Grundlagen
Die interventionelle Schlaganfallbehandlung mit Thrombektomie ist bei klinisch schwer
betroffenen Patienten mit embolischen Verschlüssen großer intrakranieller Arterien
vielfach als Methode der Wahl anzusehen. Randomisierte Studien haben die Überlegenheit
der kathetergestützten Therapie gegenüber einer i. v.-Thrombolyse oder sonstigen medikamentösen
Behandlung in Zeitfenstern von bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn nachgewiesen [1]
[2]. Heute aktuelle und durch Studien gesicherte Indikationen und Techniken werden in
komprimierter Form und anhand von Zeichnungen und Bildbeispielen dargestellt.
Der Schlaganfall ist ein zeitkritischer Notfall, bei dem alle Schritte der Diagnostik
und Therapie so schnell wie möglich und ohne Verzögerung durchgeführt werden müssen.
Entsprechende Team-Trainings und Ablaufschemata sowie diagnostische und interventionelle
Standards erleichtern dies sehr.
Wann ist eine Thrombektomie indiziert?
Diagnostik
Die Indikationsstellung zur Thrombektomie ist bei klinisch schwer betroffenen Schlaganfallpatienten
unverzüglich zu prüfen. Der Rettungsdienst sollte bereits Patienten mit einer ausgeprägten
Hemiparese oder Sprachstörung identifizieren und unverzüglich in eine geeignete Klinik
bringen. Der Neurologe legt dort anhand des NIHSS den Schwergrad der Ausfälle fest.
Eine Thrombektomie ist klinisch bei einem relevanten und behindernden neurologischen
Defizit indiziert, wenn ein embolisch bedingter Verschluss einer großen intrakraniellen
Arterie vorliegt.
Nach einer kurzen Sichtung des Patienten ist unverzüglich eine bildgebende Diagnostik
mit Darstellung des Hirnparenchyms und der hirnversorgenden Gefäße einzuleiten, um
dies festzustellen [3].
Als breit verfügbare und schnelle Standardmethode hat sich die native Schädel-CT in
Kombination mit einer CT-Angiographie vom Aortenbogen bis nach intrakraniell bewährt.
Mit der CT-Diagnostik sind folgende diagnostische Aussagen zu treffen:
-
Ausschluss einer Blutung
-
Infarktausmaß: Infarktfrühzeichen in Form von Dichteminderungen, Bewertung nach dem
ASPECTS ([4], [Abb. 1])
-
Lokalisation und Länge des Gefäßverschlusses
-
Einschätzung der Kollateralversorgung
Abb. 1 Festlegung der Infarktausdehnung mit Hilfe des ASPECTS am Beispiel eines Patienten
mit einem Rechtshemisphärensyndrom. Einteilung des Mediaterritoriums in zwei repräsentativen
CT-Schichten in 10 Referenzregionen: I = Insel, C = Caudatuskopf, L = Linsenkern,
IC = innere Kapsel, M1 – M6 = kortikale Areale im Mediaterritorium. Suche nach dichtegeminderten
Arealen mit enger Fenstereinstellung; hier: M1, I und M2 (gelbe Buchstaben). Der ASPECTS
gibt die Zahl der intakten Areale ohne Dichteminderung an: in unserem Fall liegt der
ASPECTS bei 7 Punkten.
Fallbeispiel 1a zeigt die diagnostischen Schritte der CT- und CTA-Beurteilung ([Abb. 2]).
Abb. 2 Fallbeispiel 1a CCT und CT-Angiographie eines 75 jährigen Patienten mit plötzlich vor 2 Std. aufgetretener
Hemiplegie links und leichter Bewusstseinstrübung. a Die native CT zeigt eine geringe Dichteminderung im Stammgangliengebiet re. (Pfeil)
bei sonst unauffälliger Darstellung des Hirnparenchyms (ASPECTS = 9). b CT-angiographischer Nachweis eines rechtsseitigen M1-Verschlusses (Pfeil).
Noch am Gerät legen Neurologen und Neuroradiologen das weitere Vorgehen fest:
Wenn keine Kontraindikationen bestehen, wird noch im CT-Raum eine intravenöse Thrombolysebehandlung
begonnen.
Eine klare Thrombektomie-Indikation besteht, wenn folgende Punkte erfüllt sind:
-
NIHSS ≥ 6 Punkte
-
Proximaler Gefäßverschluss:
-
intrakranielle ACI, Carotis-T, M1-Segment, dominanter M2-Ast im vorderen Hirnkreislauf
-
A. basilaris im hinteren Hirnkreislauf
-
Tandemläsionen: Kombination von Carotisstenose/Verschluss extrakraniell + nachgeschaltetem
intrakraniellem Verschluss durch eine arterio-arterielle Embolie.
-
Zeitfenster seit Symptombeginn von bis zu 6 Stunden, in ausgewählten Fällen mit begrenztem
Infarktkern auch bis zu 24 Stunden.
-
Rettbares Hirnparenchym mit begrenzten Infarktfrühzeichen (ASPECTS > 5).
In fortgeschrittenen Zeitfenstern oder bei unsicherem Infarktausmaß in der CT kann
eine MRT-Diagnostik sinnvoll sein, um festzustellen, ob über den im Diffusionsbild
leicht erkennbaren Infarktkern hinaus noch gefährdetes Hirnparenchym mit in der MR-Perfusionsmessung
kritischer Minderperfusion vorliegt. Alternativ kann ein sog. Mismatch zwischen begrenztem
Infarktkern und minderperfundiertem, noch rettbarem Hirnparenchym in der Umgebung
auch durch eine CT-Perfusionsmessung festgestellt werden. Hierbei wird der Infarktkern
durch ein kritisch vermindertes Blutvolumen oder eine ausgeprägte Verzögerung der
Kontrastmittel-Anflutung festgestellt.
Für folgende Indikationen besteht noch weiterer Studienbedarf. Nach bisherigen Daten
können diese Patienten im gemeinsam mit den Neurologen zu entscheidenden Einzelfall
von einer Thrombektomie profitieren:
-
M2-Astverschlüsse jenseits der Mediabifurkation bei schwer betroffenen Patienten.
-
großer Infarktkern ASPECTS 3 – 5
-
klinisch leicht betroffene Patienten mit NIHSS < 6 und proximalem Gefäßverschluss
Logistik der Thrombektomie
Nach der Indikationsstellung sollte der Patient unverzüglich der Thrombektomie zugeführt
werden. Wenn die Erstversorgung in einem Thrombektomie-Zentrum erfolgt, werden Anästhesie
und Interventionsteam informiert, sobald klar ist, dass ein Thrombektomie-Kandidat
im Hause ist. Die Abläufe erfolgen am besten nach einem standardisierten Schema, um
zeitliche Verzögerungen zu vermeiden [5]. Bei Verlegungen aus Kliniken ohne Thrombektomie-Möglichkeit ist der Transport in
ein Thrombektomie-Zentrum sofort nach der CT-Diagnostik zu organisieren. Vorteilhaft
ist es beispielsweise, wenn der Rettungsdienst bis zum Abschluss der CT wartet und
gleich danach den Weitertransport übernimmt. Aus der Qualitätssicherung bekannt gewordene
Zeiten von über einer Stunde von der CT bis zum Beginn der Verlegung sind nicht akzeptabel.
Sekundär in ein Thrombektomie-Zentrum verlegte Patienten sollten beim Eintreffen sofort
in die Angiographie gebracht werden. Bei sehr langen Zeiten von mehr als zwei Stunden
zwischen der initialen Bildgebung und der Ankunft im Thrombektomie-Zentrum ist eine
Aktualisierung der Bildgebung z. B. mit DWI im MRT zu diskutieren, um frustrane Behandlungen
von Patienten mit zwischenzeitlich aufgetretenen ausgedehnten Infarkten zu vermeiden.
Vorbereitung des Patienten
Für die Durchführung einer Thrombektomie ist eine Intubationsnarkose (ITN) oder Sedierung
erforderlich. Beide Möglichkeiten sind in neueren als mindestens gleichwertig mit
Vorteilen für die ITN betrachten [6]. Eine Thrombektomie in ITN ist bei unruhigen nicht kooperationsfähigen Patienten,
bei Interventionalisten mit geringerer Erfahrung, bei komplexen Eingriffen wie der
Behandlung von Tandemläsionen und bei peripheren M2-Astverschlüssen zu bevorzugen.
In Absprache mit der Anästhesie sollten die Zeiten für die Einleitung und das Legen
von Zugängen so kurz wie möglich gehalten werden. In vielen Fällen ist z. B. keine
arterielle Blutdruckmessung erforderlich.
Es ist erforderlich, Standardmaterialien für die Thrombektomie festzulegen und griffbereit
im Angiographie-Raum vorzuhalten. Die Vorbereitung des Instrumententischs und von
drei Dauerspülungen mit heparinisierter Kochsalzlösung (1000 I. E./ml) sollte unverzüglich
nach Indikationsstellung erfolgen. Eine zusätzliche antithrombotische Behandlung während
des Eingriffs ist in der Regel nicht erforderlich, um das Blutungsrisiko nicht zu
erhöhen. Die prophylaktische Gabe von Kalziumantagonisten wie Nimodipin in der Spüllösung
ist ebenfalls routinemäßig nicht indiziert und allenfalls bei jungen, sehr Spasmus-empfindlichen
Patienten mit einer Dosis von 2 mg/l zu diskutieren.
Die Planung des Zugangs und des Eingriffs sowie die Auswahl der Materialien erfolgt
nach Analyse der CT-Angiographie, so dass in der Regel eine Sondierung des zu behandelnden
Gefäßes ausreicht und eine diagnostische 4-Gefäß-Angiographie entbehrlich ist.
Zugang für die Thrombektomie
Nach Punktion der A. femoralis in der Leiste wird zunächst ein Diagnostikkatheter
eingebracht und das zu behandelnde Gefäß sondiert. Die initiale Angiographie soll
folgende Informationen liefern:
Als Zugang für die Thrombektomie im wird eine großlumige lange Schleuse mit 6-F-Innenlumen
oder ein Ballonführungskatheter benötigt. Die Verwendung von Ballonführungskathetern,
die ein Bergen von Thromben unter temporärem Verschluss der ACI erlauben hat sich
im Vergleich zu langen Schleusen oder distal Access-Kathetern als vorteilhaft für
das Rekanalisationsergebnis erwiesen [7].
Diese Zugangskatheter werden entweder im Austausch gegen den Diagnostikkatheter über
einen in die A. carotis externa oder in die A. subclavia einbrachten langen Wechselführungsdraht
eingewechselt. Alternativ und bei schwierigen Zugängen hat sich auch eine Teleskop-Technik
([Abb. 3]) mit Einbringen des Zugangssystems über einen überlangen Diagnostikkatheter bewährt.
Abb. 3 Schematische Darstellung der Teleskop-Technik mit Einbringen einer langen Schleuse
oder eines Ballonführungskatheters in die zu behandelnde A. carotis. Bei einfachem
Zugang kann der Zugangskatheter auch über einen in die A. carotis externa eingebrachten
Wechselführungsdraht eingewechselt werden.
Thrombektomie-Techniken
Der Rückzug mit einem Stent-Retriever oder die direkte Aspiration von Thromben mit
einem großlumigen Aspirationskatheter (A Direct Aspiration First Pass Technique, ADAPT) haben sich als Standardtechniken mit in Studien nachgewiesener Effektivität
etabliert. Bezüglich der Rekanalisationsergebnisse und der klinischen Behandlungserfolge
gibt es keine signifikanten Unterschiede [8]. In jedem Thrombektomie-Zentrum ist eine Entscheidung über die Standard-Technik
der ersten Wahl zu treffen. Aus der Vielzahl von Stent-Retriever-Modellen und Kathetersystemen
ist ebenfalls eine Auswahl zu treffen, um Fehler oder suboptimale Ergebnisse durch
mangelnde Übung zu vermeiden.
Anhand der Illustrationen und Fallbeispiele werden die verschiedenen Schritte der
Thrombektomie in unterschiedlichen Szenarien nach Einbringen des Zugangssystems durchgespielt.
Standardtechnik A: Stent-Retriever + Ballonführungskatheter
siehe [Abb. 4], Fallbeispiel 1b ([Abb. 5]), [Video 1])
Abb. 4 Standardisiertes Vorgehen bei der Thrombektomie mit Stent-Retriever und Ballonführungskatheter.
SR = Stent-Retriever.
Abb. 5 Fallbeispiel 1b Thrombektomie mit Stent-Retriever und Ballonführungskatheter (gleicher Patient wie
Fallbeispiel 1a). a Angiographische Bestätigung der Diagnose eines M1-Verschlusses re. mit guter Kollateralversorgung
aus Ästen der rechten A. cerebri anterior (Pfeil). b Nach Einwechseln eins 8 F-Ballonführungskatheters wurde ein Stent-Retriever über
dem Thrombus freigesetzt. Nur geringe Kontrastierung des Gefäßlumens nach Stent-Entfaltung
(Pfeil). c Wiedereröffnung des verschlossenen M1-Segments nach einmaligem Rückzug des Stent-Retrievers
unter Aspiration und Ballonokklusion der ACI. d Vollständige Rekanalisation des Mediaterritorius TICI III. e CCT nach 24h: Unverändert kleiner Infarkt im Stammgangliengebiet rechts (Pfeil).
Im Verlauf gute Rückbildung der klinischen Symptome.
Video 1 Präinterventionelle DSA, Freisetzung und Rückzug eines Stent-Retrievers am Beispiel
eines M1-Verschlusses rechts. Erfolgreiche Rekanalisation in der postinterventionellen
DSA.
Der Stent-Retriever muss an die Thrombuslänge und an den Durchmesser des zu behandelnden
Gefäßes angepasst und ein entsprechend passender Mikrokatheter zum Einführen ausgewählt
werden.
Schritt 1: Über den Führungskatheter wird ein für die Platzierung des Stent-Retrievers geeigneter
Mikrokatheter mit einem Mikroführungsdraht in Richtung auf das verschlossene Gefäß
navigiert. Der Thrombus wird mit dem Mikroführungsdraht passiert und die Drahtspitze
distal des Thrombus in einen größeren Ast zweiter Ordnung bewegt. Es ist darauf zu
achten, dass der Mikrodraht mit seiner vorgebogenen Spitze nicht in dünne perforierende
Arterien abweicht und diese verletzt.
Schritt 2: An der am häufigsten betroffenen Mediabifurkation ist es vorteilhaft, den Mikrodraht
und den nachgeführten Mikrokatheter in der meist kaliberkräftigeren unteren M2-Astgruppe
(Tr. inferior) zu platzieren. Diese biegt hinter der Bifurkation nach hinten in Richtung
auf die Fissura Sylvii um, was im Seitbild gut zu erkennen ist. Die frontale Astgruppe
(Tr. superior) ist in der Regel kaliberschwächer, verläuft nach vorn oben und verzweigt
sich bald in noch dünnere Arterien. Es ist weniger wahrscheinlich, dass der Hauptanteil
des Thrombus in diesem dünneren Ast steckenbleibt. Dem entsprechend gibt es Hinweise
darauf, dass die Erfolgsrate bei Thrombektomien über den Tr. inferior höher ist [9].
Die Position des Mikrokatheters in einem größeren Gefäß sollte durch eine vorsichtige
Injektion von Kontrastmittel verifiziert werden, um eine versehentliche Sondierung
eines perforierenden Astes auszuschließen.
Schritt 3: Der in einer Hülle befindliche Stent-Retriever wird in den mit der Dauerspülung verbundenen
Y-Adapter am Mikrokatheter eingeführt und gespült, bis Kochsalzlösung austritt. Anschließend
wird die Hülle an den Hub des Mikrokatheters angedockt und der Stent-Retriever vorgeschoben
bis die Markierungen der Spitze distal des Thrombus erkennbar sind. Es ist darauf
zu achten, dass der zwischen proximalem und distalem Marker befindliche Stent-Retriever
den Thrombus überdeckt. Die Freisetzung erfolgt durch langsamen Rückzug des Mikrokatheters
während der Stent-Retriever in Position gehalten wird und sich dann distal des Thrombus
öffnet.
Schritt 4: Wenn das distale Ende Wandkontakt hat, wird der Stent durch weiteren Rückzug des
Mikrokatheters freigesetzt. Die meisten Hersteller empfehlen nach der Freisetzung
eine Wartezeit von beispielsweise 5 Minuten, damit sich die Maschen des Stents durch
die Expansionskräfte in die Thrombusoberfläche hineindrücken können. Bei im Röntgen
sichtbaren Stent-Retrievern kann man die dadurch bedingte Expansion direkt beobachten.
Am Ende der Wartezeit wird der Ballon des Führungskatheters inflatiert.
Eine Vakuumspritze wird an den Y-Konnektor des Führungskatheters angeschlossen und
bei geschlossenem Hahn wird durch Anziehen der Spritze das Vakuum erzeugt, das durch
Umlegen des Hahns wirksam wird. Alternativ kann auch eine Vakuumpumpe verwendet werden.
Schritt 5: Der Stent-Retriever wird langsam bis in den Y-Konnektor hinein zurückgezogen. Dieser
wird dann am besten entfernt und man beobachtet, ob der Führungskatheter rückläufig
ist. Ist dies nicht der Fall, wird nochmals aspiriert. Der Ballon wird deflatiert
und bei frei rückläufigem Führungskatheter erfolgt die Kontrollangiographie.
Schritt 6: Angiographisch ist zu überprüfen, ob ein ausreichendes Rekanalisationsergebnis, mindestens
TICI IIb erreicht wurde. Bei persistierendem Verschluss oder Embolisation eines größeren
Thrombusanteils in einen abhängigen Seitenast ist das Thrombektomie-Manöver zu wiederholen.
Insbesondere unerfahrene Operateure seien davor gewarnt, Thrombusfragmente aus weit
distal der Mediabifurkation gelegenen M2 oder M3-Ästen zu entfernen. Hier drohen Blutungskomplikationen
durch Dissektionen oder Abriss von Perforatoren. Nach drei erfolglosen Stent-Retriever-Manövern
werden die Erfolgsaussichten einer Thrombektomie zunehmend geringer. Dies liegt entweder
an rigidem Thrombusmaterial, dass mit den Maschen des Stent-Retrievers nicht ausreichend
interagiert oder daran, dass es sich nicht um einen embolischen, sondern um einen
atherothrombotischen Verschluss auf dem Boden einer Stenose handelt, die ggf. mit
Ballonangioplastie oder akutem Stenting zu behandeln ist [10].
Standardtechnik B: Direkte Thrombusaspiration
siehe [Abb. 6], Fallbeispiel 2 ([Abb. 7])
Abb. 6 Standardisiertes Vorgehen bei der direkten Thrombusaspiration. ASP = Aspirationskatheter,
FK = Führungskatheter
Abb. 7 Fallbeispiel 2 Direkte Thrombusaspiration bei einer 69-jährigen Patientin mit Basilarisspitzenembolie.
a Angiographie über eine in die V. vertebralis eingebrachte lange 6-Schleuse: Schwach
umflossener Thrombus in der distalen A. basilaris. b Nach einmaliger kräftiger Aspiration mit einem 6 F-Aspirationskatheter Wiedereröffnung
der Basilarisspitze. c Vollständige Rekanalisation in der Abschlusskontrolle.
Schritt 1: Nach Legen des Führungskatheters erfolgt die Sondierung des zu behandelnden Gefäßes
mit einem Koaxialsystem aus Mikroführungsdraht, Mikrokatheter und einem großlumigen
5 – oder 6-F Aspirationskatheter. Aspirationskatheter sind sehr flexibel, so dass
sie die Kurven des Carotissiphons oder der Atlasschleife passieren können.
Schritt 2: Der Mikrokatheter wird entfernt und der Aspirationskatheter wird am Thrombus angedockt.
Schritt 3: Nach Anschluss einer Vakuumspritze oder einer Vakuumpumpe an den in Kontakt mit dem
Thrombus befindlichen Aspirationskatheter beginnt der vorsichtige Rückzug des Katheters
unter kontinuierlicher Aspiration des Führungskatheters unter temporärer Ballonokklusion
der zuführenden Arterie.
Schritt 4: Nach Hineinziehen in den Führungskatheter und Entfernung des Aspirationskatheters
wird bei rückläufigem Führungskatheter der Ballon deflatiert. Anschließend erfolgt
eine Kontrollangiographie. Bei unzureichendem Rekanalisationsergebnis kann die Aspiration
wiederholt oder sekundär noch ein Stent-Retriever eingesetzt werden.
Die direkte Thrombusaspiration hat gegenüber der Stent-Retriever-Technik den Vorteil,
dass der Thrombus nicht passiert werden muss. In Studien konnte gezeigt werden, dass
angiographische und klinische Erfolgssraten beider Techniken sich nicht signifikant
unterscheiden. Es ist gegenwärtig noch nicht ganz klar, ob es Unterschiede bezüglich
der der Häufigkeit peripherer Embolien und der Notwendigkeit, zusätzlich einen Stent-Retriever
als sog. Rescue-Therapie einzusetzen, gibt [8]. In einem Thrombektomie-Zentrum sollten beide Techniken beherrscht werden. Die direkte
Aspiration ist besonders für kurzstreckige, an einer Bifurkation hängende Thromben
geeignet (Fallbeispiel 2). Mit großlumigen 6F-Aspirationskathetern kompatible Ballonführungskatheter
stehen derzeit noch nicht für alle Systeme zur Verfügung, so dass ggf. eine lange
Schleuse ohne die Möglichkeit einer temporären Ballonokklusion verwendet werden muss.
Technik C: Kombination Stent-Retriever und Aspirationskatheter
siehe [Abb. 8], Fallbeispiel 3 ([Abb. 9])
Abb. 8 Standardisiertes Vorgehen bei der Thrombektomie mit Stent-Retriever + Aspirationskatheter
mit Verankerung des Thrombus am Eingang des Aspirationskatheters und Rückzug des Systems
unter kontinuierlicher Aspiration (SAVE-Technik). SR = Stent-Retriever, ASP = Aspirationskatheter,
FK = Führungskatheter.
Abb. 9 Fallbeispiel 3a Embolischer Verschluss des dominanten unteren M2-Astes rechts bei einer Patientin
mit Rechtshemisphärensyndrom. b Ballonführungskatheter, Aspirationskatheter und der über dem Thrombus entfaltete Stent-Retriever
sind vor Ort und führen zu einer partiellen Rekanalisation. c Nach Rückzug des Stent-Retrievers und Verankerung des Thrombus am Eingang des Aspirationskatheters
unter kontinuierliche Aspiration wird das Thrombektomie-System unter temporärer Ballonokklusion
der ACI und zusätzlicher Aspiration des Führungskatheters geborgen. Die Abschluss-Kontrolle
zeigt eine komplette Wiedereröffnung der A. cerebri media mit einem Thrombektomie-Manöver
mit SAVE-Technik.
Mit den beiden genannten Techniken lassen sich mit einem Thrombektomie-Manöver Rekanalisationsraten
≥ TICI IIb von 80 – 90 % erreichen [7]
[8]. Weiterentwicklungen der Standardtechniken haben zum Ziel den Anteil an erfolgreichen
First-pass-Manövern zu erhöhen, um so eine schnellere Rekanalisation zu erreichen.
Das zweite Ziel ist die Verminderung des Risikos der mit den beiden Standardtechniken
möglichen Thrombusfragmentierung mit Embolisation in bisher nicht betroffene Gefäßterritorien.
Ein interessanter Ansatz ist hierzu die SAVE (Stent Retriever Assisted Vacuum locked
Extraction)-Technik, bei der der Thrombus mit einem Stent-Retriever unter kontinuierlicher
Aspiration an die distale Öffnung des koaxial eingeführten Aspirationskatheters herangezogen
wird. Der Stent-Retriever klemmt dabei den Thrombus am Aspirationskatheter ein, der
unter kontinuierlicher Aspiration und zusätzlicher Aspiration des Führungskatheters
zurückgezogen wird [11].
Schritt 1: Ein Koaxialsystem aus Mikroführungsdraht, Mikrokatheter und Aspirationskatheter wird
in Richtung auf den Thrombus vorgeschoben. Der Thrombus wird mit dem Mikrokatheter
passiert und der Stent-Retriever wird darüber freigesetzt (siehe Technik A). Der Aspirationskatheter
wird an den Thrombus herangeführt. Der Mikrokatheter wird entfernt, um die Fläche
für die Aspiration zu vergrößern. Der entfaltete Stent-Retriever bleibt dabei in Position,
auch wenn man den Draht beim Rückzug des Mikrokatheters nicht festhalten kann.
Schritt 2: Unter kontinuierlicher Aspiration des Führungskatheters mit einer Vakuumpumpe oder
mit eine Vakuumspritze wird der Stent-Retriever vorsichtig an den Eingang des Aspirationskatheters
herangezogen und nur partiell hineingezogen. Wenn der Thrombus zwischen Katheterende
und Stent-Retriever eingeklemmt ist, ist das Ostium des Aspirationskatheters verlegt
und es fließt kein Blut mehr zurück.
Schritt 3: Aspirationskatheter und fixierter Stent-Retriever werden unter fortdauernder Aspiration
und zusätzlicher Aspiration des Führungskatheters gemeinsam zurückgezogen. Eine temporäre
Ballonokklusion des zuführenden Gefäßes ist dabei zusätzlich vorteilhaft.
Schritt 4: Wie bei den anderen Techniken auch wird die Rückläufigkeit des Führungskatheters nach
vollständigem Rückzug des Thrombektomie-Systems überprüft. Nach Deflation des Ballons
folgt eine angiographische Erfolgskontrolle.
Mit der SAVE-Technik lassen sich nach ersten multizentrischen Studiendaten First-pass-Rekanalisationsraten
von 59 % erreichen. Im Vergleich zur ADAPT-Technik war die Rate von sehr guten TICI
IIc oder III-Rekanalisationsergebnissen höher. Nach bisherigen Ergebnissen scheinen
auch die Patienten klinisch von einer möglichst raschen und vollständigen Rekanalisation
zu profitieren. Im Vergleich zu anderen kombinierten Techniken mit komplettem Rückzug
des Stent-Retrievers in einen Aspirations- oder Intermediärkatheter scheinen die Ergebnisse
der SAVE-Technik u. a. durch eine geringere Rate an distalen Embolien besser zu sein
[12]. Vergleichsstudien mit höherem Evidenzniveau müssen zeigen, ob sich die komplexere,
aber auch standardisiert anwendbare SAVE-Technik klinisch für die Patienten wirklich
lohnt. Alternative, technisch etwas einfachere Entwicklungen versuchen einen besseren
Rückhalt der Thromben durch größere Öffnungen in entsprechend modifizierten Stent-Retrievern
zu erreichen [13]. Auch mit Stent-Retriever + Ballonführungskatheter lassen sich nach Registerdaten
[7] ähnlich gute Ergebnisse erreichen.
Limitierungen
Diese Anleitung bezieht sich auf die grundlegenden Schritte verschiedener Thrombektomie-Techniken
und soll Verständnis für die von Neuroradiologen heute standardmäßig eingesetzten
Techniken vermitteln.
Sie soll keine Anleitung für die Durchführung von Thrombektomien durch darin unerfahrene
und nicht adäquat ausgebildete Ärzte darstellen.
Die DeGIR/DGNR hält dafür ein Ausbildungs- und Zertifizierungsprogramm für interventionelle
Neuroradiologen und Radiologen vor, das derzeit 50 unter Aufsicht in einem anerkannten
Ausbildungszentrum durchzuführende rekanalisierende Eingriffe vorsieht. Keinesfalls
sollte eine Klinik mit Stroke-Unit auf die Idee kommen, allein anhand von Anleitungen,
Simulatortrainings oder Modellversuchen mit der Thrombektomie zu beginnen. Katastrophale
Komplikationen in Form von lebensbedrohlichen Blutungen können die Folge sein, wenn
die genannten Techniken nicht adäquat eingesetzt werden.
Diese Arbeit behandelt nicht spezielle Techniken wie die Rekanalisation von Tandemläsionen
mit zusätzlicher extrakranieller Stenose oder die Behandlung von Gefäßverschlüssen
auf dem Boden einer intrakraniellen Stenose mit akutem Stenting. Ebenso wird nicht
auf noch nicht abschließend durch Studien etablierte Indikationen wie die Rekanalisation
von Patienten mit jenseits der Mediabifurkation gelegenen M2-Astverschlüssen eingegangen.
