Schlüsselwörter
Kopf-Hals-Chirurgie - DKG-Zertifizierung - Qualitätsstandard - Qualitätsindikator - Patient-reported Outcome - Leitlinien
1. Einleitung
Für den Begriff Qualität gibt es in der Literatur unterschiedliche
Definitionen. Weit verbreitet ist es, Qualität als Grad der
Übereinstimmung zwischen definierten Anforderungen von
Qualitätsmerkmalen und deren Erfüllung anzusehen. Die DIN EN ISO
8402 definiert Qualität als „die Gesamtheit von Merkmalen (und
Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und
vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“. 1990 hat das
amerikanische Institute of Medicine der National Academy of Sciences
folgende Definition des Qualitätsbegriffs für das Gesundheitswesen
vorgestellt: „Quality of care is the degree to which health services for
individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes
and are consistent with current professional knowledge“ [1]. Dies ist für die Onkologie in
besonderem Maß relevant. Deutschland steht wie andere Industrienationen
trotz aller Fortschritte vor wachsenden Herausforderungen, da sich die Anzahl der
Krebsneuerkrankungen in Deutschland seit 1970 nahezu verdoppelt hat und Krebs die
zweithäufigste Todesursache in Deutschland darstellt [2]. In Deutschland leben aktuell circa 4 Mio.
Menschen, die an Krebs erkrankt sind oder waren. Auch in Zukunft wird im Zuge der
demografischen Alterung die Bedeutung von Tumorerkrankungen weiter zunehmen. Im Jahr
2014 wurden 476 000 Krebserkrankungen in Deutschland erstmalig
diagnostiziert; Karzinome der Mundhöhle und des Rachens waren mit
12 830 Neuerkrankungen (Prognose für 2018 13 700
Neuerkrankungen) die neunthäufigste Tumorentität bei
Männern, während sie bei Frauen an 15. Stelle der häufigsten
Krebsneuerkrankungen in Deutschland lagen. Die relative
5-Jahrens-Überlebensrate lag bei 59% bei weiblichen und 48%
bei männlichen Patienten [3]. Bei
Larynxkarzinomen nehmen die Erkrankungs- und Streberaten bei Männern ab und
sind bei Frauen aktuell stabil. In 2014 wurden 3500 Larynxkarzinome neu
diagnostiziert; die relative 5-Jahres-Überlebensrate war mit 63% bei
männlichen und 64% bei weiblichen Patienten ausgeglichen [4]. In den letzten Jahren haben sich die
therapeutischen Konzepte für Kopf-Hals-Tumoren rasant entwickelt. Im
Vordergrund der Primärtherapie stehen zwar weiterhin die transorale bzw.
offene Chirurgie und Radio(chemo)therapie. Aufgrund neuer medikamentöser
Therapieverfahren, wie z. B. der Immuntherapie mit Checkpointinhibitoren,
wird die Behandlung von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des
Kopf-Hals-Bereichs jedoch zunehmend komplexer. Dies macht es selbst für
erfahrene Spezialisten schwierig, die neuen Entwicklungen komplett zu
überblicken. Ziel einer qualitativ hochwertigen, patientenorientierten
onkologischen Versorgung ist es, Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren eine
bedarfsgerechte Behandlung zu bieten, die dem aktuellen Stand der Forschung
entspricht. Es werden hierbei verschiedene Dimensionen medizinischer
Versorgungsqualität unterschieden: die Strukturqualität, die
Prozessqualität und die Ergebnisqualität [5]. Während die Strukturqualität
die strukturellen Bedingungen bzw. Voraussetzungen abfragt, bezieht sich die
Prozessqualität auf das Funktionieren von Abläufen. Eine hohe
Ergebnisqualität liegt vor, wenn ein mögliches Behandlungsziel auch
tatsächlich erreicht wird. In der Regel hat die Ergebnisqualität die
höchste Priorität, wobei ein gutes Ergebnis von der
Prozessqualität mitbestimmt ist und eine gute Prozessqualität von
den vorliegenden Strukturen. Die Ergebnisqualität ist allerdings am
schwierigsten messbar, da hier verschiedene Einflussfaktoren, wie z. B.
Alter und Komorbidität, relevant sind. Die Struktur- und
Prozessqualität werden daher häufiger analysiert, da sie in der
Regel einfacher zu messen sind und weniger Einflussfaktoren obliegen als die
Ergebnisqualität. Die Qualität der Gesundheitsversorgung hat zudem
für Patienten und ihre Angehörigen und die verschiedenen
Leistungserbringer im Gesundheitswesen möglicherweise unterschiedliche
Bedeutungen. Darüber hinaus hängt eine gute Qualität von
vielen Faktoren, wie z. B. Infrastruktur, qualifizierten und motivierten
Mitarbeitenden, patientenzentrierten Prozessen und
qualitätsfördernden, rechtlichen Rahmenbedingungen, ab. Aufgrund von
Fortschritten in der onkologischen Diagnostik und Therapie ist Qualität
automatisch einem ständigen Wandel unterworfen und daher als dynamisch
anzusehen. Ziel dieser Arbeit ist es, Qualitätsstandards in der
Kopf-Hals-Onkologie darzustellen.
2. Qualitätsfördernde Rahmenbedingungen in der Onkologie
2. Qualitätsfördernde Rahmenbedingungen in der Onkologie
Die Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen sind zur
Qualitätssicherung verpflichtet (§ 135 ff SGB V). Darüber
hinaus sieht die Gesetzgebung Vergütungsabschläge für
Leistungserbringer, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht
einhalten bzw. zusätzliche Erlöse als Anreiz zur
Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen vor. Zu den
verschiedenen Vorgaben zur Sicherung der Qualität der Berufsausübung
gehört auch § 5 der Berufsordnung der in Deutschland tätigen
Ärzte: „Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, an
den von der Ärztekammer eingeführten Maßnahmen zur Sicherung
der Qualität der ärztlichen Tätigkeit teilzunehmen und der
Ärztekammer die hierzu erforderlichen Auskünfte zu erteilen“
[6]. Im Rahmen der Qualitätssicherung
können externe und interne Verfahren unterschieden werden. Zu den externen
Verfahren der Qualitätssicherung in der Onkologie gehören
behördliche Vorgaben, wie z. B. der Nationale Krebsplan [7], Krebsregister und die Onkozertifzierung. Die
interne onkologische Qualitätssicherung umfasst neben generellen
Maßnahmen, wie z. B. der Anwendung von Standard Operating Procedures
(SOP) und Behandlungspfaden, bspw. auch die Abhaltung von Tumorboards. Als Beispiele
für qualitätsfördernde Rahmenbedingungen in der
Kopf-Hals-Onkologie sollen zunächst der Nationale Krebsplan, der Ausbau
klinischer Krebsregister, der eine wichtige Datengrundlage für die
Qualitätssicherung und -förderung bietet, und die bestehenden
S3-Leitlinien erläutert werden.
2.1 Nationaler Krebsplan
Der Nationale Krebsplan [7] wurde 2008 auf
Ratsschlussempfehlung des europäischen Parlaments und Empfehlung der
Weltgesundheitsorganisation mit dem Ziel initiiert, die Krebsbekämpfung
durch ein effektives und aufeinander abgestimmtes Handeln zu verbessern. Es
handelt sich hierbei um ein langfristiges Koordinierungs- und
Kooperationsprogramm, das vom Bundesministerium für Gesundheit in
Zusammenarbeit mit der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen
Krebshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren initiiert wurde.
Die Schwerpunkte des Nationalen Krebsplans gliedern sich in 4 Handlungsfelder
mit insgesamt 13 Zielen. Handlungsfeld 1 umfasst die Weiterentwicklung der
Krebsfrüherkennung. Ziele sind die Steigerung der Inanspruchnahme der im
Nutzen belegten Krebsfrüherkennungsprogramme der gesetzlichen
Krankenkassen, die Berücksichtigung der europäischen Empfehlung
systematischer populationsbasierter Screeningprogramme sowie die Evaluation der
Krebsfrüherkennungsprogramme hinsichtlich ihres Nutzens unter Einbindung
der epidemiologischen Landeskrebsregister.
Das Handlungsfeld 2 zielt auf eine Weiterentwicklung der onkologischen
Versorgungsstrukturen und der Qualitätssicherung. Basis hierfür
ist, dass alle Krebspatienten, unabhängig von Alter, Geschlecht,
Herkunft, Wohnort und Versichertenstatus, eine qualitativ hochwertige Versorgung
erhalten. Als weitere Ziele wurden definiert, dass einheitliche Konzepte und
Bezeichnungen für die Qualitätssicherung,
Qualitätsförderung und Zertifizierung onkologischer
Behandlungseinrichtungen bestehen und dass für alle häufigen
Tumorarten evidenzbasierte Behandlungsleitlinien der höchsten
methodischen Entwicklungsstufe (sog. S3-Leitlinien) existieren, die von den
onkologischen Behandlungseinrichtungen umgesetzt werden. Hierzu gehört
auch die Sicherung der angemessenen Verbreitung und Anwendung der Leitlinien und
die Evaluation der Auswirkungen der Leitlinienanwendung durch kritische Analyse
der Versorgungsdaten in regionalen und nationalen Qualitätskonferenzen.
Weiteres Ziel ist die Gewährleistung der sektorenübergreifenden,
integrierten onkologischen Versorgung mit Verbesserung der
interdisziplinären Kooperation (z. B. Tumorkonferenzen) und
sektoren- und berufsgruppenübergreifenden Vernetzung der onkologischen
Versorgung sowie engeren Einbindung der Selbsthilfe in die Versorgung. Zudem
soll die Existenz einer aussagekräftigen onkologischen
Qualitätsberichterstattung für Leistungserbringer,
Entscheidungsträger und Patienten gesichert werden. Hierzu
gehört der flächendeckende Ausbau der klinischen Krebsregister
zur Erfassung der Qualität der Versorgung aller Krebskranken, die
Stärkung der Vernetzung regionaler klinischer Krebsregister sowie
klinischer und epidemiologischer Krebsregister, die Einbindung in die
sektorenübergreifende Qualitätssicherung nach § 137 SGB
V, die Rückmeldung der Daten an alle beteiligten Leistungserbringer in
Form einer strukturierten, kritischen Ergebnisbewertung sowie die transparente
Darstellung der Versorgungsergebnisse für Kliniken, Ärzte,
Betroffene und Öffentlichkeit. Zusätzlich sollen alle
Krebspatienten bei Bedarf eine angemessene psychoonkologische Versorgung
erhalten.
Handlungsfeld 3 regelt die Sicherstellung einer effizienten onkologischen
Behandlung, zu der alle Patienten einen fairen und schnellen Zugang haben
sollen. Hierzu gehört die Förderung der klinischen
Prüfung onkologischer Behandlung, die Sicherung der raschen Translation
neuer Therapieoptionen aus der Grundlagenforschung in die klinische Anwendung,
die Sicherstellung einer evidenzbasierten und wirtschaftlichen Verordnungspraxis
und die nachhaltige Sicherung der Finanzierbarkeit medizinisch notwendiger
hochpreisiger onkologischer Medikamente.
Handlungsfeld 4 umfasst die Stärkung der Patientenorientierung, wobei
Ziele die aktive Einbeziehung von Patienten in die Entscheidung über
medizinische Maßnahmen, die Verbesserung von kommunikativen
Fähigkeiten der Leistungserbringer, die Stärkung der
Patientenkompetenz sowie das Vorhandensein von niederschwelligen,
zielgruppengerechten und qualitätsgesicherten Informationsangeboten bzw.
Beratungs- und Hilfsangeboten sind.
2.2 Krebsregister
Ein wichtiges Ergebnis des Nationalen Krebsplans ist das am 9. April 2013 in
Kraft getretene Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und
zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (kurz:
Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG)). Das KFRG verpflichtet
alle Bundesländer zur Einrichtung regionaler klinischer Krebsregister,
die alle relevanten, im Verlauf der onkologischen Erkrankung und ihrer
Behandlung anfallenden Daten erfassen. Im Gegensatz zur klinischen hat die
epidemiologische Krebserfassung in Deutschland eine lange Tradition. In Hamburg
erfolgte bereits 1926 eine bevölkerungsbezogene Erfassung von
onkologischen Neuerkrankungen und Todesfällen [8], dieses Register überlebte jedoch
die Zeit des Nationalsozialismus nicht. Das Krebsregister der DDR erfasste auf
Basis einer gesetzlichen Meldepflicht ab 1952/53 epidemiologische Daten.
Es wurde mit seinem Datenbestand 1993 in das Gemeinsame Krebsregister der neuen
Bundesländer und Berlin (GKR) überführt [9]. Das älteste Krebsregister der
„alten“ Bundesländer ist das Krebsregister Saarland, das
seit 1967 patientenbezogene Daten erhebt [10].
Das erste Bundeskrebsregistergesetz von 1995 verpflichtete alle
Bundesländer dazu, bis zum 31.12.1999 epidemiologische Krebsregister
einzurichten. Da zu diesem Zeitpunkt jedoch keine generelle Meldepflicht
eingeführt wurde, war die Umsetzung nicht flächendeckend
erfolgt. Seit dem Jahr 2006 existiert in allen Bundesländern eine
gesetzliche Grundlage für die flächendeckende epidemiologische
Krebsregistrierung. Das Bundeskrebsregisterdatengesetz, welches 2009 in Kraft
trat, soll verlässliche bundesweite Daten zum Krebsgeschehen
verfügbar machen. Die wohnortbezogenen Daten der einzelnen
epidemiologischen Krebsregister werden hierfür an das Zentrum
für Krebsregisterdaten im Robert-Koch-Institut gemeldet. Daten hieraus
sind bspw. in die EUROCARE-5 (größte Studie zum
bevölkerungsbezogenen Überleben bei Krebs in Europa)
eingeflossen [11]. 2013 ist das KFRG in Kraft
getreten. Im Gegensatz zu epidemiologischen Krebsregistern, die v. a. Diagnosen
und Daten zu Inzidenz und Mortalität enthalten, können klinische
Krebsregister einrichtungsübergreifend standardisiert Diagnostik,
Therapien und Verläufe, wie z. B. Komplikationen, Rezidive und
Zweittumoren, erfassen. Hierdurch wird eine Beurteilung der alters-,
geschlechts- bzw. gruppenabhängigen Wirksamkeit von Therapien und der
Behandlungsqualität möglich. Damit tragen klinische
Krebsregister zu einer leitliniengerechten Patientenversorgung bei. Durch das
KFRG wurden erstmalig die rechtlichen und finanziellen Voraussetzungen
für die Einrichtung und Unterhaltung flächendeckender klinischer
Krebsregister in Deutschland geschaffen. Eine Meldepflicht der Ärzte
bzw. Kliniken ist Grundvoraussetzung für das Funktionieren klinischer
Krebsregister. Demgegenüber kann die Rückmeldung aktueller
Überlebenszeit- und Verlaufsdaten an die behandelnden Ärzte bzw.
Kliniken zur Qualitätsoptimierung beitragen. Die Finanzierung der
Register erfolgt überwiegend (90%) durch die gesetzliche
Krankenversicherung. Die klinischen Krebsregister erhalten pro erstmals
registrierten Fall eine gesetzlich verankerte Pauschale, die Behandelnden, die
die Daten ihrer Patienten an ein klinisches Krebsregister übermitteln,
erhalten eine Meldevergütung.
Ausgangspunkt für das KFRG war der Nationale Krebsplan, der die
Rahmenbedingungen für die Weiterentwicklung der
Krebsfrüherkennung und den bundesweiten Aufbau klinischer Krebsregister
in Deutschland geschaffen hat. Hierdurch soll eine systematische und
einheitliche Datenerfassung sichergestellt und die onkologische
Qualitätsberichterstattung und damit auch die onkologische Versorgung
gestärkt werden. So können mithilfe der Krebsregister bezogen
auf die Ergebnisqualität bspw. Überlebenszeiten, tumorfreie Zeit
und Lebensqualität ausgewertet werden, bezogen auf die
Prozessqualität die Einhaltung von Leitlinien und Therapiestandards und
bezogen auf die Strukturqualität bspw. die Häufigkeit
verschiedener Therapieverfahren. In Ergänzung zu Leitlinien und
Zertifizierungsprogrammen können Register so zu einem wichtigen
Instrument der Qualitätssicherung in der onkologischen Versorgung werden
[2]. Leider ist die Umsetzung durch
verschiedene strukturelle/historische Belange in den Ländern
erschwert und eine zentrale Meldestelle, die tatsächlich bundesweit die
Daten einsammelt und auswerten könnte, ist noch in weiter Ferne.
Parallel wurden vielerorts die Tumorzentren verdrängt, die bislang die
Aufgaben der Krebsregistrierung übernommen hatten. Die jetzt mit dem
KFRG durchgesetzte Unabhängigkeit der Register als eigenständige
und unabhängige Einrichtungen macht nur Sinn, wenn diese einerseits mit
den Tumorzentren eng zusammenarbeiten und andererseits über die
Landeskoordinationsstellen bundesweit eng vernetzt werden. Man wird sehen, ob
das KFRG am Schluss isolierte Meldebehörden und damit einen
Rückschritt erzeugt hat, oder ob es wirklich gelingt, die Integration in
die Patientenversorgung und damit Qualitätsverbesserung zu
erreichen.
Zweites Ziel des KFRG ist es, die Krebsfrüherkennung in Deutschland
nachhaltig zu verbessern. Auf Grundlage europäischer Leitlinien sollte
die Struktur und Qualität von Früherkennungsprogrammen optimiert
werden. Aktuell gibt es organisierte Früherkennungsprogramme für
Darm- und Zervixkarzinomen, Programme für die Früherkennung von
Kopf-Hals-Karzinomen wurden bisher nicht aufgelegt.
2.3 Leitlinien
Um eine hohe Qualität der onkologischen Versorgung zu sichern, sollten
Therapieentscheidungen auf den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin beruhen.
Diese kombinieren 3 Faktoren miteinander: die beste verfügbare
wissenschaftliche Erkenntnis, die ärztliche Erfahrung und die
Wertvorstellungen des Patienten [12].
Leitlinien tragen die Evidenz zusammen, bewerten sie und leiten
Handlungsanweisungen daraus ab und stellen somit ein wesentliches Instrument zur
Förderung von Qualität und Transparenz in der onkologischen
Versorgung dar. Aus diesem Grund sollte sich auch die Diagnostik und Therapie
von Kopf-Hals-Tumoren nach national und international anerkannten Leitlinien
richten. International anerkannt sind die Leitlinien der amerikanischen
Krebsgesellschaft (National Comprehensive Cancer Network (NCCN), der
American Society of Clinical Oncology (ASCO) und der European
Society of Medical Oncology (ESMO) [13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]. An nationalen Leitlinien zu
Kopf-Hals-Karzinomen in Deutschland gibt es derzeit die AWMF-S3-Leitlinien zum
Mundhöhlenkarzinom (wird aktuell überarbeitet) [19] und Larynxkarzinom, die am 31.01.2019
erstellt wurde und bis 30.01.2024 gültig ist [20], eine S3-Leitlinie für das
Oropharynxkarzinom ist in Planung. Die Erstellung der AWMF-S3-Leitlinien erfolgt
in einem methodisch definierten Evidenz- und Konsensusbildungserfahren im Rahmen
des Leitlinienprogramms Onkologie, das im Februar 2008 initiiert wurde. Es
handelt sich hierbei um eine Kooperation der Arbeitsgemeinschaft
wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF), der Deutschen
Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Krebshilfe mit dem Ziel die
Entwicklung und den Einsatz wissenschaftlich begründeter und
praktikabler Leitlinien in der Onkologie zu fördern. Das
Leitlinienprogramm Onkologie umfasst Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und
Nachsorge häufiger Krebserkrankungen, aber auch Leitlinien zu
komplexeren Versorgungsthemen die ebenfalls für die Kopf-Hals-Onkologie
relevant sind, wie bspw. Psychoonkologie oder Palliativmedizin sowie
Prävention und Früherkennung von Krebserkrankungen [21].
Aktuell haben die AWMF-Leitlinien mit 5 Jahren eine relativ lange
Gültigkeitsdauer. Frühere Updates und Ergänzungen
(Amendments) der Leitlinien sind möglich. Nach 5 Jahren sind
ungefähr 50% der Leitlinienempfehlungen noch gültig,
wobei insbesondere bei den Therapieempfehlungen Änderungen aufgrund
neuer Evidenz häufig sind. Es konnte gezeigt werden, dass Empfehlungen
auf Grundlage mehrerer randomisierter Studien eine signifikant längere
Gültigkeit besitzen als Expertenmeinungen. Im Mittel liegt die
Aktualität der 20 publizierten Leitlinien des Leitlinienprogramms
Onkologie bei 2,3 Jahren (Median 1,6 Jahre) [22]. Um immer die aktuelle Evidenz wiederzugeben, wären
living guidelines optimal, also eine kontinuierliche Überprüfung
und Aktualisierung von Leitlinien [23]. Diese
würden eine ständige Aktualität der Leitlinien
gewährleisten, jedoch auch einen immensen zeitlichen und
organisatorischen Aufwand bedeuten. Andererseits würde eine bessere
Aktualität der Leitlinien die Akzeptanz deutlich steigern, zumal die
Aktualität der Leitlinien aufgrund des zeitaufwändigen
Entstehungsprozesses ein zentrales Problem der meisten Leitlinien darstellt. Als
Beispiel sei hier die Leitlinie Larynxkarzinom genannt, deren
Kick-off-Veranstaltung zur Erstellung am 10.06.2014 in Berlin stattfand und die
im Januar 2019 endgültig veröffentlicht wurde.
Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass Leitlinien die Prozess- und
Ergebnisqualität der Versorgung verbessern können [24]. Entscheidend ist eine Adhärenz zu
den Leitlinien. Swegal et al. [25] konnten
bspw. an einem Kollektiv von 1721 Patienten mit Larynxkarzinomen zeigen, dass
die Behandlung gemäß NCCN-Leitlinien mit einem besseren
Überleben assoziiert ist. Dies wird durch andere Studien
bestätigt [26]
[27].
Seit März 2019 stehen die Leitlinien der DKG auch als App zur
Verfügung [28], was die
flächendeckende Verwendung im Alltag erleichtert. Die
flächendeckende Umsetzung der S3-Leilinien war ein wichtiger Grund
für die Entwicklung des Zertifizierungssystems. Im Rahmen des
Leitlinienprogramms Onkologie werden zu allen Leitlinienthemen
Qualitätsindikatoren definiert, die in die Kennzahlenbögen der
DKG-zertifizierten Zentren aufgenommen werden.
3. Qualitätsindikatoren in der Kopf-Hals-Onkologie
3. Qualitätsindikatoren in der Kopf-Hals-Onkologie
Qualitätsindikatoren sind fest definierte Kriterien, deren Ausprägung
eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter medizinischer Qualität
ermöglichen soll. Sie müssen dem aktuellen Stand der medizinischen
Versorgung entsprechen und daher kontinuierlich weiterentwickelt werden. Die
Definition von medizinischen Qualitätskriterien ist anspruchsvoll und
erfolgt im optimalen Fall durch die Fachgesellschaft unter Einbeziehung aller
beteiligten Gruppen, wie z. B. auch Patientenvertretern.
Qualitätskriterien sollten dabei die beste verfügbare Evidenz
abbilden. Von McGlynn wurden folgende Gütekriterien für
Qualitätsindikatoren definiert: Relevanz und Nutzen für die
Qualitätsverbesserung (Bedeutung für das Versorgungssystem),
Wissenschaftlichkeit und Unterscheidungsfähigkeit (Reliabilität;
Validität; Sensitivität; Spezifität) sowie
Durchführbarkeit und Praktikabilität (Verständlichkeit
für Patienten und Behandelnde; Erhebungsaufwand) [29]. Qualitätsindikatoren gehören
mittlerweile zu den wichtigsten Bewertungsinstrumenten in der Onkologie, wobei sie
die Qualität anzeigen, selbst jedoch kein direktes Maß für
Qualität sind [30]. Sie können
sich auf unterschiedliche Bereiche beziehen, z. B. die Umsetzung von
leitliniengerechten Therapien (z. B. postoperative Radio(chemo)therapie bei
gegebener Indikation), die Rate unerwünschter Ereignisse (z. B.
Anzahl der Revisionsoperationen) oder auch die Implementierung von neuen Strukturen
(z. B. prätherapeutische Tumorboardvorstellung).
3.1 Qualitätsindikatoren der AWMF-Leitlinien
Mundhöhlenkarzinom und Larynxkarzinom
Die Qualitätsindikatoren, die bisher im Rahmen der Onkozertifizierung
abgefragt werden, sind den AWMF-Leitlinien Mundhöhlen- und
Larynxkarzinom entnommen und beziehen sich v. a. auf Aspekte der
Strukturqualität und z. T. auch der Prozessqualität,
während zur Ergebnisqualität (z. B. Überleben,
Patientenzufriedenheit) kaum Vorgaben gemacht werden. Grundlage für die
Erstellung der Qualitätsindikatoren im Rahmen der AWMF-Leitlinien waren
alle starken Empfehlungen (Empfehlungsstärke A, „soll“)
der Leitlinien, sowie eine Recherche nach bestehenden nationalen und
internationalen Qualitätsindikatoren [20]. Die S3-Leitlinie zum Mundhöhlenkarzinom nennt 10
Qualitätsindikatoren mit dazugehörigen Zielwerten ([Tab. 1]) [19], die aktuelle Leitlinie zum Larynxkarzinom 6
Qualitätsindikatoren mit dazugehörigen Zielwerten ([Tab. 2]) [20]. Zusätzlich zu den 6 abgeleiteten
Qualitätsindikatoren wurde in der S3-Leitlinie Larynxkarzinom als
Bereich mit Verbesserungspotential die Zeit zwischen Operation und Ende der
Strahlentherapie identifiziert. Da die zugrundeliegende Empfehlung jedoch als
„sollte“-Empfehlung entsprechend der Methodik des
Leitlinienprogramms nicht für die Ableitung eines
Qualitätsindikators genutzt werden konnte, wurde empfohlen, dass
für die Zertifizierungskommission der Kopf-Hals-Tumorzentren eine
entsprechende Kennzahl eingebracht wird (Zähler: Anzahl der Patienten
mit Abschluss der Strahlentherapie innerhalb von 77 Tagen, Nenner: Alle
Patienten mit Erstdiagnose Larynxkarzinom und postoperativer Strahlentherapie),
was auch erfolgt ist. Zusätzlich wurde angeregt, dass über die
Krebsregister eine bundesweite Auswertung erstellt werden soll, in der der
Zeitraum von der Operation bis zum Ende Strahlentherapie, dargestellt wird [20]. Vorteil der Übernahme der aus den
S3-Leitlinien abgeleiteten Qualitätsindikatoren in den Erhebungsbogen
der Kopf-Hals-Tumorzentren ist, dass die Umsetzung der Leitlinieninhalte im
Rahmen der Auditverfahren überprüft werden kann.
Tab. 1 Qualitätsindikatoren der S3-Leitlinie
Mundhöhlenkarzinom [19].
Qualitätsindikator
|
Zähler
|
Nenner
|
Primärdiagnostik/Klinische Untersuchung
|
Anzahl Patienten mit Hals- Nasen-Ohrenärztlicher
Untersuchung zum Ausschluss synchroner Zweittumore
|
Alle Patienten mit Primärdiagnostik eines
Mundhöhlenkarzinoms
|
Bildgebende Verfahren und Diagnostik zum Nachweis einer
Metastasierung
|
Anzahl Patienten mit Untersuchung der Region von der
Schädelbasis bis zur oberen Thoraxapertur mit CT
oder MRT zur Feststellung der N-Kategorie
|
Alle Patienten mit Mundhöhlenkarzinom
|
Bildgebende Verfahren und Diagnostik zum Ausschluss
synchroner Zweittumoren, Fernmetastasen, unbekannter
Primärtumoren (CUP) und Rezidive
|
Anzahl Patienten mit Thorax CT zum Ausschluss pulmonalen
Tumorbefalls (Filia, Zweitkarzinom)
|
Alle Patienten mit Mundhöhlenkarzinom Stadium
III+IV
|
Biopsie und Histopathologie
|
Anzahl Patienten, bei denen der histopathologische Befund wie
folgt dokumentiert ist: Tumorlokalisation, makroskopische
Tumorgröße, histologischer Tumortyp nach
WHO, histologischer Tumorgrad, Invasionstiefe,
Lymphgefäßinvasion,
Blutgefäßinvasion und perineurale Invasion,
lokal infiltrierte Strukturen, Klassifikation pT, Angabe
befallener Bezirke und infiltrierter Strukturen, R-
Status
|
Alle Patienten mit Mundhöhlenkarzinom und
Operation
|
Behandlungsempfehlungen
|
Anzahl Patienten mit interdisziplinärer Behandlung
nach Abstimmung in Tumorboards unter Beteiligung der
Fachdisziplinen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Strahlentherapie, Onkologie,
Pathologie und Radiologie
|
Alle Patienten mit Mundhöhlenkarzinom
|
Halslymphknotenausräumung
|
Anzahl Patienten mit elektiver Neck-Dissection
|
Alle Patienten mit Mundhöhlenkarzinom und cNO
jeglicher T-Kategorie
|
Strahlentherapie
|
Anzahl Patienten ohne Unterbrechung der Strahlentherapie
|
Alle Patienten mit Mundhöhlenkarzinom und
Strahlentherapie
|
Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie
|
Anzahl Patienten mit postoperativer Radio- oder
Radiochemotherapie
|
Alle Patienten mit T3/T4- Kategorie, knappen oder
positiven Resektionsrändern, perineuraler oder
Gefäßinvasion oder LK+
|
Prävention und Behandlung strahlenbedingter
Begleiterscheinungen
|
Anzahl Patienten mit zahnärztlicher Untersuchung vor
Beginn der Radio- oder Radiochemotherapie
|
Alle Patienten mit Mundhöhlenkarzinom und Radio- oder
Radiochemotherapie
|
Psychosoziale Beratung und Betreuung
|
Anzahl Patienten mit dokumentiertem Angebot einer
psychosozialen Betreuung durch einen Sozialarbeiter
|
Alle Patienten mit Mundhöhlenkarzinom
|
Tab. 2 Qualitätsindikatoren der S3-Leitlinie
Larynxkarzinom [20].
Qualitätsindikator
|
Zähler
|
Nenner
|
Befundbericht nach Tumorresektion und Lymphknotenentfernung
|
Anzahl Patienten mit vollständigen Befundberichten
|
Alle Patienten mit Larynxkarzinom und Tumorresektion und
Lymphknotenentfernung
|
Durchführung Panendoskopie
|
Anzahl Patienten mit Panendoskopie
|
Alle Patienten mit Erstdiagnose Larynxkarzinom
|
Prätherapeutische Tumorkonferenz
|
Anzahl Patienten, die prätherapeutisch in der
Tumorkonferenz besprochen wurden
|
Alle Patienten mit Larynxkarzinom
|
Postoperative Radiochemotherapie
|
Anzahl Patienten mit postoperativer Radiochemotherapie
|
Alle Patienten mit Erstdiagnose Larynxkarzinom und Resektion
mit Resektionsrändern<5mm oder R1 oder
pN3b
|
R0-Resektion
|
Anzahl Patienten mit finalem OP-Ergebnis R0
|
Alle Patienten mit Erstdiagnose Larynxkarzinom und
Resektion
|
Beratung durch Logopäden/
Sprechwissenschaftler
|
Anzahl Pat. mit Beratung durch Logopäden/
Sprechwissenschaftler
|
Alle Patienten mit Erstdiagnose Larynxkarzinom und
Therapie
|
3.2 Weitere Qualitätsindikatoren der Kopf-Hals-Onkologie
In der Literatur findet sich eine unüberschaubare Anzahl von
unterschiedlichen Qualitätsindikatoren, darunter organ- bzw.
indikationsspezifische Indikatoren (z. B. Funktionserhalt nach
Radiotherapie des Larynx), aber auch Querschnitts-Indikatoren, die bei jeder Art
von Krebs zur Anwendung kommen können (z. B. Zeitraum zwischen
Diagnose und Beginn/Abschluss der Therapie). Die
Qualitätsindikatoren können das Umfeld umfassen, in dem die
Versorgung erfolgt (Indikatoren der Strukturqualität), wie operative
Standards eingehalten werden (Indikatoren der Prozessqualität) und das
Ergebnis, das für die Patienten erreicht wird (Indikatoren der
Ergebnisqualität). Indikatoren der Strukturqualität sind bspw.
die Qualifikation des Personals, das Vorhandensein der technischen
Infrastruktur, eine funktionierende Organisation und Verwaltung und die
Möglichkeit der interdisziplinären und multimodalen Behandlung
durch kooperierende Fachgebiete. Indikatoren der Prozessqualität
erfassen v. a. die Diagnostik (adäquates
klinisches/pathologisches Staging) und Therapie (adäquates
operatives/radiotherapeutisches Vorgehen,
postoperative/-therapeutische Komplikationen, leitliniengerechte
multimodale Therapie). Die Prozessqualität kann durch Standard Operating
Procedures (SOPs) verbessert werden, die für onkologische Spitzenzentren
vorgeschrieben sind. Unter SOPs versteht man hochaktuelle konkrete Diagnostik-
und Therapieanleitungen, die die evidenzbasierten Leitlinien, aktuelle
medizinische Erkenntnisse und lokale Besonderheiten kombinieren [31]
[32]. Wichtigster Indikator in der
Kopf-Hals-Onkologie als Maßstab für Wirksamkeit und
Qualität der Versorgung ist jedoch das Ergebnis (Outcome), d. h.
Überleben, Rezidivrate, posttherapeutische Funktion und
Lebensqualität. Eine Übersicht über verschiedene in der
Literatur vorgeschlagenen Qualitätsindikatoren zeigt [Tab. 3].
Tab. 3 Beispiele für Kriterien der Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität in der
Kopf-Hals-Onkologie.
Dimension
|
Qualitätskriterium
|
Strukturqualität
|
Qualifikation des Personals (Ärzte, Pflege,
Fortbildung, Wissenschaft)
|
Technologische Infrastruktur
|
Anzahl neuer
Kopf-Hals-Karzinomfälle/Operationen/Radiotherapien/Chemotherapien
|
Kooperationsvereinbarungen mit internen und externen
Behandlungspartnern
|
Fortbildungsveranstaltung für
Zuweiser/Patienten
|
Durchführung von Patientenbefragungen
|
Anzahl in Studien eingebrachter Fälle
|
Vorhandensein onkologischer Fachpflege
|
Regelmäßige Durchführung einer
onkologischen Sprechstunde
|
Panendoskopie bei allen Kopf-Hals-Karzinomen
|
Etabliertes CIRS-System
|
Vorhandensein von klinischen Behandlungspfaden bzw. SOP
|
Vorhandensein
Logopädie/Physiotherapie/Ernährungsteam
|
Vorhandensein Psychoonkologie/Sozialarbeit
|
Durchführung Morbiditäts-/
Mortalitätskonferenzen
|
Prozessqualität
|
Kurze Patientenwartezeiten auf
Erstvorstellungstermin/Diagnostik/Beginn der
Therapie
|
Komplette hno-ärztliche Spiegeluntersuchung
|
Dokumentation des adäquaten TNM
|
Prätherapeutische Tumorkonferenz
|
Multidisziplinäre Evaluation bei cT3–4
oder≥ N1
|
Prätherapeutische Bildgebung
|
Prätherapeutische zahnärztliche
Untersuchung
|
Adäquate
Operation/Radiotherapie/medikamentöse
Therapie
|
Adäquater Pathologiebefund
|
Zeit bis zum Beginn einer postoperativen
Radiotherapie<6 Wochen
|
Anzahl der entfernten Lymphknoten im Rahmen der Neck
dissection (lymph node yield)
|
Physiotherapie bei Durchführung einer Neck
dissection
|
Logopädische Beratung und Therapie
|
Regelmäßige Nachsorgen
|
Posttherapeutische Überprüfung der
Schilddrüsenfunktion
|
Screening und Monitoring einer
Malnutrition/Mitbehandlung durch
Ernährungsteam
|
Nichtraucherberatung
|
Ergebnisqualität
|
Anteil der Revisionsoperationen
|
Anteil der R0- / R1-Resektionen
|
Postoperative Komplikationen
|
Komplikationen nach Radio(chemo)therapie
|
Ungeplante Krankenhauswiederaufnahmen
|
Tumorspezifisches
Überleben/Gesamtüberleben
|
Larynxerhalt/ Laryngektomie-freies
Überleben
|
Vorhandensein Tracheostoma/PEG
|
Lebensqualität/psychisches Wohlbefinden
|
Funktionserhalt nach
Operation/Radio(Chemo)therapie
|
Posttherapeutische
Schluckfunktion/Stimmqualität
|
Eine große Analyse der Einhaltung von 5 definierten
Qualitätsindikatoren führten Cramer et al. [33] von der Universität Chicago an
einem Kollektiv von 76 853 Patienten der National Cancer Data Base
durch, die von 2004 bis 2014 chirurgisch aufgrund von Kopf-Hals-Karzinomen
behandelt wurden. Zu den untersuchten Metriken gehörten R0-Resektion,
Lymphknotenertrag (lymph node yield) im Rahmen der Neck dissection
von>18, der Erhalt einer adjuvanten Radiatio bzw. Radiochemotherapie bei
vorliegender Indikation, Beginn der adjuvanten Therapie innerhalb von 6 Wochen
nach Operation sowie die Gesamtqualität. Bezüglich der
Qualitätskennzahlen konnte gezeigt werden, dass in 80% eine
R0-Resektion vorlag, bei 73,1% der Patienten wurde ein lymph node
yield>18 erreicht, 69% der Patienten erhielten bei
gegebener Indikation eine adjuvante Bestrahlung und 42,6% eine adjuvante
Chemotherapie und bei nur 44,5% der Patienten begann die adjuvante
Therapie innerhalb von 6 Wochen. Alle Kennzahlen waren mit einem reduzierten
Mortalitätsrisiko verbunden. Bezüglich der R0-Resektion lag die
Hazard Ratio bei 0,73 (95% Konfidenzintervall: 0,71–0.76),
bezüglich des lymph node yield größer 18 bei 0,93
(95% CI, 0,89–0,96), der adjuvanten Bestrahlung bei 0,67
(95% CI, 0,64–0,70), der adjuvanten Chemotherapie bei 0,84
(95% CI, 0,79–0,88) und des Beginns der adjuvanten Therapie
innerhalb von 6 Wochen bei 0,92 (95% CI, 0,89–0,96). Der
durchschnittliche Gesamtqualitätsfaktor für Patienten mit diesen
Qualitätsmetriken betrug 70,7%. Die Gesamtqualität der
Versorgung stieg im Laufe der Zeit von durchschnittlich 68,6% in 2004
und 2005 auf 71,3% in 2012–2014 (p<0,001). Patienten,
die eine qualitativ hochwertige Versorgung erhielten, hatten häufiger
Larynxkarzinome oder wurden in großen oder akademischen
Krankenhäusern behandelt. Patienten erhielten seltener eine qualitativ
hochwertige Versorgung bei Alter>75 Jahre, vielen
Komorbiditäten, Vorliegen eines Oropharynxkarzinoms, höherem T-
oder N-Status, extrakapsulärer Ausdehnung, HPV-Positivität oder
nicht-privater Krankenversicherung. Patienten, die eine qualitativ hochwertige
Versorgung erhielten, hatten ein um 19% reduziertes
Mortalitätsrisiko (HR, 0,81; 95% CI, 0,79–0,83) und ein
medianes Überleben von 10,2 vs. 7,5 Jahre in der Gruppe ohne qualitativ
hochwertige Versorgung. Bemerkenswerterweise war die stärkste Variable,
die mit einer qualitativ hochwertigen Versorgung einherging, die Behandlung in
einem volumenstarken Zentrum. In der Studie behandelten 90% der
Krankenhäuser über einen Zeitraum von 10 Jahren weniger als 160
Fälle und wurden zu Recht als niedervolumige Zentren identifiziert [33]. Der Zusammenhang von Qualität mit
volumenstarken Krankenhäusern wird auch in Kapitel 4.1.1 diskutiert.
4. Zertifizierung von Kopf-Hals-Tumorzentren
4. Zertifizierung von Kopf-Hals-Tumorzentren
Das Zertifizierungssystem ist integraler Bestandteil des Qualitätszyklus in
der Onkologie, der durch den Nationalen Krebsplan festgeschrieben wurde [34]. Mit dem Ziel der Sicherstellung der
bestmöglichen Versorgung aller Krebspatienten in zertifizierten
Einrichtungen wird durch den Nationalen Krebsplan ein Dreistufenmodel der
onkologischen Versorgung beschrieben ([Abb. 1])
[7]. Das Dreistufenmodell definiert die
unterschiedlichen Aufgaben der zertifizierten Zentren, wobei die klinische
Versorgung auf den verschiedenen Stufen auf Grundlage der gleichen Anforderungen
erfolgt. Die Basis des Dreistufenmodells der onkologischen Versorgung bilden die
Organkrebszentren, die eine möglichst flächendeckende Therapie der
häufigsten Tumorentitäten entsprechend der Leitlinien
gewährleisten sollen. Die Onkologischen Zentren werden durch Zusammenschluss
verschiedener organspezifischer Organtumorzentren gebildet und weisen auch Expertise
für seltenere Tumore auf. Die Aufgabe der onkologischen Spitzenzentren
(Comprehensive Cancer Center (CCC)) ist neben der klinischen Versorgung die
onkologische Spitzenforschung. Aktuell werden 13 onkologische Spitzenzentren von der
Deutschen Krebshilfe mit jährlich 750 000 Euro pro Zentrum
gefördert. Die Spitzenzentren sollen Versorgungsstrukturen und
-abläufe weiterentwickeln und die Onkologie durch innovative Forschung
voranbringen, sodass alle Krebspatienten davon profitieren.
Abb. 1 Dreistufenmodell der onkologischen Versorgung
Aktuell sind an über 420 deutschen Krankenhäusern DKG-zertifizierte
Zentren etabliert; zusätzlich zu den deutschen Standorten befinden sich
zertifizierte Zentren auch im europäischen Ausland [35]. Aktuell werden ca. 40% aller Patienten
mit einer onkologischen Diagnose in Deutschland an einem DKG-zertifizierten Zentrum
behandelt [36]. Für einzelne
Tumorentitäten ist diese Rate noch höher. So wurden im Jahr 2016
76% der Patientinnen mit Mammakarzinom und 55% der Patienten mit
Malignem Melanom in DKG-zertifizierten Zentren behandelt [37]. Sieben Jahre nach den ersten Zertifizierungen
von Kopf-Hals-Tumorzentren in 2011, sind inzwischen bundesweit 56 Einrichtungen als
Kopf-Hals-Tumorzentrum zertifiziert (Stand: 31.12.2018). Im Jahr 2017 wurden
insgesamt 8203 Primärfälle in diesen 56 zertifizierten
Kopf-Hals-Tumorzentren behandelt. Dies waren durchschnittlich 146,4
Primärfälle pro Standort [38]. Die
Entwicklung der zertifizierten Kopf-Hals-Tumorzentren von 2011–2018 sowie
der in den Zentren behandelten Primärfälle zeigen [Abb. 2] und [3]. Während 2013 nur 13,1% der neuerkrankten Patienten mit
Kopf-Hals-Tumoren in einem zertifizierten Zentrum behandelt wurde, waren es 2015
bereits 28,5% der Neuerkrankten [39].
Abb. 2 Entwicklung der zertifizierten Kopf-Hals-Tumorzentren von
2011–2018
Abb. 3 Anzahl der Primärfälle, die in
Kopf-Hals-Tumorzentren pro Kennzahlenjahr seit 2013 behandelt wurden. Die
Primärfälle beziehen sich immer auf das
zurückliegende Kennzahlenjahr (Beispiel: Primärfälle
2018 beziehen sich auf Kennzahlenjahr 2017).
Grundlage des Zertifizierungssystems ist das Vorhandensein evidenzbasierter
Leitlinien. Die von der DKG einberufene Zertifizierungskommission legt auf Grundlage
dieser Leitlinien die Vorgaben für die Zertifizierung fest und stellt damit
das eigentliche legislative Organ für die Zentren dar. Diese Vorgaben
betreffen in der Regel Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und
Ergebnisqualität. Beteiligt an der Zertifizierungskommission für
Kopf-Hals-Tumorzentren sind insgesamt 34 Fachgesellschaften, Verbände und
Vereinigungen, sodass die Zusammenstellung, wie in der Leitlinienkommission,
multiprofessionell und interdisziplinär erfolgt und auch Patientenvertreter
eingebunden sind. Das Unternehmen OnkoZert ist ein unabhängiges Institut,
welches von der DKG beauftragt ist, Auditdurchführung, Schulung der
Fachexperten, Datenmanagement und Erstellung der Benchmarkberichte zu organisieren.
OnkoZert ist nicht an der Erstellung der Vorgaben und der Inhalte des
Erhebungsbogens beteiligt. Von den Kommissionen unabhängige Auditoren
prüfen in den Kliniken, ob sie die für die Zertifizierung
festgelegten Anforderungen erfüllen. Über die Zertifizierung
entscheidet schließlich nach Empfehlung durch die Fachexperten der Ausschuss
Zertifikaterteilung, der mit 3 erfahrenen Fachexperten besetzt ist. Seit dem
01.01.2018 ist die Zertifizierung von Kopf-Hals-Tumorzentren ohne ein zertifiziertes
onkologisches Zentrum bei Vorliegen bestimmter Strukturen (wie z. B.
bettenführende Abteilung für Hämatologie und Onkologie am
Standort; mindestens ein zertifiziertes Zentrum am Klinikum, mit welchem eine
Zusammenarbeit in den Querschnittsbereichen gegeben ist; Kompetenz der
Querschnittsfächer, wie Palliativmedizin und Psychoonkologie, usw.)
möglich, wobei hier im Vorfeld eine Strukturbewertung erfolgt, die
für die Zulassung zum Zertifizierungsverfahren relevant ist [40].
Die Versorgungsqualität der zertifizierten Zentren wird anhand definierter
Qualitätsindikatoren (s. Kap. 3.1.) und Kennzahlen erhoben und transparent
gemacht durch eine Veröffentlichung von tumorspezifischen Jahresberichten,
über die sich dann der onkologische Qualitätszyklus
schließt. Das zertifizierte Zentrum zeigt Patienten und Zuweisern, dass es
die Anforderungen der DKG erfüllt und zeigt damit die Verbindlichkeit der
Klinik zu hoher Qualität. Natürlich kann eine hohe Qualität
auch ohne Zertifizierung vorliegen; durch die Zertifizierung kann diese jedoch
belegt werden. Durch Erhebung und Veröffentlichung der
Qualitätsparameter kann eine Weiterentwicklung der Anforderungen erfolgen
und Prozesse in den Zentren zur Verbesserung der Strukturen können
angestoßen werden. Aktuell kann gezeigt werden, dass in
Kopf-Hals-Tumorzentren eine leitliniengerechte Patientenversorgung realisiert wird.
Dies wird durch die Einhaltung verschiedener Kennzahlen ersichtlich [38]. Ziel des Zertifizierungssystems ist nicht nur
die Sicherstellung einer leitliniengerechten Behandlung, sondern auch die
Förderung der interdisziplinären und multiprofessionellen
Zusammenarbeit. Die Zentren müssen hierfür ein Netzwerk aus
Behandelnden verschiedener Fachrichtungen und weiterer medizinischen Berufsgruppen
nachweisen, die auf Basis von Kooperationsverträgen miteinander vernetzt
sind [41]. Zu den Hauptbehandlungspartnern des
Netzwerks zählen neben Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie die Strahlentherapie, internistische Onkologie,
Pathologie und Radiologie. Am Zentrum müssen weitere Fachrichtungen, wie
z. B. Palliativmedizin und Nuklearmedizin, und andere Berufsgruppen, wie
z. B. Psychoonkologie, Sozialarbeit und Physiotherapie, in der
Patientenversorgung mitwirken sowie Kooperationen mit Selbsthilfegruppen und
niedergelassenen Ärzten nachgewiesen werden ([Abb. 4]). Auch die Kennzahlen der Zertifizierung umfassen Faktoren der
Interdisziplinarität und Multiprofessionalität, wie bspw. die
psychoonkologische Betreuung und sozialmedizinische Beratung. Zudem muss die
Durchführung von gemeinsamen Qualitätszirkeln und Fortbildungen
belegt werden.
Abb. 4 Struktur eines zertifizierten Kopf-Hals-Tumorzentrums (analog
[35]). Die multiprofessionelle
Kooperation gewährleistet dauerhaft eine ganzheitliche Versorgung
der Patienten.
Die Zertifizierung von Tumorzentren unterstützt darüber hinaus die
strukturierte Tumordokumentation, wobei der aktuelle Jahresbericht der
Kopf-Hals-Tumorzentren zeigt, dass die Tumordokumentation an den deutschen
zertifizierten Kopf-Hals-Tumorzentren mit verschiedenen Tumordokumentationssystemen
erfolgt. Das am häufigsten verwendete System (19 Zentren (35%)) ist
das Gießener Tumordokumentationssystem (GTDS), gefolgt von Credos
(14,81%), c37.Cancer Center (12,96%) und ODSeasy/ODSeasyNet
(12,96%) [38]. Erstrebenswert ist eine
Verknüpfung von Tumordokumentationssystem mit der Kliniksoftware, um die
aktuell meist notwendige Doppeldokumentation zu vermeiden. Integrierte
Informationssysteme, die speziell auf die Bedürfnisse von medizinischen
Experten zugeschnitten sind, können zukünftig helfen, das
Datenmanagement in der Kopf-Hals-Onkologie zu optimieren. Für eine
umfassende und intuitive Unterstützung des medizinischen Personals ist ein
benutzerorientiertes Design relevant [42].
Zielsetzung der Zertifizierung ist es auch, die Qualität der
interdisziplinären Versorgung von Tumorpatienten mithilfe konkreter Daten
und Kennzahlen transparent zu machen. Durch die jährliche Zertifizierung
sind eine kontinuierliche Erhebung und Kontrolle der Kennzahlen gegeben.
Jährlich werden die Daten aus dem Auditjahr zuvor veröffentlicht,
die das 2 Jahre zurückliegende Kennzahlenjahr beinhalten. Nach Analyse der
Kennzahlen können jährlich auch Anpassungen vorgenommen werden. Ein
Beispiel hierfür sind die Revisionsoperationen.
Bezogen auf die Revisionsoperationen wurde der Kennzahlenbogen für das
Kennzahlenjahr 2018 angepasst und die Quote der Revisionsoperationen von 10 auf
15% angehoben, da sich gezeigt hatte, dass insbesondere große
Zentren aufgrund von Patienten mit fortgeschrittenen Tumorstadien oder
vorbehandelten Patienten, Patienten mit ausgeprägten Komorbiditäten
sowie einem großen Anteil mikrovaskulärer Lappenplastiken hohe
Revisionsquoten verzeichnen. Der Median lag hier zuletzt bei 9,1%, die
vorherige Sollvorgabe von<10% wurde von nur 63% der
Standorte erfüllt [38].
Das Ziel aller Qualitätssicherungsmaßnahmen ist eine Verbesserung der
Behandlungsergebnisse. Aktuell wird als Kennzahl für die
Ergebnisqualität das Überleben in Kopf-Hals-Tumorzentren nicht
abgefragt. Eine Verbesserung des Überlebens von Patienten, wie
vergleichsweise in den Darmzentren, ist nach Zertifizierung eines
Kopf-Hals-Tumorzentrums bisher noch nicht belegt. Letztlich sollte die Abfrage
harter Daten der Ergebnisqualität, wie Gesamtüberleben,
tumorspezifisches Überleben usw., inkludiert werden.
Zusammenfassend ist der Vorteil der Zertifizierung, dass Behandlungsabläufe
transparent werden und hinsichtlich ihrer Effizienz überprüft und
präzise Verfahrensanweisungen verbessert werden können. Die
jährlich stattfindende Re-Zertifizierung ist Leistungsansporn, die
Abläufe zu optimieren [43]. Ziel der
Zertifizierung ist unstrittig auf Basis objektiver Kriterien die Behandlungsorte
einzugrenzen und dadurch höhere Behandlungszahlen mit der mittlerweile
erwiesenen höheren Behandlungsprofessionalität in den jeweiligen
Zentren zu erreichen. Es ist augenscheinlich, dass eine kleinere Klinik, die aus
eigener Kraft die gebotenen Partner nicht vor Ort zusammenbringt, insbesondere in
räumlicher unmittelbarer Nähe zu einem strukturell gut aufgestellten
Zentrum nicht durch abenteuerliche, patientenferne Netzwerke „auf dem
Papier“ ein Zertifikat erlangen sollte.
4.1 Volumeneffekte in der Kopf-Hals-Onkologie
4.1.1 Hospitalvolumen
Die Erfüllung von Mindestmengen ist ein Kernkriterium im Rahmen der
Zertifizierung durch die DKG. In 1979 wurde erstmals über die
empirische Beziehung zwischen dem chirurgischen Behandlungsvolumen und der
Mortalität berichtet und die Frage nach der Regionalisierung von
Operationen aufgeworfen [44]. In der Folge
konnte für onkologische Operationen von Lunge, Ösophagus,
Magen, Kolon, Lunge, Pankreas, Niere, und Blase eine signifikante
Korrelation zwischen einer absteigenden perioperativen Mortalität
und einem zunehmenden Hospitalvolumen dargestellt werden [45]
[46]. Für die chirurgische
Therapie von Kopf-Hals-Karzinomen belegen zahlreiche Studien ebenfalls einen
Zusammenhang zwischen höherer Fallzahl und besserem Outcome [33]
[47]
[48]
[49]. Bspw. zeigt eine auf dem
Krebsregister Floridas basierte Analyse von 11 160 operativ
behandelten Kopf-Hals-Tumoren, dass die Behandlung in einem
Hochvolumenzentrum (ca. 60 Fälle pro Jahr) ein unabhängiger
Prädiktor für das Überleben ist (HR 1,25). Das
mediane Überleben betrug bei Behandlung in Hochvolumenzentren 61
Monate, bei Intermediärvolumenzentren (ca. 21 Fälle pro
Jahr) 52 Monate und bei Niedrigvolumenzentren (ca. 3 Fälle pro Jahr)
47 Monate (p<0,001). Der Überlebensvorteil in
Hochvolumenzentren zeigte sich insbesondere für Tumoren kleiner
3 cm und Tumoren von Larynx, Pharynx und Gl. parotis [50].
Für die Radiotherapie konnten ebenfalls gezeigt werden, dass die
Expertise einer Klinik bezüglich Kopf-Hals-Karzinomen einen
signifikanten Einfluss auf das Überleben hat. Eine Studie im Auftrag
der American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery
Foundation konnte für Patienten, die eine primäre oder
adjuvante Radiotherapie erhielten, zeigen, dass die Überlebensraten
in Spezialabteilungen universitärer Krebszentren im Vergleich zu
kleineren „Community“ Krankenhäusern hoch
signifikant besser sind („academic“ 5-Jahres
Überleben 53,2% vs. „community“
32,8%; p<0,001) [51].
Trotz einiger Unterschiede zwischen den beiden Institutionstypen (mehr
Oropharynxkarzinome, mehr Nichtraucher und signifikant höhere
Einkommen in den Universitätskliniken), die zu Verzerrungen
geführt haben können, gab es deutliche Unterschiede bei der
Prozessqualität, wie etwa der Konzeption der adjuvanten Therapie
[51].
Insgesamt zeigt sich in Studien zu Kopf-Hals-Karzinomen eine bessere
Patientenselektion in spezialisierten Zentren mit hohem Fallvolumen. Dies
konnte bspw. eine Analyse von 19 326 Patienten mit fortgeschrittenen
Larynxkarzinomen belegen [52]. Eine andere
Studie mit 969 Patienten mit T4a-Larynxkarzinomen konnte zeigen, dass in
Krankenhäusern mit hohem Fallvolumen häufiger eine
primäre Laryngektomie erfolgte, die wiederum mit einem besseren
medianen Überleben vergesellschaftet war als eine primäre
Radiochemotherapie (61 vs. 39 Monate medianes Überleben) [53].
In der Literatur werden zwei mögliche Theorien für den
High-Volume-Effekt unterschieden: practice makes perfect und
selective referral
[54]
[55]. Der
practice-makes-perfect-Ansatz besagt, dass mit einer steigenden
Fallzahl die Ergebnisqualität durch Lernkurveneffekte verbessert
wird [54]. Die Anzahl
durchgeführter Interventionen oder Operationen wird in diesem Ansatz
mit der Erfahrung eines Operateurs oder Krankenhauses gleichgesetzt.
Letztlich ist das Volumen wahrscheinlich ein Surrogatparameter für
individuelle Faktoren, wie z. B. Erfahrung, und strukturelle
Aspekte. Die selective-referral-Theorie geht davon aus, dass aufgrund
der vorhandenen guten Qualität eines Krankenhauses mehr Patienten
durch Zuweiser in diese Einrichtung überwiesen werden oder durch
Eigenrecherche diese Kliniken aufsuchen [54]. Letztlich ist der High-Volume-Hospital-Effekt
wahrscheinlich auf verschiedene Faktoren, wie z. B. Organisation,
Einrichtungen, Pflegeprozesse, Betreuungsexpertise und Technologie, und
damit auf eine bessere Struktur- und Prozessqualität
zurückzuführen, was die Vorgabe einer Mindestmenge von
Patienten als Grundlage der Zertifizierung unterstützt. Andererseits
können erfahrene Ärzte auch in kleineren Kliniken mit
geringerer Patientenzahl eine hohe Qualität anbieten und auch andere
Faktoren, wie Empathie und Erfahrung, können mittels der
Zertifizierung nicht abgefragt werden. Studien zu Mindestmengen und deren
Umsetzbarkeit in der deutschen Versorgungswirklichkeit werden auch immer
wieder kritisiert, weil die Daten überwiegend auf US-amerikanischen
Registeranalysen weit zurückliegender Zeiträume beruhen,
sich die Versorgungssettings aus amerikanischen Studien nicht ohne weiteres
mit Deutschland vergleichen lassen und aktuelle, flächendeckende
Daten für Deutschland lange Zeit fehlten. Zu einigen
Tumorentitäten, wie z. B. Kolon- und Lungenkarzinomen,
konnten jedoch inzwischen deutsche Studien Argumente für die
Behandlung in großen Zentren liefern und zeigen, dass das
Zertifizierungssystem zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität
onkologischer Patienten beiträgt [56]
[57]
[58]. Es ist zu erwarten, dass die
Zertifizierung von Kopf-Hals-Tumorzentren langfristig ebenfalls zu einer
Verbesserung des Outcomes von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren in Deutschland
führt. Langzeitnachsorgedaten werden dies in Zukunft
bestätigen müssen.
Es gibt bisher keinen durch Studien definierten Cut-off-Wert zwischen Hoch-
und Niedrigvolumenzentrum für Kopf-Hals-Karzinome. Für die
Zertifizierung als Kopf-Hals-Tumorzentrum (Modul) werden aktuell im Konsens
der Fachgesellschaften mindestens 75 Primärfälle pro Jahr
(HNO und MKG) gefordert. Im Jahr 2017 wurden in den zertifizierten
Kopf-Hals-Tumorzentren durchschnittlich 146,4 Primärfälle
pro Standort (Median: 135,5) behandelt, wobei im zahlenmäßig
größten Zentrum 258
Kopf-Hals-Karzinom-Primärfälle behandelt wurden [38]. Die NCCN-Leitlinien weisen ebenfalls
auf den Überlebensvorteil in Hochvolumenzentren hin und empfehlen,
dass Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren eine Behandlung in Zentren mit
Expertise in onkologischer Therapie erhalten sollen [13].
4.1.2 Chirurgische Qualitätssicherung
Neben der Bedeutung des Hospitalvolumens konnte auch ein Einfluss des
Chirurgenvolumens auf die Mortalität bei Patienten mit
Kopf-Hals-Karzinomen nachgewiesen werden. Lin et al. [59] konnten in einer taiwanesischen Kohorte
erstmals einen Zusammenhang zwischen chirurgischem Behandlungsvolumen und
5-Jahres-Überlebensrate für orale Karzinome zeigen. Der
Zusammenhang zwischen Chirurgenvolumen und Outcome bei Kopf-Hals-Karzinomen
wurde in weiteren Studien bestätigt [47]
[48]
[60]. Der Bedeutung des Chirurgenvolumens
für die Prognose wird im Rahmen der DKG-Zertifizierung dadurch
Rechnung getragen, dass die Kopf-Hals-Tumorchirurgen und Nachwuchsoperateure
im Erhebungsbogen namentlich festgelegt werden müssen, und
Kopf-Hals-Tumor-Operateure mindestens 30 onkologische Operationen
(Primärfälle/ Rezidive) in 5 Jahren und dann zur
Aufrechterhaltung der Qualifikation mindestens 10 Operationen pro Jahr
(Primärfälle/ Rezidive) durchführen
müssen. Dies macht sicherlich Sinn, da die Erfahrung des einzelnen
Operateurs einen entscheidenden Faktor für die Qualität der
Behandlung darstellt. Dies konnte bspw. auch anhand der Neck dissection
gezeigt werden. In einem Kollektiv von 375 Operationen demonstrierten Morton
et al. [61], dass die Erfahrung des
Operateurs bei der chirurgischen Therapie von Kopf-Hals-Karzinomen mit der
Anzahl der entfernten Lymphknoten und damit mit der Prognose assoziiert ist,
wobei in diesem Kollektiv der erfahrenste Chirurg durchschnittlich 11
Lymphknoten mehr entfernte als die Gruppe der unerfahrenen Chirurgen.
Rezidive traten signifikant häufiger bei unerfahrenen Chirurgen auf.
Es konnte eine Lernkurve gezeigt werden, durch die sich der
Lymphknotenertrag je 17 Neck dissections um durchschnittlich einen
Lymphknoten erhöhte. Da der Lymphknotenertrag -wie zahlreichen
Studien und Metaanalysen zeigen konnten- mit dem Überleben
assoziiert ist, ist der lymph node yield letztlich auch ein
Qualitätsfaktor für eine gute Behandlung [62]
[63]
[64]. Die meisten Studien wurden mit einem
Cut-Off-Wert von 18 Lymphknoten durchgeführt [33]
[65]
[66]
[67]
[68]
[69]
[70].
Programme zur chirurgischen Qualitätssicherung führen bei
onkologischen Patienten zu einer Verbesserung der Morbidität und
Mortalität und zu einer Reduktion von Kosten [71]
[72]. Es gibt daher weltweit verschiedene
Initiativen mit dem Ziel einer umfassenden chirurgischen
Qualitätssicherung, die wahrscheinlich größte ist
das National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) an dem mehr
als 200 nordamerikanische Krankenhäuser partizipieren. Obwohl die
Allgemein- und Gefäßchirurgie die Kernbereiche des Programms
sind, wächst das Interesse der anderen Fachgebiete und zahlreiche
fachspezifische Module sind in der Entwicklung [73].
Um die Qualität von Kopf-Hals-chirurgischen Operationen zu
verbessern, hat bspw. das MD Anderson ein Bewertungssystem zur Messung der
ärztlichen Leistung eingerichtet mit dem Ziel herauszufinden, ob
sich die Leistung des Kopf-Hals-Chirurgen durch Feedback verbessern
lässt [74]. Nach einer Evaluierung
einer ersten Kohorte von Kopf-Hals-chirurgischen Eingriffen
(2004–2008; 2618 Patienten) erhielten die Chirurgen ein
risikoadjustiertes individuelles Feedback. Anschließend wurden die
operativen Eingriffe in einer Postfeedback-Kohorte (2009–2010; 1389
Patienten) bewertet. Zu den erfassten Messgrößen
zählten die Verweildauer, die perioperative Blutproduktverwendung
(24 Stunden), die Notwendigkeit einer Reoperation innerhalb von 7 Tagen nach
der ersten Operation, das Auftreten von postoperativen Infektionen, die
Notwendigkeit einer Krankenhauswiederaufnahme und die
30-Tages-Sterblichkeitsrate. Es erfolgte eine Unterteilung in Low Acuity
Procedures (LAPs: ambulante Eingriffe oder Eingriffe mit weniger als
2 postoperativen stationären Tagen) und High Acuity
Procedures (HAPs: Tumorresektionen mit Notwendigkeit eines freien
Lappentransplantates oder gestielten Fernlappens (mit einem
durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt von 11 Tagen)). Beim Vergleich der
Kohorten vor und nach dem Feedback wurde eine signifikante
Verkürzung der Verweildauer der Patienten (LAPs von 2,1 auf 1,5 Tage
(p = 0,005) und HAPs von 10,5 auf 7 Tage (p=0,003))
festgestellt. Bei HAPs war zudem eine signifikante Reduktion der
postoperativen Infektionen im Operationsgebiet und der
Krankenhauswiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff zu
verzeichnen. Zu den leistungsbeeinflussenden Faktoren gehörten der
Chirurg selbst, die Art der Operation (LAP vs. HAP) und
Komorbiditäten des Patienten. Bei der Untersuchung der
chirurgenspezifischen Verbesserung konnte gezeigt werden, dass sich
60% der Chirurgen für LAPs und die Hälfte der
Chirurgen für HAPs verbesserten. Die Häufigkeit, einen oder
mehrere negative Leistungsindikatoren zu haben, nahm in der
Postfeedbackgruppe signifikant für LAPs von 39,1% auf
28,6% (p<0,001) und tendenziell für HAPs von
60,9% auf 53,5% (p=0,081) ab. Die Initiatoren des
Programms schlussfolgern, dass regelmäßige Leistungs- und
Ergebnisbewertungen für eine kontinuierliche
Qualitätsverbesserung unerlässlich sind und ein
Feedbacksystem ein wirksames Instrument sein kann.
In Verbindung mit der chirurgischen Qualitätssicherung sind
pathologische Aspekte der Qualitätssicherung von höchster
Relevanz, da sie die Zuverlässigkeit des Tumorstagings bedingen, die
therapeutischen Konsequenzen für den Patienten entscheidend
beeinflussen und eine Vorhersage der Prognose ermöglichen. Aufgrund
der essentiellen Bedeutung für den Patienten ist der
Qualitätsanspruch an die histopathologische Diagnostik extrem hoch.
Instrumente, wie z. B. Ringversuche und Zweitmeinungsverfahren, sind
daher Standard in der Pathologie. Eine gute Kooperation und Kommunikation
zwischen Chirurgen und Pathologen inklusive Bereitstellung genauer
klinischer Informationen ist daher unerlässlich, um eine gute
Qualität zu gewährleisten.
4.2 Optimierung des Therapieentscheids durch interdisziplinäre
Tumorboards
Das wichtigste Strukturelement der interdisziplinären Kommunikation in
Kopf-Hals-Tumorzentren ist die Kopf-Hals-Tumorkonferenz in der gemeinsame
Therapieentscheidungen beschlossen werden. Zahlreiche Studien belegen
für verschiedene Tumorentitäten, dass die Therapie durch ein
multidisziplinäres Team zu einem verbesserten Überleben
führt. Für Kopf-Hals-Karzinome konnte eine Studie der
Universität Philadelphia zeigen, dass sich nach Einführung eines
multidisziplinären Tumorboards das krankheitsspezifische
Überleben von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren signifikant von 52 vs.
75% (p=0,003) verbesserte. Die Post-Tumorboard-Kohorte wies
zudem ein besseres Gesamtüberleben und niedrigeres
Mortalitätsrisiko auf (Hazard Ratio: 0,48) [75]. Interdisziplinäre Tumorboards werden daher in
Deutschland sowohl im Nationalen Krebsplan als auch in den spezifischen
Leitlinien der Fachgesellschaften als Standard der onkologischen Versorgung
gefordert. Hintergrund ist, dass aufgrund der Komplexität von
onkologischen Erkrankungen und deren Therapie, eine Fachdisziplin nicht allein
beschließen sollte, welche Therapie für den behandelten
Patienten optimal ist, da sonst die unerlässliche Einschätzung
therapeutischer Möglichkeiten anderer Fachdisziplinen fehlt [76]
[77]. Insbesondere wird durch ein
interdisziplinäres Tumorboard die Behandlungsempfehlung für den
Patienten von der initial behandelnden Fachdisziplin losgelöst. Indem
Tumorboards die Expertise mehrerer Fachdisziplinen zusammenführen, um
die bestmögliche Behandlung für die Patienten festzulegen und
die Behandlungsschritte zu koordinieren, sind sie eine wichtige Form der
Qualitätssicherung. Lamb et al. [78]
konnten in einem systematischen Review zeigen, dass sich die gemeinsame
Tumorboardentscheidung in bis zu 52% der Fälle von der
Therapieplanung durch einzelne Ärzte unterscheidet. Im Rahmen der
Onkozertifizierung ist die regelmäßige Durchführung
einer interdiziplinären Tumorkonferenz mit Anwesenheit eines HNO-Arztes,
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Radiologen, Pathologen, Radioonkologen sowie
Hämatologen/Onkologen verpflichtend. Indikationsbezogen sind
weitere Teilnehmer (wie z. B. Nuklearmediziner, Plastische Chirurgie,
usw.) einzuladen. Hierbei muss die Kennzahl>95%
prätherapeutischer Tumorboardvorstellungen erfüllt werden. Die
Auswertungen der Kopf-Hals-Tumorzentren ergeben, dass in den Zentren von 2013
bis 2017 stabil zwischen 95,49% (2015) und 97,26% (2013) der
Primärfälle (Median) prätherapeutisch in der
Tumorkonferenz vorgestellt wurden, zuletzt 96,12% (2017), wobei die
Sollvorgabe von 95% prätherapeutische Tumorkonferenzvorstellung
(Erstzertifizierung: 90%) von 37 Zentren (68%) erreicht wurde.
Als häufige Gründe für eine nicht erfolgte
prätherapeutische Tumorboardvorstellung werden einzeitige Tumorresektion
während diagnostischem Eingriff, intraoperativer Zufallsbefund,
dringliche OP-Indikation und Abstimmungsschwierigkeiten an
interdisziplinären Schnittstellen genannt [38].
Die Tatsache, dass ein Tumorboard durchgeführt wird, ist allerdings kein
alleiniger Qualitätsgarant. Deshalb sollten Tumorboards gewisse
zusätzliche Qualitätskriterien erfüllen. Hierfür
wurden Qualitätschecklisten erstellt, wie z. B. die
MDT-QuIC-Checklist [79]. Relativ einfache
Maßnahmen können die Qualität des Tumorboards
optimieren, wie z. B. eine rechtzeitige Anmeldung der Fälle, um
allen Mitgliedern des Tumorboards die Möglichkeit zu geben, sich auf die
einzelnen Fälle vorzubereiten. Auch die Tumorboardentscheidung sollte
für alle transparent dokumentiert werden, so dass wirklich das
gemeinsame Votum verschriftlicht wird. Letztlich ist die Qualität eines
Tumorboards aber immer von den anwesenden Personen und den ihnen vorliegenden
Informationen abhängig. Klinische Dashboards sind eine vielversprechende
Methode, um zukünftig den Entscheidungsprozesses in solch kognitiv
anspruchsvollen Szenarien zu unterstützen [42].
Aktuell wird die Adhärenz der Tumorboardempfehlungen im Rahmen der
Onkozertifzierung noch nicht systematisch kontrolliert, obwohl sie ebenfalls ein
wichtiges Kriterium der Prozessqualität darstellt. Die
Universitätsklinik Bonn hat in 2018 eine umfassende Analyse ihres
Kopf-Hals-Tumorboards vorgelegt. Es erfolgte eine Analyse der Adhärenz
der Tumorboardempfehlungen von 812 Patienten, die insgesamt 1319 Mal zwischen
Juni 2014 und Dezember 2016 im Tumorboard besprochen wurden. 1081
Tumorboardempfehlungen (82%) wurden umgesetzt, davon 927 (70,3%)
vollständig und 154 (11,7%) teilweise. Bei 8,7% der
Fälle blieb die Umsetzung unklar. In 123 Fällen (9,3%)
wurde bei der tatsächlich erhaltenen Therapie von der Empfehlung
abgewichen. Als Gründe für diese Abweichungen wurden
Patientenwunsch (45,5%), ärztliche Entscheidung (26,8%),
Patiententod (17,1%) und Therapie ex domo (2,4%) angegeben. Die
Abweichungsrate war im Verlauf deutlich rückläufig, sie sank von
15,2% im Jahr 2014 auf 8,7% im Jahr 2015 und 7,8% im
Jahr 2016 [80]. Dies zeigt eine Verbesserung
der Prozessqualität an. Bisher ebenfalls nicht systematisch untersucht
wurde, ob durch Kopf-Hals-Tumorboards ein Anstieg der Patienten, die in
klinischen Studien behandelt werden, zu verzeichnen ist, obwohl dies eine
wesentliche Erwartung an interdisziplinäre Tumorboards ist [77]. Dies sollte zukünftig analysiert
werden.
5. Patientenorientierung als Qualitätsmerkmal
5. Patientenorientierung als Qualitätsmerkmal
5.1 Patienteninformation und -kommunikation
Eine gute onkologische Versorgung ist auch durch eine bedarfsgerechte
Patienteninformation und -kommunikation gekennzeichnet.
Gesprächsführung und Kommunikation sind Basiskompetenzen
klinisch tätiger Ärzte. Auch im Nationalen Krebsplan wird eine
Stärkung der kommunikativen Kompetenz aller onkologischen Berufsgruppen
gefordert (Handlungsziel 12) [7].
Ungenügende Kommunikation wirkt sich nachteilig auf die Qualität
der Behandlung und Versorgung von Patienten aus. Tumorpatienten, die sich nicht
gut informiert fühlen, haben signifikant mehr Depressionen und
Ängste und eine geringere Lebensqualität [81]. Letztlich wird auch die Akzeptanz von
Therapiemaßnahmen dadurch beeinflusst, wie Patienten aufgeklärt
werden. Hier können auch Selbsthilfegruppen eine wichtige Rolle
einnehmen, indem sie entsprechende Informationen zur Verfügung stellen.
Ein Beispiel hierfür ist die Beratung von Patienten vor Laryngektomie
durch Mitglieder des Bundesverbands der Kehlkopfoperierten. Es gibt kein
allgemeingültiges Rezept für die Kommunikation mit
Tumorpatienten. Die meisten Empfehlungen basieren auf dem Konzept der
Patientenzentrierung mit Weiterentwicklungen für spezielle kommunikative
Anforderungen, wie z. B. das SPIKES-Modell, das Strukturen für
Gespräche, in denen schlechte Nachrichten überbracht werden
müssen, vorgibt [82]
[83]
[84]. Allerdings beeinflussen inter- und
intrapersonelle Faktoren sowie situative Gegebenheiten meist die
Arzt-Patienten-Kommunikation.
Auch kommunikative Fähigkeiten des Pflegepersonals sind von
größter Bedeutung, da in Krankenhäusern
Pflegekräfte viel häufiger den direkten Patientenkontakt haben.
In DKG-zertifizierten Zentren ist der Einsatz von onkologischen
Fachpflegekräften obligat. Im Rahmen der Weiterbildung werden nicht nur
die speziellen und anspruchsvollen fachpraktischen Fähigkeiten erlernt,
sondern auch kommunikative, soziale und pädagogische Kompetenzen
erweitert. Für Patientinnen mit Mammakarzinomen konnte bereits gezeigt
werden, dass durch speziell ausgebildete Pflegekräfte die
Patientenzufriedenheit und Therapiecompliance verbessert werden [85].
Unterstützt wird eine adäquate Patienteninformation durch das
Leitlinienprogramm Onkologie, das neben medizinische Leitlinien auch
Patientenleitlinien mit allgemein verständlichen Informationen zu
Erkrankung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge zur Verfügung stellt
[21].
5.2 Recht auf ärztliche Zweitmeinung
Patienten in Deutschland mit onkologischen Erkrankungen können eine
ärztliche Zweitmeinung zu Lasten ihrer Krankenkasse erhalten.
Für den Patienten kann die ärztliche Zweitmeinung eine wichtige
Maßnahme zur transparenten, umfassenden und ausgewogenen
Patienteninformation bedeuten und Unsicherheiten nehmen, aber auch neue
erzeugen, insbesondere wenn Erst- und Zweitmeinung unterschiedlich sind. Umso
wichtiger ist die im interdisziplinären Tumorboard getroffene,
qualifizierte Erstmeinung, die dem Patienten die Unsicherheit nimmt, einer
Einzelmeinung ausgeliefert zu sein. Für diejenigen, die die Zweitmeinung
erstellen, ist der Aufwand selbst ohne zusätzliche Untersuchungen
häufig hoch. Vorliegende Bildgebungen und Befunde müssen
geprüft werden, der Patient untersucht und seine Sicht auf die
Behandlung und die vorhanden Therapieoptionen eruiert werden, um im Tumorboard
zu einer sinnvollen Entscheidungsfindung zu gelangen.
5.3 Patientenorientierte Prozessgestaltung
Auch eine patientenzentrierte Prozessgestaltung wird in der Kopf-Hals-Onkologie
zunehmend wichtig. Die Optimierung der Patientenlogistik ermöglicht
Krankenhäusern Patientenwartezeiten zu reduzieren, den Einsatz
kostenintensiver Ressourcen wirtschaftlich zu gestalten und die
Patientenzufriedenheit zu erhöhen, was therapeutisch und
ökonomisch relevant ist. Die Patientenzentrierung wird auch durch die
Onkozertifizierung gefördert. Wartezeiten, sowohl auf einen Termin
(Vorgabe: weniger als 2 Wochen) als auch innerhalb der Tumorsprechstunde
(Vorgabe: weniger als 60 Min), müssen als Faktoren der
Servicequalität der Kliniken erhoben und analysiert werden. Zudem sind
Patientenbefragungen vorgeschrieben, um Ursachen für Unzufriedenheit der
Patienten zu identifizieren.
5.4 Verbesserung der psychoonkologischen Betreuung
Onkologische Erkrankungen sind für die Patienten und ihre
Angehörigen psychisch sehr belastend und können zu einer
Vielzahl psychosozialer Folgeprobleme in allen Lebensbereichen führen.
Der Nationale Krebsplan fordert daher, dass alle Krebspatienten bei Bedarf eine
angemessene psychoonkologische Versorgung sowohl im stationären als auch
im ambulanten Bereich erhalten sollen [7]. Die
S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung
erwachsener Krebspatienten“ umfasst Empfehlungen für den
gesamten Verlauf der Krebserkrankung sowie alle Sektoren der medizinischen
Versorgung [86]. Interessanterweise zeigen
Studien, dass Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen, neben Patienten mit
Mammakarzinomen und Melanomen, eine überdurchschnittlich hohe
Prävalenz für psychische Erkrankungen haben [87], jedoch hinsichtlich psychoonkologischer
Betreuung unterrepräsentiert sind. Nur ein Bruchteil der psychisch
belasteten Patienten nimmt psychoonkologische Hilfe in Anspruch [88]. Da eine psychoonkologische Betreuung von
Kopf-Hals-Tumorpatienten nur sehr selten eigenständig eingefordert wird,
sind niedrigschwellige, aber auch zielgruppenspezifische Angebote für
diese Patientengruppe relevant.
Die psychoonkologische Versorgung wird in Zukunft vor dem Hintergrund
ansteigender Überlebensraten nach Tumorerkrankung eine noch relevantere
Rolle einnehmen und die bestehenden Strukturen werden daher weiter ausgebaut
werden müssen. Dies wird durch die DKG-Zertifizierung
unterstützt, in deren Rahmen die Durchführung entsprechender
Screeningverfahren und der Einsatz von Psychonkologen verpflichtend ist. Als
Nebeneffekt werden relevante Daten, die bisher nicht überregional
erfasst wurden, wie z. B. die Quote der psychoonkologischen Betreuung,
zentral erfasst und ausgewertet. Schon jetzt bestätigen Studien, dass
Patienten, die an DKG-zertifizierten Zentrum behandelt werden, eine
höhere psychoonkologische Betreuungsquote haben, als solche in nicht
zertifizierten Einrichtungen [89]. Bezogen auf
die psychoonkologische Betreuung zeigt sich in DKG-zertifizierten Zentren ein
Effekt über die vergangenen Jahre mit einer deutlichen Verbesserung des
Kennzahlenwertes von 19,2% (Median 2013) auf 30,7% (Median 2017)
[38]. Das bedeutet, dass die Zentren ihre
Rate an psychoonkologischer Mitbetreuung stetig erhöhen und somit die
Leitlinienempfehlung besser umsetzen konnten. Diese Maßnahme hat also zu
einer erheblichen Verbesserung der Versorgung im stationären Bereich
geführt. Allerdings muss eine hochwertige psychoonkologische Versorgung
langfristig und flächendeckend und auch im ambulanten Sektor
sichergestellt werden können, wofür es noch nicht ausreichend
Angebote für Krebserkrankte und ihre Angehörigen gibt.
5.5 Patient-Reported Outcome (PRO)
Seit vielen Jahren gibt es Bestrebungen die subjektive Wahrnehmung der Patienten
stärker bei Therapieentscheidungen in der Onkologie zu
berücksichtigen und sich nicht nur auf Arzteinschätzungen und
objektive Messwerte zu verlassen. Ein wichtiges Beurteilungsinstrument ist dabei
das Patient-Reported Outcome (PRO). Die FDA definiert PROs wie folgt:
„A PRO is a measurement of any aspect of a patient’s
health status that comes directly from the patient (i. e., without
the interpretation of the patient’s responses by a physician or
anyone else)“
[90]. PROs umfassen all die Daten, die durch
direkte Aussagen des Patienten hinsichtlich seines Gesundheitszustandes und
dessen Behandlung gewonnen werden, wie z. B. Lebensqualität,
Symptome, Patientenpräferenzen und Patientenzufriedenheit. Somit kann
die Beeinträchtigung der Patienten in ihrem physischen, funktionalen,
emotionalen und sozialen Wohlbefinden erfasst werden. Bei Tumorpatienten liefern
PROs damit wichtige patientenspezifische Informationen, die neben objektiven
Parametern, wie Tumoransprechen, Blutwerten und Nebenwirkungen, für die
Therapiesteuerung relevant sind.
Die Erfassung von PROs erfolgt typischerweise mithilfe eines Fragebogens oder
Interviews. Die in der Onkologie am häufigsten verwendeten und
wahrscheinlich am besten validierten PRO-Instrumente sind der Fragebogen QLQ-C30
der EORTC und der Fragebogen Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT-G)
[91]
[92], da sie über
krankheitsspezifische Module für onkologische Patienten verfügen
und häufig in der klinischen Routine eingesetzt werden. Durch die
Digitalisierung und moderne Datenanalytik gibt es heutzutage
Möglichkeiten der kontinuierlichen strukturierten Erfassung und
Auswertung von PRO-Daten. Erste computerbasierte Programme zur systematischen
Erfassung, wie z. B. OncoFunction, OncoQuest und OncoKompas, werden an
Kliniken eingesetzt [93]
[94]
[95]
[96]
[97]. Die ersten Studien hierzu zeigen, dass
neben den Vorteilen die Implementierung von PROs in den klinischen Alltag zu
organisatorischen Herausforderungen führt [96]. Eine möglichst reibungslose Integration in bestehende
Prozesse und Arbeitsabläufe ist wünschenswert. Neuere Softwares
für Smartphones ermöglichen es Patienten ihren
Gesundheitszustand, ihre Symptome, ihre körperliche
Funktionsfähigkeit und psychische Gesundheit selbst zu dokumentieren und
den Behandelnden zu berichten. Dies erleichtert die unmittelbare Nutzung
für Versorgungsentscheidungen.
Im Rahmen von klinischen Studien werden PROs ebenfalls immer relevanter und daher
auch von Zulassungsbehörden (z. B. Food and Drug Administration
(FDA), European Medicines Agency (EMA)) bei der klinischen Prüfung zur
Zulassung onkologischer Arzneimittel gefordert [90]
[98]. Allerdings sind PROs auch im Rahmen der
Routinebehandlung und Nachsorge wertvoll. Für die Routinebehandlung
konnte der Nachweis erbracht werden, dass die Erhebung von PROs zu einer
Verbesserung des Überlebens führt [99]. Von 766 Patienten mit metastasierten soliden Tumoren, die von
2007 bis 2011 am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York mit einer
Chemotherapie behandelt wurden, wurde die Hälfte gebeten, mindestens
einmal pro Woche im Internet einen Fragebogen zu 12 häufigen
Nebenwirkungen von Krebsbehandlungen auszufüllen, während die
andere Hälfte der Patienten an der üblichen Versorgung mit
regelmäßigen Terminen in der Klinik teilnahm. Immer wenn die
Patienten im Internet-Fragebogen das Auftreten eines Symptoms oder über
eine Verschlechterung berichteten, erfolgte eine automatische
E-Mail-Benachrichtigung des Behandlungszentrums, wodurch die Behandler schnell
reagieren konnten. Basch et al. [99] konnten
zeigen, dass die Berücksichtigung des PRO nicht nur zu einer
signifikanten Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (34
vs. 18%) und zu einer signifikanten Verringerung von Notaufnahmebesuchen
(34 vs. 41%) und Hospitalisierung (45 vs. 49%) führte,
sondern auch zu einer signifikanten Verlängerung des
Gesamtüberlebens von 26 auf 31,2 Monate, wobei die Patienten, bei denen
PROs erhoben wurden, länger protokollgerecht chemotherapeutisch
behandelt werden konnten (8,2 vs. 6,3 Monate). Zusammenfassend konnte eine
30% Progressions-Risikoreduktion erreicht werden, wobei eine
Risikoreduktion von 20% in der Onkologie als wesentlicher Zusatznutzen
angesehen wird.
6. Steigerung der Ergebnisqualität durch personalisierte Therapie
6. Steigerung der Ergebnisqualität durch personalisierte Therapie
Qualität spiegelt sich auch dadurch wider, dass Therapiemöglichkeiten
individuell an das Tumorstadium, aber auch an den Wunsch und die Lebenssituation der
Patienten angepasst werden. Es sollte ausreichend Zeit sein, um sich gut und
umfassend zu informieren. Hier haben die behandelnden Ärzte die Aufgabe,
Patienten über alle in Frage kommenden Therapieoptionen -auch solche, die
sie selbst nicht durchführen- individuell aufzuklären. Durch das
bessere Verständnis molekularer Mechanismen der Tumorpathogenese und
-progression ergaben sich in den letzten Jahren neue Ansätze einer
zielgerichteten onkologischen Therapie. Im Rahmen der personalisierten Krebstherapie
soll durch Analyse tumorspezifischer molekularbiologischer Veränderungen und
zielgerichteter Blockade dieser eine Verbesserung der Therapiewirkung und
Ansprechrate erreicht werden. Der Fokus liegt hierbei v. a. auf
Wachstumsfaktorrezeptoren, verschiedenen Onkogenen und Prozessen des Immun-Escapes
von Tumorzellen. Zwar gelten Kopf-Hals-Karzinome als sehr heterogen, dennoch konnten
in den letzten Jahren einige häufig vorkommende molekulare Alterationen
definiert werden, die eine zielgerichtete Therapie (targeted therapy)
ermöglichen. Die Konzepte der genetisch zielgerichteten Tumortherapie werden
durch Entwicklungen im Bereich der Hochdurchsatzsequenzierung (next generation
sequencing) ermöglicht, wodurch Mutationsanalysen an Genen mit
vertretbarem Aufwand durchgeführt werden können [100]. Es können hierbei gezielt
Gen-Kombinationen (sog. panels), das gesamte Exom oder das ganze Genom
sequenziert werden. Um einheitliche Qualitätsstandards zu erreichen, wurden
erste Richtlinien für die Durchführung und Interpretation
tumorgenetischer Untersuchungen entwickelt [101]
[102]. Aktuell sind bei den Kopf-Hals-Karzinomen
ca. 140 Gene identifiziert, die bei Mutationen die Tumorentstehung durch dauerhafte
Aktivierung (Onkogene) oder Deaktivierung (Tumor-Suppressorgene) fördern
können. Im Durchschnitt enthält ein Tumor 2–8 dieser
Treiber-Mutationen [13]. In großen
Genprofilanalysen von Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen des Cancer Genome Atlas
Network wurden genetische Veränderungen primär in den
Tumorsuppressorgenen TP53 oder CDKN2A, aber auch in RB1, NOTCH1 und FAT1
nachgewiesen [103].
Bei einem Krankheitsprogress über die zugelassenen und leitlinienempfohlenen
Therapieoptionen hinaus oder Patienten mit seltenen Tumorerkrankungen und fehlenden
leitliniengerechten Therapieoptionen bieten molekulare Tumorboards (MTBs) die
Möglichkeit, von einer hochindividualisierten Therapie zu profitieren. Bei
molekularen Tumorboards handelt es im Gegensatz zu den etablierten
Entitäten-spezifischen interdisziplinären Tumorboards um erweiterte
interdisziplinäre, multiprofessionelle organübergreifende
Konferenzen, in denen zusätzlich z. B. Molekularbiologen,
Humangenetiker, Bioinformatiker und Grundlagen-wissenschaftler vertreten sind, um in
Abhängigkeit von der molekularen Charakteristik des Tumors die erhobenen
molekularen Profile in ein Gesamttherapiekonzept zu integrieren. Dabei ist neben der
Wichtung der gefundenen Mutation(en) relevant, ob ein entsprechend zielgerichtetes
Medikament existiert, welche Evidenz für die Therapie in der vorliegenden
Tumorentität bzw. auch entitätsunabhängig besteht und wie
man dem Patienten die Therapie zugänglich machen kann.
Im Bereich der Präzisionsonkologie werden dabei zunehmend auch
Entitätsgrenzen überschritten mit dem Ziel die
Ergebnisqualität der Patienten (insbesondere das Überleben) zu
steigern. Auf diesem Prinzip basierend erfolgten erste
entitätsübergreifende Medikamentenzulassungen in
Abhängigkeit von molekularen Alterationen. So wurde bspw. der
Checkpointinhibitor Pembrolizumab für Patienten zugelassen, deren Tumoren
unabhängig von der Entität eine Mikrosatelliteninstabilität
aufweisen [104]. Bei Larotrectinib, einem
Tyrosinkinaseinhibitor, erfolgte die Zulassung in den USA zur Behandlung
metastasierter solider Tumoren, bei denen ein NTRK-Fusionsgen nachgewiesen wurde.
NTRK-Fusionsgene wurden bisher bei mehr als 20 Krebserkrankungen, darunter
z. B. auch Speicheldrüsentumoren, gefunden, allerdings bei weniger
als 1% der Patienten [105]. Die Zulassung
erfolgte auf Basis der Daten eines basket trials in das 55 Patienten mit
unterschiedlichen Tumorentitäten, wie z. B. Mammakarzinomen,
Gallengangskarzinom, Kolonkarzinomen gastrointestinalen Stromatumoren,
Fibrosarkomen, Lungenkarzinomen, MASC-Tumoren der Speicheldrüse, Melanomen,
Pankreaskarzinomen, Schilddrüsenkarzinomen und verschiedenen Sarkomen
eingeschlossen wurden. Die Gesamtansprechrate betrug nach zentraler Auswertung
75% (davon 13% komplett, die übrigen 62% partiell)
und 80% nach Prüfarztbeurteilung. Bis zum Ansprechen auf die
Behandlung vergingen im Mittel 1,8 Monate. Nach einem Jahr waren 71% der
Patienten weiter in Remission und 55% aller Patienten blieben
progressionsfrei. Die Behandlung wurde gut vertragen, bei keinem Patienten musste
die Therapie aufgrund medikamentöser Nebenwirkungen eingestellt werden [104].
Die in molekularen Tumorboards empfohlenen zielgerichteten Therapien sollten vor dem
Hintergrund fehlender Evidenz wenn möglich im Rahmen klinischer Studien
(z. B. basket trials) erfolgen, alternativ können Patienten
die Behandlung als Off-Label-Therapie im individuellen Heilversuch erhalten [106]. Insbesondere im Off-Label-Ansatz ist eine
strukturierte und standardisierte Dokumentation des weiteren Krankheitsverlaufs
(z. B. in Registern) mit Erfassung des Therapieansprechens höchst
relevant, da wissenschaftlich profunde Evidenz für
präzisionsonkologische Ansätze noch fehlt. Bisher konnte gezeigt
werden, dass zumindest Subgruppen von Patienten von personalisierter Krebsmedizin
anhand molekularer Marker des Tumors profitieren können [107]. In einer retrospektiven Analyse von 165
onkologischen Patienten, die von 2012–2015 im molekularen Tumorboard der
Mayo-Klinik besprochen wurden [Bryce et al. 2017] wurden therapeutisch angreifbare
Mutationen bei 65% (92/141) der getesteten Patienten identifiziert,
wobei 32% (29/92) eine zielgerichtete Therapie mit zugelassenen
Medikamenten oder im Rahmen einer klinischen Studie erhielten. Nur einer dieser
Patienten hatte einen Kopf-Hals-Tumor. Bei 141 der 165 Patienten erfolgte eine
genomische Analyse. Die häufigsten Gründe diese nicht
durchzuführen waren die Ablehnung durch den Patienten und
Kostengründe. Das Ansprechen war 45% (13/29). Eine
Standard-of-Care (SOC)-Therapie erfolgte bei 15% (14/92) der
getesteten Patienten vor Erschöpfung der SOC-Optionen, wobei 71%
(10/14) auf die Behandlung ansprachen. Über 35%
(34/92) der Patienten mit therapeutisch angreifbaren Mutationen wurden nicht
behandelt, die häufigsten Gründe waren versterben und Ablehnung
durch den Patienten [108]. Hier zeigt sich, dass
die Umsetzung von targeted therapies im Einzelfall nicht trivial ist. Mehrere
prospektive Studien, in denen eine genomische Sequenzierung der Tumoren erfolgte,
betätigen, dass in circa 30–60% der Fälle
therapeutisch angreifbare oder potentiell adressierbare molekulare Alterationen
vorliegen [109]
[110]
[111].
Eine signifikante Verbesserung der Ergebnisqualität durch personalisierte
Ansätze ist bisher nicht hinreichend belegt. In der prospektiven
randomisierten SHIVA-Studie wurde in 8 französischen Zentren die Wirksamkeit
mehrerer in Frankreich zugelassener molekularer Wirkstoffe, die auf der Grundlage
von Tumormolekularprofilen außerhalb ihrer Indikationen angewendet wurden,
bei Patienten mit metastasierten soliden Tumoren nach Standardtherapie untersucht.
Das molekulare Profil des Tumors jedes Patienten wurde nach Tumorbiopsie mittels
genomischer Untersuchung ermittelt. 40% der Patienten konnten anhand ihres
molekularen Profils einem von 10 vorher definierten Behandlungsarmen mit
verschiedenen zielgerichteten Substanzen zugeordnet werden. Die vorgeschlagene
zielgerichtete Therapie wurde nach Randomisierung 99 Patienten gegeben,
während 96 Patienten ohne Kenntnis der molekularen Befunde nach Wahl durch
ihre behandelnden Ärzte weitertherapiert wurden. Überraschenderweise
zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen
bezüglich des progressionsfreien und Gesamtüberlebens und die
zielgerichtete Therapie war mit mehr Toxizitäten verbunden [112]. Einschränkend ist anzumerken, dass
viele der therapierten Mutationen keine Treibermutationen waren. Andere prospektive
Studien, wie z. B. die NCIMATCH-Studie, die Patienten basierend auf einer
Paneltestung von 143 Genen einem von rund 40 Therapiearmen zuordnet, zeigen dagegen
erste positive Resultate. Hier wurden bisher über 6000 Patienten
eingeschlossen, wovon ca. 10% aufgrund einer angreifbaren
Veränderung in einem der Therapiearme behandelt werden konnten [113].
Auch Metaanalysen, die eine personalisierte Therapie mit einer nicht personalisierten
Therapie verglichen, konnten im Gegensatz zur SHIVA-Studie zeigen, dass
personalisierte zielgerichtete Therapien zu höheren Ansprechraten und
längerem Gesamtüberleben führen als unspezifisch
zytostatisch wirksame Substanzen [114].
Während 2006 ca. 0,7% der onkologischen Patienten von einer
zielgerichteten molekularen Therapie profitierten, waren es 2018 bereits
4,9% der Patienten [115].
In Zukunft wird die Verbesserung der Qualität der personalisierten Therapie
auch davon abhängen, den Empfehlungsprozess in molekularen Tumorboards zu
standardisieren. Rieke et al. [116] konnten anhand
von 4 fiktiven Patientenfällen, die in 5 verschiedenen molekularen
Tumorboards in vier unterschiedlichen Ländern bewertet wurden, zeigen, dass
sich die Einschätzung der Relevanz molekularer Alterationen und die daraus
abgeleiteten Therapieempfehlungen zwischen verschiedenen akademischen Zentren
z. T. deutlich unterscheiden. Für einen Patienten waren die
Behandlungsempfehlungen von 3 molekularen Tumorboards identisch, bei den anderen 3
Patienten kamen jeweils 2 der 5 Tumorboards zu identischen Behandlungsstrategien.
Insgesamt zeigten sich eine heterogene Interpretation von Tumor- und
Keimbahnaberrationen sowie unterschiedliche Priorisierungen der therapeutischen
Wertigkeit. Hier sind in Zukunft vergleichende Analysen von Boardempfehlungen
essentiell, um die rationale Entscheidungsfindung zu verbessern und eine
Standardisierung zu erzielen. Erste Websites zur personalisierten onkologischen
Medizin, wie z. B. www.personalizedcancertherapy.org, wurden eingerichtet,
um Ärzten und Wissenschaftlern eine Online-Ressource zur Verfügung
zu stellen, um mögliche Therapieoptionen für Patienten mit onkogenen
genomischen Veränderungen zu identifizieren [117]. Vor kurzem wurde von der ESMO die ESMO Scale for Clinical
Actionability of molecular Targets (ESCAT) vorgestellt, die 6 Gruppen von
genetischen Aberrationen anhand der vorliegenden Evidenz und der Implikationen
für die Praxis unterscheidet [118].
Die Präzisionsonkologie stellt hohe strukturelle und inhaltliche
Anforderungen, was auch die Implementierung von molekularen Tumorboards erschwert.
So stellt die meist lange Zeitspanne zwischen Beginn der Gewebeuntersuchung und
Therapieempfehlung bei Patienten mit weit fortgeschrittenen onkologischen
Erkrankungen eine Limitation dar. Die Therapieplanung erfolgt häufig
basierend auf der biologischen Rationale, da klinische Studien und
höhergradige Evidenz fehlen. Es bleibt dabei häufig unklar, ob es
sich bei der detektierten Mutation tatsächlich um die Treibermutation
handelt. Letztlich ist für viele Genveränderungen auch keine
zielgerichtete Therapie verfügbar. Die derzeitige Evidenz reicht nicht aus,
um allein aufgrund der molekularen Identifizierung von behandelbaren Mutationen den
Off-label-Gebrauch von zielgerichteten Substanzen in der Routineversorgung zu
rechtfertigen. Im individuellen Heilversuch oder im Rahmen von Studien ist eine
Behandlung natürlich möglich. Insgesamt müssen
Therapieansätze der stratifizierenden Medizin ihren Nutzen für
Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen noch nachweisen. In naher Zukunft wird zum einen
die Qualität des Datenmanagements entscheidend sein. Hier können
medizinische integrierte Informationssysteme möglicherweise helfen [42]. Andererseits wird es relevant sein, die
Validität von Biomarkern in klinischen Studien zu testen. Dies ist auch vor
dem Hintergrund der Finanzierung des präzisionsonkologischen Ansatzes
relevant, da der immense Aufwand, insbesondere molekulare Diagnostik, molekulares
Tumorboard und Therapie, mit hohen Kosten verbunden ist.
7. Qualität in Studien zur Kopf-Hals-Onkologie
7. Qualität in Studien zur Kopf-Hals-Onkologie
Obgleich randomisierte, kontrollierte Studien entscheidende Informationen
über die optimale Therapie von Kopf-Hals-Karzinomen liefern, wird die
Mehrheit der Patienten außerhalb von klinischen Studien behandelt.
Insbesondere randomisiert-kontrollierte Studien zur chirurgischen Therapie von
Kopf-Hals-Karzinomen fehlen. Ein Grund hierfür ist, dass chirurgische
Studien mit verschiedenen Schwierigkeiten behaftet sind. Die Durchführung
ist komplex und die Reproduzierbarkeit schwierig, da eine wirkliche Einheitlichkeit
der chirurgischen Leistung schwer zu erzielen ist. Die Erfahrung und die technischen
Fertigkeiten des Operateurs spielen hierbei eine relevante Rolle. Eine
Qualitätssicherung ist in der chirurgischen Onkologie daher schwieriger zu
erreichen als in der internistischen Onkologie oder Radiotherapie, wo die Dosen
standardisiert und Toxizitäten gut klassifiziert sind. Insgesamt werden etwa
20% der chirurgischen klinischen Studien abgebrochen und weniger als die
Hälfte letztlich veröffentlicht. Zudem gehen nur 5% der
onkologischen Fördermittel an chirurgische Studien, was die Entwicklung
dieses Bereichs durch eine Einschränkung der
Finanzierungsmöglichkeiten erschwert [119].
Lange Zeit gab es fast gar keine Studien in der chirurgischen Kopf-Hals-Onkologie. In
den letzten Jahren kam es durch die Einführung der Roboterchirurgie zu einer
vermehrten Studienaktivität in diesem Bereich. Auch die dynamische
Entwicklung der Immuntherapie mit Checkpointinhibitoren bei Kopf-Hals-Tumoren, die
nach Jahren der Stagnation eine Prognoseverbesserung in der First- und Secondline
bei metastasierten und rezidivierten Kopf-Hals-Karzinomen zeigen konnten [120]
[121]
[122], führt zu einer deutlichen Zunahme
von Studien zu Kopf-Hals-Karzinomen in unterschiedlichen Settings (palliativ,
neoadjuvant, adjuvant).
Die Berichtskriterien für klinische Studien wurden in den letzten Jahren
kontinuierlich den CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)-Kriterien
angepasst [123]
[124]. Trotz dieser Bemühungen bleiben
randomisierte chirurgische Studien häufig von schlechter Qualität.
In einer Analyse der Qualität von 38 randomisierten kontrollierten Studien
zur onkologischen Kopf-Hals-Chirurgie konnten Carlton et al. zeigen, dass bei
Studien, bei denen Kopf-Hals-Chirurgen entweder der Erstautor, Letztautor oder der
Erst- und Letztautor der Publikation waren, ein Trend zu einer geringeren
Qualität der Studien zu verzeichnen war, verglichen mit Studien, bei denen
der Erstautor und/oder Letztautor keine Chirurgen waren [125]. Nicht-Chirurgen berichteten eher über
kritische Elemente in Bezug auf Hypothese, Stichprobenumfang, Randomisierung und
Eignung von Zentren. Insgesamt kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die
Qualität von randomisierten kontrollierten Studien zur chirurgischen Kopf-
und Hals-Onkologie schlecht sei. Sie empfehlen daher, dass die Ausbildung von Kopf-
und Halschirurgen die Konzeption, Durchführung und Interpretation klinischer
Studien umfassen sollte.
Die European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
übernahm frühzeitig die Führung bei der Entwicklung von
Qualitätsinitiativen in der Onkologie in Europa und befasst sich zunehmend
mit Maßnahmen der Qualitätssicherung. In 1989 wurde der erste
Qualitätssicherungs-Ausschuss gegründet, um die Durchführung
klinischer Studien zu überwachen [126].
Erste Maßnahmen zur Qualitätssicherung erfolgten im Bereich der
internistischen Onkologie mit der Einführung von Richtlinien und Protokollen
für die Applikation von Chemotherapeutika. Die Radiotherapie-Gruppe der
EORTC hat 2011 Maßnahmen der Qualitätssicherung definiert, um
Variabilität und Unsicherheiten im Zusammenhang mit den verschiedenen
Schritten der Behandlungsplanung und der tatsächlichen Patientenbestrahlung
zu reduzieren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die
Patientenpositionierung und die präzise Dosisabgabe an das Zielvolumen [127]. Dieses Qualitätssicherungs-Programm
zielt darauf ab, den Bereich der akzeptablen Abweichungen zu definieren,
mögliche Ursachen für größere Abweichungen zu
erkennen und Wirkungsmechanismen zur Korrektur und Vermeidung dieser Abweichungen zu
entwickeln [128]. Das erste chirurgische
Qualitätssicherungs-Programm der EORTC in Bezug auf Kopf-Hals-Karzinome
wurde für die EORTC 24954-Studie entwickelt, die in 1990 initiiert wurde
[129]. Seitdem setzte die EORTC ihre
Bemühungen zur Verbesserung der Qualität der Chirurgie in klinischen
Studien fort. Ein Beispiel ist die Plattform SURCARE, ein Gemeinschaftsprojekt mit
der European Society of Surgical Oncology und der Japanese Clinical
Oncology Group, die die Standardisierung von Operationstechniken und das
zentrale Monitoring chirurgischer Ergebnisse erleichtern soll [130]. Aktuell wird SURCARE bspw. im Rahmen der
Best-of-Studie (EORTC 1420) eingesetzt, um die Qualitätssicherung
für den chirurgischen Arm in Ergänzung der
Qualitätssicherung der Strahlentherapie im Strahlentherapiearm
durchzuführen. Die EORTC Head und Neck-Gruppe hat in 2018 einen
Qualitätsanforderungskatalog für die Kopf-Hals-Chirurgie
vorgestellt, der Bedingung zur Teilnahme an zukünftigen Studien zur
Kopf-Hals-Chirurgie werden soll [131]. Ziel ist
ein minimales Qualitätsniveau der an Studien teilnehmenden klinischen
Zentren entsprechend der bestehenden europäischen Richtlinien für
die Akkreditierung eines Kopf-Hals-Tumorzentrums und angepasst an die
EORTC-Standards. Der Qualitätsanforderungskatalog bezieht sich auf die
Strukturen des klinischen Zentrums sowie Regeln der Prozesstreue, wobei
studienspezifische und nicht studienspezifische Kriterien unterschieden werden
([Tab. 4] und [5]).
Tab. 4 Prozesskontrolle in klinischen Studien und
Maßnahmen bei Verstößen definiert durch die
EORTC Head-and-Neck-Gruppe [131].
1
|
Bei mehr als 80% der Patienten sollte der Zeitraum von
der Randomisierung die im Protokoll festgelegten Richtlinien
nicht überschreiten. Mit jedem Jahr zusätzlicher
Rekrutierung sollte dieser Prozentsatz um 5%
steigen.
|
2
|
Bei mehr als 80% der Patienten sollte die
Pathologieberichterstattung dem Studienprotokolls folgen. Mit
jedem Jahr zusätzlicher Rekrutierung sollte dieser
Prozentsatz um 5% steigen.
|
3
|
Protokollverletzungen müssen in jedem Studienprotokoll
individuell definiert werden, und schwere Protokollverletzungen
können zu einem Ausschluss von der Studie
führen. Diese Entscheidung muss vom
Prüfungslenkungsausschuss einstimmig getroffen werden
und wird auf Empfehlung der IDMC getroffen.
|
Tab. 5 Durch die Head-Neck-Gruppe der EORTC definierte Kriterien
für die Struktur des klinischen Zentrums [131].
1
|
Das Vorhandensein eines multidisziplinären Tumorboards,
das über>90% der HNCs des Zentrums
berät, bestehend aus mindestens einem
Kopf-Hals-Chirurgen, einem Pathologen, einem internistischen
Onkologen, einem Radiologen und einem Strahlentherapeuten.
|
2
|
Die Möglichkeit alle notwendigen Bildgebungen
durchzuführen (MRT, Computertomografie (CT),
Positronen-Emissions-Tomografie-CT, Ultraschall usw.).
|
3
|
Das Vorhandensein von klinischen Behandlungspfaden
|
4
|
Bestehende Kooperationen mit Sanitätsdiensten,
z. B. häusliche Pflegedienste für
Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen nach der Entlassung,
Pflegeeinrichtungen zur Rehabilitation
|
5
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Einhaltung der Hygienestandards gemäß den
institutionellen Richtlinien
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Ein institutioneller Prüfungsausschuss (auch bekannt als
unabhängiges Ethikkomitee)
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Datenmanager für klinische Studien
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Schriftliche Operationsberichte entsprechend der
Klassifikationsstandards der American Academy of Otolaryngology,
Head & Neck Surgery (AAO-HNS), einschließlich
eines detaillierten Berichts über die Rekonstruktion,
den sichtbaren Abstand zu den Tumorrändern, die
Handhabung/Resektion wichtiger Gefäße
und neuronaler Strukturen, der Technik des Wundverschlusses und
der Gründe für eine Tracheotomie oder perkutane
endoskopische Gastrostomie. Relevante intraoperative Befunde,
wie makroskopisches extrakapsuläres Wachstum,
Infiltration kritischer Halsstrukturen und intraoperative
Komplikationen müssen beschrieben werden, auch
für ein korrektes Staging.
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Schriftliche Pathologieberichte, die den R-Status des
Primärtumors und die Beteiligung der
Halslymphknoten/-level entsprechend der aktuellen
AAO-HNS-Klassifikation beschreiben, sowie das Vorhandensein von
extrakapsulärem Wachstum und die Anzahl der Lymphknoten
pro Level. Die Berichterstattung sollte dem Datensatz des
Royal College of Pathologists für die
histopathologische Berichterstattung über
Schleimhautmalignome folgen mit eventuellen spezifischen
Änderungen für die in der Studie behandelte
wissenschaftliche Fragestellung.
(https://www.rcpath.org/
profession/publications/cancer-datasets.html).
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Ein staatlich anerkanntes Programm für
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kopf- und Halschirurgie (ORL-HNS)
mit einer Trainingskomponente. National akkreditierte Programme
sind Ausbildungen, die von staatlichen Institutionen betreut
werden, die Diplome zur Ausübung von ORL-HNS in dem
jeweiligen Land, in dem sich die Institution befindet,
bereitstellen. Jeder leitende Kopf-Hals-Chirurg
sollte>15 wichtige H&N-Operationen als leitender
Chirurg ohne Aufsicht pro Jahr durchführen.
Größere H&N-Operationen sind Operationen
von höherer Komplexität im Bereich der Kopf- und
Halschirurgie, d. h. kombinierte Mundboden-, partielle
Zungenresektionen mit partiellen Mandibulektomien, partielle
Pharynxresektionen durch Pull-through-Technik, laterale
Pharyngotomie oder mediane Unterkieferspaltung, partielle
funktionserhaltende Laryngektomien (d. h. SCPLs),
erweiterte transorale Pharyngektomien oder Laryngektomien,
endoskopische partielle Maxillektomien und/oder
Nasennebenhöhlenresektionen, endoskopische
Schädelbasisrekonstruktionen, bikoronare Zugänge
zur vorderen Schädelbasis, laterale oder totale
Petrosektomien, jeglicher mikrovaskulär-anastomierte
Freigewebetransfer, komplexe regionale Lappenrekonstruktionen
(z. B. Latissimus dorsi).
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Etabliertes Berichtssystem für unerwünschte
Ereignisse unter der Aufsicht der Krankenhaushierarchie mit
einem standardisierten Berichtssystem für perioperative
Komplikationen.
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Untersuchungen belegen den Effekt der Expertise von Kliniken, die viele Patienten
innerhalb von Studien behandeln, auf das Gesamtüberleben. Wuthrick et al.
[132] analysierten bspw. im Rahmen der
RTOG-0129 das Überleben von 471 Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen im
Stadium III/IV in Abhängigkeit vom behandelnden Zentrum. Die
teilnehmenden Zentren wurden basierend auf der Rekrutierung in 21 RTOG-Studien von
1997–2002 in Zentren mit niedriger Rekrutierung (historically low-accruing
centers (HLACs)) oder hoher Rekrutierung (historically high-accruing centers
(HHACs)) klassifiziert. HLACs rekrutierten im Median im Zeitraum von 1997 bis 2002
vier Patienten in RTOG-Studien, während HHACs im Median 65 Patienten
rekrutierten. Trotz besserem Performancestatus der Patienten an HLACs und Tumore mit
niedrigerem T-Status hatten Patienten in HLACs ein signifikant schlechteres
5-Jahres-Gesamtüberleben (51%) als in HHACs (69%). Die
multivariate Analyse ergab, dass der Faktor HHAC mit einer Hazard Ratio (HR) von
1,91 (p<0,001) ähnlich hoch war wie die prognostischen Faktoren
T-Stadium (HR 2,08) und HPV-Status (HR 2,34). Eine Behandlung in HLACs war nach
Bereinigung um prognostische Faktoren mit einem erhöhten
Mortalitätsrisiko von 91% verbunden, nach Bereinigung um
Abweichungen von den Strahlentherapieprotokollen betrug das erhöhte
Mortalitätsrisiko immer noch 72% [132]. In der DELOS-II-Studie konnte gezeigt werden, dass in Zentren, die
mehr als 13 Patienten in die Studie eingebracht haben, das Gesamtüberleben
und das Überleben mit funktionsfähigem Larynx signifikant besser
war, als in Zentren, die weniger Patienten rekrutiert haben [133]. Dies unterstreicht den Wert von
Studiengruppen, die sich innerhalb ihrer Studienarbeit auch
Qualitätsaspekten im Sinne einer Versorgungsforschung nähern
können und unterstützt die Vorgabe der DKG, dass in zertifizierten
Zentren der Anteil der Studienpatienten mindestens 5% betragen sollte. Diese
Vorgabe wurde im Kennzahlenjahr 2017 von 47 Standorten (87%) erreicht. Der
Median lag bei 15% Studienpatienten unter den Primärfällen
[38]. Langfristig wird die Vorgabe einer
Studienquote zu einer Verbesserung der Infrastruktur für Studien und auch zu
einer vermehrten Einbeziehung von nicht-universitären Kliniken in die
Studienlandschaft führen. Die Deutsche Gesellschaft für
HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie fördert durch das Deutsche
Studienzentrum für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DSZ-HNO), das
Hilfestellung bei der Planung und Durchführung ausgewählter
klinischer Studien bis hin zur Veröffentlichung gibt, die Etablierung einer
hochwertigen Studienkultur. Auch die Interdisziplinäre Studiengruppe
Kopf-Hals-Tumoren (IAG-KHT) der DKG unterstützt die Generierung von
klinischen Studien und die Realisierung von deutschen Multicenterstudien.
8. Qualität in der Tumornachsorge von Kopf-Hals-Tumoren
8. Qualität in der Tumornachsorge von Kopf-Hals-Tumoren
Wesentlicher Bestandteil der gesamten Therapie ist eine strukturierte Tumornachsorge,
die in enger Kommunikation mit dem niedergelassenen betreuenden Fachkollegen
erfolgen sollte. Den niedergelassenen Kollegen kommt hierbei neben der Erstdiagnose,
die in der Regel ebenfalls in der Niederlassung gestellt wird, eine entscheidende
Bedeutung bei der Betreuung von Tumorpatienten zu. Eine strukturierte Nachsorge ist
gemäß nationalen und internationalen Leitlinien sinnvoll [19]
[20]
[134], in erster Linie um mögliche
Rezidive oder Zweitkarzinome frühzeitig zu erkennen. Darüber hinaus
sollte der posttherapeutische Funktionszustand, insbesondere Sprech- und
Schluckfunktion, erhoben werden und die Notwendigkeit rehabilitativer oder
supportiver Maßnahmen, wie z. B. Logopädie, Schmerztherapie,
Ernährungstherapie, Physiotherapie und Lymphdrainage, eingeschätzt
werden [135]. Als maximale Nachsorgeintervalle
gelten auch bei Beschwerdefreiheit für das 1. und 2. Jahr 3 Monate und das
3. bis 5. Jahr 6 Monate. Nach dem 5. Jahr kann individuell entschieden werden, ob
eine weitere Nachsorge notwendig erscheint [19]
[20]. Im Vordergrund der Nachsorge steht die
klinische Untersuchung einschließlich Endoskopie. Es gibt keine definierten
Zeitpunkte für die Durchführung von Schnittbildgebungen im Rahmen
der Nachsorge mit der Ausnahme, dass bei Patienten mit primärer
Radio(chemo)therapie eine Schnittbildgebung zum Ausschluss eines Residualtumors bzw.
Residualmetastasen 8–12 Wochen nach Abschluss der Therapie empfohlen wird
[20]. Die strukturierte Erfassung der
Lebensqualität im Rahmen der Nachsorge kann frühzeitig auf
Komplikationen oder Rezidive hinweisen. Hierbei gewinnt das
„Patient-Reported Outcome“ zunehmend an Bedeutung. Erste Programme
zur systematischen Erfassung des PRO, wie z. B. OncoFunction, OncoQuest und
OncoKompas, werden an Kliniken eingesetzt. Für andere Entitäten
wurde der Nachweis einer Prognoseverbesserung durch Erfassung der PROs bereits
erbracht (s. Kap. 5.5) [99].
Neben funktionellen Defiziten führen Tumorerkrankungen zu
sozioökonomischen Folgen für den Patienten und die Gesellschaft.
Tumorpatienten haben bspw. ein deutlich höheres Risiko für
Arbeitslosigkeit [136]. Zu einer qualitativ
hochwertigen Nachsorge gehört daher auch die Reintegration des Patienten in
das Sozialleben und die Wiederaufnahme des Berufs. Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren
haben im Vergleich zu Patienten mit anderen Tumorentitäten ein deutlich
erhöhtes Risiko für eine Langzeitarbeitslosigkeit [137]. Eine Analyse von 750 deutschen Tumorpatienten
ergab zudem, dass sich Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren in 32,8% der
Fälle eine Frühberentung wünschen, während es im
Gesamtkollektiv nur 22% waren [138]. Diese
Studie wird dadurch bestätigt, dass Tumoren des Mundes und Rachens
(11,9%) im Jahr 2013 bei Männern nach Lungen- (19,9%) und
Kolonkarzinomen (12,3%) zu den meisten Rentenzugängen wegen
Erwerbsminderung aufgrund von onkologischen Erkrankungen in Deutschland
führten [2]. Allerdings wünschen
sich fast 50% der Tumorpatienten in Deutschland mehr Informationen
über Möglichkeiten des beruflichen Wiedereinstiegs und
Hilfestellungen bei der Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit [139]. Dies wird in Zukunft auch aufgrund dessen,
dass Kopf-Hals-Tumorpatienten nach ihrer Krebserkrankung länger leben, immer
relevanter werden. Programme zur Förderung der Reintegration in das
Arbeitsleben sind notwendig [140].
Einige klinische Register, sogenannte Nachsorgeleitstellen, organisieren auch die
Krebsnachsorge, indem sie die weiterbetreuenden Ärzte über neue
Empfehlungen zur Nachsorge informieren und als Datenquellen zur Verfügung
stehen. Damit können die Nachsorgeleitstellen helfen, die Qualität
der onkologischen Therapie zu analysieren und zu verbessern. Zusammenfassend ist
eine gut dokumentierte, hochqualitative Nachsorge und die Teilnahme an
qualitätssichernden Maßnahmen beim Erheben von Langzeitdaten
Voraussetzung für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung und die
zukünftige Verbesserung der wissenschaftlichen Evidenz.
9. Schlussfolgerung und Ausblick
9. Schlussfolgerung und Ausblick
In der Kopf-Hals-Onkologie gibt es die wohl derzeit am weitesten entwickelten
Qualitätsstandards in der HNO-Heilkunde. Basis hierfür sind der
nationale Krebsplan und das KFRG, die die wesentlichen Weichen für eine
Qualitätsverbesserung der Onkologie in Deutschland gestellt haben. In 56
Kopf-Hals-Tumorzentren wird eine leitliniengerechte, multidisziplinäre
Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren sichergestellt. Durch Auswertungen der Kennzahlen
der Kopf-Hals-Tumorzentren kann nicht nur die Qualität der Routineversorgung
beurteilt werden, sondern es konnte der Nachweis erbracht werden, dass die
Zertifizierung onkologischer Einrichtungen zu einer Verbesserung der
Versorgungsqualität beitragen kann. Der Nachweis einer Verbesserung des
Überlebens durch Behandlung in zertifizierten Zentren steht für
Kopf-Hals-Karzinome allerdings noch aus. Der verstärkte Fokus auf die
Patientenperspektive führt dazu, dass neue Qualitätskriterien (PRO)
in der Kopf-Hals-Onkologie zur Anwendung kommen. Die Studienaktivität in der
Kopf-Hals-Onkologie nimmt aktuell zu -in Deutschland gefördert durch
Zertifizierungsvorgaben- und europäische Qualitätsvorgaben zur
Teilnahme an klinischen Studien wurden vorgestellt. Präzisionsonkologische
Ansätze werden für Patienten zunehmend verfügbar; hier wird
es essenziell sein, Strukturen zu schaffen, die möglichst vielen Patienten
die Chance eröffnen, von diesen neuartigen Therapiekonzepten zu profitieren.
Die Etablierung der Qualitätsberichterstattung durch die klinischen
Krebsregister wird in Zukunft weitere Impulse für eine optimale onkologische
Versorgung in Deutschland liefern, soweit die Ziele der nationalen Gesamterfassung
erreicht werden. Ziel sollte es sein, durch interdisziplinäre Zusammenarbeit
der Behandelnden in zertifizierten Kopf-Hals-Tumorzentren, gestützt auf
national und international anerkannte Leitlinien sowie interne und externe
Qualitätssicherungsmaßnahmen Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen eine
bestmögliche Diagnostik, Therapie und Nachsorge zu gewährleisten und
sie von der Tumorerkrankung zu heilen.