Neuropsychologische Prädiktoren für den Erfolg beruflicher Wiedereingliederung

ZUSAMMENFASSUNG

Kognitive Leistungseinschränkungen stellen zentrale Erkrankungsmerkmale der Schizophrenie und wichtige Prognosefaktoren für den funktionalen Outcome Betroffener dar. In der beruflichen Rehabilitation werden sie daher als Zielgrößen für Trainings einerseits und als Erfolgsprädiktoren andererseits genutzt. Bei zunehmender Diversifizierung der rehabilitativen Angebote und der angesprochenen Klientel stellt sich die Frage, ob kognitive Defizite zielgruppen- und maßnahmenübergreifend ihre wichtige Funktion beibehalten können.

Eine Durchsicht der Literatur legt nahe, dass die zentralen Aussagen zu prognostischer Validität und Adressierbarkeit mittels kognitiver Trainings auf Patienten mit affektiven Störungen grundsätzlich ausgeweitet werden kann. Für Rehabilitanden anderer diagnostischer Gruppen liegen kaum Studien zur Erfolgsprognose vor. Es muss aber davon ausgegangen werden, dass bei nur geringen kognitiven Beeinträchtigungen andere Merkmale – z. B. Angst, Metakognitionen und Fähigkeiten der sozialen Kognition – zur Prognoseabschätzung herangezogen werden müssen.

ABSTRACT

Cognitive deficits are central characteristics of schizophrenia and represent important prognostic factors for the patients‘ functional outcome. In vocational rehabilitation, cognitive performance serves as target for trainings and as predictor of rehabilitation success. However, rehabilitation for patients with mental disorders increasingly chances in terms of program structure and in terms of diagnostic spectrum of the patients. This change raises the question whether cognition still fulfills its role of an important predictor.

Literature review suggests that cognitive impairments can also be addressed in trainings for patients suffering from mood disorders and are useful predictors for rehabilitation success for those patients. For neurotic disorders, studies on prediction of rehabilitation success are sparse. However, it cannot be assumed that cognitive deficits are substantial aspects of psychopathology and thus other characteristics have to be used for prognosis – i. e. meta-cognition, anxiety and social cognition.

Schlüsselwörter

Kognition - Rehabilitation - Prognose

Key words

Cognition - rehabilitation - prognosis

Einleitung

In einer früheren Arbeit [1] wendeten wir uns der Frage zu, wie sich der Erfolg beruflicher Rehabilitationsbemühungen für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen prognostizieren lässt. Prämisse dieser Studie war die Feststellung, dass psychische Störungen zwar mit einem weiten Spektrum erkrankungsbezogener Beeinträchtigungen verbunden sind, sich aber gerade diese primär klinischen Merkmale – aktuelle Symptomatik, Diagnose oder Verlauf – nur in geringem Umfang zur Vorhersage von Rehabilitationserfolg nutzen lassen [2]–[4]. Zeitgleich legten Green et al. [5] eine einflussreiche Arbeit vor, die zeigte, dass – zumindest für Patienten mit Schizophrenie – die kognitiven Leistungen dieser Patienten zur Vorhersage des „Zurechtkommens im Alltag“ bevorzugt genutzt werden kann.

Wir adaptierten diese Überlegung und suchten für Patienten mit Schizophrenie nach Studien, die explizit den Erfolg beruflicher Rehabilitation mit kognitiven Leistungsmaßen in Zusammenhang brachten [1]. Der damalige Überblick zeigte, dass 20–45 % des individuellen Rehabilitationserfolges durch kognitive Leistungen erklärt wird.

Einiges hat sich seither in verschiedenen Aspekten des Arbeitsfeldes verändert. Während berufliche Rehabilitationsprogramme für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen ursprünglich in erster Linie auf die Beeinträchtigungen von Patienten mit Schizophrenie zugeschnitten waren [3], [6], findet sich heute ein umfassenderes diagnostisches Spektrum psychischer Störungen unter den Teilnehmern der Rehabilitationsprogramme. So waren in einem breit evaluierten RPK-Programm [7] zwar ca. ein Viertel der Rehabilitanden an psychotischen Störungen erkrankt, ein weiteres Viertel litt aber unter depressiven Störungen. Persönlichkeitsstörungen waren als Primärdiagnose mit 17 % vertreten, gefolgt von Patienten mit Angst- und Zwangserkrankungen (9 %), Belastungsstörungen (9 %) und somatoformen Störungen (8 %). Diese Veränderung ist dem Umstand geschuldet, dass sich die Zahl erkrankungsbedingter Arbeitsunfähigkeitstage [8], rehabilitativer Leistungen sowie Erwerbsminderungsrenten [9] in den letzten Jahren erhöht hat und in den meisten Fällen ursächlicher psychischer Erkrankungen auf depressive Episoden, Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen sowie auf „andere neurotische Störungen“ zurückgehen [10]. Während diese Zahlen primär aus Publikationen der Kostenträger stammen, finden sich national und international publizierte Studien zur Prognose des Erfolges rehabilitativer Maßnahmen in weit geringerem Umfang für diese veränderten Zielgruppen.

Auf Seite der Angebote zeigt sich eine Veränderung der Rehabilitationsprogramme von klassischen Maßnahmen des Train-and-Place hin zu Konzepten des Place-and-Train, wie sie durch Programme des „Supported Employment“ oder Modelle des „Individual Placement and Support“ [11]–[13] umgesetzt werden. Die Frage nach der Übertragbarkeit der Befunde zu kognitiven Leistungen als valide Prädiktoren des Rehabilitationserfolges in einer sich verändernden Landschaft rehabilitativer Angebote ist bedeutsam, wurden die Programme des Supported Employment explizit für „individuals with the most significant disabilities“ [11]; S. 222] konzipiert und kompensieren alle Einschränkungen, die der Betroffene aufweist. Hier verändert sich die Frage nach Prädiktoren des Wiedereingliederungserfolges hin zur Notwendigkeit, zu kompensierende Beeinträchtigungen festzustellen und Hilfen nach ihnen auszurichten.

In beiden Fällen stellt sich jedoch die Frage, ob kognitive Leistungseinschränkungen bei den zur Diskussion stehenden Erkrankungen in substantiellem Ausmaß vorliegen – einerseits um sie einer Nutzung als Erfolgsprädiktoren zugänglich zu machen, andererseits um geeignete Kompensationen für gegebenenfalls vorliegende Defizite zu entwickeln. Dieser Frage wird im folgenden Abschnitt überblicksartig nachgegangen.

Um dieser Frage systematisch nachzugehen, wurde eine PubMed-Literatursuche mit folgenden Schlüsselbegriffen gestartet: (cognitive or cognition or attention or memory or executive function) and (functional outcome or work outcome or employment or vocational rehabilitation or work rehabilitation) and (mental illness or schizophrenia or affective disorder or depression or bipolar disorder or personality disorder or anxiety). Der folgende Abschnitt fasst das Ergebnis dieser Suche überblicksartig zusammen.

Kognitive Einschränkungen, funktionaler Outcome und Rehabilitationserfolg bei psychischen Störungen

Schizophrenie

Dass sich Schizophrenie als neurokognitive Störung verstehen lässt [14], [15], gilt heute als gesichert. Kognitive Defizite werden als zentrale und überdauernde Merkmale der Erkrankung angenommen [16] und als zum Erscheinungsbild der Schizophrenie gehörend postuliert wie die positiven und negativen Symptome selbst [17]. Kognitive Störungen lassen sich sowohl bei ersterkrankten Personen [18], Patienten mit florider Symptomatik als auch in symptomatischer Remission [19], [20] nachweisen. Als bei Schizophrenie besonders beeinträchtigte Domänen kognitiver Leistungen wurden die Verarbeitungsgeschwindigkeit, Vigilanz, Arbeitsgedächtnis, das sekundär verbale Gedächtnis, Wortflüssigkeit, psychomotorischen Fertigkeiten und die Exekutivfunktionen identifiziert, die zudem geeignet sind, soziales Outcome (soziale Netzwerke, unabhängige Lebensführung, berufliches Fortkommen) zu prognostizieren [1], [5], [21], [22].

Bei über 1000 Personen mit schweren psychischen Erkrankungen vergleichen Metcalfe et al. [23] strukturelle, individuell biografische und kognitive Prädiktoren einer erfolgreichen Wiedereingliederung durch Programme des Individual Placement and Support. Neben der individuellen Arbeitsbiographie und der Dauer der Beschäftigungslosigkeit vor der Maßnahme erwiesen sich kognitive Leistungen als valide Vorhersagegrößen. Auch in anderen Studien finden sich die Verarbeitungsgeschwindigkeit als basales Maß [24], Aufmerksamkeitsleistung, verbales Gedächtnis und Exekutivfunktionen [25]–[27] als Prädiktoren eines Wiedereingliederungserfolges schizophrener Patienten. In einer Studie von Puig et al. [28] erwiesen sich im Rahmen eines Trainings verbesserte Aufmerksamkeitsleistungen als Prädiktoren einer längeren Verweildauer in Beschäftigung.

Affektive Störungen

Auch wenn Patienten mit bipolar affektiven Störungen in Programmen zur beruflichen Rehabilitation unterrepräsentiert scheinen, liegen doch gesicherte Befunde zu kognitiven Beeinträchtigungen bei diesen Erkrankungen vor [29]. Auch hier treten Defizite in den Exekutivfunktionen, dem verbalen Gedächtnis, im visuell-räumlichen Gedächtnis sowie in der Aufmerksamkeit auf. Diese stehen einerseits mit der jeweiligen Psychopathologie in Zusammenhang [30] – anderseits persistieren diese z. T. in euthyme Erkrankungsphasen [31]. Martinez-Aran et al. [32] verglichen die kognitiven Leistungen bei bipolar affektiven Patienten in manischen, depressiven und euthymen Erkrankungsphasen und fanden kognitive Defizite in allen Gruppen in frontal-exekutiven Funktionen, in Aufmerksamkeitsleistungen sowie im verbalen Lernen und Gedächtnis. Im logischen Gedächtnis fanden sich Defizite nur in akut-manischen Erkrankungsphasen, im nonverbalen Gedächtnis erwiesen sich vorrangig Patienten in depressiven Episoden beeinträchtigt. Insgesamt sind kognitive Beeinträchtigungen bei bipolar affektiven Erkrankungen im Vergleich zu Patienten mit Schizophrenie aber als milder und weniger generalisiert zu beschreiben [33], [34], stehen aber dennoch mit funktionalem Outcome in engem Zusammenhang [35], [36].

Für unipolar depressive Störungen zeigen Metaanalysen [37], [38] Beeinträchtigungen ebenfalls in Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutiven Kontrollfunktionen. Zumindest für Exekutivfunktionen und Aufmerksamkeit fanden sich persistierende Störungen auch über depressive Phasen hinaus, für Gedächtnisstörungen ließ sich dieser Effekt nur tendenziell abbilden [37], [39]. In einem systematischen Review [40] folgern Woo et al. dennoch, dass kognitive Beeinträchtigungen bei Patienten mit unipolar affektiven Störungen als Kernmerkmal der Erkrankung angesehen werden sollen. Diese seien nicht als Epiphänomene zu bewerten, die ausschließlich Folge der affektiven Symptomatik sind und mit deren An- bzw. Abwesenheit fluktuieren.

Für Patienten mit uni- und bipolar affektiven Störungen liegen Prognosestudien zum Rehabilitationserfolg nicht explizit vor [40], obwohl Schwierigkeiten in beruflichen Funktionsbereichen zu den häufigsten sozialen Folgen depressiver Störungen zählen [41]. Boland et al. [42] berichten aber, dass Patienten mit bipolarer Störung dann länger ohne Beschäftigung waren und häufiger ihre Anstellung verloren, wenn sie über schlechtere generelle kognitive Leistungen verfügten.

Woo und Kollegen [40] tragen Studien für Patienten mit Depression zusammen und postulieren, dass sich Defizite in Aufmerksamkeit, Lernfähigkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktionen als Einflussgrößen schlechterer beruflicher Integration erweisen. Jaeger et al. [43] fanden, dass sich unabhängige Lebensführung depressiver Patienten (inklusive Arbeitsfähigkeit) durch kognitive Beeinträchtigungen prognostizieren ließ. Eine größere epidemiologische Studie [44] zeigte, dass persistierende Störungen in Aufmerksamkeit und Konzentration als Mediatoren zwischen Depressivität und eingeschränkter beruflicher Rollenerfüllung wirkten.

Persönlichkeitsstörungen und „neurotische“ Erkrankungen

Patienten mit Persönlichkeitsstörungen – insbesondere mit emotional instabiler Persönlichkeitsstörung – weisen geringgradige, vergleichsweise unspezifische und zeitlich instabile Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutiven Funktionen auf [45], [46]. Entsprechend finden sich Assoziationsstudien zwischen kognitiver Leistung und Funktionsniveau kaum, obwohl Persönlichkeitsstörungen mit schweren Beeinträchtigungen im beruflichen Funktionsniveau assoziiert sind [47], [48]. Bei Juurlink et al. [49] zeigte sich lediglich, dass die Arbeitsfähigkeit von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung durch deren Bildung und die Anzahl spezifischer Störungssymptome vorhergesagt werden konnte.

Angststörungen scheinen nur wenig mit substantiellen kognitiven Beeinträchtigungen assoziiert zu sein. Lediglich eine erhöhte Aufmerksamkeit für bedrohliche Reize und in deren Folge veränderte Speicherprozesse werden beschrieben [50], [51]. Studien zum Zusammenhang kognitiver Leistungen und beruflicher Wiedereingliederung finden sich nicht. Muschalla [52] betont sogar, dass sich in einer Stichprobe von 1570 Personen mit Depressionen, Angst- und Anpassungsstörungen die Entlassprognose hinsichtlich einer beruflichen Perspektive nach psychotherapeutischer Behandlung nicht durch die kognitive Leistung der Patienten vorhersagen ließ. Wohl aber erwiesen sich die Angst vor einem Arbeitsantritt, negative Einstellungen gegenüber einer Berufstätigkeit und lange Arbeitsabwesenheit vor der Behandlung als prognostisch valide.

Resümee und Ausblick

In den Industrienationen zeigt sich seit einigen Jahren ein Trend zunehmend höherer geistiger Arbeitsanforderungen im allgemeinen Arbeitsmarkt [53], die in enger Wechselwirkung mit den kognitiven Leistungen der Arbeitnehmer stehen [54].

Kognitive Beeinträchtigungen limitieren berufliches Fortkommen psychisch Erkrankter ebenso wie den Erfolg beruflicher Wiedereingliederungsbemühungen. Damit ist dem Fazit unserer Arbeit aus 2004 zunächst nichts hinzuzufügen. Allerdings sind von schwerwiegenden kognitiven Funktionseinschränkungen, die zudem in Phasen symptomatischer Stabilität persistieren, primär Patienten mit Schizophrenie betroffen. Green und Kollegen kommen daher in einer Revision ihres Papers aus dem Jahr 2000 [5] zu dem Schluss, dass sich kognitive Defizite in dieser Patientengruppe besser zur Prognose beruflicher Funktionsfähigkeit eignen als zur Vorhersage primär sozialer Fertigkeiten [55].

Für Patienten mit affektiven Störungen gilt der Zusammenhang zwischen kognitiver Einschränkung und beruflicher Wiedereingliederung inhaltlich ebenso – bei geringen ausgeprägten kognitiven Störungen und engerer Kopplung an die Psychopathologie vermutlich aber entsprechend in weniger starkem Umfang.

Für Patientengruppen, die aktuell zwar substantiell in Maßnahmen beruflicher Rehabilitation auftreten, in deren psychopathologischer Phänomenologie aber kognitive Störungen in geringerem Maße relevant sind, liegen kaum Studien zur Thematik vor – hier ist anzunehmen, dass nicht kognitive Beeinträchtigungen die berufliche Wiedereingliederung erschweren, sondern andere Faktoren – wie z. B. berufsbezogene und soziale Ängste, negative Metakognitionen und Verhaltensstörungen [56].

Gemeinsam ist den Arbeiten zu verschiedenen Störungsgruppen jedoch, dass jeweils diejenigen Maße kognitiver Leistung im Vordergrund stehen, die sich bereits bei Green et al. [5], [14] als mit funktionalem Outcome bei Schizophrenie assoziiert erwiesen – nämlich Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis, sekundäres Gedächtnis und Exekutivfunktionen. Dies ist insofern nicht verwunderlich, als dass eine enge inhaltliche Beziehung zwischen kognitiver Leistung und beruflicher Funktionsfähigkeit einerseits augenscheinvalide, anderseits durch Studien belegt ist [40]. Probleme in Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis und im verbalen Lernen kollidieren mit dem Erwerb neuer arbeitsbezogener Fertigkeiten, Defizite in exekutiven Kontrollfunktionen erschweren die Planung, Ausführung und Regulation konkurrierender Arbeitsaufgaben. Umgekehrt verbessern in berufliche Rehabilitation integrierte kognitive Trainings die Erfolge der Programme deutlich [57]–[59].

Abschließend ist zu konstatieren, dass sich kognitive Prädiktoren in der beruflichen Wiedereingliederung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen weiterhin mit hoher prognostischer Validität zur Vorhersage des Rehabilitationserfolges nutzen lassen. Zudem stellen kognitive Einschränkungen wichtige Zielgrößen für Trainings im Rahmen der Rehabilitation dar. Dies gilt in erster Linie für Patienten mit Schizophrenie, aber auch für Betroffene von uni- und bipolaren affektiven Störungen.

Für andere Teilnehmer – z. B. mit Persönlichkeitsstörungen oder Angsterkrankungen – stellen sich aktuell Maße sozialer Kognition als mess- und trainierbare Prognosevariablen verschiedenster Interventionen dar. Diese Fähigkeiten, Absichten und Pläne anderer Menschen wahrzunehmen, zu interpretieren und auf sie zu reagieren – kurz, soziale Interaktionen wirkungsvoll zu gestalten, scheinen einerseits in einem weiten Spektrum psychischer Störungen beeinträchtigt. Andererseits sind sie eng mit funktionalem Outcome psychischer Störungen assoziiert [60].

Interessenkonflikt

Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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