Schlüsselwörter
Alzheimer-Demenz - Kommunikation - Pragmatik - nicht wörtliche Sprache
Keywords
Alzheimerʼs dementia - communication - pragmatics - nonliteral language
Die Alzheimer-Demenz wird hinsichtlich ihrer sprachlichen und kommunikativ-pragmatischen Beeinträchtigungen und Ressourcen dargestellt. Es wird Wissen über die Ursache der Pragmatikstörung bei leichtgradiger Alzheimer-Demenz und über deren Implikation für die Therapie vermittelt.
Einleitung
Die Alzheimer-Demenz ist die am häufigsten auftretende Demenzform im höheren Alter. Sie zeichnet sich aus durch einen schleichenden Beginn und ein langsames Fortschreiten von kognitiven Beeinträchtigungen, die in der Konsequenz Probleme in der Bewältigung des Alltags nach sich ziehen. Die beobachtbaren Symptome zeigen sich in den Kernbereichen Kognition, Verhalten und Aktivität.
Kognitive Beeinträchtigungen bei Alzheimer-Demenz
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Kognition: Frühe Symptome sind Gedächtnisstörungen, visuokonstruktive Defizite und bereits sprachlich-kommunikative Beeinträchtigungen. Weitere Beeinträchtigungen zeigen sich u. a. in Orientierung, exekutiven Funktionen, Aufmerksamkeit und Lernen.
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Verhalten: Im frühen Stadium sind Depressionen, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen und Antriebsverlust zu beobachten. Im Verlauf können aggressives Verhalten, motorische Unruhe, generelles Misstrauen, Wahnphänomene und Sinnestäuschungen auftreten.
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Aktivität: Betroffene ziehen sich früh aus dem sozialen und gesellschaftlichen Leben zurück und Hobbys werden aufgegeben. Im Verlauf sind häusliche Aktivitäten wie das selbstständige Einkaufen bzw. Kochen, der Umgang mit Geld, die persönliche Hygiene und auch die Nahrungsaufnahme nicht mehr ohne Hilfe möglich [1].
Kombinierter Schädigungsprozess
Sprach- bzw. Kommunikationsstörungen sind typisch bei Alzheimer-Demenz und können schon früh im Krankheitsverlauf auftreten [1]. Ursächlich sind dabei 2 Schädigungsprozesse:
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Zum einen liegt eine Beeinträchtigung der Sprachsystematik durch eine Schädigung (Atrophie) der sprachrelevanten Hirnareale zugrunde.
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Zum anderen liegen kognitive Defizite vor, die exekutive (Planungsfunktionen), mnestische (Gedächtnis) und attentionale Beeinträchtigungen (Aufmerksamkeit) beinhalten und ebenfalls Sprache und Kommunikation beeinflussen [2].
Sprach- und Kommunikationsstörungen bei Alzheimer-Demenz resultieren aus einer Kombination von aphasischen (sprachsystematischen) und nicht aphasischen (kognitiven) Symptomen. Diese beeinflussen beide sowohl den Sprach-Output als auch die Kommunikation bei Alzheimer-Demenz.
Sprachlich-kommunikative Symptomatik
Die Symptomatik bei Alzheimer-Demenz umfasst potenziell alle sprachlichen Ebenen und Modalitäten ([Tab. 1]). Die sprachlichen Fähigkeiten verschlechtern sich mit Fortschreiten der Erkrankung. Dabei ist allerdings nicht jede sprachliche Ebene zu gleicher Zeit und in gleichem Maße betroffen [3]. Am stärksten beeinträchtigt bzw. schon früh auffällig sind bei Alzheimer-Demenz kommunikativ-pragmatische und lexikalisch-semantische Fähigkeiten, gefolgt von syntaktischen Leistungen. Am wenigsten häufig sind phonologische Auffälligkeiten zu beobachten [3].
Tab. 1
Störungen der Sprache und der Kommunikation bei Alzheimer-Demenz (Quelle: Knels C. Sprache und Ernährung bei Demenz. Stuttgart: Thieme; 2018).
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Sprachebene
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Frühes Stadium
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Mittleres Stadium
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Spätes Stadium
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Pragmatik und Kommunikation
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Diskursstörungen (Verlust des „roten Fadens“ bzw. Themaverlust, gestörte Adaption an Vorwissen des Gesprächspartners), weitschweifig
Ressource: Aufmerksamkeit weitgehend intakt
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Kohärenzdefizite, verminderter Informationsgehalt (Verlust von Relevanz und Qualität der Inhalte)
Ressource: nonverbale Kommunikation
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kaum erfolgreiche verbale Kommunikation mehr möglich, Intrusionen, Mutismus
Ressource: Kommunikation auf Beziehungsebene über Mimik, Gestik bzw. Augenkontakt
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Semantik und Lexikon bzw. Wortfindung
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Wortfindungs- und Benennstörungen, Wortwahl weniger präzise, Floskeln, Wiederholungen
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semantische Paraphasien mit zunächst nur geringer Abweichung vom Zielwort, deutliche Wortfindungsstörungen auch bei hochfrequenten Wörtern, häufige Wiederholungen, Verwendung von Prototypen
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Wiederholung bedeutungsloser Wörter und/oder Geräusche, sehr viele semantische Paraphasien, semantischer Jargon, inhaltsleere Restsprache
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(Sprach-)Verständnis
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Schwierigkeiten im Verständnis komplexer Sätze
Ressource: Verständnis einfacher Sätze und Einzelwortverständnis
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Störungen im Hörverstehen auf Wortebene
Ressource: Verstehen nonverbaler Botschaften
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Sprachverständnis auf Inhaltsebene massiv beeinträchtigt
Ressource: Verstehen auf Beziehungsebene, Interpretieren emotionaler Zustände über Mimik, Gestik, Augenkontakt, Prosodie bzw. Stimmklang
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Syntax
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Vereinfachungsstrategien in der Satzbildung
Ressource: grammatikalisch korrekte Sätze
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häufig Satzfragmente und Satzverschränkungen, kaum Nebensätze, morphosyntaktische Fehler
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ausschließlich Satzfragmente und Satzverschränkungen
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Phonologie und Artikulation
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Ressource: Lautbildung bzw. Artikulation meist unauffällig
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phonematische Paraphasien
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sehr viele phonematische Paraphasien, verwaschene Aussprache
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Bei Alzheimer-Demenz sind kommunikativ-pragmatische sowie lexikalisch-semantische Fähigkeiten bereits im frühen Stadium beeinträchtigt und im Verlauf am schwersten betroffen. Morphosyntaktische und phonologische Auffälligkeiten manifestieren sich erst im Verlauf der Erkrankung.
Last-in-first-out-Hypothese
Der Verlust sprachlicher Funktionen geht hierarchisch vonstatten. Dabei sind die Aspekte der Sprache, die später erworben wurden, zuerst betroffen (sog. Last-in-first-out-Hypothese) [4]. Das Erwerbsalter spielt beispielsweise bei der Störungsanfälligkeit von Lexemen eine wichtige Rolle: Betroffene produzieren und verstehen insbesondere Wörter, die früher erworben wurden, im Gegensatz zu Wörtern, die eher später erworben wurden [5]
[6].
Störung der Kommunikation bei Alzheimer-Demenz
Störung der Kommunikation bei Alzheimer-Demenz
Allgemeines Kommunikationsverhalten
Es konnte nachgewiesen werden, dass bereits Kommunikationsstörungen bei Alzheimer-Demenz vorliegen, während sprachstrukturelle Fähigkeiten noch weitgehend intakt sind [7]. In der Kommunikation zeigen Betroffene im frühen Stadium schon Schwierigkeiten in der aktiven Aufrechterhaltung des Themas bzw. dem Verfolgen der propositionellen Entwicklung des Themas einer Konversation (sog. roter Faden). Auch bestehen Schwierigkeiten in der erfolgreichen Verfolgung von Themenwechseln und eine generelle Problematik, sich in der Kommunikation an den Wissensstand bzw. die Perspektive des Gesprächspartners anzupassen [8]
[9]. Ein oft in der Praxis beobachtetes Phänomen in Narrationen von Alzheimer-Demenz Betroffener ist beispielsweise die definite Ersterwähnung einer 3. Person mit Namen (z. B. „… und die Elisabeth war auch mit dabei.“), obwohl im Kommunikationskontext klar sein sollte, dass der Hörer nicht wissen kann, wer Elisabeth ist. Einen kommunikativen Perspektivwechsel vorzunehmen, involviert Fähigkeiten der Theory of Mind.
Theory of Mind
Theory of Mind ist die Fähigkeit, sich in andere Menschen „hineinzuversetzen“, um ihre Handlungen, Absichten und Gefühle einschätzen zu können. Durch Theory of Mind wird der Mensch befähigt, anderen Personen geistige Prozesse zuzuschreiben, z. B. deren Überzeugungen, Absichten, Wünsche oder Gefühle. Dabei wird in die kognitive und die affektive Theory of Mind unterteilt:
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kognitive Theory of Mind: Fähigkeit, anderen Menschen bestimmte Annahmen oder Überzeugungen zuzuordnen,
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affektive Theory of Mind: Fähigkeit, Personen bestimmte Gefühlszustände zuzuschreiben.
Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen Theory-of-Mind-Fähigkeiten und pragmatischen Leistungen [10]. Von Alzheimer-Demenz Betroffene im frühen Stadium zeigen hinsichtlich komplexer kognitiver Theory of Mind klare Beeinträchtigungen, wohingegen sie basale kognitive Theory-of-Mind-Aufgaben noch gut bewältigen können. Bei Aufgaben zur affektiven Theory of Mind schneiden Betroffene im frühen Stadium meist nicht anders ab als gesunde Kontrollprobanden [11].
Im Verlauf manifestieren sich immer deutlichere Kohärenzdefizite, Konfabulationen und ein zunehmend verminderter Informationsgehalt der Äußerungen. Im späten Stadium ist eine erfolgreiche verbale Kommunikation nahezu unmöglich. Im schlimmsten Fall interagieren Betroffene kaum mehr in irgendeiner Weise mit der Außenwelt [1].
Basisleistungen der Kommunikation
Um erfolgreich kommunizieren zu können, sind nicht allein sprachliche Produktions- und Rezeptionsleistungen notwendig: Der Aufmerksamkeitsfokus des Hörers muss auf dem Sprecher liegen, damit der Hörer die Botschaft überhaupt wahrnehmen und dekodieren kann. Die verstandene Botschaft sollte anschließend behalten werden (Gedächtnis), damit sich Themen im Dialog propositionell überhaupt entwickeln können (Was wurde bereits gesagt? Was muss noch gesagt werden?). Bei Alzheimer-Demenz sind die Basisfunktionen, die für eine grundlegende Aufrechterhaltung einer Kommunikation wichtig sind, schlussendlich alle beeinträchtigt (Produktion, Aufmerksamkeit, Verstehen, Behalten). Innerhalb dieser Bereiche bleiben dennoch Ressourcen erhalten, die es in der Kommunikation zu nutzen bzw. in der Therapie zu fördern gilt ([Abb. 1]) [1]
[12].
Abb. 1 Kombiniertes Kommunikationsmodell. Quelle: Knels C. Sprache und Ernährung bei Demenz. Stuttgart: Thieme; 2018
Kommunikative Ressourcen
Trotz sprachlicher und kognitiver Defizite sind bei Alzheimer-Demenz kommunikative Ressourcen vorhanden (s. [Tab. 1]). Aufmerksamkeitsleistungen sind bei Alzheimer-Demenz zwar insgesamt beeinträchtigt, das Fokussieren der Aufmerksamkeit gelingt jedoch bei leichter Alzheimer-Demenz noch relativ gut. Hingegen bereitet das Verschieben oder Teilen der Aufmerksamkeit bereits Schwierigkeiten [12]. Gedächtnisinhalte, die weit in der Vergangenheit liegen (Altgedächtnis), können bei Alzheimer-Demenz besser abgerufen werden als Inhalte, die erst kurze Zeit zurückliegen [12]
[13]. Biografieorientierte Themen aus Kindheit bzw. Jugend bieten sich daher zur Kommunikationserleichterung an. Ebenso können sehr bedeutsame Lebensereignisse und emotional behaftete autobiografische Erlebnisse besser erinnert werden, auch wenn sie noch nicht so lange zurückliegen (Emotional Memory Effect) [12]
[14]. Insgesamt zeigt sich die Sachebene der Kommunikation beeinträchtigt, wohingegen die Kommunikation auf Beziehungsebene auch bei fortgeschrittener Demenz noch relativ gut erhalten ist. Dies betrifft insbesondere die Produktion und das Verständnis paraverbaler (z. B. Stimmklang, Sprachmelodie, Betonung, Lautstärke) und nonverbaler Kommunikationsmittel (Gestik, Mimik, Haltung, Berührung) [1].
Neben kommunikativen Defiziten sind auch kommunikative Ressourcen bei Alzheimer-Demenz zu finden, z. B. Altgedächtnis, Emotionen und Kommunikation auf Beziehungsebene. Diese sollten in der Kommunikation mit Betroffenen gezielt genutzt und gefördert werden.
Störung der nicht wörtlichen Sprache bei Alzheimer-Demenz
Störung der nicht wörtlichen Sprache bei Alzheimer-Demenz
Hinsichtlich Störungen im Verständnis nicht wörtlicher Sprache bei leichtgradiger Alzheimer-Demenz zeigt sich die Studienlage teilweise heterogen. Das ist insbesondere auf die Verwendung unterschiedlicher Testverfahren und -modalitäten zurückzuführen [15]
[16]. Im Folgenden werden die Leistungen bei Alzheimer-Demenz bezüglich nicht wörtlicher Sprache exemplarisch anhand der Verarbeitung von Metaphern, Idiomen und Sarkasmus dargestellt.
Metaphern
Konventionelle Metaphern, d. h. Metaphern, die bereits lexikalisiert sind (z. B. „Rabeneltern“, eine „spitze Bemerkung“), zeigen sich bei leichter Alzheimer-Demenz eher unbeeinträchtigt. Unkonventionelle Metaphern sind im alltäglichen Sprachgebrauch nicht etabliert, daher ist das Verständnis der Metapher nur unter Zuhilfenahme des Kontextes möglich. Das Verständnis unkonventioneller Metaphern ist bereits bei leichter Alzheimer-Demenz beeinträchtigt. Interessanterweise zeigte sich nicht vorrangig das Sprachverständnis als ursächlich für das schlechte Verständnis unkonventioneller Metaphern, sondern die exekutiven Funktionen [17].
Idiome
Idiome (Redewendungen) haben oftmals einen bildhaften Charakter (z. B. „einen grünen Daumen haben“) und unterscheiden sich von Metaphern dadurch, dass mehrere Wörter fest zu einer Einheit verbunden sind. Dabei lässt sich die Gesamtbedeutung nicht unmittelbar aus der Bedeutung der einzelnen Elemente erschließen. Die Verarbeitung von Idiomen ist im frühen Stadium der Alzheimer-Demenz bereits beeinträchtigt. Dabei wird häufig die wörtliche Bedeutung des Idioms statt der übertragenen Bedeutung verarbeitet [15]
[16]
[18]. Ursächlich für die beeinträchtigte Verarbeitung von Idiomen ist die Kombination von semantischen und exekutiven Störungen [15]. Die übertragene Bedeutung der Idiome ist jedoch bei leichter Alzheimer-Demenz nicht unbedingt „verloren“: Ausschlaggebend für die Problematik ist vielmehr die beeinträchtigte Fähigkeit, die wörtliche Bedeutung zugunsten der übertragenen Bedeutung zu hemmen. Als primäre Ursache wird daher eher die exekutive Störung ausgemacht [18].
Sarkasmus
Sarkasmus und Ironie sind sprachliche Mittel, bei denen der Sprecher Wörter verwendet, die sich eigentlich auf das Gegenteil des wörtlich Gesagten beziehen, meist, um indirekt einen Missstand zu verdeutlichen (z. B. „Schönes Wetter heute!“ bei Gewitter). Sarkasmus ist eine Form von Ironie, allerdings mit höhnisch-spottender oder verletzender Intention. Um Sarkasmus zu verstehen, muss der Hörer nicht nur erkennen, dass der Sprecher nicht gemeint hat, was er sagt, sondern auch, dass das Gesagte nicht wörtlich genommen werden darf. Das erfolgreiche Verarbeiten von sarkastischen Aussagen involviert Theory-of-Mind-Prozesse [16].
Die Verarbeitung von sarkastischen Aussagen ist bei von Alzheimer-Demenz Betroffenen bereits früh beeinträchtigt, allerdings nur bei Aufgaben, in denen Sarkasmus rein aus dem Kontext heraus erfasst werden muss (z. B. Lesen und Beurteilen von kurzen Szenarien). Dabei nehmen Betroffene sarkastische Aussagen sehr oft wörtlich [19]. Werden die Aufgaben allerdings so gestellt, dass neben dem reinen Kontext auch paraverbale (z. B. Tonfall) bzw. nonverbale Hinweise (z. B. Mimik) gegeben werden (z. B. Sehen und Beurteilen von Szenarien in Videosequenzen), unterscheidet sich die Leistung nicht mehr von Gesunden [20]. Betroffene profitieren also in der Verarbeitung von paraverbalen und nonverbalen Aspekten, die die Beziehungsebene in der Kommunikation bedienen.
Kommunikativ-pragmatischen Beeinträchtigungen bei leichtgradiger Alzheimer-Demenz liegt ein Ursachenkomplex zugrunde, bestehend aus sprachlichen (insbesondere lexikalisch-semantischen) und kognitiven Defiziten. Insbesondere in der Verarbeitung nicht wörtlicher Sprache scheinen kognitive Leistungseinbußen eine größere Rolle zu spielen als sprachliche. Für die therapeutische Herangehensweise bedeutet dies, dass eine Therapie von Sprachfunktionen dabei nicht zielführend ist. Stattdessen kommt dem Dialog innerhalb einer kommunikations- und ressourcenorientierten Therapie bei Alzheimer-Demenz eine besondere Bedeutung zu. Erhaltene Kanäle der Mitteilung sind auf der Beziehungsebene verortet: Gestik, Mimik, Stimmklang, Körperhaltung und Berührung sind entscheidend, um Emotionen zu vermitteln und die Kommunikation bei Alzheimer-Demenz zu erhalten und zu fördern.
