durch den Kariesbefall überlagert wurden oder ob es sich um ein neues bzw. zunehmendes Phänomen handelt, konnte aus wissenschaftlicher Sicht bislang nicht geklärt werden. Charakteristisch sind Schmelzfrakturen an frisch eruptierten, porös erscheinenden Molaren, eine Hypersensibilität der betroffenen Zähne und sich wiederholende Füllungsverluste [2].
Definition und klinischer Befund
Der Begriff Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation beschreibt einen qualitativen Schmelzdefekt, bei welchem ein verringert mineralisierter, anorganischer Schmelzanteil zu Verfärbungen und Schmelzabbrüchen bei den betroffenen Zähnen führen kann [3]. Die fehlstrukturierten Zähne zeichnen sich klinisch durch eine Veränderung in der Transluzenz des Schmelzes aus ([Abb. 1], [2]). Geringgradig veränderte Zähne zeigen dabei eher weiß-gelbliche oder gelb-braune, unregelmäßige Verfärbungen, schwere Hypomineralisationsformen weisen dagegen abgesplitterte oder fehlende Schmelz- und/oder Dentinareale unterschiedlichen Ausmaßes auf [4]. Je dunkler die Farbe ist, umso weicher und poröser ist in der Regel der Zahnschmelz und umso höher ist damit die Gefahr des posteruptiven Substanzverlusts (meist an den Zahnhöckern) mit Dentinexposition [3]. Zur klinischen Einteilung des Schweregrads eignet sich die Klassifikation nach Wetzel und Reckel [5]:
Abb. 1 MIH am Zahn 46 (Schweregrad 2). Zahn 36 ist gesund.
Abb. 2 MIH an den Zähnen 11, 21 und 42.
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Grad I: Einzelne cremefarbene bis braune Areale an Kauflächen/Höckerspitzen bei erhaltener Zahnmorphologie ([Abb. 3]).
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Grad II: Überwiegend gelb-brauner Zahnschmelz, hypomineralisierte Bereiche über die Okklusalfläche hinaus bei erhöhter Gefahr für Schmelzfrakturen und gesteigerter Empfindlichkeit der betroffenen Zähne ([Abb. 3]).
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Grad III: Große gelblich-braune Areale im gesamten Zahnbereich mit Defekten in der Kronenmorphologie und starken Schmelzverlusten gekoppelt mit einer hohen Empfindlichkeit der Zähne.
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Im Alltag zeigen sich die klinischen Manifestationen von MIH in den verschiedensten Bildern und Zuständen. Es können viele oder auch nur einzelne Zähne betroffen sein. Die Destruktionen können moderat, erheblich oder sehr gravierend sein. Dazu kommen mehr oder weniger willkürlich auftretende und unterschiedlich stark ausgeprägte Hypersensibilitäten insbesondere auf Kältereize, welche im Alltag zu einer natürlichen Schonhaltung führen können.
Abb. 3 MIH an den Zähnen 16 (Schweregrad 1) und 26 (Schweregrad 2).
Ursprünglich wurde das Krankheitsbild für die ersten bleibenden Molaren und Inzisiven definiert. Dabei zeigte sich klinisch, dass die ersten Molaren meist häufiger und ausgeprägter befallen sind als die Schneidezähne [6]. Das klassische Bild dieses Befalls ist in der Zwischenzeit jedoch korrigiert worden, da vereinzelt als MIH beschriebene Defekte mittlerweile auch an anderen Zähnen der bleibenden Dentition (7er, 5er, 3er) beobachtet worden sind. Des Weiteren finden sich vermehrt auch Hypomineralisationen an den zweiten Milchmolaren und den Milcheckzähnen [7]
[8].
Prävalenz
In Deutschland leiden etwa 4 bis 14 von 100 Kindern an MIH, in Österreich sind es wahrscheinlich im Durchschnitt 10,9% [9]
[10]
[11]
[12]. Insgesamt tritt das Krankheitsbild weltweit auf, wobei die Angaben in der Literatur zur Prävalenz je nach Region schwanken. Berichtet wird von Häufigkeiten zwischen 2,8 und 44% [13]. Tendenziell scheint die MIH in Industrienationen häufiger als in anderen Ländern vorzukommen [14].
Ätiologie
Die Frage nach der möglichen Ursachen der MIH beschäftigt nicht nur die Eltern der betroffenen Kinder, sondern seit vielen Jahren auch die zahnmedizinische Forschung. Eine eindeutige Erklärung für das Phänomen gibt es allerdings bislang nicht, sodass die Ätiologie des Krankheitsbildes bis dato immer noch als nicht geklärt betrachtet werden muss [15]
[16]. Als erschwerend in Bezug auf die Ursachenfindung ist insbesondere anzuführen, dass die Entwicklung der MIH bereits im Anfangsstadium der Zahnentwicklung mit einer Schädigung der Ameloblasten einhergeht und mit dem 4–6 Jahre späteren Durchbruch der bleibenden Zähne anamnestisch nur noch schwer korreliert werden kann.
Diskutiert wird ein multifaktorielles Geschehen. Als potentielle Ursachen werden in der Literatur angegeben: Probleme im letzten Monat der Schwangerschaft, Frühgeburt, häufige Erkrankungen in den ersten 4 Lebensjahren und verlängertes Trinken aus Plastiktrinkflaschen [17]
[18]
[19]. Weiterhin scheinen Durchfallerkrankungen, Fieberzustände und respiratorische oder bläschenbildende Erkrankungen evtl. eine Rolle zu spielen. Jüngst wurde Bisphenol A als ein ebenfalls möglicher Faktor genannt [20]. Darüberhinaus werden ätiopathogenetisch umwelttoxische Einflüsse in Erwägung gezogen [19].
Diagnostik
Diagnostische Kriterien für die MIH liegen von der EAPD aus dem Jahr 2003 vor [21]. Sie sind wie folgt festgelegt:
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klar umschriebene Opazitäten
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posteruptive Schmelzabbrüche
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atypische Restaurationen und Extraktionen
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atypische Hypersensibilitäten
Differenzialdiagnostisch müssen folgende Krankheitsbilder in Betracht gezogen werden: erbliche Strukturanomalien (Amelogenesis imperfecta), postnatale Entwicklungsstörungen (Dentalfluorose, Schmelzfehlbildungen durch Tetrazyklingabe) oder exogen bedingte Strukturanomalien (Trauma, apikale Entzündungen der Milchzähne (Turnerzahn), Karies).
Therapie
Eine Vermeidung der primären Ursachen von MIH ist aufgrund der noch immer mangelhaften Wissenslage bei der Ätiologie bis heute kaum möglich. Je nach Schweregrad der Hypomineralisation erstreckt sich die zu favorisierende Therapie von der Intensivprophylaxe bis hin zu restaurativen Maßnahmen oder sogar der Extraktion. Diese zur Verfügung stehenden Möglichkeiten sind vielfach bekannt. Allerdings ergeben sich häufig bei den behandelnden Zahnärztinnen und Zahnärzten dahingehend Probleme, dass eine Unsicherheit bei der Wahl des „richtigen“ Therapiewegs besteht. Zur Entscheidungsfindung müssen verschiedene Faktoren gegeneinander abgewogen und eine für alle Beteiligten zufriedenstellende Lösungsstrategie gefunden werden.
Von MIH betroffene Frontzähne stellen meist aufgrund des geringeren Ausprägungsgrades der Hypomineralisation v. a. ein ästhetisches Problem dar [22]. Im Gegensatz dazu führt die MIH im Molarenbereich durch die mastikatorisch-funktionelle Belastung meist zu posteruptiven Schmelzabbrüchen mit konsekutiver Exposition des Dentins [2], insbesondere an den Höckerspitzen. Durch die raue und vergrößerte Oberfläche stellen diese Zähne auch Plaqueprädilektionsstellen dar [23], die zusammen mit der meist schmerzbedingten reduzierten Mundhygiene eine erhöhte Kariesanfälligkeit zur Folge haben ([Abb. 4]).
Abb. 4 Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation Schweregrad 3.
Unabhängig vom vorliegenden Schweregrad der MIH sollten alle betroffenen Kinder engmaschig in einem Intensivprophylaxe-Programm betreut werden. Hierzu werden folgende Maßnahmen empfohlen: regelmäßige Zahnreinigungen und Mundhygieneanleitungen, die Applikation von Fluorid-, CHX- und CPP-ACP-Präparaten [21], die Desensibilisierung mit einem Dentinadhäsiv oder einem Versiegler sowie die Applikation von Fissurenversieglungen. Fissurenversiegelungen können in leichten Fällen die Hypersensibilität verringern, in schweren Fällen aber den Hartsubstanzverlust nicht vorbeugen [22]
[24].
Bei einer notwendigen restaurativen Therapie – sei es aufgrund von Karies oder einem posteruptiven Schmelzeinbruch – ist es häufig schwierig, im hypomineralisierten Schmelz eine exakte Ausdehnung der Restauration festzulegen und einzuschätzen, ob verfärbter jedoch noch nicht beschädigter MIH Schmelz nicht in naher Zukunft plötzlich frakturieren wird. Deshalb ist es nicht selten, dass es nach erfolgter Versorgung durchaus auch zu größeren Schmelzfrakturen am Rande der Restaurationen kommt. In der Literatur wird von einigen Autoren dennoch zunächst ein primär minimal invasives Vorgehen vorgeschlagen, verbunden mit periodischer Kontrolle der gelegten Füllung [25]. Als Füllungsmaterialien stehen dann verschiedene Möglichkeiten zur Auswahl, die von verschiedenen Faktoren abhängig sind, u. a. dem Alter der Patienten, der Ausdehnung und Qualität (Härte) der Zahnhartsubstanz, dem Schweregrad des Befalls, dem Ausmaß der Empfindlichkeit und der Lokalisation der betroffenen Zähne [22].
Für die Erstversorgung von Zähnen, bei denen aufgrund des noch unvollständigen Zahndurchbruchs keine absolute Trockenlegung möglich ist, eignen sich Glasionomerzemente, welche später durch definitive Füllmaterialien ausgetauscht werden sollten [24]. Molaren mit großen Substanzdefekten können zusätzlich provisorisch mit einem schützenden Metallband (orthodontisches Band) provisorisch versorgt werden.
Im weiteren Verlauf bieten sich v. a. adhäsive Versorgungen mit Kompositen an [23] ([Abb. 5]). Sie zeigen bei leichten bis mittleren Defekten bei adäquater Verarbeitung eine gute Überlebensrate auch bei hypomineralisierten Zähnen [26]. Allerdings muss aufgrund von Festigkeitsdefiziten von MIH befallenem Schmelz mit Absplitterungen am Füllungsrand gerechnet werden, was die Lebensdauer solcher Versorgungen reduziert. In In-Vitro-Untersuchungen zeigen dabei Self-Etch-Adhäsive bessere Haftwerte auf MIH geschädigten Zähnen als Total-Etch-Systeme [27]. Diese liegt allerdings noch immer unter der gewohnt hohen Schmelzhaftung gesunder Zähne.
Abb. 5 Kompostfüllung an einem MIH-Molaren.
Die Therapieoption bei größerem Substanzverlust und massiven Hypersensibilitäten zum Erhalt betroffener Molaren kann bei der Wahl einer Eingliederung einer konfektionierten Stahlkrone als Langzeitprovisorium liegen [28] ([Abb. 6]). Eine individuelle, prothetische Versorgung wird nicht bevorzugt, da neben einem hohen Kostenfaktor die jugendlichen Molaren eine große Pulpahöhle und nur kurze Kronen aufweisen. Dennoch ist im Gegensatz zum Gebrauch von konfektionierten Kronen bei Milchzähnen bei den ersten bleibenden Molaren auf eine möglichst schonende Präparation zu achten, damit genügend Substanz für die spätere definitive Versorgung belassen wird. Nach dem 16. Lebensjahr kann die Stahlkrone dann durch eine Vollkeramik- oder VMK-Krone ersetzt werden.
Abb. 6 Patient mit MIH an beiden oberen Molaren. Zahn 26 wurde bereits mit einer Stahlkrone versorgt.
Neuere Therapieansätze werben neben der Stahlkrone für den Einsatz laborgefertigter Arbeiten aus Komposit [29] ([Abb. 7]). Diese weisen den Vorteil auf, dass defektbezogen versorgt werden kann und es somit zu einem maximalen Schutz der nicht betroffenen Zahnhartsubstanz kommt.
Abb. 7 Versorgung des MIH Molaren aus.
Ist die Erhaltungswürdigkeit und Langzeitprognose des Molaren fraglich, stellt eine Extraktion mit nachfolgendem kieferorthopädischem Lückenschluss durch Mesialisation des zweiten und evtl. dritten Molaren in den meisten Fällen aufgrund des jugendlichen Alters des Patienten eine gute Therapieoption dar [30]. Diese Option kommt v. a. bei schweren Fällen mit extensivem Substanzverlust der ganzen Zahnkrone, starker kariöser Zerstörung und/oder endodontischen Problemen, einhergehend mit einem periapikalen pathologischen Prozess in Frage. Bei der Indikationsstellung und der zeitlichen Planung einer dieser Therapievarianten sollten der behandelnde Zahnarzt und der Kieferorthopäde eng interdisziplinär kooperieren, damit für den Patienten die bestmögliche Behandlungsstrategie bei möglichst kurzer Behandlungszeit erreicht werden kann [31].
Ergänzt werden sollte noch, dass die Behandlung vielfach zusätzlich durch die schlechte Anästhesierbarkeit der betroffenen hypomineralisierten Molaren erschwert wird [24]. In vielen Fällen bleibt die bestehende starke Hypersensibilität auch nach Verabreichung einer Lokalanästhesie weiterhin bestehen. Zur möglichen Lösung wird hierzu derzeit die Gabe von Schmerzmitteln (Paracetamol oder Ibuprofen) 24 h, 12 h, 6–8 h und direkt vor der eigentlichen Lokalanästhesie diskutiert [32].
Zusammenfassung
MIH ist ein weltweit verbreitetes Problem. Die Ausprägung hypomineralisierter Zahndefekte und die daraus resultierende Problematik können jedoch stark differieren. Zähne welche bereits kurz nach dem Durchbruch stark zerstört und dazu noch hypersensibel sind, erfordern andere Therapiepläne als nur leicht verfärbte, aber eigentlich gesunde Zähne. Eine frühzeitige Erkennung des Krankheitsbildes, die umfassende Betreuung und die Einleitung notwendiger therapeutische Maßnahmen sind essenziell, um progressiven Schmelzverlusten entgegenzuwirken und einen langfristigen Zahnerhalt zu ermöglichen.
Erstveröffentlichung
Dieser Beitrag wurde erstveröffentlicht in: Bekes K. Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation – Prävalenz, Ätiologie. ZWR – Das Deutsche Zahnärzteblatt 2017; 126: 32–36.
