Manfred Pflanz (1923–1980), Versorgungsforscher – sein früher Beitrag zur Versorgungsepidemiologie der Appendektomie

Zusammenfassung

Der Beitrag erinnert an ein frühes Beispiel der Versorgungsforschung und medizinischen Qualitätssicherung in Deutschland. Anlass ist der 50. Jahrestag der Gründung des Instituts für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Hochschule Hannover 1968. Der Institutsdirektor Prof. Dr. med. Manfred Pflanz, Internist, ausgewiesen v. a. durch psychosomatische und medizinsoziologische Themen, publizierte 1971 zusammen mit der Doktorandin Sigrid Lichtner eine Arbeit zur Versorgungsepidemiologie der Appendektomie [1]. Damals war die zertifizierte Mortalität an Appendizitis in Deutschland 3-fach höher als im internationalen Vergleich. Die regionale Analyse aller Appendektomien in Hannover trug weitere „merkwürdige“ Befunde bei, darunter einen Wochengang, der nicht zu einem akuten Notfallgeschehen passte, und deutliche soziale und regionale Unterschiede der Eingriffshäufigkeit. Als wahrscheinlichsten Grund für die hohe Appendizitissterblichkeit in Deutschland sahen Lichtner und Pflanz die ebenfalls 3-fach höhere Operationsrate an. Damit rüttelten sie an der Doktrin der frühen Operation bei Appendizitisverdacht. Seither wandelt sich die Appendizitisversorgung, Qualitätssicherung wurde entwickelt, Evidenzgrundlagen verbreitert, die laparoskopische und die nicht-operative Behandlung in kontrollierten Studien evaluiert. Die Appendizitis-Sterblichkeit hat mit einem beschleunigenden Trendknick Anfang der 1970er Jahre kontinuierlich auf ein sehr geringes Niveau abgenommen. Die Zahl der Appendektomien geht zurück. Das Gesundheitswesen ist insoweit wirksamer und wirtschaftlicher geworden.

Abstract

This article is a reminder of an early example of health services research and quality assurance in Germany. The occasion for this was the 50th anniversary of the opening of the Institute of Social Medicine and Epidemiology at Hannover Medical School in 1968. The founding director of the institute, Prof. Dr. med. Manfred Pflanz, a board-certified internist, had gained reputation by publishing on psychosomatic and medico-social issues. In 1971, Sigrid Lichtner, a doctoral student, and Pflanz published a paper on the epidemiology and medical care pattern of appendectomy [1]. In the late 1960s certified appendicitis mortality in the Federal Republic of Germany used to be 3 times higher than in comparable countries. A regional analysis of all appendectomies in Hannover discovered further “odd” findings such as a weekly profile of operations not in line with an acute emergency condition and clear social as well as regional differences in the appendectomy rate. The most probable reason why the mortality from appendicitis was 3 times higher in the Federal Republic than in any other country, the authors conjectured, was that appendectomy was performed 3 times more frequently than elsewhere – questioning the doctrine of early surgical intervention in suspected appendicitis. Since then, management of appendicitis has changed, quality assurance has been implemented, evidence broadened, laparoscopic and non-operative treatment evaluated in RCTs. Appendicitis mortality has continued to decline with an acceleration of the falling trend in the early 1970s. Absolute numbers of deaths are now very low. Numbers of appendectomies are declining. In this respect, health services have become more effective and efficient.

Schlüsselwörter

Versorgungsforschung - Qualitätssicherung - Appendektomie

Key words

Health services research - quality assurance - appendectomy

Publication History

Article published online:
18 February 2020

• Literatur

• 1 Lichtner S, Pflanz M. Appendectomy in the Federal Republic of Germany: epidemiology and medical care patterns. Med Care 1971; 9: 311-330
• 2 Der Bundesminister für Jugend, Familie und Gesundheit. Approbationsordnung für Ärzte vom 28.10.1970. BGBl I S. 1458, BGBl I S. 1458
• 3 Rohde JJ. Öffentliche Gesundheitspflege. Entwicklung, Bestand und Perspektiven (1967-1985). In: Der Rektor der Medizinischen Hochschule , Hrsg. Medizinische Hochschule Hannover: 1965-1985. Hannover: Selbstverlag; 1985: 200–206
• 4 Pflanz M. Studie zur funktionellen Biologie des Wasserhaushaltes [Hochschulschrift]. 1948
• 5 Pflanz M. Sozialer Wandel und Krankheit: Ergebnisse und Probleme der medizinischen Soziologie. Stuttgart: Enke; 1962. (ungekürzte Neuausgabe Göttingen: Cromm; 1986)
• 6 Schagen U, Schleiermacher S. Hrsg 100 Jahre Sozialhygiene, Sozialmedizin und Public Health in Deutschland. herausgegeben im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP). Berlin: CD-ROM; 2005
• 7 Sokolowska M. Manfred Pflanz (1923–1980) – a personal account of admiration and sorrow. Soc Sci Med C 1981; 15: 125-127
• 8 Tessier G. Pflanz Manfred, Sozialer Wandel und Krankheit. Ergebnisse und Probleme der medizinischen Soziologie. Revue française de sociologie 1962; 3: 350-351
• 9 Kisch AI, Moustafa AT, Gross AJ. et al. An epidemiologic approach to the study of the incidence of surgical procedures. Medical Care 1969; 7: 471-480
• 10 Anonym Merkwürdige Krankheit. Der Spiegel, 25.12 1972; 80-82
• 11 Weidinger A. Unberechtigte Vorwürfe gegen die deutschen Chirurgen. Probleme der Appendizitis: Analyse einer Umfrage der Bayerischen Landesärztekammer an die chirurgischen Chefärzte sowie Stellungnahme zu einem Artikel der Bild-Zeitung, zu einer Doktorarbeit und zu einem Artikel von Prof. Pflanz. Deutsches Ärzteblatt 1974; 5: 307–312 und 6: 386–399
• 12 Reifferscheid M. 114. Die aktuelle Problematik der Appendektomie-Indikation. Langenbecks Arch Chir 1973; 334: 845-849 doi:10.1007/BF01286655
• 13 Koslowski L, Schmolke M. 115. Kann man aus Anamnese und klinischem Befund auf das Stadium der Appendicitis schließen?. Langenbecks Arch Chir 1973; 334: 851-858 doi:10.1007/BF01286656
• 14 Pichlmayr R, Wiegrefe K, Coburg AJ. 116. Indikationsprobleme der Appendicitis (Kritische Betrachtung der Statistik). Langenbecks Arch Chir 1973; 334: 859-866 doi:10.1007/BF01286657
• 15 Helbig D. 117. Appendicitis im Kindesalter. Langenbecks Arch Chir 1973; 334: 867-870 doi:10.1007/BF01286658
• 16 Reifferscheid M. 118. Rundgespräch zum Thema Appendicitis. Langenbecks Arch Chir 1973; 334: 871-873 doi:10.1007/BF01286659
• 17 Reifferscheid M. Chirurgie von Dünndarm, Dickdarm, Appendix. In: Schreiber HW, Carstensen G , Hrsg. Chirurgie im Wandel der Zeit: 1945-1983. zur Feier des 100. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 1983: 289–300. doi:10.1007/978-3-642-68960-4_34
• 18 Riber C, Tonnesen H, Aru A. et al. Observer variation in the assessment of the histopathologic diagnosis of acute appendicitis. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 46-49
• 19 Correa J, Jimeno J, Vallverdu H. et al. Correlation between intraoperative surgical diagnosis of complicated acute appendicitis and the pathology report: clinical implications. Surg Infect (Larchmt) 2015; 16: 41-44 DOI: 10.1089/sur.2013.155.
• 20 Strong S, Blencowe N, Bhangu A. How good are surgeons at identifying appendicitis? Results from a multi-centre cohort study. Int J Surg 2015; 15: 107-112 doi:10.1016/j.ijsu.2015.01.032
• 21 Lembcke PA. Measuring the quality of medical care through vital statistics based on hospital service areas; I. Comparative study of appendectomy rates. Am J Public Health Nations Health 1952; 42: 276-286
• 22 Wennberg J, Gittelsohn A. Small area variations in health care delivery. A population-based health information system can guide planning and regulatory decision-making. Science 1973; 182: 1102-1108
• 23 Bunker JP, Wennberg JE. Operation rates, mortality statistics and the quality of life. N Engl J Med 1973; 289: 1249-1251 doi:10.1056/NEJM197312062892313
• 24 Vayda E. A comparison of surgical rates in Canada and in England and Wales. N Engl J Med 1973; 289: 1224-1229 doi:10.1056/NEJM197312062892305
• 25 Neutra RR. Appendicitis: decreasing normal removals without increasing perforations. Med Care 1978; 16: 956-961
• 26 Detmer DE, Nevers LE, Sikes ED. Regional results of acute appendicitis care. JAMA 1981; 246: 1318-1320 doi:10.1001/jama.1981.03320120022019
• 27 Robra B-P, Brecht JG, Dralle H. Appendizitis-Mortalität in der Bundesrepublik Deutschland 1952-1979, Trendanalyse und Alterskonturen. Deutsche medizinische Wochenschrift 1983; 108: 485-489 doi:10.1055/s-2008-1069584
• 28 Ohmann C, Franke C, Kraemer M. et al. Neues zur Epidemiologie der akuten Appendizitis. Chirurg 2002; 73: 769-776 DOI: 10.1007/s00104-002-0512-7.
• 29 Rolle U, Maneck M. Versorgungstrends, regionale Variation und Qualität der Versorgung bei Appendektomien. In: Klauber J, Günster C, Gerste B, Robra B-P, Schmacke N, Hrsg. Versorgungs-Report 2015/2016. Schwerpunkt: Kinder und Jugendliche. Stuttgart: Schattauer; 2016: 217–238
• 30 Grote Westrick M, Zich K, Klemperer D et al. Faktencheck Gesundheit. Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung im Zeitvergleich. Gütersloh; 2015
• 31 Andersson R, Hugander A, Thulin A. et al. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ 1994; 308: 107-110
• 32 Andersson MN, Andersson RE. Causes of short-term mortality after appendectomy: a population-based case-controlled study. Ann Surg 2011; 254: 103-107 doi:10.1097/SLA.0b013e31821ad9c4
• 33 Andersson RE. Short and long-term mortality after appendectomy in Sweden 1987 to 2006. Influence of appendectomy diagnosis, sex, age, co-morbidity, surgical method, hospital volume, and time period. A national population-based cohort study. World J Surg 2013; 37: 974-981 doi:10.1007/s00268-012-1856-x
• 34 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44 166-206
• 35 Freidson E. Professional Dominance: The Social Structure of Medical Care. New York: Atherton Press; 1970
• 36 Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; 1: 405-412
• 37 Cochrane AL. Effectiveness and efficiency: random reflections on health services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972
• 38 Bunker JP, Barnes BA, Mosteller F. eds. Costs, risks, and benefits of surgery. New York, NY: Oxford Univ. Press; 1977
• 39 Neutra R. Indications for the surgical treatment of suspected acute appendicitis: A cost-effectiveness approach. In: Bunker JP, Barnes BA, Mosteller F (eds.) Costs, risks, and benefits of surgery. New York, NY: Oxford Univ. Press; 1977: 277–307
• 40 McPherson K, Bunker JP. Costs, Risks and Benefits of Surgery: a milestone in the development of health services research. J R Soc Med 2007; 100: 387-390 doi:10.1177/014107680710000819
• 41 Selbmann H-K. Hrsg Münchner Perinatal-Studie 1975 - 1977. Daten, Ergebnisse, Perspektiven. Bd. 17. Wissenschaftliche Reihe des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Köln-Lövenich: Dt. Ärzte-Verl; 1980
• 42 Schwartz FW, Selbmann H-K., Hrsg. Qualitätssicherung ärztlicher Leistungen. Bd. 20. Wissenschaftliche Reihe des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Köln-Lövenich: Dt. Ärzte-Verl; 1981
• 43 Schega W. Ziele und Stand der Qualitatssicherung in der Chirurgie und deren Voraussetzungen in der Pathologie. Der Pathologe 1980; 1: 116-120
• 44 Selbmann H-K, Schega W. Qualitätssicherung ärztlichen Handelns zwischen Wollen und Können. Teil 1: Grundlagen der Qualitätssicherung. Fortschr Med 1982; 100: 339-341, 380
• 45 Selbmann H-K, Schega W. Qualitätssicherung ärztlichen Handelns zwischen Wollen und Können. Teil 2: Gegenwärtige Aktivitäten und Erwartungen. Fortschr Med 1982; 100: 389-390, 402
• 46 Schega W. Qualitätssicherung. In: Schreiber HW, Carstensen G, Hrsg. Chirurgie im Wandel der Zeit: 1945-1983. zur Feier des 100. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 1983: 24–27. doi:10.1007/978-3- 642-68960-4_4
• 47 Bundesärztekammer. Die Träger der Paracelsus-Medaille 1993. Deutsches Ärzteblatt 1993; 90: A1445-A1448
• 48 Pelletier SJ, Pruett TL. Appendicitis. In: Schein M, Wise L, Hrsg. Controversies in Surgery. Volume 4. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2001: 143–165
• 49 Sahm M, Pross M, Lippert H. Akute Appendizitis – Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Zentralblatt für Chirurgie 2011; 136: 18-24 doi:10.1055/s-0030-1247477
• 50 Sahm M, Koch A, Schmidt U. et al. Akute Appendizitis – Klinische Versorgungsforschung zur aktuellen chirurgischen Therapie. Zentralblatt für Chirurgie 2013; 138: 270-277 DOI: 10.1055/s-0031-1283947.
• 51 Sahm M, Pross M, Otto R. et al. Clinical health service research on the surgical therapy of acute appendicitis: Comparison of outcomes based on 3 German multicenter quality assurance studies over 21 years. Ann Surg 2015; 262: 338-346 DOI: 10.1097/SLA.0000000000001115.
• 52 Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983; 15: 59-64 doi:10.1055/s-2007-1021466
• 53 Bhattacharya K. Kurt Semm: A laparoscopic crusader. Journal of Minimal Access Surgery 2007; 3: 35-36 doi:10.4103/0972-9941.30686
• 54 Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012; 344: e2156 doi:10.1136/bmj.e2156
• 55 Sallinen V, Akl EA, You JJ. et al. Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg 2016; 103: 656-667 DOI: 10.1002/bjs.10147.
• 56 Salminen P, Tuominen R, Paajanen H. et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 320: 1259-1265 DOI: 10.1001/jama.2018.13201.
• 57 Gießelmann K. Blinddarmentzündung: Appendektomie ist kein Muss. Dtsch Arztebl 2018; 115: A1438-A1440
• 58 Sakran JV, Mylonas KS, Gryparis A. et al. Operation versus antibiotics--The "appendicitis conundrum" continues: A meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82: 1129-1137 DOI: 10.1097/TA.0000000000001450.
• 59 Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD. et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg 2016; 11: 34 DOI: 10.1186/s13017-016-0090-5.
• 60 Flum DR. Clinical practice. Acute appendicitis--appendectomy or the “antibiotics first” strategy. N Engl J Med 2015; 372: 1937-1943 doi:10.1056/NEJMcp1215006
• 61 Schölch S, Reißfelder C. Antibiotische Therapie vs. Appendektomie bei nichtperforierter Appendizitis im Erwachsenenalter. Chirurg 2019; 90: 178-182 doi:10.1007/s00104-018-0756-5
• 62 Tachezy M, Izbicki JR. Evidenz für chirurgische Standardverfahren: Appendizitis, Divertikulitis und Cholezystitis. Chirurg 2019; 90: 351-356 doi:10.1007/s00104-018-0779-y
• 63 Ernst von Bergmann Klinikum. Muss eine „Blinddarmentzündung“ immer operiert werden? Im Internet: http://www.klinikumevb.de/ambulanzen/klinik-fuer-avc/blinddarm.html Stand: 27.07.2019
• 64 Wissenschaftliches Institut der AOK. QSR-Verfahren: Entwicklung des Leistungsbereichs Appendektomie. Abschlussbericht. Berlin; 2014
• 65 Andersson RE. The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis. World J Surg 2007; 31: 86-92 doi:10.1007/s00268-006-0056-y
• 66 Vons C, Barry C, Maitre S. et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573-1579 DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60410-8.
• 67 Wartolowska KA, Beard DJ, Carr AJ. The use of placebos in controlled trials of surgical interventions: a brief history. J R Soc Med 2018; 111: 177-182 doi:10.1177/0141076818769833
• 68 Sundmacher L. Trends and levels of avoidable mortality among districts: "Healthy" benchmarking in Germany. Health Policy 2013; 109: 281-289 doi:10.1016/j.healthpol.2012.07.003
• 69 Biondi A, Di Stefano C, Ferrara F. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a retrospective cohort study assessing outcomes and cost-effectiveness. World J Emerg Surg 2016; 11: 44 DOI: 10.1186/s13017-016-0102-5.
• 70 Sippola S, Grönroos J, Tuominen R. et al. Economic evaluation of antibiotic therapy versus appendicectomy for the treatment of uncomplicated acute appendicitis from the APPAC randomized clinical trial. Br J Surg 2017; 104: 1355-1361 DOI: 10.1002/bjs.10575.
• 71 Wu JX, Sacks GD, Dawes AJ. et al. The cost-effectiveness of nonoperative management versus laparoscopic appendectomy for the treatment of acute, uncomplicated appendicitis in children. J Pediatr Surg 2017; 52: 1135-1140 DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2016.10.009.