1. Einleitung
In seiner Einführung zum Motto des HNO-Jahreskongresses 2020 verweist
Professor Andreas Dietz zum Qualitätsbegriff für die Behandlung von
HNO-Erkrankungen auf ein Zitat des US-Amerikanischen Institute of Medicine,
National Academy of Sciences, das Behandlungsqualität als das
Maß definiert, „in dem die gesundheitliche Versorgung von Individuen
oder Gruppen die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass vom Patienten
erwünschte, auf die Gesundheit bezogene Ergebnisse erzielt werden und zwar
in Übereinstimmung mit dem aktuellen Wissen des Berufsstandes“. Hier
werden drei wichtige Aspekte für eine qualitativ hochwertige Versorgung
berührt: Da ist zunächst einmal die gesundheitliche Versorgung, also
Handelnde im Gesundheitssystem wie HNO-Ärzte, Pflegekräfte,
Logopäden, aber auch die Struktur des Gesundheitssystems selbst. Dann wird
der Patient selbst angesprochen und seine Wünsche an seine Gesundung. Und
als drittes wird das Wissen angesprochen, und zwar das Wissen auf dem neuesten Stand
der Erkenntnis. Die Behandlung von Speicheldrüsenerkrankungen nimmt einen
erheblichen Anteil an der HNO-ärztlichen Gesundheitsversorgung ein. Allein
im stationären Sektor lagen zwischen 2007 und 2011 die Operationsraten
für Resektionen z. B. bei gutartigen Speicheldrüsentumoren bei 10,1
pro 100 000 Einwohner und selbst bei der Sialolithiasis bei 2,1 pro
100 000 Einwohner [1]. Daher ist eine
Betrachtung der Qualität der Versorgung auch in diesem Segment der
HNO-Heilkunde hilfreich, um die Behandlung weiter zu verbessern. In Bezug auf
Speicheldrüsenerkrankungen und die Qualität der Therapie
müssen wir konkret fragen:
-
Welche Voraussetzungen und Kenntnisse müssen HNO-Ärzte,
andere in die Behandlung eingebundene Fachkräfte, auch anderer
Gesundheitsberufe, und HNO-Kliniken vorweisen, um eine optimale Versorgung
von Patienten mit Speicheldrüsenerkrankungen gewährleisten
zu können?
-
Was sind die Wünsche der Patienten an ihre Gesundung? Damit verbunden
ist die Frage nach der Funktion der Speicheldrüsen, der Symptome von
Speicheldrüsenerkrankungen sowie der Nebenwirkungen und
Komplikationen der Behandlung. Der Patient wünscht sich allenthalben
die Linderung oder das Verschwinden von Symptomen, möglicherweise
eine Wiederherstellung der Funktion der Speicheldüsen, sicherlich
wenig Nebenwirkungen und möglichst keine Komplikationen durch die
Behandlung.
-
Welche Strukturen haben wir vorliegen, die Erkenntnisgewinn zu
Speicheldrüsenerkrankungen ermöglichen? Wie gut ist der
Erkenntnisgewinn? Sind die Erkenntnisse in Leitlinien abgebildet? Wo besteht
vielleicht sogar ein erheblicher Mangel an Evidenz? Wie sehr werden die
Wünsche der Patienten berücksichtigt? Und wie gut wird der
Erkenntnisgewinn im Gesundheitssystem umgesetzt?
Abb. 1 Instrumente zur Verbesserung der Behandlungsqualität
von Speicheldrüsenerkrankungen. Die meisten Strukturen und
Instrumente bestehen bereits unter interagieren untereinander. Es sind auch
Ideen für zukünftige Elemente (z. B. Value-Based
Purchasing Programme) oder Forderungen (z. B.
standardisierte Qualitätsindikatoren) angebracht.
AWMF=Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften; CME=Continuous Medical Education;
EBM=Evidenz-basierte Medizin ; MSGS=Multidisciplinary
Salivary Gland Society; PROM=Patient-reported outcome
measure
Um diese Fragen zu beantworten reicht es nicht aus die Behandlung von
Speicheldrüsenerkrankungen nach den Kriterien der Evidenz-basierten Medizin
(EBM) zu betrachten. EBM beleuchtet die Validität der Entscheidungsfindung
und Therapie einzelner Speicheldrüsenerkrankungen. Daher betrachtet dieses
Referat darüber hinaus zunächst auch die Rahmenbedingungen
für die Leistungserbringung einschließlich der Güte der
Ausbildung ([Abb. 1]). Genauer beleuchtet wird
der Funktionsverlust bei Speicheldrüsenerkrankungen, da sich die
Qualität einer Behandlung auch an dem Grad der Wiederherstellung des
möglichen Funktionsverlusts messen lassen muss. Daher werden auch validen
Verfahren beschrieben, die es erlauben, diesen Funktionsverlust und die Folgen
für die Lebensqualität des Patienten zu messen. Zu einer umfassenden
Betrachtung gehören zum Schluss des Referats auch Analysen zur
Kosteneffektivität; es sei vorweggeschickt, dass es hierzu bei
Speicheldrüsenerkrankungen nur wenige Daten gibt.
2. Ausbildung und Weiterbildung
Instrumente der Qualitätssicherung in Aus- und Weiterbildung zu
Speicheldrüsenerkrankungen sind in [Tab.
1] zusammengefasst. Die Weiterbildungsordnung ist ein Instrument, um
die Qualität der Behandlung von Speicheldrüsenerkrankungen zu
steuern. Die noch gültige Weiterbildungsordnung von 2011 fordert
während der Basisweiterbildung eine Weiterbildung in der Erkennung und
Behandlung von Erkrankungen der der Kopfspeicheldrüsen. Mindestens 25
Eingriffe an den Speicheldrüsen und deren
Ausführungsgängen werden in der Ausbildung verlangt. Die
Landesärztekammern machen keine spezifischeren Aussagen zu Art und
Umfang der Operationen. Auch die in 2019 umzusetzende neue Weiterbildungsordnung
wird nicht detaillierter vorgehen. Im Vergleich dazu beschreibt z. B.
das englische HNO-Curriculum sehr detailliert das verlangte Wissen, bei den
Operation sind hingegen keine Zahlen genannt, aber das Beherrschen einer
Submandibulektomie und lateralen Parotidektomie wird verlangt
(https://www.gmc-uk.org/). Das Logbuch für den
Europäischen HNO-Facharzt fordert neben diesem Basiswissen explizit auch
Wissen zum Komplikationsmanagement, Raumforderungen der Speicheldrüsen,
zum Bezug zur Fazialisparese, zur europäischen Klassifikation der
Speichelgangveränderungen und zur Einteilung der Parotischirurgie,
immunologischer Erkrankungen, Infektionen, Speichelsteinen und gutartiger
Tumoren. An operativer Erfahrung wird verlangt – ohne Zahlen zu nennen
– die Durchführung unter fachärztlicher Aufsicht von
Operationen an der Gl. submandibularis und an den
Speicheldrüsenausführungsgängen, die interventionelle
Sialendoskopie sowie die Assistenz bei Parotidektomien einschließlich
Rekonstruktionstechniken
(http://orluems.com/gestor/upload/LOGBOOK%20REVISED%20FINAL%202018.pdf).
Tab. 1 Möglichkeiten der Qualitätssicherung
in der Ausbildung und Weiterbildung in der Behandlung von
Speicheldrüsenerkrankungen.
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Instrument
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Kommentar
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HNO-Facharzt-Ausbildung
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Keine detaillierten Vorgaben. Es ist zu empfehlen, dass der
Weiterbildungsverantwortliche intern Kompetenzen vorgibt,
die erworben werden sollten.
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HNO-Facharzt-Wissen Kurs
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Die derzeit in Deutschland angebotenen Kurse handeln auch
Speicheldrüsenerkrankungen ab; Vorgaben zu den
Inhalten gibt es nicht.
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HNO-Facharzt-Prüfung
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Keine detaillierten Vorgaben. Es ist zu empfehlen, dass die
Prüfer das Wissen zu
Speicheldrüsenerkrankungen erfragen.
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Speicheldrüsenkurse
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Zertifizierung durch Landesärztekammer und durch die
Akademie der DGHNO sollte vorhanden sein (oder
äquivalente Zertifizierung bei Kursen im Ausland).
Es ist zu empfehlen, dass bereits in der Weiterbildung ein
zertifizierter Speicheldrüsenkurs besucht wird.
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Ultraschallkurs Kopf-Hals
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Zertifizierung durch die DEGUM, Landesärztekammer und
durch die Akademie der DGHNO sollte vorhanden sein (oder
äquivalente Zertifizierung bei Kursen im Ausland).
Dann ist gesichert, dass auch die Ultraschalluntersuchung
der großen Speicheldrüsen inkludiert
ist.
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Lehrbücher, Operationslehren
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Hier gibt es bislang keine Vorgaben für die
inhaltliche Qualität. In den aktuellen
deutschsprachigen Lehrbüchern haben Experten das
Wissen zu Speicheldrüsenerkrankungen aus ihrer Sicht
zusammengestellt. Der jeweilige Herausgeber und ggf. externe
Gutachter haben den Inhalt geprüft.
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Fachliteratur
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In Zeitschriften mit peer-review unterliegen die
Beiträge einer Kontrolle durch ein
Gutachter-Verfahren. Regelmäßig findet man
in den deutsch- und englischsprachigen HNO-Fachzeitschriften
Beiträge, auch Übersichtsbeiträge zu
Speicheldrüsenerkrankungen.
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Im Weiterbildungskatalog der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie wird nicht explizit
auf Speicheldrüsenchirurgie eingegangen. Es werden 100 septische
Operationen verlangt und als Beispiel die Entfernung von Speichelsteinen
aufgelistet. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die
Anforderungen in der HNO-Weiterbildungsordnung wenig detailliert sind, die
Qualitätskontrolle obliegt dem weiterbildungsberechtigten HNO-Arzt, ohne
dass Qualitätskriterien näher definiert sind. Dies gilt jedoch
für die meisten Bereiche der Weiterbildungsordnung und ist kein
Spezifikum der Weiterbildung für die Behandlung von
Speicheldrüsen-Erkrankungen.
Neben der internen Facharztweiterbildung gibt es auch Kursangebote. So finden
sich im Jahr 2019 im deutschsprachigen Raum mehrtägige
Weiterbildungsangebote unter anderem in Erlangen, Jena, Köln,
München oder Wien. Diese Kurse vermitteln aktuelles Wissen zu
Speicheldrüsenerkrankungen, zumeist mit dem Schwerpunkt auf Chirurgie
und auch mit Live-Operationsdemonstrationen und praktischen Übungen an
Modellen oder Präparier-Möglichkeiten. Die Deutsche Akademie
für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. bietet die
Möglichkeit, einen Kurs zu zertifizieren. 2 Gutachter, Experten auf dem
Gebiet, bewerten den Inhalt und schlagen dem Präsidium der Akademie eine
Entscheidung vor. Auf der Jahrestagung der deutschen Gesellschaft für
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (DGHNO) bietet die Akademie
der DGHNO darüber hinaus 2019 (und sicher auch 2020 mindestens wieder) 2
zentrale Kurse zu Speicheldrüsenerkrankungen. Die Qualität der
Inhalte wird durch das Präsidium bewertet und die Zulassung
ausgesprochen. Schriftliche Kriterien für die Bewertung bei
Speicheldrüsenkursen gibt es nicht. Auf der Jahrestagung finden zudem
immer Sessions zu neuem Wissen zu Speicheldrüsenerkrankungen statt, die
zur kontinuierlichen Weiterbildung beitragen. International betrachtet
organisiert die Multidisciplinary Salivary Gland Society (MSGS; 2019
hervorgegangen aus der European Salivary Gland Society [ESGS])
wissenschaftliche Sessions zu Speicheldrüsenerkrankungen auf
internationalen Kongressen und organisiert auch den International Salivary
Gland Congress mit, auf dem alle 5 Jahre die neuesten Erkenntnisse zu
Speicheldrüsenerkrankungen ausgetauscht werden.
Mittlerweile gibt es 2 Kurse zur Vorbereitung auf die Deutsche
HNO-Facharztprüfung, bei denen das Basiswissen zu
Speicheldrüsenerkrankungen wiederholt wird. Die Inhalte werden frei von
den Referenten bestimmt.
Die Sektion Kopf-Hals der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der
Medizin e.V. (DEGUM) hat Qualitätsstandards für die
Ultraschalluntersuchung der Kopf-Hals-Region festgeschrieben
(https://www.degum.de/sektionen/kopf-hals.html).
Erlernt wird in den DEGUM-Kursen die Ultraschalluntersuchung der großen
Kopf-Speicheldrüsen im Modul Speicheldrüsensonografie. Dieses
umfasst nicht nur Untersuchungen bei Tumoren, sondern auch die Sonografie
entzündlicher Erkrankungen und ultraschallkontrollierte Intervention an
Speicheldrüsen. Kenntnisse zum Ultraschall von
Speicheldrüsenerkrankungen werden in drei aufeinander aufbauenden Kursen
vermittelt. Um auch die Abrechnungsgenehmigung bei der Kassenärztlichen
Vereinigung zu erwerben, ist der Nachweis von 200 Sonografien der Gesichts- und
Halsweichteile notwendig, ohne das Spezifika zur Untersuchung der
Speicheldrüsen nachgewiesen werden müssen.
Eine weitere wichtige Quelle zur Ausbildung und Weiterbildung sind
HNO-Lehrbücher. Experten entscheiden über die Inhalte zu
Speicheldrüsenerkrankungen. So widmet z. B. die aktuelle
HNO-Operationslehre von Rettinger et al. den Operationen an
Speicheldrüsenerkrankungen ein eigenes Kapitel [2]. Qualitätsstandards zu den Inhalten
gibt es nicht. Neben klassischer Fachliteratur, die in Zeitschriften mit
peer-review einer Qualitätskontrolle durch ein Gutachter-Verfahren
unterliegen, bieten deutsch- und englischsprachige HNO-Fachzeitschriften
regelmäßig Übersichtsbeiträge zu
Speicheldrüsenerkrankungen. Diese Übersichtsbeiträge
werden zwar auch begutachtet, geben zumeist Expertenmeinung, aber kein
höheres Evidenz-Niveau wieder.
Dies bedeutet zusammengefasst, dass die Qualität der Ausbildung und
Weiterbildung zu Speicheldrüsenerkrankungen größtenteils
der Verantwortung der Experten auf dem Gebiet unterliegt. Es gibt in diesem
Sektor bislang nur wenige konsentierte Qualitätsanforderungen.
3. Strukturelle Voraussetzungen, Qualitätsmanagement und
Zertifizierung
Jedes nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus muss gemäß
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V ein einrichtungsinternes
Qualitätsmanagement vorweisen. Dazu hat der Gemeinsame Bundesausschluss
(G-BA) eine Richtlinie verfasst (Qualitätsmanagement-Richtlinie
Krankenhäuser [QM-RL], veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT
16.04.2014 B4). Hier werden aber nur die grundlegenden Elemente des
Qualitätsmanagements beschrieben. Auf einzelne Fachgebiete oder gar
operative Eingriffe wird nicht eingegangen. Auch wenn keine
Zertifizierungspflicht besteht, so lassen zahlreiche Kliniken ihr QM-System
z. B. durch das speziell für das Gesundheitswesen zugeschnittene
Regelwerk „Kooperation für Transparenz und Qualität im
Gesundheitswesen“ (KTQ) oder nach der branchenübergreifenden
Qualitätsnorm ISO 9001 zertifizieren [3]. Inhalte für HNO-Kliniken oder HNO-Praxen sind nicht
vorgegeben und somit auch nicht zu Speicheldrüsenerkrankungen. Die
HNO-Klinik des Autors ist nach DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Das QM-System
enthält detaillierte Beschreibungen nicht nur zur Organisation,
z. B. zum Ablauf der Speicheldrüsen-Sprechstunde, sondern auch
Arbeitsabläufe bei einzelnen Erkrankungen. So kann z. B. die
eine abgestufte Diagnostik und Stufentherapie bei M. Sjögren von jedem
Mitarbeiter an jedem Klinik-Rechner jederzeit abgerufen werden. Wenn auch keine
regulatorischen Zwänge bestehen, kann eine HNO-Klinik auf diese Weise
die (unvermeidliche) Zertifizierung nutzen, um die Behandlung von
Speicheldrüsen-Erkrankungen im eigenen Haus transparent und jederzeit
abrufbar zu standardisieren.
Ein weiteres interessantes Element ist die „Qualitätssicherung
mit Routinedaten“ (QSR;
http://qs-mit-routinedaten.de/). Bei diesem Projekt der
AOK wird versucht, aus anonymisierten Abrechnungsdaten der Krankenhäuser
und Stammdaten der AOK die Behandlungsqualität einer Klinik zu messen.
So hat das wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) im QSR Verfahren
unlängst 2015 ein Panelverfahren zur Neuentwicklung von
Qualitätsindikatoren für den Leistungsbereich „Operation
bei benigner Schilddrüsenerkrankung“ durchgeführt.
Basierend auf Daten der Abrechnungsjahre 2008 bis 2010 und der dokumentierten
Komplikationen bis 1 Jahr nach der Entlassung wurden Empfehlungen für
Indikatoren für die klinikinterne Berichterstattung von Komplikationen
entwickelt
(http://www.qualitaetssicherung-mit-routinedaten.de/imperia/md/qsr/methoden/wido_qsr_abschlussbericht_schilddruesenoperation.pdf).
Die QSR-Methodik könnte auch für häufige
Speicheldrüsen-Operationsverfahren angewandt werden. Derartige
Auswertungen zu den Komplikationen wurden bislang nicht vorgenommen.
Ende 2019 gibt es in Deutschland 57 zertifizierte Kopf-Hals-Tumor-Zentren nach
den Zertifizierungsrichtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft. Im
Erhebungsbogen wurden bis 2018 Malignome der Speicheldrüsen nicht
explizit erfasst, aber nun in die Erfassung aufgenommen. Eine besondere
Expertise für diese relativ seltenen Kopf-Hals-Tumoren ist für
die Zertifizierung nicht gefordert. Darüber hinaus hat eine Reihe von
HNO-Kliniken ein Speicheldrüsenzentrum etabliert. Dieser Begriff ist
nicht definiert oder geschützt. In Regel verbirgt sich dahinter eine
Sprechstunde für Speicheldrüsenerkrankungen. Mit der Bildung
eines Zentrums ist auch der Gedanke verbunden, dem Patienten in einer auf
Speicheldrüsenerkrankungen spezialisierten Klinik eine
interdisziplinäre Behandlung zu ermöglichen, z. B. die
interdisziplinäre Behandlung eines Patienten mit fortgeschrittenen M.
Sjögren an einer Stelle gleichzeitig durch einen Rheumatologen und einen
HNO-Arzt. Eine derartige Einrichtung ist derzeit in Deutschland nicht zu
erkennen. Überhaupt ist eine strukturierte interdisziplinäre
Zusammenarbeit allenfalls bei Speicheldrüsenmalignomen durch die
Tumorboards und in der Leitlinienarbeit zu erkennen.
Auch die European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) möchte mehr QM-Programme für Kopf-Hals-Chirurgen, die an
EORTC-Studien teilnehmen, auflegen. So werden in der in der laufenden EORTC
Studie 1420 Mindestanforderungen an die Anzahl der Operationen pro Jahr und die
Behandlungsergebnisse (R0 Resektion, Anzahl der entfernten Lymphknoten bei eine
Neck dissection usw.) gestellt [4].
Für EORTC-Studien zu Speicheldrüsentumoren sind derzeit keine
derartigen Qualitätsstandards festgelegt.
Bereits im Jahr 2008 hat das American College of Surgeons das National
Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) gestartet [5]. Basierend auf den gewonnenen Daten wurde
der NSQIP Risiko-Kalkulator entwickelt [6].
Der Kalkulator berechnet nach Eingabe diverser Risiko-assoziierter Variablen das
Risiko für postoperative Komplikationen aus
(https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/).
Gibt man hier z. B. eine laterale Parotidektomie bei einer sonst
gesunden Patientin unter 65 Jahren ein, so liegt das Risiko für schwere
Komplikationen bei 1,2% in den ersten 30 Tagen nach Operation. Bei einer
komorbiden Patientin mit insulinpflichtigem Diabetes steigt das Risiko auf
5,5%. Der sonst gesunde Patient hat bei einer totalen Parotidektomie mit
Neck dissection ein Risiko von 11,1%. Auf diese Weise können
Ergebnisse des eigenen Krankenhauses mit den Risikokalkulationen verglichen
werden, und bezogen auf diese Parameter die eigene Behandlungsqualität
bewertet werden.
Zusammengefasst bedeutet dies, dass es für eine deutsche HNO-Klinik oder
Praxis keine speziellen regulatorischen Vorgaben für die Behandlung von
Speicheldrüsenerkrankungen gibt; anderseits eine Zertifizierung
prinzipiell einen guten Gestaltungspielraum für eine Standardisierung
der Behandlung und die Einführung von Qualitätsindikatoren zur
erfolgreichen Behandlung von Speicheldrüsenerkrankungen
ermöglichen würde. So wäre es bereits
förderlich, wenn in den zertifizierten Kopf-Hals-Tumor-Zentren die
Speicheldrüsenmalignome und Kenngrößen wie Ausdehnung
der Operation, Resektionsstatus und Umfang der Neck dissection erfasst
würden.
4. Veränderte Speichelproduktion bei
Speicheldrüsenerkrankungen
Ein basaler Parameter für die Behandlungsqualität ist der
Funktionserhalt bzw. die Wiederherstellung der Speicheldrüsenfunktion
durch die Behandlung. Die Speicheldrüsen produzieren etwa einen halben
Liter Speichel pro Tag [7]. Die funktionellen
Folgen eines verminderten Speichelflusses sind Schluckstörung,
Schmeckstörung, Anfälligkeit für orale Infektionen und
Karies. Die Auswirkungen eines verminderten Speichelflusses auf die
immunologische Funktion des Speichels sind bisher nicht grundlegend
untersucht.
Die Folge von zu wenig Speichelproduktion ist Mundtrockenheit. Davon abzugrenzen
sind die Xerostomie, die das subjektive Gefühl des trockenen Mundes
meint, und die Hyposalivation, die auf die verringerte Speichelflussrate abzielt
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]. Die zumeist empfohlene klinische Methode
zur Untersuchung ist die Sialometrie, als quantitative Untersuchung der
unstimulierten und stimulierten Gesamtflussrate [13]. Von einer Mundtrockenheit ist ab einer unstimulierten Flussrate
von<0,1 ml/min oder einer stimulierten Flussrate von 0,7
ml/min auszugehen [14]
[15]. Um den Speichel aufzufangen, wird eine
Watterolle unter der Zunge (für die Gl. submandibularis) und je eine
Watterolle pro Wangentasche (für die Gl. parotis) platziert und 5 min
belassen. Anschließend werden die Rollen gewogen [16]. Die Korrelation zwischen einer
verminderten Flussrate und dem subjektiven Empfinden einer Mundtrockenheit ist
schlecht [8]
[14]
[17]
[18]. Die Speichelflussrate zeigt selbst bei
Gesunden eine hohe intra- als auch interindividuelle Variabilität [19]. Daher wird empfohlen, zusätzlich
zur direkten Speichelflussmessung noch weitere Parameter zurate zu ziehen. Daher
wundert es, dass es an Arbeiten fehlt, die systematisch Messungen der
Speichelproduktion mit Messungen der Lebensqualität (siehe unten)
vergleichen [13].
Obwohl die Speichelbildung also die wesentliche Funktion der
Speicheldrüsen ist, gibt esnur wenige Arbeiten, die die Speichelbildung
nach Therapie eine Speicheldrüsenerkrankung objektiv untersucht haben.
Die meisten Daten liegen vor zur Evaluierung von Therapien bei M.
Sjögren. So führt z. B. eine Pilocarpin Therapie bei
Patienten mit M. Sjögren zu einer signifikanten Verbesserung der
Speichelflussrate [20].
Ein aktuelles systematisches Review zur Speichelproduktion nach Operation an der
Gl. parotis oder der Gl. submandibularis konnte überhaupt nur acht
prospektive Studien (1993 bis 2016) identifizieren [21]. Sechs Studien untersuchten Patienten nach Operation an der Gl.
submandibularis mit der Sputum Methode und zwei Studien die Funktion nach
Operation an der Gl. parotis mit Lashley Cups, die über dem Stenon-Gang
platziert werden und so nur den Speichel aus der Gl. parotis aufnehmen. Sechs
Studien erreichten den Evidenz Level 4 und nur 2 Studien den Evidenz Level 2.
Die Analysemethoden waren sehr inhomogen (Verwendeter Stimulus, Bewertung der
Ergebnisse, Untersuchungszeitraum). Nur eine der acht Studien machte auch
sialometrische Untersuchungen zur Speichelzusammensetzung: Natrium, Kalium und
Amylase zeigten keine Unterschiede präoperativ im Vergleich zu
postoperativ [22]. Drei Studien, die eine
Speicheldrüsen-Szintigrafie zur objektiven Bewertung der
Speicheldrüsenfunktion verwendeten, wurden aus methodischen
Mängeln nicht in die systematischen Reviews aufgenommen [23]
[24]
[25]. Die Autoren der systematischen Reviews
vertreten in der Diskussion die Ansicht, dass eine
Speicheldrüsen-Szintigrafie zur Funktionsuntersuchung nicht empfohlen
werden könne, da die Strahlenbelastung dem entgegenstehe [21].
Beim Drooling geht es umgekehrt um eine pathologische Hypersalivation. Neben der
Messung der Speichelflussrate hat sich der Drooling Quotient (DQ) als
semiquantitatives Verfahren etabliert [26]:
Alle 15 Sekunden wird über 10 Min (also 40 Beobachtungen)
registriert, ob sich auf den Lippen neuer Speichel angesammelt hat und als
Quotient pro 40 Beobachtungen ausgedrückt. In Studien wird als Outcome
measure häufig die Anzahl der Patienten mit einem Rückgang des
DQ um 50% verwendet [16].
Klinische Speichelflussmessungen sind nicht schwierig durchzuführen und
messen direkt die wichtigste Funktion der Speicheldrüsen. Daher
wäre es aus Sicht einer besseren Evaluierung der
Behandlungsqualität wünschenswert, wenn die quantitative
Speichelflussrate häufiger als Outcome-Parameter nach Therapie von
Speicheldrüsenerkrankung verwendet würde.
5. Weitere Symptome von Speicheldrüsenerkrankungen sowie
Nebenwirkungen und Komplikationen der Therapie
Hinzu kommt noch, dass andere Symptome von Speicheldrüsenerkrankungen wie
Schwellung, Entzündung oder Schmerz wesentlich unspezifischer und daher
als Parameter der spezifischen Qualitätskontrolle weniger geeignet sind.
Bei Erkrankungen der Speicheldrüsen, die mit Schmerz einhergehen, ist
dieser Parameter wichtig und wird von allen gebräuchlichen
Lebensqualitäts-Fragebögen erfasst (siehe unten). Auf eine
Verminderung der Speichelproduktion als mögliche Nebenwirkung nicht nur
der Erkrankung, sondern auch der Therapie wurde bereits eingegangen. Bei der
medikamentösen Behandlung von Speicheldrüsenerkrankungen stehen
die Nebenwirkungen der Medikamente im Vordergrund. Da dies in der Regel keine
Speicheldrüsen-spezifischen Nebenwirkungen sind, werden diese hier nicht
weiter behandelt. So kann z. B. eine Dysphagie als seltene Nebenwirkung
bei der Botulinumtoxin-Behandlung eines Patienten mit Drooling auftreten,
genauso wie bei jeder anderen Botulinumtoxin-Behandlung im Kopf-Hals-Bereich.
Zur Qualitätsbewertung sind in derartigen Fällen
Medikamenten-spezifische Assessment Instrumente zu Rate zu ziehen [27].
Die wesentlichen und seltenen Komplikationen der Sialendoskopie sind
Gangverletzung (circa 0,5%), Fazialisparese (Einzelfall-Beschreibungen),
Schädigung des N. lingualis/Sensibilitätsminderung
(0,5–1%), postoperative Sialocele (0,5–1,7%),
Fistelbildung (keine eindeutigen Angaben), Vernarbung bzw. Strikturen des
Gangsystems (1–4%) sowie der fehlende Therapieerfolg
(Speichelstein verbleibt, Stenose unzureichend erweitert) [28]
[29]. Diese Komplikationen werden bereits
jetzt regelhaft in Studien zum Erfolg der Sialendoskopie erfasst (siehe weiter
unten).
Im Hinblick auf die Qualitätsbewertung sind v. a. die
Komplikationen der Speicheldrüsenchirurgie relevant: Das Risiko einer
passageren Fazialisparese beträgt bis 40% und einer permanenten
Fazialisparese etwa 4% mit dem größeren Risiko bei
großen Tumoren, chronischer Parotitis als Indikation und bei malignen
Tumoren [30]. Weitere die
Lebensqualität beeinflussende Komplikationen sind das gustatorische
Schwitzen (Frey-Syndrom) in 3 bis 15% der Fälle abhängig
von der Messmethode und Fistelbildung oder Sialocele in 1–25%
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]. Andere Komplikation wie Schmerzen,
Sensibilitätsstörungen im Operationsgebiet, verändertes
Aussehen und Mundtrockenheit können auch die Lebensqualität
erheblich beeinflussen, wurden aber bislang nur in wenigen Studien systematisch
untersucht (siehe unten).
6. Wünsche der Patienten an die Behandlung einer
Speicheldrüsenerkrankung
Untersuchungen zur Patientenperspektive in Bezug auf
Speicheldrüsenerkrankungen oder Operationen an den
Speicheldrüsen liegen nicht vor. Dafür sind diese Erkrankungen
zu selten bzw. die Gruppe mit schwerwiegenden Folgen der Erkrankung für
viele Krankheitsbilder erfreulicherweise gering. Die größte
Gruppe sollte in Selbsthilfegruppen zum Sjögren-Syndrom vertreten sein
(z. B. https://www.sjoegren-syndrom.de). Die
Sjögren-Syndrom-Selbsthilfe stellt Wünsche an die Forschung:
Verfahren zur Frühdiagnose des Sjögren-Syndroms und kausale
Therapien sollten entwickelt werden. Patienten mit
Speicheldrüsenmalignomen haben in Deutschland keine eigene
Selbsthilfegruppe. Diese Patienten sind allenfalls in Selbsthilfenetzwerken wie
Kopf-Hals-Tumorstiftung e.V. oder Kopf-Hals-Mund-Krebs e.V. vertreten. In
Facebook gibt es englischsprachige Foren wie Parotid People, die sich an
Patienten mit Speicheldrüsentumoren wenden. Ganz generell sind die
Wünsche der Patienten mit HNO-Erkrankungen schlecht untersucht. Die
Perspektiven der Patienten systematisch zu untersuchen ist ein recht neues
wissenschaftliches Feld. Eigentlich gibt es bislang erst wenige systematische
Untersuchungen zu den Wünschen und Präferenzen, und wenn, dann
von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren [37]
[38]
[39]. Es ist zu schlussfolgern, dass auf
diesem Feld ein erhebliches Defizit besteht. Gute Versorgungsqualität
soll die Wünsche von Patienten mit Speicheldrüsenerkrankungen
berücksichtigen – dafür müssen die
Wünsche bekannt sein.
7. Patient-reported outcome measures (PROMs)
Zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei
Speicheldrüsenerkrankungen wurden bislang zumeist allgemeine
Fragebögen zur Lebensqualität in retrospektiven Kohortenstudien
eingesetzt [40]
[41]
[42]
[43]
[44]. Eine Übersicht über die
verwendeten PROMs gibt [Tab. 2].
Tab. 2 Beispiele für Patient-reported outcome
measures (PROMs), die zur Beschreibung des Funktionserhalts
und der Lebensqualität bei
Speicheldrüsenerkrankungen und deren Therapie eingesetzt
werden.
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Instrument
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Kommentar
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Short-Form-36 Health Survey (SF-36)
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Krankheits-unspezifisches Instrument. Dies erlaubt einen
Vergleich mit anderen Erkrankungen und
Normalbevölkerung. In Deutsch validiert.
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Short-Form-8 Health Survey (SF-8)
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Kurzform des SF-36. In Deutsch validiert.
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15D health-related quality of life (HRQoL) instrument
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allgemeines Instrument, geht mehr auf Sinnesfunktionen ein
als der SF-36.
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International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF) Items
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allgemeine Klassifikation der WHO zur Beschreibung der
Funktionsfähigkeit des Patienten.
Speichelfunktionsstörungen können erfasst
werden (Funktionen b5104). In Deutsch validiert.
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EORTC QLQ-C30
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Dieser Fragebogen ist eigentlich zur allgemeinen Befragung
von Krebspatienten gedacht. So lassen sich verschiedene
Krebserkrankungen miteinander vergleichen. Fragen zur
Speicheldrüsenfunktion sind weder direkt noch
indirekt beinhaltet. In Deutsch validiert.
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EORTC-QLQ-H&N35
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Dieser Fragebogen ist für Patienten mit malignen
Kopf-Hals-Tumoren gedacht. Fragen zum trockenen Mund und
Folgen sind Inhalt. Macht es möglich Patienten mit
Speicheldrüsen-Malignomen mit anderen
Kopf-Hals-Malignomen zu vergleichen. Es liegt eine
Überarbeitung vor als EORTC-QLQ-HN43. In Deutsch
validiert.
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University of Washington Quality of Life Questionnaire
(UWQOL)
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Ähnlich wie der EORTC-QLQ-H&N35. Speichel ist
eine Domäne.
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Glasgow Benefit Inventory (GBI)
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Ist konzipiert für die einmalige Messung nach einer
spezifischen chirurgischen oder konservativen Therapie. In
Deutsch validiert
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Chronic Obstructive Sialadenitis Symptoms (COSS) Score
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COSS ist ein spezifischer Fragebogen zur Erfragung von
Symptomen der Sialadenitis.
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Xerostomia Questionnaire (XQ)
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XQ erfasst Fragen zur Mundtrockenheit, Schmerz,
Schmeckverlust und Schluckstörung.
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Xerostomia Inventory (XI)
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XI ähnelt dem XQ und scheint eine Abgrenzung zum
Burning-Mouth-Syndrom zu ermöglichen.
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Clinical Oral Dryness Scale (CODS)
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Im eigentlichen Sinne kein PROM, da der Behandler einbezogen
wird und standardisiert Untersuchungsbefunde klassifiziert
werden.
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Dryness domain des European League Against Rheumatism SS
Patient-Reported Index (ESSPRI)
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ESSPRI ist ein spezifisches Instrument zur Erfassung der
Beschwerden bei Sjögren-Syndrom.
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Sicca Symptoms Inventory (SSI)
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COSS ist ein spezifischer Fragebogen zur Erfragung der
Sicca-Symptomatik.
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Drooling Severity and Frequency Scale (DSFS)
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DSFS ist ein spezifisches Instrument zur Erfassung der
Schwere und Häufigkeit des Drooling, gedacht
für die Befragung von Eltern betroffener Kinder.
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Parotidectomy Outcome Inventory 8 (POI-8)
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POI-8 ist der einzige etablierte spezifische Fragebogen zur
Erfragung von Beschwerden nach Operation an der Gl. parotis.
In Deutsch validiert.
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7.1. Lebensqualität nach Operation von
Speicheldrüsentumoren
Zum Einsatz kamen dabei selbst entwickelte, nicht validierte
Fragebögen [40]
[41]
[42], die für maligne
Tumorerkrankungen entwickelten EORTC QLQ-C30 und EORTC-QLQ-H&N35
Fragebögen[43]
[45]
[46]. Bei Verwendung allgemeiner
Fragebögen oder bei Instrumenten, die für maligne Tumoren
entwickelt wurden, ergibt sich einheitlich, dass per se die
Lebensqualität hoch ist (zumeist fehlen präoperative Daten).
Verwendet man derartige Fragebögen, so lassen sich typischerweise
spätestens 1 Jahr nach der Operation keine wesentlichen
Beeinträchtigungen der Lebensqualität mehr nachweisen,
allenfalls durch ein klinisches relevantes Frey-Syndrom beobachten [45]. Patienten mit malignen Tumoren weisen
nach chirurgischer Behandlung eine schlechtere Lebensqualität auf
als Patienten mit gutartigen Speicheldrüsentumoren [47]. Das liegt aber nicht an der Operation
selbst, sondern der radikaleren Therapie einschließlich adjuvanter
Radiotherapie. Davon unterscheiden muss man Befragungen bei Patienten mit
Speicheldrüsenmalignomen. Spezifische Instrumente für die
Befragung von Patienten mit Speicheldrüsenmalignomen gibt es nicht.
Verwendet man die oben genannten Fragebögen für maligne
Tumorerkrankungen oder andere wie den University of Washington Quality of
Life (UWQOL), so hat das Tumorleiden oder dessen Behandlung an sich,
aber weniger der Umstand einer malignen Erkrankung an den
Speicheldrüsen, wenn überhaupt dann eine assoziierte
Fazialisparese, Einfluss auf die verminderte Lebensqualität [48].
Es gibt bislang nur ein einziges krankheitsspezifisches Messinstrument
für Patienten mit Speicheldrüsentumoren. Dieses Instrument
ist ausschließlich für die Erhebung der
Lebensqualität nach Parotidektomie konzipiert worden. Das
Messinstrument Parotidectomy Outcome Inventory 8 (POI-8) kann
reliabel und valide die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei
Erwachsenen nach einer Parotidektomie bei benignen Erkrankungen der
Ohrspeicheldrüse messen [49].
POI-8 stellt Fragen zu Schmerzen, Gefühlsstörungen und der
Narbe im Operationsgebiet, zum Aussehen durch eine Fazialisparese, den
Verlust an Drüsengewebe, Kauschwitzen, Mundtrockenheit und der Angst
vor einer Nachoperation. Die Fragen basierten auf einer Befragung von
Experten, die Symptome mit Bezug auf die Lebensqualität der
Patienten definierte. Patienten wurden in die Entwicklung von POI-8 nicht
einbezogen. Mit einer nicht validierten englischen Version des POI-8 wurden
unlängst 30 indische Patienten mit einem gutartigen
Speicheldrüsentumor 6 Monate nach Parotidektomie untersucht. Absolut
war die Lebensqualität hoch mit ≥80 (von maximal 100 Punkten
in allen Subskalen und gering besserer Lebensqualität nach lateraler
im Vergleich zu totaler Parotidektomie [50]. Auch in einer deutschen Arbeit an 196 Patienten lagen alle
POI-Subskalen nach verschiedenen Parotisoperationen immer bei>80
(bei sehr variablem postoperativen Untersuchungszeitraum postoperativ). Nach
lateraler Parotidektomie lag die POI Subskala zur
Sensibilitätsstörung niedriger als nach umschriebeneren
Eingriffen an der Ohrspeicheldrüse, wohingegen unspezifischere
Fragebögen wie der EORTC QLQ-C30 und der EORTC QLQ-H&N35
keine Unterschiede ergaben [51].
Unlängst wurde der POI-8 in einer deutschen multizentrischen
prospektiven chirurgischen Studie zu Langzeitfolgen nach lateraler
Parotidektomie eingesetzt [52]. Bei 130
Patienten konnte mit diesem Instrument gezeigt werden, dass 2 Jahre nach
Operation die Narbenbildung, Xerostomie und auch die Angst vor einer
erneuten Operation die Lebensqualität der Patienten
verschlechtern.
7.2 Lebensqualität nach Sialendoskopie
Die Lebensqualität für 46 Patienten nach Sialendoskopie wurde
mit dem allgemeinen Lebensqualitäts-Instrument Short-Form-36 Health
Survey (SF-36) untersucht [53].
Absolutwerte werden nicht präsentiert, daher kann die
Lebensqualität der Patienten schwer abgeschätzt werden;
chronisch persistierende Symptome gingen mit schlechter
Lebensqualität in der körperlichen Domäne einher.
Unter Nutzung des Glasgow Benefit Inventory (GBI), eines Fragebogens
zur allgemeinen Bewertung eines operativen Eingriffs [54], konnte nach interventioneller
Sialendoskopie bei 54 Patienten eine mittlere Verbesserung des GBI von 31
Punkten beobachtet werden [55]. In einer
weiteren Arbeit mit 130 dänische Patienten lag der mittlere GBI bei
13,4; es profitierten v. a. Patienten mit Sialolithiasis und bei
Sialendoskopie der Gl. parotis [56]. Eine
vergleichbare gute Verbesserung des GBI sieht man auch bei Wharton-Gang
Rückverlagerungen bei Kindern mit Drooling. Eine aktuelle Studie die
Lebensqualität nach Sialendoskopie 3 und 12 Monate nach
Sialendoskopie bei 260 Patienten mit dem allgemeinen 15D HRQoL Fragebogen
[57]. Zu 74 Patienten gab es auch
präoperative Daten, was eine bemerkenswerte Besonderheit darstellt.
Präoperativ weisen die Patienten in den Dimension
„distress“ und v. a. bei „Discomfort and
symptoms“ niedrigere Werte als ein Normalkollektiv auf, in den
anderen Dimensionen nicht. Die Dimensionen „distress“ und
„Discomfort and symptoms“ erholen sich binnen 3 Monaten auf
ein normales Niveau.
Setzt man also allgemeine Fragebögen zur Messung der
Lebensqualität ein, so ergibt sich zunächst einmal, dass die
Lebensqualität nicht nennenswert eingeschränkt ist. Anders
sieht es aus, wenn man versucht die krankheitsspezifische
Lebensqualität zu messen. Unlängst wurde eine spezieller
Fragebogen für die Evaluationen von Sialendoskopien entwickelt, der
Chronic Obstructive Sialadenitis Symptoms (COSS) Score [58]. 66 Patienten füllten den
Fragebogen mit 20 Fragen aus, die sich auf Sialadenitis-Beschwerden
beziehen, wobei die Patienten retrospektiv auch zur Verbesserung der
Beschwerden durch die Sialendoskopie befragt wurden. Es wurde also nicht
eine Befragung vor und nach der Behandlung vorgenommen. Patienten mit
obstruktiver Sialadenitis der Gl. parotis wiesen einen höheren
COSS-Score (schlechtere Lebensqualität) auf als Patienten mit
Erkrankung der Gl. submandibularis. Patienten mit Sialolithiasis hatten
einen niedrigeren COSS-Score als Patienten mit einer Obstruktion ohne
Steinleiden. 60% berichteten über eine Heilung durch die
Sialendoskopie und hatten die niedrigsten COSS Scores. Parallel wurde auch
der allgemeine Fragebogen SF-8 ausgefüllt. Hiermit ließen
sich die Veränderungen im Unterschied zum COSS-Scores nicht
diskriminieren. Der COSS Score wurde dann auch in einer prospektiven Studie
eingesetzt bei 40 Patienten mit prä- und postoperativer Messung nach
3 Monaten [59]. Hier bestätigte
sich, dass der Score nach Sialendoskopie signifikant zurückgeht,
Patienten der Erkrankung der Gl. submandibularis und Steinleiden mehr
profitieren. Und ebenfalls konnte der SF-8 die Änderung der
Lebensqualität nach der Sialendoskopie nicht erfassen. Bei weiteren
19 Patienten mit reinen Gangstenosen und dann noch einmal bei 80 Patienten
(29 mit Langzeitbeobachtung bis 1 Jahr) in einer prospektiven Studien waren
die Verbesserung geringer, am wenigsten verbesserte sich die
Lebensqualität bei proximalen Stenosen [60]
[61]
[62]. Zur Beurteilung der
Behandlungsergebnisse nach Sialendoskopie bei Patienten mit einer
Radioiodtherapie-induzierten Xerostomie wurden mit dem Xerostomia
Questionnaire (XQ) und das Xerostomia Inventory (XI)
prä- und 3 Monate posttherapeutisch 2 PROMs eingesetzt, die
primär zur Bewertung einer Xerostomie entwickelt wurden [63]
[64]
[65]. 6 Patienten, die eine
interventionelle Sialendoskopie erhielten, zeigten im Vergleich zu 6
Patienten ohne Sialendoskopie eine signifikante Verbesserung der
Lebensqualität; wobei der Befund der
Speicheldrüsen-Szintigrafie nicht verbesserte [65].
7.3 Lebensqualität nach Behandlung einer Xerostomie
Xerostomie spielt v. a. eine Rolle beim Sjögren-Syndrom und anderen
Autoimmun-Erkrankungen. Sehr einfach sind das bereits erwähnte
Xerostomia Inventory (XI), die Clinical Oral Dryness Scale
(CODS) oder die dryness domain des European League Against
Rheumatism SS Patient-Reported Index (ESSPRI) [63]
[66]
[67]
[68]. Der CODS und eingeschränkt
der ESSPRI, aber anscheinend nicht der XI, scheinen gut mit der objektiv
gemessenen Speichelflussrate zu korrelieren [69]. Das Sicca Symptoms Inventory (SSI) fokussiert auf die
Sicca-Symptomatik und erlaubt eine gute Diskriminierung von Patienten mit
primärem Sjögren-Syndrom von anderen Erkrankungen [70].
7.4 Lebensqualität nach Behandlung von Drooling
Zum konservativen Management von Speicheldrüsenerkrankungen liegen
für das Drooling Untersuchungen mit The International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Items zur
Lebensqualität vor [16]. Mit
diesem Instrument lässt sich eine maximale Besserung der
Lebensqualität 8 Wochen nach Botulinumtoxin-Injektion in Gl. parotis
und Gl. submandibularis feststellen. Da Drooling v. a. auch Kinder
betreffen kann, sind die Fragebögen häufig so konzipiert,
dass Angehörige befragt werden können, damit sind diese
Instrumente dann eigentlich nicht „patient-reported“ sondern
„caretaker-reported“. Bewährte spezifische
Instrumente zur Messung der Drooling-assoziierten Lebensqualität
sind, welche die Beeinträchtigung durch die Erkrankung besser zu
erfassen scheinen als der Drooling Quotient (DQ; siehe oben), sind
z. B. die Drooling Impact Scale oder die Drooling Severity
and Frequency Scale (DSFS)[19]
[26]
[71]
[72]
[73].
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es mittlerweile bei der
Bewertung von konservativen Verfahren z. B. der Behandlung des
Sjögren-Syndroms oder des Drooling selbstverständlich ist
spezifische PROMs einzusetzen. Für die Bewertung der
Behandlungserfolge nach Sialendoskopie wurden erste Instrumente entwickelt,
die nun auch eingesetzt werden sollten. Für die
Speicheldrüsenchirurgie gibt es bislang nur ein Instrument, den
POI-8 für die Bewertung von Operationen an der Gl. parotis. Es ist
zu empfehlen, dass der POI-8 regelhaft in Studien zur Parotischirurgie
eingesetzt wird.
8. Qualität des wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns nach
Evidenz-Kriterien
Zur Qualität des Erkenntnisgewinns sind die Kriterien der
Evidence-basierten Medizin geeignet. Sucht man nach prospektiven klinischen
Phase III Studien zu Speicheldrüsenerkrankungen in PubMed, so
erhält man unter 20 Treffer. Eigentlich gibt es für
HNO-Ärzte relevante Phase III Studien nur zur Auswirkung von
verschiedenen Radiotherapie-Konzepten zur Speicheldrüsen-Protektion auf
die Speicheldrüsenfunktion (z. B. [74]). Schließt man Phase I/II Studien mit ein, so
liegt die Treffer-Anzahl immer noch unter 30. In den letzten Jahren wurden
einige Phase I/II Studien mit Patientenzahlen um etwa 30–60
Patienten zur Behandlung von nicht-resektablen oder fernmetastasierten
Speicheldrüsenmalignomen veröffentlicht, v. a. zum
Einsatz neuer Medikamente für die zielgerichtete
Antikörpertherapie bei aggressiven Speichdrüsenmalignomen
(z. B. [75]
[76]
[77]
[78]. Erfreulicherweise ist in den letzten
Jahren auch die Anzahl an prospektiven Studien zu diagnostischen und
chirurgischen Verfahren gestiegen und auch die Anzahl an Meta-Analysen. Cochrane
Reviews gibt es dagegen nur sehr wenige. Wichtig ist es, sich der Limitationen
von Meta-Analysen bewusst zu sein. So sind auch die hier zitierten Meta-Analysen
von unterschiedlicher Güte im Hinblick z. B. auf einen
Publikations-Bias, Studien-Heterogenität oder
Sensitivitätsanalysen [79].
8.1 Evidenz-basierte Daten zur Diagnostik
Die Bedeutung der Feinnadelpunktionszytologie wird immer noch kontrovers
diskutiert; und dies, obwohl mittlerweile eine ganze Reihe von Meta-Analysen
vorliegt. In eine großen Analyse anhand von 71 Studien an 6964
Patienten (Prävalenz maligner Tumoren: 25%) lag die Area
under the ROC curve für die Unterscheidung von gutartigen
von bösartigen Tumoren bei 0,96 (95% Konfidenzintervall
[KI]=0,94–0,97) [80]. Die
summierte Sensitivität lag bei 0,80 (KI=0,76–0,83).
Die Spezifität lag bei 0,97 (KI=0,96–0,98). Die
positive Likelihood ratio lag bei 28,6
(KI=20,5–39,8). Die negative Likelihood ratio lag bei
0,21 (KI=0,17–0,25). Der positive prädiktive Wert
lag bei 0,90 und der negative prädiktive Wert lag bei 0,94.
Problematisch war die große Streuung der Ergebnisse zwischen den
einzelnen Studien, d. h. die Genauigkeit der
Feinnadelpunktionszytologie war an einigen Standorten hoch, dagegen an
anderen Standorten unzureichend. Das wird durch 2 aktuelle Arbeit aus den
Jahren 2016 und 2019 nochmals bestätigt und zusätzlich
nochmals unterstrichen, dass die Ergebnisse unter Sonografie-Kontrolle
besser sind [81]
[82].
In letzter Zeit ist die Grobnadelbiopsie populärer geworden,
insbesondere in Zentren, die keine Feinnadelpunktion vorhalten. Es liegen
bislang nur wenige Beobachtungsstudien vor, aber bereits eine Meta-Analyse.
In diese Meta-Analyse wurden 10 Studien mit insgesamt 1315
Grobnadel-Biopsien einbezogen. Die gepoolte Sensitivität lag bei
0,94 (KI=0,92–0,96). Die Spezifität lag bei 0,98
(KI=0,97–0,99). Die Area under the ROC curve
für die Unterscheidung von gutartigen von bösartigen Tumoren
lag bei 0,98 (KI=0,97–0,99) [83]. ). Die positive Likelihood ratio lag bei 43
(KI=10–191)). Die negative Likelihood ratio lag bei
0,08 (KI=0,05–0,12). Auch bei der Grobnadelbiopsie zeigte
sich eine erhebliche Variabilität der Qualität der
Ergebnisse zwischen den Studien und ein ultraschall-gestütztes
Vorgehen verbessert auch hier die Qualität. Wichtig ist, dass nach
Grobnadelbiopsie häufiger Hämatome und auch
temporäre Fazialislähmungen beschrieben sind.
8.2 Evidenz-basierte Daten zur Sialendoskopie
Eine erste große Meta-Analyse zur interventionellen Sialendoskopie
bei obstruktiver Sialadenitis mit Studieneinschluss bis Oktober 2010 mit 29
Studien und 1213 adulten Patienten zeigte bereits eine gepoolte Erfolgsrate
für alle Patienten von 0,87 (KI=0,83–0,89) und von
0,93 (KI=0,89–0,96) für die Subgruppe von 374
Patienten mit kombinierten Eingriffen [84]. Eine weitere Meta-Analyse zur obstruktiven Sialadenitis schloss
Patienten bis April 2014 ein. Die gepoolte Erfolgsrate beim alleinigen
Einsatz der Sialendoskopie lag bei 0,76 (KI=0,71–0,82)
für 40 Studien mit 2654 Patienten und bei 0,91
(KI=0,88–0,94) für 23 Studien mit 1480 Patienten mit
kombinierten Eingriffen. Die Komplikationsrate wird mit 4,6%
angegeben [85]. Eine Meta-Analyse unter
Einschluss von Studien bis März 2015 konnte 10 Studien mit 148
Patienten mit kombiniert transfazialer-endoskopischer Operation von
Speichelsteinen in der Gl. parotis einschließen [29]. Die gepoolte Rate der Steinbergung lag
bei 0,99 (KI=0,97–1,00), bei 0,97
(KI=0,93–0,99) für die Symptomverbesserung, bei 1,00
(KI=0,99–1,00) für den Drüsenerhalt und bei
0,06 (KI=0,01–0,15) für Komplikationen. Auch zur
Sialendoskopie bei Kindern liegen bereits Meta-Analysen vor. Bei der
Behandlung der juvenilen rezidivierenden Parotitis lag die gepoolte
Erfolgsrate für keine weitere Parotitis-Episode aus 7 Studien mit
120 Patienten bei 0,73 (KI=0,64–0,82). Die gepoolte
Erfolgsrate für keine weitere Sialendoskopie lag bei 0,87
(KI=0,81–0,93). Schwerwiegende Komplikationen wurden nicht
beobachtet [86]. Eine weitere Meta-Analyse
betrachtete die Sialendoskopie bei 323 Kindern aus 17 Studien bei mehreren
Erkrankungen (69% juvenile Parotitis, 15% Sialolithiasis).
Eine Erfolgsrate wurde nicht berechnet. Bei einer mittleren gepoolten
Follow-Up Zeit von 18 Monaten lag die Rate erneuter Beschwerden bei
14,5% [87]. Die Erfolgsraten sind
also bei der Behandlung von Steinleiden, bei Erwachsenen und bei der
Notwendigkeit von kombinierten Eingriffen am höchsten. Zu Kindern
liegen wesentlich weniger Daten vor als zu Erwachsenen.
8.3 Evidenz-basierte Daten zur chirurgischen Therapie: Parotidektomie und
extrakapsuläre Dissektion
Zur Vorbereitung der Patienten nach Indikationsstellung einer
Speicheldrüsenoperation auf den Operationstermin, um perioperative
Risiken zu minimieren, gibt es keine spezifischen Untersuchungen oder
Empfehlungen für Speicheldrüsenoperationen. Wenn auch die
perioperative Qualitätssicherung kein neues Forschungsfeld ist, so
gibt es wenig HNO-spezifische Vorgaben. Nutzen kann man in der
HNO-Heilkunde, und genauso für die Speicheldrüsenchirurgie,
z. B. die britischen NICE Empfehlung zur perioperativen
Risikoabschätzung und Patientenvorbereitung, die US-Amerikanischen
Empfehlungen des National Surgical Quality Improvement Program
(NSQIP) oder die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für
Anästhesiologie [88]
[89].
Obwohl die Parotidektomie eine lange etabliertes operatives Verfahren ist,
gibt weniger als 20 publizierte prospektive klinische Studien zur
Parotidektomie mit mehr als 50 eingeschlossenen Patienten (nur solche sollen
hier näher betrachtet werden) und weniger als 10 Studien, die auch
in anerkannten Studienregistern hinterlegt sind. Zur extrakapsulären
Dissektion lag bis Ende April 2019 keine registrierte prospektive klinische
Studie vor. Erfreulicherweise hat es sich die Arbeitsgemeinschaft
Speicheldrüsen- und Schilddrüsenerkrankungen der DGHNO zur
dringlichen Aufgabe gemacht, prospektive Studien zur Parotischirurgie zu
unterstützen. So konnte in einer multizentrischen Studie mit 130
Patienten gezeigt werden, dass der M. sternocleidomastoideus-Lappen nicht
geeignet ist ein Frey-Syndrom zu verringern [90]. In einer weiteren Studie konnte bestätigt werden,
dass der Erhalt des R. posterior des N. auricularis magnus wesentlich zum
Erhalt der Sensibilität in der Operationsregion beiträgt
[91]
[92]. Unlängst wurde gezeigt, dass
auf lange Sicht 2 Jahre nach Operation dieser Gefühlsverlust die
größte Beeinträchtigung aus Patientensicht darstellt
[52]. Es sollte also eindeutiges Ziel
der Operation sein, wenn möglich, zumindest des R. posterior des N.
auricularis magnus zu erhalten. Inwieweit dies in der Fläche
beachtet wird, ist unklar. Erste Ergebnisse einer zweiten prospektiven
Multicenter Studie an 148 Patienten wurden danach veröffentlicht.
Während das Ausmaß der Freilegung des N. facialis keine
Auswirkung auf die perioperative Komplikationsrate hatte, konnte
nachgewiesen werden, dass ein ausgedehnteres Freilegen mit einem
höheren Risiko einer Fazialis-Dysfunktion 12 Monate später
einhergeht [93].
Die extrakapsuläre Dissektion insbesondere bei pleomorphen Adenomen
wurde in mehreren Meta-Analysen bewertet. Eine erste große
Meta-Analyse aus dem Jahr 2012 an 1882 Patienten (9 Studien von 1979 bis
2011) zeigte eine geringere Rate an temporären Fazialisparesen im
Vergleich zur lateralen Parotidektomie (Odds ratio [OR] 0,256;
KI=0,174–0,377), aber keinen Unterschied in Bezug auf die
bleibende Fazialisparese (OR 0,878; KI=0,282–2,730). Auch
die Rezidivrate war gleich (OR 0,557; KI=0,271–1,1147)[94]. Eine weitere Meta-Analyse untersuchte
dann bereits 3194 Patienten aus 14 Studien bis Anfang 2015 mit identischen
Ergebnissen ebenso wir eine aktuelle Meta-Analyse mit Einschluss bis Ende
2018 mit 1641 Patienten[95]
[96]. Eine weitere Meta-Analyse an 1152
Patienten – wobei unklar bleibt wie 123 Studien die
Einschlusskriterien erfüllen konnten – ergab eine
höhere Rezidivrate für die laterale Parotidektomie ohne eine
direkten statischen Vergleich vorzunehmen [97]. Eine weitere Meta-Analyse untersuchte die Rezidivrate
pleomorpher Adenome nach extrakapsulärer Dissektion nicht nur mit
der lateralen Parotidektomie, sondern auch mit der totalen Parotidektomie.
Die Rezidivraten lagen bei allen Verfahren bei 1–2%
(KI=1,14%). Insgesamt war also die Rezidivrate bei allen
Verfahren gering [98]. Leider wurden in
den genannten Studien die Rezidivraten nicht in Bezug auf die
Nachbeobachtungszeit gewichtet, die selten über 10 Jahre lag. Bei
vielen der eingeschlossenen Studien blieb die mediane Nachuntersuchungszeit
überhaupt unklar.
8.4 Evidenz-basierte Daten zum Fazialismanagement
Eine einzige größere randomisierte an Patienten wurde zur
Technik der Fazialispräparation vorgenommen und konnte keinen
Unterschied zwischen anterograder und retrograder Präparation
feststellen [99]. Dies wird auch durch
eine aktuelle Meta-Analyse an 8 Studien mit 770 Parotidektomien
bestätigt [100]. Eine weitere von
der Arbeitsgemeinschaft Speicheldrüsen- und
Schilddrüsenerkrankungen unterstützte prospektive Studie an
100 Parotidektomien wies nach, dass Fazialismonitoring die Operationszeit in
einer Ausbildungsklinik ohne Zunahme von Komplikation vermindert [101]. Eine Meta-Analyse hat darüber
hinaus herausgearbeitet, dass das Fazialismonitoring bei Parotidektomie das
Risiko zumindest von temporären Fazialisparesen verringert [102] Dies bestätigt auch noch
einmal eine aktuelle randomisierte Studie (±Monitoring) [103]. Es wird dennoch sicher nicht
flächendeckend in Deutschland mit Fazialismonitoring gearbeitet.
Bereits lange gibt es den Nachweis, dass eine generelle postoperative Gabe
von Prednisolon bei postoperativer Fazialisparese nach Parotidektomie mit
Fazialiserhalt nicht effektiv ist [104].
Auch scheint eine perioperative Prophylaxe mit Dexamethason nicht geeignet
zu sein, um die Rate von postoperativen Fazialisparesen nach Parotidektomie
zu senken; so gezeigt in einer prospektiven randomisieren Studie von 49
Patienten [105]. In einer prospektiven
Studie an 79 Patienten mit Fazialisparese nach lateraler Parotidektomie
waren die Erholungsraten in einer Gruppe von Patienten mit typischer
mimischer Übungsbehandlung zuhause genauso gut wie bei einer
physiotherapeutisch überwachten Übungsbehandlung [106].
8.5 Evidenz-basierte Daten zu medikamentösen nicht-onkologischen
Therapieverfahren
Interessanterweise hat das IQWiG im Jahr 2018 im Auftrag des G-BA eine
Nutzenbewertung von Glycopyrroniumbromid zur Behandlung der Sialorrhoe bei
Kindern und Jugendlichen ab 3 Jahren mit chronischen neurologischen
Erkrankungen vorgenommen. Bis dato gab es kein zugelassenes Medikament
für diese Symptomatik bei Kindern. Dies dürfte bislang die
einzige Nutzenbewertung (Dossierbewertung A18–22) für
Speicheldrüsenerkrankungen gewesen sein. Das IQWiG stellte fest,
dass in keiner der einzigen drei Studien zur Thema die vom G-BA festgelegte
zweckmäßige Vergleichstherapie als Best Supportive
Care umgesetzt wurde. Daher ergäbe sich kein Anhaltspunkt
für einen Zusatznutzen von Glycopyrroniumbromid gegenüber
der zweckmäßigen Vergleichstherapie[107]
[108]
[109]. Letztendlich erkannte der G-BA
dennoch einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen und damit die Zulassung
an. Seit Mitte 2018 ist zudem IncobotulinumtoxinA basiert auf den Daten
einer Phase III Studie für die Behandlung der Sialorrhoe bei
Erwachsenen mit neurodegenerativen Erkrankungen zugelassen [110]. Die Zulassung in Deutschland ist im
September 2019 erfolgt. Empfehlungen zur Behandlung Glycopyrroniumbromid und
Botulinumtoxin finden sich auch in der HNO-Leitlinie zur Hypersalivation
(siehe unten).
Es gibt überhaupt nur fünf Cochrane Reviews zur Behandlung
von Speicheldrüsenerkrankungen, und diese beschäftigen sich
alle mit medikamentösen Verfahren. Hiernach kann bislang keine
medikamentöse Therapie zur Speicheldrüsenprotektion und
Vorbeugung einer postradiogenen Xerostomie empfohlen werden [111]. Auch kann Pilocarpin nicht zur
Behandlung einer bereits eingetretenen postradiogenen Xerostomie empfohlen
werden [112]. Nach den Kriterien
für Cochrane Reviews gibt es bislang mangels randomisierter Studien
auch keine medikamentöse Therapie des Frey-Syndroms, die empfohlen
werden kann [113]. Auch zur
medikamentösen Behandlung des Drooling bei Kindern konnte noch 2012
keine Empfehlungen ausgesprochen werden [114], genauso wie für die symptomatische Behandlung der
Hypersalivation bei amyotropher Lateralsklerose [115]; dies kann mittlerweile – wie weiter oben
beschrieben – als überholt angesehen werden. In diesem
Unterkapitel würde man eigentlich auch Studien zur antibiotischen
Therapie der akuten bakteriellen Sialadenitis erwarten. Hierzu gibt es aber
keine prospektiven Studien. Verwiesen werden muss hier auf die allgemeinen
Empfehlungen in der AWMF-Leitlinie zur Antibiotikatherapie der Infektionen
an Kopf und Hals-Bereich ([Tab. 3]).
Tab. 3 Wesentliche AMWF-Leitlinien, die sich mit
Speicheldrüsenerkrankungen beschäftigen.[]
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Leitlinie
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Kommentar
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Hypersalivation (S2k, Nr. 017–075)
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Federführend durch DGHNO. Zuletzt im September
2018 aktualisiert. Mittlerweile können
Empfehlungen zumindest zur medikamentösen
Behandlung der Hypersalivation basierend auch Studien
mit hohem Evidenz-Niveau abgegeben werden.
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Obstruktive Sialadenitis (S2k, Nr. 017–025)
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Federführend durch DGHNO. Überarbeitung
wurde 2018 begonnen. Zentrales Thema sind hier
chirurgische Verfahren und insbesondere die
Sialendoskopie. Bei diesen Verfahren liegen mittlerweile
zumindest hilfreiche Meta-Analysen vor, die in die
Empfehlungen der Leitlinie eingehen.
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Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals (S2,
Nr. 017/066)
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Federführend durch DGHNO. Überarbeitung
wurde 2018 begonnen. Die hier beschriebenen
Grundsätze gelten auch für die
antibiotische Therapie der bakteriellen
Speicheldrüsenentzündungen.
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Diagnostik und Therapie von Speicheldrüsentumoren
des Kopfes (S3, Nr. 007–102OL)
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Federführend durch DGMKG und DGHNO. Die Arbeit an
der Leitlinie wird 2019 begonnen.
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Mundhöhlenkarzinom (S3, 007–100OL)
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Federführend durch DGMKG. Hier wird zur
Prävention von Radiatio-bedingter
Schädigung der Speicheldrüsenfunktion,
wenn möglich, die Gabe von Pilocarpin
empfohlen.
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Ohrenschmerzen (S2k, Nr. 053/009)
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Federführend durch DEGAM. Hier wird auf die
Differentialdiagnose der Sialolithiasis der Gl. parotis
und Gl. submandibularis eingegangen.
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Nicht-eitrige ZNS Infektionen von Gehirn und
Rückenmark im Kindes- und Jugendalter (S1, Nr.
022/004)
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Federführend durch Gesellschaft für
Neuropädiatrie. Hier wird auf die
Differentialdiagnose Mumps eingegangen.
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Kariesprophylaxe bei bleibenden Zähnen (S2k, Nr.
083/021)
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Federführend durch Deutsche Gesellschaft
für Zahnerhaltung. Hier wird auf die
prophylaktische Wirkung der Speichelstimulation gegen
die Entstehung und Progression von Karies
eingegangen.
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Idiopathische Fazialisparese (S2k, Nr.
030–013)
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Federführend durch Deutsche Gesellschaft
für Neurologie. Auf die Differentialdiagnose
einer Fazialisparese durch einen Parotistumor wird
eingegangen.
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Diagnostik und Therapie der Essstörungen (S3, Nr.
051–026)
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Federführend durch Deutsche Gesellschaft
für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Bedeutung
der typischen Hypertrophie der Speicheldrüsen
wird beschrieben.
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9. Untersuchungen zur Kosteneffektivität
Es gibt nur wenige detaillierte Studien zur Kosteneffektivität und gar
keine, die auf Basis des deutschen DRG-Systems kalkuliert. Basierend auf einer
Literaturrecherche zur Berechnung der Behandlungskosten einer Sialendoskopie bei
Radioiod-induzierter Sialadenitis konnte eine US-amerikanische Studie zeigen,
dass eine Sialendoskopie dann kosteneffektiv ist, wenn Sie als erstes Verfahren
zur weiteren Therapieplanung, und zwar vor Ultraschall (durch Radiologen), MRT-
oder CT-Sialografie eingesetzt wird, da die Sialendoskopie häufig sofort
eine Therapieentscheidung ohne weitere Bildgebung erlaubt [116]. In einer prospektiven finnischen Studie
an 270 Patienten, die zwischen 2014 und 2016 eine Sialendoskopie erhielten,
waren die höheren Therapiekosten bei Sialolithiasis im Vergleich zu
anderen Indikationen mit einem besseren Lebensqualitätsgewinn
assoziiert; die Daten wurden aber nicht, wie z. B. zur Berechnung eines
qualitätskorrigiertes Lebensjahrs (QALY) ins Verhältnis gesetzt
[57]. Besonders kosteneffizient war in
einer US-amerikanischen Studie die Sialendoskopie zur Entfernung
intraparotidealer Steine bei einem transfazialen Vorgehen, wenn also der Stein
über den Stenon-Gang nicht erreichbar ist, und alternativ nur eine
Parotidektomie möglich wäre [117]. In einer retrospektiven US-amerikanischen Studien an 46
Patienten, die einem Zeitraum von 4 Jahren operiert wurden (also 11,5
Operationen pro Jahr, was die Limitationen der Studie deutlich macht), war die
Operationszeit und die Aufenthaltsdauer nach extrakapsulärer Dissektion
kürzer und damit die Kosten geringer als nach lateraler Parotidektomie
[118]. Es gibt überhaupt nur eine
einzige publizierte Studie, die die Kosten-Effektivität nicht
monetär bewertet, sondern mit einem patientenrelevante
Wirksamkeitsmaß, hier der Prävention eines Frey-Syndroms nach
Parotidektomie. Die Implantation von Fett war hiernach kosteneffektiver als die
Verwendung von azellulärer Dermis [119]
[120]. Kosteneffektivitäts-Analysen
gehören nicht zur hauptsächlichen Expertise von
HNO-Ärzten. Dort, wo mehrere Behandlungsverfahren medizinisch
gleichwertig erscheinen, würde man sich in Zusammenarbeit mit
Wirtschaftswissenschaftlern mehr derartige Betrachtungen wünschen.
10. Umsetzung der aktuellen Erkenntnisse in Leitlinien
Derzeit gibt es nur 2 Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) direkt zum Thema
Speicheldrüsenerkrankungen, die federführend von der Deutschen
HNO-Gesellschaft erstellt wurden (Übersicht zu AWMF-Leitlinien mit Bezug
zu Speicheldrüsenerkrankungen in [Tab.
3]). Die S2k-Leitlinie „Hypersalivation“ (AWMF-Nr.
017–075) wurde unlängst im September 2018 überarbeitet.
Hier werden die Besonderheiten der häufig notwendigen
interdisziplinären Behandlung mit Empfehlungen zum Vorgehen beschrieben.
Es werden insbesondere Standards für die HNO-ärztliche
Schluckprüfung gesetzt. Für den HNO-Arzt relevant sind die
Empfehlungen zur eher seltenen chirurgischen Therapie, insbesondere aber der
abgestuften medikamentösen Therapie der Hypersalivation, insbesondere
mit Glycopyrrolaten und Botulinumtoxin [108]
[121]
[122]
[123]
[124]
[125]. Noch in 2019 ist die Zulassung von
IncobotulinumtoxinA für die Indikation zu erwarten, was eine weitere
Standardisierung der Therapie für den HNO-Arzt ermöglichen wird.
Überarbeitet wird 2018 bis 2019 die S2k-Leitlinie „Obstruktive
Sialadenitis „(AWMF-Nr. 017–025). Diese Leitlinie war ein
wichtiger Schritt, um mit zunehmender Verbreitung der Sialendoskopie
Behandlungsstandards zur Therapie der Sialolithiasis und der
Speichelgang-Obstruktion bei anderen Erkrankungen zu definieren. Algorithmen zur
konservativen Therapie, enoralen Chirurgie und zum Einsatz der Sialendoskopie
wurden entwickelt und auch die Bedeutung der Speicheldrüsen-Sonografie
als wichtiges Instrument des HNO-Arztes hervorgehoben. Ein wichtiger Schritt zur
Qualitätssicherung stellt die Erstellung der S3 Leitlinie zur Diagnostik
und Therapie von Speicheldrüsentumoren des Kopfes dar. Die Erstellung
der Leitlinie wird federführend gemeinsam mit der Deutsche Gesellschaft
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 2019 begonnen werden.
In Großbritannien wurde erstmals 2016 eine nationale
multidisziplinäre Leitlinie zur Behandlung von
Speicheldrüsentumoren vorgestellt [126]. Diese Leitlinie ist bislang die ausführlichste
Leitlinie zur Behandlung von Speicheldrüsentumoren. Bei den Empfehlungen
wird unterschieden zwischen evidenz-basierten Empfehlungen und Empfehlungen
aufgrund klinischer Erfahrung. Details zur Evidenzgrad werden nicht angegeben.
Die Kernpunkte der britischen Leitlinie sind in [Tab.4] zusammengefasst.
Tab. 4 Die wichtigsten Empfehlungen der britischen Leitlinie
zur Behandlung von Speicheldrüsentumoren [126]. Einfache Expertenmeinungen
sind extra markiert.
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Ultraschall-gestützte Feinnadelpunktionszytologie
wird zur Abklärung aller
Speicheldrüsentumoren empfohlen. Die Zytologie
sollte von einem erfahrenen Zytopathologen untersucht
werden.
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Chirurgische Resektion und postoperative adjuvante
Radiotherapie ist für alle malignen Tumoren der Gl.
submandibularis zu empfehlen. Ausnahme. Kleine, low-grade
Tumoren, die vollständig resiziert wurden,
benötigen keine Radiotherapie.
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Bei gutartigen Tumoren ist die komplette Tumorresektion bei
guten Heilungsraten Therapie der Wahl.
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Kommt es zur intraoperativen Tumoraussaat, sollte der Patient
regelmäßig über viele Jahre
nachuntersucht werden. (Expertenmeinung: Im
interdisziplinären Team sollten die Vorteile und
Nachteile einer Radiotherapie diskutiert
werden*).
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Als Faustregel gilt: Ist die Funktion des N. facialis
präoperativ normal, sollte alles unternommen werden,
um die Funktion des Nervs während der Operation zu
erhalten. Sollte ein Teil des Nervs reseziert werden
müssen, so sollte eine sofortige mikrochirurgische
Rekonstruktion bevorzugt werden.
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Eine Neck dissection ist zu empfehlen bei allen
Speicheldrüsentumoren mit Ausnahme von kleinen
low-grade Tumoren.
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Im Fall eines Mukoepidermoidkarzinoms ist das histologische
Grading wichtig für die Prognose und sollte daher
bei der Therapieplanung mit betrachtet werden.
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Eine adjuvante Radiotherapie ist zu empfehlen für
alle high-grade Tumoren, großen Tumoren, bei
inkompletter Resektion oder knappen Tumorgrenzen.
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Lag der maligne Parotistumor dem N. facialis nah an, so
sollte dieser Bereich mit angepasster Strahlendosis in das
Strahlenfeld einbezogen werden.
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Bei der Entscheidung für oder gegen eine adjuvante
Radiotherapie sollte zusätzlich zur Histologie,
Grading und Stadium auch weitere klinische und histologische
Faktoren berücksichtigt werden wie:
präoperative Fazialisschwäche, positive
Tumorränder, perineurale Invasion und
extrakapsuläre Aussaat.
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* In Großbritannien wird anders als in
Deutschland z. B. auch öfters eine Radiotherapie bei
rezidivierenden pleomorphen Adenomen eingesetzt.
10.1 Möglichkeiten mit Krankheitsregistern
Eine Reihe von Speicheldrüsenerkrankungen ist nicht sehr
häufig und die operative Therapie spielt anderseits bei vielen
Speicheldrüsenerkrankungen eine große Rolle. Daher wird es
in vielen Bereichen auch zukünftig keine randomisierte
kontrollierten Studien geben. Neben dem Erkenntnisgewinn durch Meta-Analysen
könnten Register eine größere Rolle spielen. So gibt
es z. B. in den Niederlanden oder auch in Dänemark ein
nationales Register für Pathologiebefunde. Dies hat unlängst
eine niederländische Analyse von 3506 pleomorphen Adenomen erlaubt.
So lag die 20-Jahre-Rezidivrate bei 6,7% mit einer medianen Zeit bis
zum ersten Rezidiv von 7 Jahren. Eine maligne Transformation wurde in
0,15% der Fälle (3,2% bei den Rezidiven) beobachtet
[127]. In Dänemark lag die
Rezidivrate bei 5497 Patienten aus den Jahren 1985 bis 2010 bei 2,9%
und eine maligne Transformation fand bei 3,3% der Tumoren statt
[128]. Nur durch eine
Register-Struktur ist es in Dänemark gelungen, die Inzidenz von
Speichelsteine (7,3 pro 100 000) zu berechnen [129]. Daran erkennt man, welch
mächtige Analysen auch mit einer Registerstruktur möglich
sind. In Bezug auf die bösartigen Speicheldrüsentumoren ist
die nationale Krebsregistrierung bei uns mehr als
überfällig. Die DGHNO versucht gerade unter
Federführung von Prof. Iro aus Erlangen das dortige klinische
Speicheldrüsen-Register zu einem nationalen Register auszubauen.
Für kindliche maligne Tumoren der Speicheldrüsen besteht
bereits heute die Möglichkeit der Registrierung im STEP-Register der
pädiatrischen Onkologen
(http://www.seltene-tumoren.de/) und damit auch die
europäische Registrierung im European Cooperative Study Group for
Pediatric Rare Tumors (EXPeRT;
https://www.raretumors-children.eu/). Nur so lassen
sich epidemiologische Fragestellungen sinnvoll beantworten, wie
z. B. um auszuschließen, wie dies an finnischen Daten
gezeigt wurde, dass die Mobiltelefonnutzung keine Assoziation zur
Entwicklung von Speicheldrüsentumoren hat [130]. Derartige Register müssen
nicht unbedingt auf Deutschland begrenzt gedacht werden. Im Zeitalter von
Big Data sind wie beim Sjögren Big Data Consortium
multinationale Register zur molekularen Phänotypisierung notwendig
[131]
[132].[]
Tab. 5 Vorschläge für
spezifische* Qualitätsindikatoren für
die Güte der Behandlung von
Speicheldrüsenerkrankungen oder als Zielkriterien in
klinischen Studien und klinischen Registern.
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Indikator
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Kommentar
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Funktion/Defizit
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Speichelflussrate
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Objektiver Parameter zur Speicheldrüsenfunktion
für die Gl. parotis und die Gl. submandibularis.
Bei allen Studien zu Erkrankungen dieser Drüsen
sollte die unstimulierte und stimulierte Flussrate
bestimmt werden.
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Drooling Quotient
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Semiquantitatives Verfahren zur Messung des Drooling
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Schmerz-Skala
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Zumindest bei Erkrankungen mit relevanten Schmerzen
über Lebensqualitätsfragebogen oder
Likert/Rating-Skala.
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Ausmaß der Operation
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Bei Parotis-Chirurgie, z. B. nach dem Vorschlag
der European Salivary Gland Society [136].
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Komplikationen
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Standardisierte Erfassung der wichtigsten Komplikationen
bei operativen Verfahren: Fazialisparese durch Grading,
Frey-Syndrom durch Minor-Test; Aussehen und
Sensibilitätsstörung zumindest durch
Likert/Rating-Skala. Erfassung der
Mortalität und bei stationären
Behandlungen der 30-Tage Wiederaufnahme-Rate
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Leitlinien-Adhärenz
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Dort wo Leitlinien vorhanden sind, sollte auch die
Adhärenz gemessen werden.
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Patient-reported outcome measures
(PROMs)**
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Parotidectomy-outcome-inventory-8 (POI-8)
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Spezifisches Instrument für die Parotischirurgie,
sollte in klinischen Studie angewandt werden
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Chronic Obstructive Sialadenitis Symptoms Score
(COSS)
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Verwendung bei obstruktiver Sialadenitis, Validierung
einer Deutschen Version notwendig
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Xerostomia Questionnaire (XQ) oder Xerostomia Inventory
(XI)
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Bei Xerostomie-assoziierten Erkrankungen; Validierung
einer Deutschen Version notwendig
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Sicca Symptoms Inventory
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Bei Xerostomie-assoziierten Erkrankungen; Validierung
einer Deutschen Version notwendig
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Drooling Severity and Frequency Scale (DSFS)
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Bei Drooling-assoziierten Erkrankungen; Validierung einer
Deutschen Version notwendig
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Noch zu entwickelnde Indikatoren
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Weitere PROMs
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Für die Erfassung von Patienten-bezogenen
Outcomes für Erkrankungen der Gl.
submandibularis/ Chirurgie an der Gl.
submandibularis
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*auf unspezifische Indikatoren (z. B. Schmerz,
Operationszeit, Wiederaufnahme-Rate), die zu messen auch notwendig
sein kann, wird hier nicht eingegangen. ** mehr zu
den PROMs in [Tab. 2].
10.2 Ausblick
Dieses Referat zeigt, dass es noch ein weiter Weg ist, bis es sich lohnt bei
Speicheldrüsenerkrankungen über Value-Based
Purchasing Programme nachzudenken [133]. Derartige Finanzierungssysteme stecken Deutschland noch in
den Kinderschuhen und sollten zunächst sicher in Bereichen getestet
werden, in denen z. B. in den USA (z. B. in der
Hüftendoprothetik) schon ausreichende Erfahrung besteht [134]. Derartige Vergütungskonzepte
inklusive Public Reporting, Pay for Reporting, Pay for
Performance ließen sich sicher z. B. auch
für die Chirurgie von Speicheldrüsentumoren umsetzen.
Konzepte dafür und Prozessindikatoren ([Tab. 5]) wären prinzipiell vorhanden [135].
Wie lassen Sie sich nun die eingangs gestellten Fragen beantworten?
HNO-Ärzte und Fachkräfte anderer Gesundheitsberufe, die
Patienten mit Speicheldrüsenerkrankungen behandeln,
müssen Fachwissen erworben haben; HNO-Ärzte weisen durch
Erwerb der Facharzt-Bezeichnung und die Verpflichtung zur lebenslangen
berufsbegleitenden Fortbildung ihre Qualifikation nach. Spezifisch
festgelegte Anforderungen für die Behandlung von
Speicheldrüsenerkrankungen werden im Wesentlichen nicht
gestellt. Über die Wünsche der Patienten mit
Speicheldrüsenerkrankungen in Bezug auf ihre Erkrankungen haben
wir kein ausreichendes Wissen, um hieraus Qualitätsziele zu
definieren. Die Funktion der Speicheldrüsen ist gut bekannt und
die Speichelproduktion als wichtigste Funktion lässt sich gut
messen. Die Symptome der verschiedenen Erkrankungen sind genauso wie die
Folgen und möglichen Komplikation der Behandlung gut
beschrieben. Hieraus ergibt sich eine Vielzahl von
Möglichkeiten, die Qualität der Behandlung von
Speicheldrüsenerkrankungen weiter zu verbessern. Einige
Vorschläge sind in zusammengefasst.
