Einleitung
Unterarmfrakturen treten mit einer Häufigkeit von ca. 12,5/100 000 pro Jahr auf. Typischer
Unfallmechanismus für Unterarmschaftfrakturen ist ein direktes Anpralltrauma oder
ein Unfall mit hoher Energieeinwirkung.
Vollständige Unterarmschaftfrakturen sollten aufgrund schlechter funktioneller Ergebnisse
der konservativen Therapie generell operativ versorgt werden. Ausgenommen hiervon
sind nicht dislozierte isolierte Frakturen der Ulna (sog. „Parierfraktur“), die meist
auch unter konservativer Therapie zufriedenstellende Ergebnisse erzielen. Aktueller
Therapiestandard ist die Kompressionsplattenosteosynthese bei einfachen Frakturen
oder eine winkelstabile Plattenosteosynthese bei komplexeren Frakturen.
Um die hohen Ansprüche in Bezug auf Stabilität und Mobilität des Unterarms zu erhalten,
ist ein komplexes Zusammenspiel der beteiligten anatomischen Strukturen erforderlich.
An diesem Zusammenspiel sind neben Radius und Ulna auch das proximale und distale
Radioulnargelenk sowie ligamentäre Strukturen wie die Membrana interossea beteiligt.
Ziel der Behandlung von Unterarmfrakturen ist daher stets die Wiederherstellung der
ursprünglichen anatomischen Verhältnisse. Bei komplexen Frakturen oder im Falle einer
Revision kann sich der Operateur an anatomischen Landmarken wie bspw. dem radialen
Bogen orientieren, der präoperativ auch am konventionellen Röntgenbild der betroffenen
oder der Gegenseite ausgemessen werden kann ([Abb. 1]). Hierbei muss allerdings streng der Vorteil von Aufnahmen der Gegenseite mit strahlenhygienischen
Bedenken abgewogen werden.
Abb. 1 Der radiale Bogen (a) kann als anatomischer Parameter zur Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse
dienen. Hierfür kann man sich unter Abwägung strahlenhygienischer Bedenken auch an
der Gegenseite orientieren, indem man die maximale Höhe des Bogens im Seitenvergleich
bestimmt und auf die Gegenseite spiegelt.
Spezifische Komplikationen einer Unterarmschaftfraktur sind die verzögerte Frakturheilung,
Ausbildung einer Pseudarthrose, die Verheilung der Fraktur in Fehlstellung (Malunion),
heterotope Ossifikationen mit Fusion von Ulna und Radius (Synostose) sowie das erhöhte
Risiko für eine Refraktur nach frühzeitiger Metallentfernung.
Pseudarthrosen von Unterarmfrakturen stellen eine besondere Herausforderung in der
Behandlung dar, da die hohen Ansprüche an eine anatomische Rekonstruktion weiter erschwert
werden. Abweichungen von der anatomischen Achse im Falle einer Unterarmfraktur können
generell zu erheblichen Bewegungseinschränkungen des Unterarms und der Hand führen,
die wiederum zu deutlichen Funktionsdefiziten führen können.
Ziel dieses Artikels ist es, die Ätiologie und Häufigkeit schlecht heilender Frakturen
am Unterarm des Erwachsenen darzustellen und aktuelle Therapiestrategien in dieser
Situation zusammenzufassen.
Häufigkeit und Risikofaktoren verzögerter Frakturheilung am Unterarm
Durch moderne Osteosyntheseverfahren können Heilungsraten bei Unterarmschaftfrakturen
von ca. 98% erreicht werden [1], [2], [3], [4]. Eine verzögerte Frakturheilung am Unterarm wurde in den größten Kollektiven von
Unterarmfrakturen mit einer Häufigkeit von 0 – 5% angegeben, Pseudarthrosen in 2 – 5,3%
[2], [4], [5], [6], [7]. Die meisten Pseudarthrosen am Unterarm sind oligotrophe oder atrophe Pseudarthrosen,
nur ca. 9% der Pseudarthrosen sind hypertroph [8].
Das Risiko für eine Pseudarthrose hängt von verschiedenen Faktoren wie der anatomischen
Lokalisation der Fraktur, dem Verletzungsmuster, begleitenden allgemeinen Risikofaktoren
und der verwendeten operativen Technik ab.
Historisch bedingt wird bei Unterarmfrakturen in der Literatur bereits bei der primären
Verletzung eine Spongiosaplastik diskutiert. Grund hierfür war die Empfehlung von
Anderson et al., die eine Spongiosaplastik auch bei kleineren Trümmerzonen empfohlen
haben, wobei bereits in diesem Kollektiv kein evidenter Unterschied hinsichtlich der
Konsolidierungsrate durch eine primäre Spongiosaplastik nachgewiesen werden konnte
[5]. Auch in neueren Publikationen konnte kein eindeutiger Vorteil einer primären Spongiosaplastik
zur Verminderung der Pseudarthroseraten gezeigt werden [1], [2], [3], [4], [9]. Aufgrund der fehlenden Evidenz kann daher eine primäre Spongiosaplastik nicht als
Standard empfohlen werden.
Verletzungsmuster
Wie bei anderen Körperregionen ist auch am Unterarm das Verletzungsmuster entscheidend
für die Ausbildung einer Pseudarthrose nach einer Fraktur. Die Häufigkeit einer Pseudarthrose
hängt u. a. von der Lokalisation der Fraktur ab. Für isolierte Frakturen des Ulnaschaftes
konnten Brakenbury et al. in ihrer Serie zeigen, dass über 70% der 21 untersuchten
Pseudarthrosen am mittleren Schaftdrittel vorkommen [10].
Ist eine Trümmerzone oder eine Dislokation über eine halbe Schaftbreite vorhanden,
liegt die Pseudarthroserate deutlich höher [9], [10]. Darüber hinaus konnte mehrfach gezeigt werden, dass die Pseudarthroserate bei offenen
Frakturen gegenüber geschlossenen Frakturen deutlich erhöht ist [4], [5]. Verletzungen mit höherenergetischem Trauma haben ebenfalls höhere Pseudarthroseraten
[10].
Risikofaktoren
In der Literatur werden verschiedene Faktoren diskutiert, die das Risiko für eine
Pseudarthrose allgemein erhöhen sollen. Hierzu zählen u. a. ein höheres Alter, Diabetes
mellitus und starkes Übergewicht [11], [12], [13]. Ein höheres Risiko für eine schlechtere Knochenheilung konnte ebenfalls bei Rauchern
an verschiedenen Lokalisationen nachgewiesen werden [14], [15]. Spezifische Daten zu schlechterer Frakturheilung nach Unterarmfrakturen bei Rauchern
gibt es zwar nicht, Chen et al. konnten aber bei 39 untersuchten Patienten nach Verkürzungsosteotomie
der Ulna höhere Raten einer verzögerten oder ausbleibenden Knochenheilung (30 vs.
0%) bei Rauchern zeigen [16].
Operative Faktoren
Verschiedene Faktoren in der operativen Versorgung von Unterarmfrakturen können zu
höheren Raten einer Pseudarthrose führen. Anderson et al. führten in ihrer großen
Fallserie die aufgetretenen Pseudarthrosen ohne Nachweis eines Infekts auf technische
Fehler in der Versorgung zurück [5]. Dabei war entweder die Plattenlänge falsch gewählt, die Platte nicht korrekt über
der Fraktur zentriert oder die eingebrachten Schrauben waren zu nah an der Fraktur
eingebracht [5]. Stern et al. beschrieben in ihrer Serie mit 64 Patienten weniger Pseudarthrosen
bei Versorgung mit 5 oder mehr Schrauben [17]. Generell gilt bei der Frakturversorgung die offene Versorgung als ein Risikofaktor
für die Entwicklung einer Pseudarthrose [13]. Ziel der primären operativen Versorgung von Frakturen am Unterarm ist aufgrund
der engen anatomischen Korrekturgrenzen die primäre Knochenbruchheilung unter Umgehung
einer ausgeprägten Kallusbildung. Diese kann, wenn möglich, durch eine stabile Versorgung
unter Kompression der Frakturzone erreicht werden. Bleibt eine stabile Versorgung
aus, besteht eine höhere Gefahr für eine verzögerte Frakturheilung. Allgemein sollte
außerdem ein vorsichtiges perioperatives Weichteilmanagement bei der Frakturversorgung
erfolgen und möglichst das Periost nicht mehr als notwendig abgelöst werden, um die
Durchblutung der Frakturzone nicht zu kompromittieren. Der Stellenwert weichteilschonenderer
Marknagelosteosynthesen ist noch nicht geklärt.
Behandlungsstrategien bei verzögerter Frakturheilung am Unterarm
Allgemeine Strategien
Prinzipiell bietet das „Diamond Concept“ eine Grundlage für die erforderlichen Faktoren
im Falle einer problematischen Frakturheilung [18], [19]. Zu beachten ist demnach, dass nicht nur die mechanische Stabilität, sondern auch
biologische Faktoren wie vorhandene knochenbildende Zellen, Wachstumsfaktoren und
eine erhaltene Durchblutung entscheidend für eine erfolgreiche Frakturheilung sind.
Als Konsequenz sollte die Analyse der Ursache für die Pseudarthrose am Beginn der
Therapie stehen und ein entsprechendes Therapiekonzept geplant werden.
Allgemein sind die wenigsten Pseudarthrosen am Unterarm hypertroph, der überwiegende
Teil stellt sich als oligotrophe oder atrophe Pseudarthrose dar ([Abb. 2]) [8]. Meistens ist daher weniger eine fehlende mechanische Stabilität, sondern eine unzureichende
biologische Aktivität für die Pseudarthrose verantwortlich. Die Sonderform stellt
eine Infektpseudarthrose dar, die unten gesondert besprochen wird.
Abb. 2 Atrophe Pseudarthrose nach Parierfraktur der Ulna. a CT-radiologische Bilder einer atrophen Pseudarthrose am proximalen Ulnaschaft. b Nach Augmentation mit einem Beckenkammspan. c Nach Ausheilung der Pseudarthrose.
Für die konservative Therapie einer verzögerten Frakturheilung am Unterarm steht bspw.
die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) zur Verfügung. Insgesamt sind die Ergebnisse
dieses Verfahrens bei einer verzögerten Frakturheilung zwar ermutigend, die Qualität
der verfügbaren Daten ist allerdings für eine abschließende Beurteilung unzureichend
[20]. Bei nur minimalen Nebenwirkungen (Hämatome, petechiale Einblutungen) kann die Indikation
allerdings großzügig gestellt werden.
Für die biologische Augmentation stehen primär generell verschiedene Arten der Augmentation
zur Verfügung:
-
eine (autologe oder allogene) Spongiosaplastik,
-
die Interposition eines nicht vaskularisierten Spans und
-
die Interposition eines vaskularisierten Spans.
Daneben existieren besondere Verfahren, wie der Segmenttransport oder die Masquelet-Technik,
die als Reserveverfahren in der Behandlung von Knochendefekten zum Einsatz kommen.
In der Literatur finden sich prinzipiell ermutigende Ergebnisse zur Therapie einer
Pseudarthrose am Unterarm. Demnach können Pseudarthrosen am Unterarm erfolgreich mit
einem Débridement der Pseudarthrosezone, einer stabilen Reosteosynthese, der biologischen
Augmentation mit (autologem) Knochenmaterial und möglichst früher Mobilisation behandelt
werden [21]. Kloen et al. konnten beispielsweise bei 47 Patienten mit 51 Pseudarthrosen des
Unterarms nach einem Median von 7 Monaten alle Pseudarthrosen mithilfe dieser allgemeinen
Prinzipien zur Ausheilung bringen [21]. Unklarheit besteht aber weiterhin in Bezug auf eine Strategie zur Art der knöchernen
Augmentation.
Strukturelle Augmentation vs. nicht strukturelle Augmentation
Erste Berichte stammen von Nicoll et al., die bereits 1956 ihre Augmentationsstrategie
mit einem Beckenkammspan beschrieben. Sie konnten mit dieser Strategie in allen Fällen
eine knöcherne Konsolidierung erreichen. Zahlreiche weitere Arbeiten haben seither
über die erfolgreiche Interposition eines kortikospongiösen Spans berichtet [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]. Späne werden von der Fibula, dem Beckenkamm oder als kortikaler Span von der Tibia
genommen ([Abb. 3]) [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]. Ring et al. konnten hingegen an einem Kollektiv von 35 Patienten zeigen, dass eine
Ausheilung der Pseudarthrose auch nach alleiniger Interposition autologer Spongiosa
erreicht werden kann [8].
Abb. 3 Infektpseudarthrose nach Galeazzi-Fraktur. a Primärversorgung mit Transfixation von distalem Radius und Ulna und Plattenosteosynthese
des Radius. b Nach Metallentfernung der Transfixation. Eine zunehmende Konsolidierung ist auch
6 Wochen nach der Fraktur nicht sichtbar. c Metallentfernung, Débridement und Einlage einer Antibiotikakette bei Infektpseudarthrose
am Radiusschaft. Die Fraktur kann temporär mit einem AO-Fixateur ruhig gestellt werden.
d A.–p. Bild nach Spanaugmentation der Pseudarthrosezone. e Laterales Bild nach Spanaugmentation. f Erfolgreiche Behandlung mit Ausheilung der Pseudarthrose.
Uneinheitlich wird auch über Ergebnisse bei der Verwendung autologer oder allogener
Transplantate berichtet. Davis et al. berichten bspw. in einer Serie von 7 Infektpseudarthrosen
über eine Interposition mit einem strukturellen Allograft [29]. Die Defektgröße lag dabei zwischen 2,3 und 10,4 cm. Vier Patienten mussten allerdings
nochmals mit autologem Graft augmentiert werden, um eine knöcherne Fusion an Radius
oder Ulna zu erreichen [29]. Insgesamt liegt die berichtete primäre Ausheilungsrate nach (kortiko)spongiöser
Augmentation zwischen 63 und 100% [22] – [28].
Vaskularisierte Augmentation
Für die Verwendung vaskularisierter Knocheninterponate existieren ebenfalls einige
Fallserien [30] – [37]. Die häufigste Entnahmestelle für das Graft ist dabei die Fibula [30], [31], [32], [35], [36], [37]. Weitere Berichte beschreiben ein lokales Autograft von der distalen Ulna über die
A. interosseus posterior oder vom distalen Radius [33], [34]. Insgesamt wird auch bei der Verwendung vaskularisierter Grafts am Unterarm über
gute Ergebnisse in Bezug auf die primäre knöcherne Ausheilung berichtet. Diese liegen
zwischen 75 und 100% [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37].
Segmenttransport
Über Techniken eines Segmenttransports am Unterarm existieren nur kleine Fallserien.
Zhang et al. berichten bspw. über 16 Patienten mit einer Infektpseudarthrose, bei
denen nach im Mittel 6,2 Monaten alle Pseudarthrosen zur Ausheilung gebracht werden
konnten [38], [39]. Für den Segmenttransport können unilaterale Fixateure [38], [40] oder Ringfixateure verwendet werden [39]. Die häufigste Indikation für einen Segmenttransport ist die Infektpseudarthrose
oder eine Osteomyelitis [38], [39], [40].
Masquelet-Technik
Die Masquelet-Technik folgt dem Prinzip der „Membraninduktion“ [41]. Das bedeutet, dass nach Resektion eines knöchernen Segmentes zunächst temporär
ein PMMA-Spacer (PMMA: Polymethylmethacrylat) eingebracht wird. Hierdurch wird ein
Pseudoperiostschlauch um den Spacer generiert, der anschließend mit Spongiosa befüllt
werden kann. Auch für die Verwendung dieser Technik bei einer Pseudarthrose am Unterarm
existieren nur ein Fallbericht und eine kleine Fallserie, die allerdings beide gute
Ergebnisse zeigen [42], [43].
Infektpseudarthrose
Im Falle eines Infektes als Ursache für die ausbleibende Frakturheilung muss die Pseudarthrose
debridiert, atrophes Gewebe abgetragen und infiziertes Material entfernt werden ([Abb. 4]). Eine unzureichend stabile Osteosynthese muss revidiert werden. Im Falle einer
atrophen oder oligotrophen Pseudarthrose steht prinzipiell die biologische Augmentation
im Vordergrund. Als Alternative zur Augmentation kann allerdings insbesondere in der
Infektsituation ein Segmenttransport oder die Masquelet-Technik verwendet werden,
da diese beiden Techniken keine Spaninterposition vorsehen, bei der sonst ein höheres
Infektrisiko befürchtet wird.
Abb. 4 Infektpseudarthrose nach Ulnaverkürzungsosteotomie. a Primär erfolgte die Metallentfernung und Einlage einer Antibiotikakette. b Nach Sanierung des Infekts Reosteosynthese mit 3,5-mm-LCP und Anlage autologer Spongiosa.
c Ausheilungsbild nach Metallentfernung.
Differenzierte Indikation
Prinzipiell spricht für eine alleinige (autologe) Spongiosaplastik im Vergleich zum
autologen Knochenspan die geringere Entnahmemorbidität. Die Entnahme von Spänen an
der Fibula oder am Beckenkamm geht häufig mit einer Deformierung und Schmerzen an
der Entnahmestelle einher.
Allgemein wird empfohlen, dass kleinere Defekte mit einer alleinigen Spongiosaplastik
aufgefüllt werden können, größere Defekte hingegen eher mit einem Knochenspan versorgt
werden sollen [22], [24]. Dieser Empfehlung liegt die Annahme zugrunde, dass eine Spongiosaplastik ohne kortikalen
Span nicht hinreichend Stabilität für die Versorgung größerer Defekte bietet. Eine
Grenze für eine erfolgreiche Behandlung mit einer Spongiosaplastik bleibt allerdings
unklar. Ring et al. konnten bspw. bei 35 Patienten mit Defekten zwischen 1 und 6 cm
alle Pseudarthrosen mit einer Spongiosaplastik zur Ausheilung bringen, strukturelle
Augmentate wurden nicht verwendet. Allgemein wird daher angenommen, dass bei stabiler
Osteosynthese und guter Weichteildeckung eine strukturelle Augmentation bis 6 cm Defektlänge
nicht erforderlich ist. Eine eindeutige Evidenz für diese Annahme existiert allerdings
nicht.
Als Argument für vaskularisierte Späne gilt eine bessere Durchblutung des Spans, die
zu einer besseren knöchernen Durchbauung und geringerer Resorption des Augmentats
führen soll. Gegen vaskularisierte Späne sprechen allerdings deutlich längere Operationszeiten,
die Notwendigkeit mikrochirurgischer Techniken und eine erhöhte Entnahmemorbidität.
Als Grenze für die Verwendung nicht vaskularisierter Späne findet sich in der Literatur
ebenfalls eine Defektlänge von 6 cm. Davey et al. berichteten bspw. in ihrer Serie
über eine fehlende Ausheilung der Pseudarthrose bei Verwendung eines nicht vaskularisierten
Spans bei Versorgung eines Defekts > 10 cm Länge [24]. Allerdings gibt es keinerlei Evidenz, die für eine Verwendung einer Grenze von
6 cm spricht, sodass letztlich unklar bleibt, welche Defekte mit (kortiko)spongiöser
Augmentation versorgt werden können und für welche Defekte aufwendigere, vaskularisierte
Späne verwendet werden sollten [44].
Prinzipiell ist die biologische Aktivität von autologem gegenüber allogenem Material
höher und damit eine erfolgreiche Behandlung wahrscheinlicher [45]. Allerdings fehlen auch für diese Annahme klare Behandlungsgrenzen oder Empfehlungen.
In der eigenen Praxis wird (kortiko)spongiöses Material, wenn möglich, zunächst am
Beckenkamm oder aus dem Femur entnommen. Die Entnahme aus dem Femur eignet sich besonders
dann, wenn eine Entnahme aus dem Beckenkamm nicht genügt. Hierfür stehen spezielle
Operationssysteme (Reamer-Irrigator-Aspirator [RIA], Fa. Synthes) zur Verfügung. Sollte
eine autologe Spongiosaplastik nicht (mehr) möglich sein bzw. nicht ausreichen, wird
allogenes Material (additiv) verwendet.
Die Behandlungen mit alternativen Verfahren wie dem Segmenttransport oder dem Masquelet-Verfahren
sind insgesamt deutlich schlechter untersucht, sodass diese in der eigenen Praxis
nur Reserveverfahren darstellen, sollte eine Augmentation nicht möglich sein oder
eine Infektpseudarthrose vorliegen. Auch wenn diese Verfahren insgesamt aufgrund der
langen Behandlungsdauer, der Verwendung unbequemer Fixateure oder geplanter Reoperationen
unbeliebt erscheinen, bieten sie bei guten Heilungsraten den großen Vorteil der fehlenden
(im Falle des Segmenttransportes) oder zumindest geringeren Entnahmemorbidität gegenüber
strukturellen Augmentaten.
Bezogen auf das Osteosyntheseverfahren können im Rahmen einer Revision Plattenosteosynthesen
oder Marknagelosteosynthesen verwendet werden. Im Falle einer fehlgeschlagenen Plattenosteosynthese
kann auch ein Verfahrenswechsel auf eine Marknagelosteosynthese erwogen werden [46]. Dieser Überlegung liegen die positiven Erfahrungen aus der Marknagelosteosynthese
von Tibiaschaftfrakturen zugrunde. Direkt vergleichende Daten zwischen intramedullären
Implantaten und Plattenosteosynthesen sind nicht vorhanden, für die intramedullären
Implantate wird aber eine geringere Rotationsstabilität und Kompression angenommen,
bei allerdings deutlich geringerem Weichteiltrauma während der Implantation. Die unterlegene
mechanische Stabilität und insgesamt nur sehr geringe Datenlage zum Einsatz der Marknagelosteosynthesen
führt allerdings zu einem insgesamt zurückhaltenden Einsatz dieser Technik.
Eine ergänzende lokale medikamentöse Therapie kann aktuell nicht als Standard für
die Behandlung von Pseudarthrosen am Unterarm empfohlen werden. Kommerziell erhältliche
Wachstumsfaktoren wie BMP-2 und BMP-7 haben nur eine schwache Evidenz in der Behandlung
von Pseudarthrosen langer Röhrenknochen und Wirbelkörperfusionen [47]. Zudem sind beide Substanzen nicht für die Anwendung am Unterarm zugelassen und
nur eingeschränkt verfügbar. Konzentriertes Knochenmarkaspirat (BMAC) oder thrombozytenreiches
Plasma (PRP) konnten in der lokalen Behandlung keinen signifikanten Vorteil zeigen
[48], [49]. Systemisch verabreichte Medikamente (wie bspw. Parathormon oder Strontiumranelat)
könnten bei Patienten mit einer begleitenden Osteoporose hilfreich sein [50], [51]. Weitere Ansätze wie die medikamentöse Blockierung spezifischer Signalwege, die
für den Knochenabbau relevant sind, oder die Transplantation autologer CD34+-Granulozyten auf eine lokal applizierte Matrix haben das experimentelle Stadium noch
nicht verlassen, könnten aber möglicherweise zukünftig interessant werden [52], [53], [54]. Den häufig eingesetzten, nicht steroidalen antiinflammatorischen Medikamenten (NSAIDs)
wird ein negativer Effekt auf die Frakturheilung nachgesagt, eine abschließende Bewertung
ist allerdings weiterhin aufgrund der widersprüchlichen Datenlage nicht möglich [55].
Zusammenfassung und Ausblick
Pseudarthrosen sind aufgrund der hohen funktionellen Erfordernisse am Unterarm besonders
problematisch und bedürfen einer möglichst anatomischen Rekonstruktion. Dennoch sind
bei richtiger Indikationsstellung gute Ergebnisse möglich. Nachdem der Grund für die
Pseudarthrose untersucht wurde, kann durch ein Débridement der Pseudarthrose und stabile
Versorgung die Pseudarthrose meist erfolgreich behandelt werden. Ein Infekt als Ursache
für die Pseudarthrose sollte unbedingt ausgeschlossen werden. Sollte durch das Débridement
der Pseudarthrose ein Knochendefekt entstehen, kann dieser, abhängig von der Größe,
meist nicht strukturell (mit autologer oder allogener Spongiosa) oder strukturell
(mit vaskularisiertem oder nicht vaskularisiertem Knochenspan) augmentiert werden.
Reserveverfahren, wie der Segmenttransport oder die Masquelet-Technik, sind selten
in der Primärbehandlung einer Pseudarthrose am Unterarm erforderlich.
Besonders bedeutsam für die Ausheilung einer Pseudarthrose ist neben der stabilen
Versorgung allerdings ein vorsichtiges Weichteilmanagement. Eine ausgiebige subperiostale
Präparation sollte vermieden werden und die Pseudarthrose ausreichend mit Weichteilen
bedeckt sein.
In Zukunft könnten systematische oder lokale medikamentöse Therapieoptionen wie bspw.
eine künstlich hergestellte Matrix hinzukommen, die die Ausheilungsraten weiter verbessern
könnten und eine autologe Knochentransplantationen möglicherweise seltener erforderlich
machen.
