Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)

Die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) ist eine Pilzinfektion der Lunge, die auf dem Boden einer Hypersensitivitätsreaktion gegen Antigene von Aspergillus fumigatus entsteht. Die Kolonisation der Luftwege tritt hauptsächlich bei Patienten mit Asthma oder zystischer Fibrose auf. Der Erreger benötigt zum Überleben tote organische Stoffe. Die tatsächliche globale Prävalenz der ABPA wird auf über 4,8/Million geschätzt [Denning DW, Pleuvry A, Cole DC. Med Mycol 2013; 51: 361–370. doi:10.3109/13693786.2012.738312].

Die ABPA ist nur eins von vielen pulmonalen Syndromen, die durch Aspergillus fumigatus verursacht werden. Zu weiteren zählen saprophyte Formen (Kolonisation von vorbestehenden Höhlen, beispielsweise nach Tuberkulose), Hypersensitivitätspneumonitis, IgE-abhängiges Asthma, chronisch nekrotisierende pulmonale Aspergillose und invasive Aspergillose. Aspergillus fumigatus ist der häufigste Erreger einer ABPA.

Pathophysiologisch verhalten sich die inhalierten Pilzsporen wie Allergene [Sisodia J, Bajaj T. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA). StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2019 Jul 29. Bookshelf ID: NBK542 329PMID: 31 194 469]. Bei atopisch veranlagten Individuen verursachen die Myzel-Fragmente die Bildung von IgE- und IgG-Antikörpern. Eine entscheidende Rolle bei der Hypersensitivitätsreaktion, die durch Aspergillus fumigatus verursacht wird, spielen Th-2-Helferzellen. Im Verlauf kommt es zur IgE-Produktion, Eosinophilie, Mastzelldegranulation und Bronchiektasen [Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A et al. Clin Exp Allergy 2013; 43: 850–873. doi:10.1111/cea.12141]. Zusätzlich werden proinflammatorische Zytokine (Il-8, IL-4, IL-5 und IL-13) durch die Proteasen von Aspergillus fumigatus freigesetzt, die zu einer Störung der Schutzbarrieren führen und die Hypersensitivitätsreaktion schließlich triggern.

Histopathologisch finden sich chronische bronchiale Entzündungsreaktionen, Vernarbungen des Parenchyms, Remodeling der Atemwege und Bronchiektasien [Sisodia J, Bajaj T. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA). StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2019 Jul 29. Bookshelf ID: NBK542329PMID: 31194469]. Außerdem lassen sich endobronchiales Fibrin, Curshmann-Spiralen, Charcot-Leyden-Kristalle und Entzündungszellen zur Darstellung bringen [Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D et al. Br J Radiol 2009; 82: e151–e154. doi:10.1259/bjr/20940804].

Eine klinische Symptomatik kann entweder völlig fehlen oder sich mit unspezifischen Beschwerden wie Fatigue, subfebrilen Temperaturen, Gewichtsverlust, Dyspnoe, pleuritischem Brustschmerz oder blutig tingiertem und bräunlich-schleimigem Sputum manifestieren [Sisodia J, Bajaj T. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA). StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2019 Jul 29. Bookshelf ID: NBK542329PMID: 31194469].

Zur Diagnostik der ABPA werden unterschiedliche Kriterien herangezogen. Am häufigsten Anwendung finden die diagnostischen Kriterien nach Rosenberg-Patterson, die 5 Major- und 3 Minor-Kriterien umfassen [Maturu VN, Agarwal R. Mycopathologia 2015; 180: 209–215. doi:10.1007/s11046-015-9907-0.]: Die Major-Kriterien sind Asthma, transiente pulmonale Infiltrate, kutane Sofortreaktion auf Aspergillus fumigatus sowie erhöhte Serumtiter von IgE und IgG gegen Aspergillus fumigatus. Minor-Kriterien sind Expektoration von bräunlichem Sputum, positive Sputumkultur und kutane Spätreaktion (Typ III/Arthus-Typ) auf Aspergillus fumigatus.

Zusätzlich werden von der ISHAM (International Society for Human and Animal Mycology) folgende diagnostische Kriterien vorgeschlagen: Prädisposition durch Asthma oder zystische Fibrose, obligatorische Kriterien (kutane Typ-I-Sofortreaktion oder erhöhter IgE-Titer gegen Aspergillus fumigatus sowie ein erhöhter Gesamt-IgE-Titer > 1000 IU/ml) und Nebenkriterien, von denen mindestens 2 zutreffend sein müssen (präzipitierende Antigen-Antikörper-Komplexe von IgG und Aspergillus fumigatus, zur ABPA passende röntgenologische Befunde und Eosinophilie) [Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A et al. Clin Exp Allergy 2013; 43: 850–873. doi:10.1111/cea.12141].

Die bildgebende Diagnostik besteht hauptsächlich aus konventionellem Thorax-Röntgen und der High-Resolution-CT (HRCT). Bildgebende Befunde bei der ABPA können sowohl transient als auch permanent sein. Sie umfassen rezidivierende pulmonale Infiltrate, Mosaikmuster, massive parenchymale Konsolidierungen, muköse Rückstände in den Bronchien (Tram-Linien, band- und streifenförmige Zeichnungsvermehrung, zirkuläre Verschattungen, Finger-in-Glove-Verdichtungen und sekundäre Atelektasen; [Abb. 1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]). Als Folge der mukösen Verstopfung der Bronchien können sich Bronchozelen und verschiedenartige Bronchiektasen entwickeln ([Abb. 1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]). Der muköse Verhalt kann sich sowohl in Dichteerhöhung (20 %) und -verminderung (negative HU-Werte) auswirken. Im Verlauf können sich ausgedehnte Bronchiektasen, fibrotische und emphysematöse Veränderungen und Zysten bis hin zur respiratorischen Insuffizienz mit Manifestation eines Cor pulmonale entwickeln [Kumar R. Chest 2003; 124: 890–892. doi:10.1378/chest.124.3.890]. ABPA ist zudem eine seltene Ursache miliarer pulmonaler Noduli [Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A et al. Clin Exp Allergy 2013; 43: 850–873. doi:10.1111/cea.12141].

Abb. 1 Röntgen-Thorax-Aufnahme eines Patienten mit ABPA, bei dem sich Bronchialwandverdickung, Tram-Linien-Verschattungen und Tree-in-Bud-Muster darstellen.

Abb. 2 CT des Thorax bei einem Patienten mit neu diagnostiziertem ABPA, bei dem sich Bronchialwandverdickungen, endobronchiale Sekretion, mukoide Verdichtungen der Bronchien und Bronchiolen (Tree-in-Bud) und geringgradige Dichteverminderungen der apikalen Lungenabschnitte (Air-trapping) darstellen.

Abb. 3 HRCT des Thorax bei einem Patienten mit ABPA, bei dem sich Bronchiektasien, eine muköse Verlegung des rechten Oberlappens und des Mittellappens mit Dilatation des Bronchiallumens sowie ein Tree-in-Bud-Zeichen und Air-Trapping darstellen.

Abb. 4 a, b Axiale kontrastmittelverstärkte CT des Thorax mit koronarer Rekonstruktion bei einem Patienten mit ABPA. Zu beachten sind die erweiterten Bronchiallumen des rechten Oberlappens durch Aspergillose.

Abb. 5 Axiale HRCT des Thorax bei einem Patienten mit langjähriger ABPA. Zu beachten sind Bronchiektasien, subsegmentale Konsolidierungen sowie teilweise muköse Verdichtungen.

Abb. 6 Axiale kontrastmittelverstärkte CT des Thorax bei einem Patienten mit Raumforderung des rechten Oberlappens, die als ABPA bestätigt wurde.

Abb. 7 Koronare Rekonstruktion mit Darstellung einer rechts paravertebralen Raumforderung, die sich als parenchymale Konsolidierung im Rahmen der bekannten ABPA herausstellte.

Abb. 8 a, b Spindelförmige Bronchialdilatation verursacht durch ABPA.

Abb. 9 a, b Basale Bronchiektasen mit muköser Verlegung bei einem Patienten mit nachgewiesener ABPA.

Abb. 10 a, b Axiale und koronare CT-MPR bei einem Patienten mit bilateraler basalbetonter ABPA. Die Bronchiallumen stellen sich dilatiert und wandverdickt dar.

Abb. 11 Bronchoskopische Darstellung einer Aspergillus-induzierten mukösen Verlegung bei ABPA.

Basierend auf dem Befund der HRCT wurde eine radiologische Klassifikation vorgeschlagen [Jaruratanasirikul S, Sriwiriyajan S. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: 159–161. doi:10.1007/s002280050438]:

• ABPA-S (serologische ABPA), erfüllt die diagnostischen Kriterien der ABPA jedoch ohne bildmorphologisches Korrelat,

• ABPA-B (Nachweis von Bronchiektasen),

• ABPA-HAM (high attenuation mucus) sowie

• ABPA-CPF (chronische Lungenfibrose).

Die Differenzialdiagnosen der ABPA umfassen unter anderem steroidpflichtiges Asthma ohne ABPA, schweres Asthma mit Hypersensitivität gegen Pilze, zystische Fibrose, Bronchiektasen anderer Ursachen, chronische eosinophile Pneumonie, Churg-Strauss-Syndrom, bronchozentrische Granulomatose, Lungentuberkulose, parasitäre Infektionen und die tracheobronchiale Papillomatose.

Die Therapie der ABPA basiert auf antiinflammatorischer Medikation (Kortikosteroide). Ergänzend können Antimykotika (Itraconazol, Voriconazol or Posaconazol), Antibiotika und Omalizumab (Anti-IgE-Therapie) angewendet werden [Patel AR, Patel AR, Singh S et al. Cureus 2019; 11: e4538. doi:10.7759/cureus.4538].