Schlüsselwörter
Myalgie-Faszikulations-Krampus-Syndrom - Pathophysiologie - Differenzialdiagnostik - Therapie
Key words
cramp-fasciculation-syndrome - pathophysiology - differential diagnosis - therapy
Einleitung
Das Myalgie-Faszikulations-Krampus-Syndrom (MFKS) („cramp-fasciculation-syndrome“) erstmals 1948 von Denny-Brown und Foley beschrieben [1], wird auch als benigne Motoneuron-Erkrankung bezeichnet. Die klinische Symptomatik ist durch den deutschen Begriff schon hinreichend bezeichnet: Im Vordergrund der Symptomatik stehen Myalgien und Krampi, begleitet von Faszikulieren an den Extremitäten. Unter einem Krampus versteht man sichtbare, palpable und schmerzhafte Kontraktionen eines Muskels oder von Teilen eines Muskels, spontan auftretend oder nach Willkürinnervation eingeleitet [2]. Das Auftreten korreliert dabei nicht mit der Stärke der auslösenden Kontraktion und kann durch passive Dehnung des Muskels beendet werden [2]. Die Myalgien sind belastungsinduziert und betreffen vor allem die Extremitätenmuskulatur [2], bevorzugt Oberschenkel und Waden.
Faszikulationen sind spontane, unwillkürliche Entladungen einer Gruppe von Muskelfasern, die entweder eine ganze motorische Einheit oder Teile repräsentieren [3]. Benigne Faszikulationspotenziale (FP) lassen sich in der Elektromyografie (EMG) nicht von solchen pathologischen Ursprungs differenzieren [4]. Faszikulationen kommen bei Gesunden häufig vor, z. B. im M. orbicularis oculi. In einer Studie konnten FP bei gesunden Erwachsenen mittels Sonografie bei 43 % im M. abductor hallucis festgestellt werden [5]. In einer anderen Untersuchung an Gesunden mittels Oberflächen-EMG-Ableitung ließen sich sogar in 77 % FP nachweisen [6]. Klinisch werden benigne Faszikulationen nicht von einer Muskelatrophie oder anderen neurologischen Auffälligkeiten begleitet. Wegen der Differenzialdiagnose einer Motoneuron-Erkrankung lösen Faszikulationen vor allem unter Ärzten Ängste aus, wenngleich sich in einer prospektiven Untersuchung nur in 5 % der Fälle tatsächlich eine Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) entwickelte [7]. Klinisch können gutartige Faszikulationen sporadisch zumeist an den Unterarmen, Waden und am Daumen beobachtet werden [8]. Sie können durch Koffein, Nikotin, Stress, Angst und anstrengende körperliche Tätigkeiten evoziert werden [8]. Benigne Faszikulationen zeigen sich oft über viele Jahre, ohne dass es zu neurologischen Ausfällen kommt [8].
Die Liste von Ursachen pathologischer Faszikulationen ist in [Tab. 1] wiedergegeben.
Tab. 1
Ursachen von pathologischen Faszikulationen [4], [8], [9].
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- Vorderhornerkrankungen: Amyotrophe Lateralsklerose, spinale Muskelatrophien
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- Polyneuropathien (insbesondere entzündliche Formen), Multifokale Motorische Neuropathie (MMN), Radikulopathien, Plexusläsionen, Mononeuritiden, Syringomyelie
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- Hyperexzitabilitätssyndrome: Neuromyotonie (Isaacs-Syndrom, Morvan-Syndrom)
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- Hereditäre Erkrankungen: hereditäre Neuropathien, Spinozerebelläre Ataxien, GM2-Gangliosidose (lysosomale Speicherkrankheit), Morbus Fabry, Gerstmann-Sträussler-Krankheit, Rett-Syndrom, Huntington-Erkrankung, familiäre Amyloidose
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- Paraneoplastische Erkrankungen: Anti-Hu-Syndrom
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- Infektiöse Erkrankungen: Poliomyelitis, Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, HIV, Syphilis, Tetanus
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- Metabolische Erkrankungen: Thyreotoxikose
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- Intoxikationen / Medikamente: Vergiftungen mit Organophosphorverbindungen und Phosphorsäureester, Lithium, Kortikosteroide
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Pathophysiologie
Das MFKS wird zu den Hyperexzitabilitätssyndromen des peripheren Nervensystems gezählt, d. h. zu Erkrankungen, die mit Faszikulationen, Myokymien (langsame Kontraktionen in wechselnden Gruppen von Muskelfasern, die kaum einen Bewegungseffekt haben, aber an der Hautoberfläche sichtbar werden), Neuromyotonie, Krampi oder Tetanie einhergehen können [9]. Faszikulationen entstehen durch spontane Entladungen motorischer Einheiten [9], wobei vermutlich spannungsabhängige Kaliumkanäle (voltage gated potassium channel, VGKC) involviert sind [10]. Antikörper gegen VGKC führen zu einer Hyperexzitabilität peripherer Nerven [11]. Antineuronale Antikörper finden sich allerdings nur bei jedem dritten MFKS-Patienten [12]. VGKC-Antikörper sind auch in der Pathophysiologie neuromyotoner Krankheitsbilder involviert, insbesondere dem Isaacs-Syndrom und dem Morvan-Syndrom, bei dem es neben der Neuromyotonie auch zu einer limbischen Enzephalitis kommt [13]. Unter der heterogenen Gruppe von VGKC-Antikörpern kommt in der Pathophysiologie des MFKS als Antigen-Target vor allem das paranodale Kaliumkanal-assoziierte Protein CASPR2 (contactin-associated protein-like 2) infrage [14]. Autoantikörper gegen CASPR2 führen zu einer elektrischen Instabilität peripherer Nerven [14]. Neben den VGKC wurde kürzlich noch ein weiteres mögliches Antigen identifiziert, das TRPA1 (transient receptor potential ankyrin A1), ein Kationenkanal, dessen Funktion noch nicht abschließend geklärt ist [15]. Mutationen im TRPA1-Gen führen zu einem Hypersensitivitäts- bzw. -exzitabilitätssyndrom mit MFKS, Asthma bronchiale, Refluxkrankheit, Migräne, Restless-Legs-Syndrom, Tremor, Hyperalgesie (v.a. auf Kältereize) und kardialen Reizleitungsstörungen [15]. Letztere Symptome finden sich phänotypisch jedoch nur bei einer kleineren Fraktion von MFKS-Patienten.
Wie bereits ausgeführt, liegen antineuronale Antikörper nur in etwa 30 % der MFKS-Patienten vor [12]. Die Pathophysiologie bei Patienten ohne solche Autoantikörper ist bisher nicht geklärt.
Unklar ist auch, ob eine benigne Motoneuron-Erkrankung im Verlauf in seltenen Fällen in eine ALS übergehen kann, oder ob vielmehr die Vorboten einer ALS, insbesondere die generalisierten Faszikulationen, als MFKS fehlinterpretiert wurden. Für eine mögliche Transformation der im Allgemeinen als benigne angesehenen Erkrankung gibt es nur wenige Fallberichte, die keine abschließende Bewertung zulassen [16]–[18]. In einer älteren Publikation wird über 121 Patienten mit einem benignen Faszikulationssyndrom berichtet, bei denen katamnestisch 2–32 Jahre nach Diagnosestellung kein einziger Patient eine ALS entwickelt hatte [19]. In der zitierten Arbeit findet sich auch ein Hinweis darauf, dass benigne Faszikulationen nach akuten, vornehmlich viralen Infekten auftreten können: Immerhin 19 Patienten (15,7 %) berichteten, dass im Monat vor dem erstmaligen Auftreten von Faszikulationen ein viraler Infekt des oberen Respirationstrakts oder gastrointestinale Beschwerden aufgetreten waren [19]. Es wird in der Veröffentlichung auch der eindrückliche Fall eines 40-jährigen Neurologen beschrieben, der eine akute Gastroenteritis mit Fieber, Erbrechen und Diarrhoe über 48 Stunden Dauer erlitten hatte und drei Tage nach dem Infekt generalisierte Faszikulationen ohne neurologische Ausfälle entwickelte, die auch nach vier Jahren noch persistierten [19].
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Die Diagnose eines MFKS ist klinisch zu stellen. An sich stellt das MFKS eine Ausschlussdiagnose dar. Differenzialdiagnostisch ist in Anbetracht des Leitsymptoms Faszikulation eine breite Palette von Erkrankungen ([Tab. 1]) zu berücksichtigen.
Die klinisch-neurophysiologische Diagnostik ist wichtig, v.a. um Erkrankungen auszuschließen, die mit akuter oder chronischer Denervierung einhergehen ([Tab. 1]). Sind ausgeprägte axonale Schädigungszeichen im EMG vorhanden (Fibrillationen und Positive Scharfe Wellen), muss die Diagnose eines MFKS infrage gestellt werden.
Bereits 1991 wurde ein Verfahren der repetitiven Stimulation zur Diagnosestellung eines MFKS publiziert [20]. Die Ableitung erfolgt mit Oberflächenelektroden vom M. abductor hallucis. Zunächst wird der Muskel in Ruhe (baseline) abgeleitet, dann erfolgt eine repetitive Stimulation (fünf supramaximale Reize), zunächst mit 0,5 Hz, dann mit 1, 2 und 5 Hz [20]. In einer Studie wiesen 81 % der MFKS-Patienten eine Hyperexzitabilität in der repetitiven Stimulation auf [21]. Eine höherfrequente repetitive Stimulation mit 10 Hz ist möglicherweise sensitiver [12].
Die Bestimmung von VGKC-Komplex-Antikörpern ist zu empfehlen, auch wenn nur etwa ein Drittel der Patienten antineuronale Antikörper aufweist [12]. Neben VGKC-Antikörpern kann eine weitergehende immunologische Untersuchung erfolgen, z. B. auf NMDA-Rezeptor-Antikörper (NMDA = N-Methyl-D-Aspartat) und anti-Hu-Antikörper [22]. Allerdings sind Signifikanz und diagnostischer Nutzen noch nicht abschließend bewertbar, da größere Studien fehlen.
Therapie
Ein Ansprechen, v.a. der als störend empfundenen Faszikulationen, wurde schon früh auf Carbamazepin beschrieben [20]. Insbesondere Patienten mit der bereits oben beschriebenen TRPA1-Variante scheinen auf Carbamazepin anzusprechen [15].
In einer Publikation wird eine gute Wirkung des membranstabilisierenden Gabapentins beschrieben, das mit dreimal 300–600 mg / d eingesetzt wurde [23].
Gegen Krampi kann neben hochdosierten Magnesium-Präparaten auch Chininsulfat 200 mg 1–2 Tbl. z. N. erwogen werden [2]. Da Chininsulfat neben Herzrhythmusstörungen, Tinnitus, Hör- und Sehstörungen auch potenziell tödliche immunallergische Thrombozytopenien sowie ein hämolytisch-urämisches Syndrom bzw. eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura auslösen kann [24], sollte die Verordnung aber zurückhaltend und nur bei hohem Leidensdruck erfolgen.
Beim Isaacs-Syndrom wurde auch Baclofen off-label eingesetzt, sodass sich eine Wirksamkeit auf die Hyperexzitabilität auch beim MFKS zeigen könnte [25].
Kasuistik
Ein 50-jähriger Arzt mit generalisierten Faszikulationen stellt sich in der Sprechstunde vor. Erstmalig sei eine störende „Unruhe in der Muskulatur“ vor etwa 25 Jahren aufgetreten. Damals sei eine elektromyografische Untersuchung durchgeführt worden, die neben Faszikulationen keinen Hinweis auf akute oder chronische Denervierung erbracht habe. Er habe befürchtet, an einer ALS erkrankt zu sein. Nach 25-jährigem Verlauf ohne auftretende Paresen sei er aber dahingehend beruhigt. Die Faszikulationen würden ihn stören, v.a. nachts (aber ohne Restless-Legs-Symptomatik), er verspüre eine ständige Unruhe der Muskulatur. Eine Verstärkung der Symptome trete durch schwere körperliche Arbeit, Schlafentzug, Stress, Alkohol-, Kaffee- und Nikotingenuss ein. Nach dem Joggen habe er zudem manchmal muskelkaterartige Beschwerden. Selten würden auch Krampi auftreten, z. B. bei längeren Telefonaten, wenn er den Hörer ans Ohr halte, komme es zu schmerzhaften Verkrampfungen am M. biceps brachii rechts. In der weiteren Vorgeschichte findet sich neben einer Refluxösophagitis noch ein allergisches Asthma bronchiale (in der Jugend). Herzrhythmusstörungen werden verneint. Die Familienanamnese ist leer für neurologische Erkrankungen, allerdings habe die 79-jährige, ansonsten gesunde Mutter bisweilen auch Faszikulationen verspürt.
Therapeutisch wurde bereits Carbamazepin versucht, das zwar geholfen habe, wegen Nebenwirkungen (Schwindel, Übelkeit, Hyponatriämie) aber rasch wieder habe abgesetzt werden müssen.
In der klinischen Untersuchung zeigen sich symmetrisch v.a. an den Waden, aber auch am M. biceps brachii reichlich Faszikulationen, die sich durch Perkussion verstärken lassen. Die weitere Untersuchung erbringt keine Atrophien, keine manifesten oder latenten Paresen, lebhafte Muskeleigenreflexe bei negativen Pyramidenbahnzeichen, keine Beeinträchtigung der epikritischen oder protopathischen Empfindungsqualitäten. Elektroneurografisch ergeben sich keine Hinweise auf eine Polyneuropathie (N. suralis rechts: 63 m / s, Amplitude der SNAP 5,4 µV; N. peroneus rechts: distal motorische Latenz 5,0 ms, Amplitude der MSAP 3,5 mV, NLG 44 m / s am Unterschenkel, Amplitude 3,2 mV, 47 m / s über dem Fibulaköpfchen, Amplitude 3,2 mV). Im EMG an allen vier Extremitäten Faszikulationen, ansonsten aber keine pathologische Spontanaktivität, kein chronisch-neurogener Umbau. Es erfolgt eine repetitive Stimulation des N. tibialis mit Ableitung (Oberflächenelektroden) am M. abductor hallucis rechts [Abb. 1]
[20]. Vor allem nach höherfrequenter Stimulation gelingt der Nachweis von Nachentladungen („afterdischarges“).
In den Laboruntersuchungen zeigte sich bis auf eine leichte Erhöhung der Kreatinkinase (CK) mit 252 U / l (Normwert: < 190 U / l) kein wegweisend pathologischer Befund. Antikörper gegen den VGKC-Komplex negativ. Auch eine umfangreiche autoimmunologische (inkl. Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper, ANA, cANCA, pANCA, Antiphospholipid-Antikörper) und endokrinologische Diagnostik zeigt keine Auffälligkeiten.
Abb. 1 Repetitive Stimulation des N. tibialis rechts mit Ableitung über dem M. abductor hallucis (Oberflächenelektroden). In Ruhe (Kurve 1) zeigen sich einige Faszikulationen. In der repetitiven Stimulation, z. B. mit 1 Hz (Kurve 3), treten Nachentladungen („afterdischarges“) auf, die aus didaktischen Gründen mit einem Pfeil gekennzeichnet sind. Unter hochfrequenter Stimulation mit 10 Hz (Kurve 6) sind diese Nachentladungen ebenfalls gut zu beobachten.
Diskussion
Das MFKS gehört zu den Hyperexzitabilitätssyndromen des peripheren Nervensystems und zeigt einen benignen Verlauf [8]. Trotzdem können vor allem die Faszikulationen als störend empfunden werden, sodass ein gewisser Leidensdruck entsteht. Therapeutisch stehen v.a. membranstabilisierende Medikamente wie Carbamazepin und Gabapentin zur Verfügung [20], [23]. Die Indikation zu einer Therapie mit Chininsulfat gegen Krampi sollte wegen des schwerwiegenden Nebenwirkungspotenzials zurückhaltend gestellt werden [24].
Differenzialdiagnostisch muss das MFKS als Ausschlussdiagnose gegen zahlreiche andere neurologische Störungen, v.a. Motoneuron-Erkrankungen, abgegrenzt werden. Diagnostisch hilfreich kann eine repetitive Stimulation sein, die insbesondere unter höherfrequenter Reizung Nachentladungen („afterdischarges“) als Ausdruck der Hyperexzitabilität zeigt [12], [20].
Der dargestellte Fallbericht illustriert den typischen Verlauf eines MFKS mit benignen Faszikulationen, oft über viele Jahre, ohne dass neurologische Auffälligkeiten auftreten. Vor allem bei Angehörigen des Gesundheitssystems treten dennoch nicht selten Ängste vor einer ALS auf [7], denen man durch die korrekte Diagnosestellung und Aufklärung über die Gutartigkeit des MFKS begegnen kann.
Abkürzungsverzeichnis
cANCA:
cellular anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
CASPR2:
contactin-associated protein-like 2
CK:
Kreatinkinase
EMG:
Elektromyografie
FP:
Faszikulationspotenziale
MFKS:
Myalgie-Faszikulations-Krampus-Syndrom
MSAP:
Muskel-Summenaktionspotenzial
NMDA:
N-Methyl-D-Aspartat
pANCA:
perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
SNAP:
Sensibles Nervenaktionspotenzial
TRPA1:
transient receptor potential ankyrin A1
VGKC:
voltage gated potassium channel
