Stellenwert der koronararteriellen Revaskularisation in der Herzinsuffizienztherapie

Zusammenfassung

Die koronare Herzerkrankung (KHK) stellt mit circa 70% die häufigste Ursache für die Entwicklung einer chronischen Herzinsuffizienz dar. Als einziger kausaler Ansatz ist die Revaskularisation die wichtigste Therapie, um eine Verbesserung der kardialen Funktion und Gesamtprognose zu erreichen. Bislang liegen nur für die chirurgische Revaskularisation positive Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien vor. Die Entscheidung hinsichtlich Bypassoperation oder perkutaner Koronarintervention ist eine klassische Fragestellung für das Heartteam, wobei neben dem klinischen Zustand und operativen Risiko des Patienten die Erreichbarkeit einer vollen Revaskularisation, die Koronaranatomie, Herzklappenerkrankungen und weitere Komorbiditäten mit einkalkuliert werden müssen. Bei Mehrgefäß-KHK kommt eine perkutane Koronarintervention infrage, wenn dadurch eine vollständige Revaskularisation erreicht werden kann und/oder das OP-Risiko als deutlich erhöht einzuschätzen ist. Weiterführende Therapieansätze bis hin zu kardialen Unterstützungssystemen und die Listung zur Herztransplantation sollten erst nach Revaskularisation erwogen werden.

Abstract

Coronary heart disease represents with about 70% the most frequent cause of chronic heart failure. Thus, coronary revascularization is regarded as the most efficient and causal therapy for improvement of cardiac function and long-term prognosis in heart failure patients. Randomized clinical trial data supporting long term beneficial effects on survival only exist for surgical revascularization and the choice between the surgical and interventional approach should be addressed by the heart team. Careful evaluation of patientʼs clinical status, operative risk, and achievable degree of revascularization, coronary anatomy, valvular disease and essential comorbidities must be taken into consideration. A percutaneous interventional approach for multi-vessel disease can be considered if complete revascularization is expected and/or surgical risk is excessive. Further therapeutic modalities including device therapy, mechanical circulatory support or listing for heart transplantation should only be considered following best achievable revascularization.

Was ist wichtig?

• Die ischämische Kardiomyopathie (ICMP) ist mit ca. 70% die bei Weitem häufigste Ursache für chronische Herzinsuffizienz.

• Linksventrikuläre (LV) Dysfunktion kann als Folge eines irreversiblen Verlusts von Myokard im Rahmen eines Myokardinfarkts oder als Folge eines reversiblen Verlusts der Kontraktilität bei chronischer Ischämie auftreten.

• Chirurgische Revaskularisation bei ICMP verbessert über 10 Jahre die Gesamtletalität um 7% trotz initial erhöhten Risikos durch OP.

• Es liegen derzeit keine randomisiert-kontrollierten Daten zum Nutzen der perkutanen Koronarintervention als Revaskularisationsmethode bei ICMP vor.

• Die Entscheidung zur Revaskularisation und über deren Art ist eine Entscheidung, die im Heartteam unter Berücksichtigung der Patientencharakteristika, des OP-Risikos, der Koronaranatomie und Erreichbarkeit einer vollen Revaskularisierung, begleitender Herzklappenerkrankungen und weiterer Komorbiditäten (insbesondere Diabetes) getroffen werden sollte.

• Die Wahrscheinlichkeit für eine EF-Verbesserung nach Revaskularisation sinkt mit dem Ausmaß der LV-Dilatation.

• Eine präoperative Vitalitätstestung ist aufgrund des fehlenden therapeutischen Nutzens nicht standardmäßig notwendig.

Schlüsselwörter

Herzinsuffizienz - ischämische Kardiomyopathie - Revaskularisation - PCI

Key words

heart failure - revascularization - PCI - ischemic cardiomyopathy

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