Rahmenbedingungen zur Narkoseeinleitung
Rahmenbedingungen zur Narkoseeinleitung
Die Umsetzungsvorschläge zu Medikation und Atemwegsmanagement sind in der „Leitlinie prähospitales Atemwegsmanagement“ beschrieben [1]
[2]. Dennoch stellt die Durchführung der prähospitalen Notfallnarkose aufgrund der Rahmenbedingungen im Rettungsdienst eine besondere Herausforderung dar und gestaltet sich schwieriger als im innerklinischen Setting [3]. Einerseits wird das Ziel verfolgt, den Patientenzustand zu verbessern oder zu stabilisieren, anderseits dürfen die eingriffsbedingten Risiken und Nebenwirkungen nicht zu einer Verschlechterung der Situation des Patienten führen. Die Invasivität der medizinischen Maßnahme bedarf einer sorgfältigen Indikationsstellung [1].
Indikation
Die Narkose mit endgültiger Atemwegssicherung hat zum Ziel, den Gasaustausch eines Patienten aufrechtzuerhalten, Atemarbeit zu reduzieren und/oder eine Aspiration zu vermeiden. Als Indikation sind bewusstlose, aspirationsgefährdete, kardiopulmonal instabile und schwerverletzte Patienten vorstellbar [1]. Eine klar an spezifischen Vitalwerten orientierte Indikation gibt es selten – dies ist im Kontext eines Behandlungsverlaufs und der Bewertung einer Gesamtsituation auch schwer möglich. Einzig die Leitlinie zur Versorgung von Schädel-Hirn-Traumata gibt bezüglich der Indikation zur Narkoseeinleitung einen klaren Wert von einem GCS < 9 vor [4].
Vor der Narkoseeinleitung ist stets zu überprüfen, ob sich der Zustand des Patienten auch ohne Narkose rasch verbessern könnte (z. B. Hypoglykämie mit tiefer Bewusstlosigkeit, da eine Glukosegabe schnell eine Zustandsverbesserung herbeiführen kann).
Aspirationsgefahr
Alle Notfallpatienten gelten als nicht nüchtern und sind damit prinzipiell stark aspirationsgefährdet. Auch bei Einhalten der Nüchternheitsgrenzen führen Stress und Schmerz zur erhöhten Produktion von Magensäure und verminderter Darmmotilität. Aus diesen Gründen unterscheiden sich die Narkoseform und der Ablauf von den häufig im Rahmen der klinischen Ausbildung erlebten innerklinischen elektiven Narkoseeinleitungen – vor allem in Ablauf der Medikamentenapplikation und der Zwischenbeatmung zur Oxygenierung.
Die Indikation einer prähospitalen Notfallnarkose muss vor dem Hintergrund von patienten-, einsatz- und anwenderbezogenen Einflüssen kritisch überprüft werden [1].
Monitoring
Um den Zustand des Patienten beurteilen zu können, ist ein möglichst umfassendes Monitoring zu etablieren. Alle angewendeten Messsysteme haben Stärken und Schwächen in ihrer Anwendung. Das EKG ist leicht ableitbar, kann aber zum kardialen Output nur Anhalte liefern. Die Pulsoxymetrie zeigt eine periphere Perfusion und Oxygenierung und ist hinsichtlich Temperatur und Verrutschen des Messsensors empfindlich. Zur Blutdruckmessung empfiehlt es sich, oszillometrische Messsysteme mit periodischen Messzyklen einzusetzen. Die Etablierung der Kapnografie zur Kontrolle des Atemwegs, Beatmungseinstellung und Beurteilung der Perfusion der Lunge ist obligat. Alle erhobenen Messwerte dürfen niemals einzeln betrachtet werden und müssen kontinuierlich von fachkundigem Personal interpretiert werden.
Narkosetiefensteuerung
Alle Medikamentengaben müssen in Dosis und Beurteilung des Wirkeintritts an den Patienten (z. B. Köpergewicht) und seine pathophysiologische Situation angepasst werden:
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Verlängerte Kreislaufzeit (z. B. beim Schock) kann zu einem späteren Wirkeintritt der Narkose führen und triggert eine verfrühte Nachinjektion.
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Zu tiefe Narkose bewirkt eine weitere kreislaufdepressive Wirkung (innerklinische Studien zeigen nur teilweise einen Zusammenhang zwischen zu tiefer Narkose und postoperativem Tod [5]
[6]).
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Bei Unterdosierung der Medikation droht eine zu flache Narkose mit möglichen Wachheitszuständen und Bronchospasmus des Patienten; diesem kann im Kreislaufschock die Möglichkeit fehlen, mit vegetativen Reaktionen zu reagieren.
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Unterschiedliche Halbwertszeiten der Medikamente sind zu beachten: Wird z. B. ein lang wirksames Muskelrelaxans eingesetzt, überschreitet es in seiner Wirksamkeit die sedierende Medikation.
Nebenwirkungen und Komplikationen der Narkoseführung
Nebenwirkungen und Komplikationen der Narkoseführung
Das Behandlungsteam muss detailliertes Wissen über Wirkzusammenhänge einer Narkoseeinleitung haben, um deren Folgen im Rahmen des Situationsbewusstseins vorauszuahnen.
Bei der Narkoseeinleitung empfiehlt es sich, Katecholamine oder andere Vasopressoren vorrausschauend im Rahmen der Einleitung zu verabreichen, um Nebenwirkungen der Medikamente zu antizipieren und zu reduzieren.
Hirnperfusion
Das Gehirn stellt das zentrale Organ unseres Körpers mit hohem Sauerstoffbedarf dar, dessen Funktion es zu erhalten gilt. Der zerebrale Perfusionsdruck ergibt sich aus dem mittleren arteriellen Druck (MAD) minus des intrazerebralen Drucks (ICP). Im gesunden Gehirn ist eine humorale Autoregulation der Perfusion in den Grenzen von 60–150 mmHg möglich [7]. Eine Hypoxie durch eine iatrogen verursachte Hypotonie kann in der Folge einen Sekundärschaden nach sich ziehen. Ein arterieller Mitteldruck unter 65 mmHg sollte im Rahmen der Notfallversorgung nicht akzeptiert werden und muss behandelt werden. Eine Ausnahme kann eine permissive Hypotonie bei unstillbaren Blutungen als Teil des Behandlungskonzepts sein.
Relevanz der koronaren Durchblutung
Als „Motor“ des Kreislaufs benötigt das Herz Energie. In Ruhe sind ca. 10–11 ml Sauerstoff pro 100 g Gewebe pro Minute notwendig. Dieser Bedarf kann bei Anstrengung um das 4- bis 5-Fache erhöht sein [8]. Da der Patient selbst bei gesundem Herzen in einer kritischen Notfallsituation maximal unter Stress steht, ist von einem erhöhten Bedarf auszugehen. Die Sauerstoffversorgung ist vom Perfusionsdruck an der Koronararterie abhängig, der sich aus dem enddiastolischen Druck minus des linksventrikulären enddiastolischen Drucks (LVED; ca. 6–12 mmHg) ergibt. Unterhalb von 50 mmHg ist die Autoregulation des Koronargefäßes gestört [9], sodass die Interventionsgrenzen bei 60 mmHg diastolischem Druck liegen sollten. Dieser gewinnt zunehmende Bedeutung, wenn die Koronarreserve durch Stenosen etc. gestört ist, wovon bei Patienten mit kardialer Indikation zur Narkoseeinleitung auszugehen ist.
Nebenwirkung der Überdruckbeatmung
Im Gegensatz zur Spontanatmung ist die treibende Kraft für den Luftstrom in die Lunge bei der maschinellen Beatmung ein positiver (Beatmungs-)Druck. Dadurch steigt der intrathorakale Druck im Vergleich zur Spontanatmung an und ist über den gesamten Atemzyklus im positiven Bereich. Der höhere intrathorakale Druck wird auf die großen venösen Gefäße übertragen und vermindert den venösen Rückfluss zum Herzen (Vorlast). Liegt die Indikation zur Narkose und Beatmung bei einer Lungenstauung mit Lungenödem, kann dies zu einer Optimierung des Verhältnisses von Herzfüllung und Schlagkraft (Frank-Starling-Mechanismus) führen. Befindet sich der Patient allerdings infolge eines Volumenmangels bereits im Schock, führt der abnehmende venöse Rückstrom zur weiteren Eskalation.
Es sollten möglichst niedrige Spitzendrücke für die Beatmung genutzt werden. Spezielle Indikationen mit notwendigerweise höheren PEEP-Werten (z. B. Thoraxtrauma oder ARDS im Intensivtransport) stellen hier Ausnahmen dar.
Nicht technische Fähigkeiten
Nicht technische Fähigkeiten
Der Rettungsdienst zählt zu den Hochrisiko-Organisationen [10]. Das Training nicht technischer Fähigkeiten (Aufgabenmanagement, Teamarbeit, Situationsbewusstsein, Entscheidungsfindung) [11] reduziert in diesen Organisationen Fehler und muss im Rahmen der Narkoseeinleitung beachtet werden [12].
Ablauf der Narkoseeinleitung
Ablauf der Narkoseeinleitung
Vorbereitung
Trifft der Notarzt die Entscheidung zur Narkoseeinleitung, ist dies unverzüglich im Team zu kommunizieren. Der Gesamtablauf muss allen im Team bekannt sein ([Abb. 1]). Jede Minute der Materialvorbereitung wird zur Präoxygenierung genutzt. Aus anderen Notfallsituationen mit Ad-hoc-Teams ist bekannt, dass die ruhige professionelle Ausstrahlung des Teams dem Patienten helfen kann [13]. Der Notfallsanitäter (NotSan) des Notarzteinsatzfahrzeugs (NEF) bereitet die Medikamente und die Intubation vor. Die Anlage von 2 peripheren Venenverweilkanülen ist obligat. Der Rettungssanitäter kann Monitoring und Absaugpumpe vorbereiten. Eine mögliche räumliche Positionierung der Einsatzkräfte im Rettungswagen (RTW) zeigt [Abb. 2].
Abb. 1 Ablauf der prähospitalen Narkoseeinleitung. Die Einzelschritte müssen jedem Teammitglied bekannt sein, um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten.
Abb. 2 Mögliche Raumaufteilung im Rettungswagen. Der Notarzt positioniert sich am Kopf des Patienten. Während der NEF-NotSan die Medikation vorbereitet, steht der RTW-NotSan in Blickachse zum Monitor. Der Rettungssanitäter reicht Absaugkatheter und Intubation.
Ein Kurzcheck nach dem SOAP-M-Schema hat sich vor der 1. Medikamentenapplikation („point of no return“) in unserem Arbeitsumfeld als hilfreich herausgestellt ([Abb. 3]). Im Rahmen des Situationsbewusstseins werden Indikation und Verdachtsdiagnose reevaluiert und die erwarteten Schwierigkeiten kommuniziert.
Abb. 3 Die SOAP-M-Taschenkarte ermöglicht kurz vor Narkoseeinleitung den letzten Check und erhöht die Durchführungssicherheit. S = Suction (Funktion, Absaugkatheter), O = Oxygen (Präoxygenierung), A = Airway (Atemweg, Plan B und C), P = Pharmaka, M = Monitoring (sind alle Messwerte vorhanden und aktuell?).
Durchführung
Nachdem alle Teammitglieder mit dem Beginn der Narkoseeinleitung einverstanden sind, legt der Notarzt die Medikamentendosierungen fest. Im Rahmen einer geschlossenen Kommunikation werden alle Dosierungsangaben wiederholt und die definitive Applikation bestätigt. Die Pharmaka werden typischerweise in der Reihenfolge Opiat, Hypnotikum und Muskelrelaxans verabreicht.
Im Gegensatz zu früheren Meinungen (Opiat nach Intubation) führt die Opiatverwendung zu besseren Intubationsbedingungen und spart die Dosis an kreislaufwirksamen Hypnotika.
Ein zu erwartender starker Blutdruckabfall sollte vorausschauend mit einem Vasopressor behandelt werden. Erst bei ausreichendem Wirkeintritt der Medikamente (vor allem des Relaxans) wird die Atemwegssicherung durchgeführt. Die Blickachse des Notarztes erlaubt es während der Intubation nicht, gleichzeitig auf die Vitalfunktionen des Patienten zu achten ([Abb. 4]). Dem Notarzt muss der Tubus in die Hand gegeben werden.
Abb. 4 Blickwinkel des Notarztes. Der Notarzt hat aufgrund seiner Position am Kopf des Patienten einen eingeschränkten Blick auf vorbereitete Materialien oder das Vitaldaten-Monitoring. Eine gute Kommunikation im Team ist daher ein wichtiger Schritt zur optimalen Patientenversorgung.
Dem NotSan in Blickachse des Monitors kommt während der gesamten Zeit der Einleitung die Aufgabe zu, die Vitalwerte des Patienten auf dem Monitor zu beachten und eine rechtzeitige Information über pathologische Entwicklungen in Hinblick auf die Zielwerte zu kommunizieren. Eine rechtzeitige Information und Intervention kann eine weitere Zustandsverschlechterung des Patienten verhindern.
Nach erfolgreicher Intubation und Lagekontrolle empfiehlt sich eine sofortige Beurteilung des Kreislaufs und der CO2-Ableitung.
Aufrechterhaltung
Nach Einleitung der Narkose und erfolgreicher Atemwegssicherung gilt es, einen zügigen Transport anzustreben. Das gewählte Hypnotikum für die Aufrechterhaltung der Narkose muss festgelegt und in Abhängigkeit von Ausstattung und Transportstrecke über einen Perfusor oder als Einzelboli gegeben werden. Bei der Übergabe an die behandelnden Krankenhausteams ist ein möglicher schwieriger Atemweg zu kommunizieren. Dies kann im Rahmen einer geplanten Extubation helfen, die durchführenden Teams entsprechend vorzubereiten.
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Die Narkoseeinleitung ist eine medizinisch komplexe Prozedur, die weit über die Maßnahme und Atemwegssicherung durch beispielsweise eine Intubation hinausgeht. Die erfolgreiche Behandlung erfordert ein interprofessionell gut agierendes Team.
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Auswirkungen der Nebenwirkungen bedürfen einer rechtzeitigen Intervention und vorausschauenden Arbeitens.
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Die Medikamentendosierung erfordert eine individuelle Anpassung an den jeweiligen Patienten (u. a. Köpergewicht, Kreislaufsituation). Unterschiedliche Halbwertzeiten müssen zwingend beachtet werden.
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Zum Erhalt der Hirnperfusion und der kardialen Funktion ist bei der Narkoseeinleitung ein Aufmerksamkeitsfokus auf systolischen, mittleren arteriellen Druck und diastolischen Druck wichtig.
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Es sollten möglichst niedrige Spitzendrücke für die Beatmung genutzt werden. Spezielle Indikationen mit notwendigerweise höheren PEEP-Werten (z. B. Thoraxtrauma oder ARDS im Intensivtransport) stellen hier Ausnahmen dar.
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Der Kurzcheck SOAP ermöglicht die Überprüfung aller kritischen Materialien kurz vor dem „point of no return“.
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Im komplexen Geschehen darf nicht vergessen werden, dass der Verbleib am Einsatzort möglichst kurz gehalten werden muss, um den Patienten rechtzeitig einer klinischen Behandlung zuzuführen.
