Erstmaßnahmen und Differenzialdiagnostik oraler Blutungen

Orale Blutungen bergen präklinisch differenzialdiagnostische Probleme. Im Vordergrund steht die Stabilisierung des Patienten. Um das geeignete Zielkrankenhaus auswählen zu können, ist eine möglichst genaue Lokalisierung der Blutungsquelle unerlässlich. Neben allgemeinen Standards der Notfallmedizin gibt es Methoden als Ultima Ratio, die eine übergangsweise Blutungskontrolle ermöglichen können.

Abkürzungen

ABCDE: Airway – Breathing – Circulation – Disability – Exposure/Examination

ASS: Azetylsalizylsäure

AZ: Allgemeinzustand

DOAK: direktes orales Antikoagulans

GCS: Glasgow Coma Scale

GI: gastrointestinal

Hb: Hämoglobin

HES: Hydroxyethylstärke

HWS: Halswirbelsäule

INR: International Normalized Ratio

NEF: Notarzteinsatzfahrzeug

P: Patient

Rekap-Zeit: Rekapillarisierungszeit

RR: Blutdruck

RTW: Rettungstransportwagen

SHT: Schädel-Hirn-Trauma

syst.: systolisch

VU: Verkehrsunfall

Differenzialdiagnose

Nase, Mund- und Rachenraum sollten zunächst auf sichtbare Blutungsquellen hin inspiziert werden.

Differenzialdiagnostische Überlegungen beginnen beim nicht kritischen Patienten mit einer gezielten Anamnese, anderenfalls haben die Erstmaßnahmen nach ABCDE Priorität ([Abb. 1]). Dazu sollte der Patient nach der Einnahme von Antikoagulanzien und gezielt nach relevanten Vorerkrankungen wie etwa einer vorausgegangenen Ulkusblutung, Leberzirrhose (Alkoholabusus) oder Tumoren befragt werden.

Abb. 1 Erstmaßnahmen bei oralen Blutungen. TXA = Tranexamsäure.

Zu den relevanten Medikamenten gehören Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS oder Clopidogrel (Plavix^®) sowie direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) wie Rivaroxaban (Xarelto^®), Apixaban (Eliquis^®), Dabigatran (Pradaxa^®) und Edoxaban (Lixiana^®). Außerdem sollte der Patient nach der Einnahme von Phenprocoumon (Marcumar^®) befragt werden [1]. Für einige Medikamente gibt es spezifische Antidote, sodass die Information auch für die weitere Behandlung wichtig ist.

Die genannten Medikamente führen zu einer deutlich verstärkten Blutungsneigung und -intensität. Trotz initial stabiler Verhältnisse kann sich die Blutung dramatisch entwickeln.

Merke

Blutungen bei Patienten mit Antikoagulanzieneinnahme sind daher als primär kritisch einzuschätzen.

Eine Leberzirrhose ist aufgrund der eingeschränkten Leberfunktion mit der damit einhergehenden unzureichenden Produktion von Gerinnungsfaktoren sowie durch ggf. bestehende Ösophagusvarizen ein wichtiger Risikofaktor für massive Blutungen.

Tumoren im Nasen-Rachen-Bereich oder intrapulmonal neigen ebenfalls zu Blutungen und können arterielle Gefäße arrodieren.

Neben der medizinischen Vorgeschichte wird der Patient nach Aussehen und Menge des Bluts befragt. Das wie Kaffeesatz aussehende Hämatin und schwarzer Stuhl („Teerstuhl“) deuten auf eine Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt hin. Bei ausgeprägter Blutung zeigt sich frischblutiges Erbrechen. Dies ist bei entsprechender Anamnese (Alkoholabusus?) auch Kennzeichen einer Ösophagusvarizenblutung. Blut im Sputum oder Hämoptysen sprechen eher für eine Blutung im Respirationstrakt.

Zur gezielten Therapie sollten der aufnehmenden Klinik diese Informationen unbedingt vollständig mitgeteilt werden.

Bei traumatischen Ereignissen sind der Traumamechanismus und die Kinematik von Bedeutung, um mögliche Verletzungsfolgen abschätzen zu können. Bei einem Verkehrsunfall lohnt sich ein kurzer Blick auf das Schadensbild der beteiligten Fahrzeuge und ob ggf. Airbags ausgelöst haben. Blutungen im Mundraum können durch Verletzungen in der Nase, durch Verletzungen im Mundraum selbst oder des Gesichtsschädels entstehen. Auch ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) mit Schädelbasisfrakturen kann zu relevanten Blutungen im Mundraum führen.

Neben Unfallmechanismen sind auch Verletzungen im Rahmen von stumpfer oder scharfer Gewalt gegen Kopf und Hals als mögliche Ursachen denkbar. Dabei sollte der Eigenschutz nicht vernachlässigt werden. Informationen von Passanten oder der Polizei können hilfreich sein.

Erstmaßnahmen

A/B-Probleme

Merke

Ein Atemwegsproblem muss durch unverzügliches Absaugen von Blut und entsprechende Lagerung des Patienten beseitigt werden.

Bei weiterhin unsicherem Atemweg, inadäquatem Anstieg der peripheren Sättigung oder insuffizienter Atmung müssen die Atemwege gesichert werden. Es liegt in diesem Fall ein erwartet schwieriger Atemweg vor, der durch entsprechende Vorbereitung (Plan B!) und evtl. den Einsatz eines Videolaryngoskops antizipiert werden sollte [2]. Zu beachten ist, dass bereits geringe Mengen Blut auf der Linse des Videolaryngoskops zu einem totalen Sichtverlust führen können. Dann sind Videolaryngoskope mit Macintosh-ähnlichem Spatel zu empfehlen, die eine direkte Laryngoskopie ermöglichen. Somit ist bei verdeckter Optik noch eine „klassische“ Intubation unter Sicht möglich [3]. Hat man ein Videolaryngoskop mit stark gekrümmtem Spatel, empfiehlt es sich, die speziell dafür gebogenen Führungsstäbe zu nutzen. Bei starken aktiven Blutungen, die die Sicht auf die Epiglottis erschweren, kann ein Absaugkatheter durch den Tubus geführt werden. Die Passage der Stimmritze erfolgt dann unter ständiger Absaugung.

Merke

Bei entsprechendem Traumamechanismus und Gefahr einer HWS-Verletzung sollte bei der Atemwegssicherung stets eine manuelle Inline-Stabilisierung der Halswirbelsäule erfolgen [3].

Sind die Atemwege gesichert, wird der Patient unter Einhaltung von Normokapnie, Normoxie und Normoventilation kontrolliert beatmet.

Cave

Durch die Narkoseeinleitung besteht die Gefahr einer Hypotonie!

C-Problem

Die Beurteilung des Kreislaufs erfolgt über das Tasten des Radialispulses. Dabei werden die Pulsqualität und die Pulsfrequenz beurteilt sowie Hautkolorit (grau, blass, marmoriert) und die Hautqualität (z. B. kaltschweißig) geprüft. Gleichzeitig kann die Rekap-Zeit als Maß für die Mikrozirkulation getestet werden (s. Infobox). Werte über 2 Sekunden gelten als pathologisch und sind ein frühes Zeichen eines einsetzenden hämorrhagischen Schocks [4]. Der Schockindex dagegen verändert sich erst im dekompensierten Schockgeschehen und detektiert ihn somit erst (zu) spät. Eine erhöhte Herzfrequenz wird zudem z. B. durch β-Blocker maskiert.

Merke

Übersicht 

Frühe Schockzeichen

• verlängerte Rekap-Zeit

• Marmorierung und Kaltschweißigkeit der Haut

• erhöhte Atemfrequenz

Sind Zeichen eines beginnenden Schocks vorhanden, sollte zumindest ein peripherer Zugang gelegt werden und es sollten rasch 500 ml Vollelektrolytlösung infundiert werden. In kritischen Blutungssituationen und bei unzureichender Kreislaufstabilisierung nach Gabe von kristalloiden Lösungen kann Hydroxyethylstärke (HES) im Ausnahmefall eine Option sein [5]. Des Weiteren können Vasopressoren wie Cafedrin und Theodrenalin (Akrinor^®) oder Noradrenalin (Arterenol^®) bei sonst nicht zu beherrschender Kreislaufinstabilität eingesetzt werden. Es sollte dann eine permissive Hypotonie angestrebt werden (RR 90 mmHg syst.). Eine definitive Blutungskontrolle ist i. d. R. erst im Krankenhaus möglich, sodass ein rascher Transport angestrebt werden sollte.

Cave

Keine permissive Hypotonie bei Schädel-Hirn-Trauma (SHT)!

Bei Nasenbluten im Rahmen einer hypertensiven Krise sollte der Blutdruck vorsichtig gesenkt werden [6]. Dazu kann beispielsweise Urapidil (Ebrantil^®) eingesetzt werden.

Bei kritischer, traumatischer Blutung sollte möglichst früh 1 g Tranexamsäure appliziert werden [7]. Eine generelle Empfehlung zur Gabe von Tranexamsäure bei atraumatischen Blutungen gibt es derzeit nicht. Die Gabe von 1 g Tranexamsäure i. v. kann im Einzelfall erwogen werden, um der Hyperfibrinolyse entgegenzuwirken.

Merke

Bei jeder Form der kritischen Blutung ist auf den Wärmeerhalt zu achten.

Cave

Eine Überinfusion führt zu einem Verdünnungseffekt mit erhöhter Blutungsneigung.

D-Problem

Ein GCS < 9 gilt als Zeichen des unsicheren Atemwegs und erfordert eine Intubation [2]. Grundsätzlich berücksichtigt werden sollten dabei

• das persönliche Können,

• die eigene Erfahrung,

• die Transportzeit zum nächsten geeigneten Krankenhaus sowie

• die Zeitverzögerung durch eine Atemwegssicherung.

Unter Umständen kann aus einsatztaktischen Gründen auf eine Schutzintubation zugunsten eines präklinisch nicht beherrschbaren C-Problems verzichtet werden.

E-Problem

Je nach vermuteter Blutungsquelle ist eine andere Zielklinik geeignet. Insbesondere dort, wo kein Maximalversorger zur Verfügung steht, ist die Auswahl der Zielklinik wichtig. Daher sollte präklinisch eine Eingrenzung der Blutungsquelle vorgenommen werden.

Für eine obere GI-Blutung wird eine 24-h-Endoskopiebereitschaft benötigt. In vielen Häusern muss diese zunächst mobilisiert werden. Unstillbare Blutungen aus der Nase müssen meist durch einen HNO-Arzt versorgt werden [6]. Bei pulmonalen Blutungen sollte eine Klinik mit 24-h-Bronchoskopiebereitschaft und ggf. interventioneller Radiologie angefahren werden. Bei schwer traumatisierten Patienten ist eine Anmeldung im Schockraum sinnvoll.

Ultima-Ratio-Maßnahmen

Bei massiver Blutung aus der Lunge kann als Ultima Ratio eine einseitige Intubation versucht werden. Dies wird präklinisch durch ein absichtlich tiefes Einführen des Endotrachealtubus aufgrund der Anatomie bis in den rechten Hauptbronchus durchgeführt. Hat der Patient eine Blutung im Bereich der linken Lunge, kann so zumindest einseitig beatmet werden und durch die Blockung des Tubus im rechten Hauptbronchus ein weiteres Eindringen von Blut in die rechte Lunge verhindert werden. Erweiterte Maßnahmen (Bronchoskopie, Doppellumentubus) sind meist nur in einer Klinik mit entsprechender Erfahrung möglich.

Bei massiver gastrointestinaler Blutung und Unmöglichkeit einer visuellen Darstellung der Stimmritzen kann eine blinde Intubation des Ösophagus mit einem Endotrachealtubus und (Über-)Blockung des Cuffs versucht werden. Die Blutung wird dabei so weit im Rachenraum komprimiert, dass unter Absaugung der Eingang der Trachea dargestellt und mit einem weiteren Tubus intubiert werden kann.

Bei der Absaugung sollte auf einen ausreichenden Durchmesser des Absaugtubus geachtet werden. Außerdem sollte bei massiver Blutung damit gerechnet werden, dass der Beutel an der Absaugpumpe rasch gefüllt sein kann und eine weitere Absaugung dann bis zum Wechsel des Beutels nicht mehr möglich ist.

Unstillbare und bedrohliche Blutungen aus der Nase können durch Einführen eines Blasenkatheters über ein Nasenloch, Blockung des Ballons im Rachenraum und „Rückzug“ über die Nase tamponiert bzw. das massive Abfließen von Blut in den Rachenraum verhindert werden (Cave: Kontraindikation bei Schädel-Hirn- bzw. Mittelgesichtstrauma).

Die Blutstillung bei diffusen Schleimhautblutungen insbesondere im Nasen-Rachen-Raum kann durch Vernebelung von Suprarenin und/oder Tranexamsäure (Cave: Off-Label-Use) unterstützt werden.

Fazit

Präklinisch ist eine Blutungskontrolle meist nicht oder unzureichend möglich, sodass dann allgemeine notfallmedizinische Standards zur Anwendung kommen. Letztlich sollte der Patient möglichst zeitnah in eine geeignete Klinik transportiert werden, um ihn rasch einer definitiven Therapie zuführen zu können. In diesem Zusammenhang ist die Vorabinformation der aufnehmenden Klinik wichtig, um etwaige Bereitschaften rechtzeitig zu mobilisieren.

Neben den allgemeinen Standards können außergewöhnliche Methoden angewendet werden, um die Zeit bis zur Klinik zu überbrücken. Diese sind als Ultima-Ratio-Methoden zu sehen und dem Einzelfall vorbehalten.

Zitierweise für diesen Artikel

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Eschbach T. SOP Erstmaßnahmen und Differenzialdiagnostik atraumatischer oraler Blutungen. Notfallmedizin up2date 2018; 13(04): 358–360. doi:10.1055/a-0753-3396

Tim Eschbach

Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. Studium der Humanmedizin 2007–2013 an der Universität zu Köln. Tätig als leitender Arzt der Zentralen Notaufnahme, GFO Kliniken Rhein-Berg, Betriebsstätte Marien-Krankenhaus. Seit 2016 aktiv im Notarztdienst, AMLS- & PHTLS-Provider, Schwerpunkte: Notfallmedizin, Innere Medizin und Gastroenterologie.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein

Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Pohlmann A, Trebicka J, Götz M. et al. Gastrointestinale Blutung. Gastroenterol Up2date 2018; 14: 43-61 . doi:10.1055/s-0043-121449
• 2 Cavus E, Byhahn C, Meininger D. et al. Management des schwierigen Atemwegs unter Extrembedingungen. Notfallmed Uup2date 2015; 10: 149-170 . doi:10.1055/s-0033-1358151
• 3 Timmermann A, Böttiger B, Byhahn C. et al. S1-Leitlinie prähospitales Atemwegsmangement, 02/2019. Im Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-040.html (Stand: 23.10.2019)
• 4 National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). , Hrsg. Präklinisches Traumamanagement Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). München: Elsevier; 2016: 136
• 5 Werner C, Geldner G, Koch T. Hydroxyethylstärke: Stellungnahme der Präsidenten der DGAI und des BDA sowie der Präsidentin der DAAF. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013; 48: 437 . doi:10.1055/s-0033-1352487
• 6 Beck R, Sorge M, Schneider A. et al. Therapiekonzepte der Epistaxis in Praxis und Klinik. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22 . doi:10.3238/arztebl.2018.0012
• 7 Schweigkofler U, Trentzsch H. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung – ein Update. Notfallmed Up2date 2018; 13 (02) 171-184