Hintergrund
In der heutigen Geburtshilfe wird die vaginale Untersuchung als Standard zur Diagnostik
des Geburtsfortschrittes verwendet [4]
[19]
[11]
[14]. Im klinischen Alltag bestimmen standardisierte, regelmäßige vaginale Untersuchungen
die Praxis [6]. In der Regel wird in der Eröffnungsperiode alle zwei Stunden und in der Austreibungsperiode
halbstündlich bzw. stündlich eine vaginale Untersuchung durchgeführt, um den kontinuierlichen
Geburtsfortschritt nachzuweisen. In der Praxis werden der Literatur zufolge weitaus
mehr vaginale Untersuchungen durchgeführt, als aus dem Partogramm hervorgehen [35].
Die Nice Guidelines [26] empfehlen bei einem physiologischen Geburtsverlauf eine vaginale Untersuchung alle
vier Stunden, um den Geburtsfortschritt beurteilen zu können. Die WHO sowie „Evidence
Based Guidelines for Midwifery – Led Care in Labour“ [24] geben sogar an, dass es derzeit keine direkten Belege für die am besten geeignete
Häufigkeit dieser Untersuchung gibt. Sie steht in Abhängigkeit zum Geburtskontext
und Geburtsstadium [35]
[23]
[40].
Wenn Hebammen eine innere Untersuchung durchführen, gilt es zu Bedenken, dass sie
damit die Konzentration der Gebärenden unterbrechen. Zum einen müssen sie um die Erlaubnis
zur Untersuchung bitten. Zum anderen wird die Wehende durch die Entkleidung und Lagerung
in einer günstigen Position aus dem Rhythmus des Wehen-Pausen-Musters gerissen [9]. Diese Unterbrechung kann bei der Frau Stress auf psychischer und physischer Ebene
auslösen. Das möglicherweise daraus resultierende Angst-Spannungs-Schmerz-Syndrom
kann das Geburtsgeschehen wesentlich verzögern und das Outcome für Mutter und Kind
negativ beeinflussen [8]
[14].
Der Vorgang der Geburt wird durch das Gehirn gelenkt. Der Hirnstamm, der primitive
Teil des Gehirns, produziert Hormone, um muttermundwirksame Kontraktionen zu erzeugen.
Gleichzeitig wird der Neokortex, der emotionale Teil, auf Reserveeinheit gesetzt.
Wehende Frauen ziehen sich daher im Verlaufe der Geburt zurück und wollen nicht mehr
mit ihrer Umwelt in Kontakt treten, um sich auf das Geschehen in ihrem Körper zu fokussieren.
Wenn der Neokortex durch externe Reize stimuliert wird, werden der Teil des Hirnstammes
und die damit einhergehenden instinktiven Prozesse gehemmt. Es werden wehenhemmende
Hormone wie Adrenalin, Norepinephrin und Cortisol ausgeschüttet [36]. Bewertet man die vaginale Diagnoseerhebung anhand dieser Fakten, wird klar, dass
durch das gestörte hormonale Gleichgewicht eine Irritation des Hirnstammes entsteht
und durch die gleichzeitige Aktivierung des Neokortex das Tempo der Geburt gedrosselt
werden kann [29].
Den Vorteilen der diagnostischen vaginalen Untersuchung stehen auch verschiedene Nachteile
gegenüber, die zu einer Drosselung des Geburtsfortschrittes führen können. Die vaginale
Untersuchung sollte demnach nur mit streng gestellter Indikation durchgeführt werden.
Die diagnostische Aussagekraft der vaginalen Untersuchung wurde zudem durch zahlreiche
Forschungsteams in Frage gestellt, wobei sie eine limitierte Präzision ergab [27]
[16]
[3]
[32]. Die Bewertung der vaginalen Untersuchung korreliert mit einer starken Assoziation
der geburtshilflichen Erfahrung der Hebamme [4]. Das relativiert die Notwendigkeit regelmäßiger vaginaler Untersuchungen und stellt
insbesondere das Untersuchen nach zeitlichen Kriterien in Frage. Eine Reihe von Studien
zeigt die Limitationen und Unschärfen sowie die mangelnde Genauigkeit der Methode
auf. Demnach stellt sich die Frage, inwieweit die Dominanz dieser Diagnosepraxis durch
nichtinvasive Methoden ergänzt und präzisiert werden kann.
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Studiendesign
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Methode
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Integratives Literaturreview nach Torraco, R. J. (2005) [37]
Theoretische, empirische, qualitative und quantitative Literatur beleuchtet die Thematik
umfassend.
Die ausgewählten Studien wurden außerdem einer Klassifikation nach Oxford gemäß dem
„Level of Evidence“ eingeteilt [31].
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Limitation
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Keine systematische Literaturrecherche
Keine thematischen empirischen Erhebungen
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Ziele
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Derzeitige Studienlage aufzeigen, Hinterfragen der aktuellen Methoden zur Diagnostik
des Geburtsfortschrittes, Implementierung der Ergebnisse in die Praxis anregen
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Literaturrecherche
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Datenbankrecherche (Pupmed, DIMDI, Cochrane Library, CINAHL und Medline via OVID.
Vaginale Untersuchung = 4 Studien
Wehentätigkeit = 3 Studien
verbalen und nonverbalen Veränderungen = 1 Studie
Purple Line = 5 Studien
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Alternative Diagnostik als Qualitätsmerkmal
Alternative Diagnostik als Qualitätsmerkmal
Die diagnostische Kompetenz ist ein Qualitätsmerkmal der Hebammenarbeit [10]
[33]. Besonders in Bezug auf den Geburtsfortschritt ist diese Fähigkeit wichtig, da sie
oft über den weiteren Verlauf einer Geburt entscheidet. Es gibt unterschiedliche Methoden,
um die Diagnose über das Voranschreiten der Geburt zu stellen. Hebammen sind in der
Lage, diese Methoden anzuwenden, um die Frau ganzheitlich in ihrem Geburtsprozess
wahrzunehmen, Anzeichen einer Veränderung im Geburtsverlauf zu erkennen und zu bewerten,
um dann angemessen handeln zu können.
„Eine Hebammendiagnose ist eine Beurteilung, die von einer Hebamme […] nach einem
Assessment (bestehend aus Beobachtung, Interview, körperlicher Untersuchung und Ressourceneinschätzung)
gemacht wird.“ (Georg & Cignacco, 2006)
[
12
]
Demnach sollten verschiedene Beobachtungen in eine aussagekräftige Einschätzung mit
einfließen, um die Qualität der Aussage zu erhöhen.
Um die Physiologie der Geburt bestmöglich fördern zu können, ist es wichtig, deren
Verlauf zu kennen und einschätzen zu können. Hebammen und Ärzte verlieren wichtige
Fertigkeiten und Fähigkeiten, um physiologische Prozesse zu erkennen, wenn ihnen die
Erfahrung mit normalen Geburtsverläufen fehlt. Zudem werden ungestörte physiologische
Geburtsabläufe im klinischen Kontext immer seltener, da die Geburten durch technischen
Einfluss einer Medikalisierung und einer zunehmend automatisierten Kontrolle unterliegen.
Im klinischen Setting betreuen Hebammen oft mehrere Gebärende gleichzeitig, was eine
kontinuierliche Beobachtung und Konzentration auf eine Frau erschwert. Zudem wird
die Beobachtung der äußerlichen körperlichen Veränderungen während der Geburt oft
nicht eingesetzt oder zumindest in der Dokumentation nicht schematisch abgefragt.
Aufgrund dieser Bedingungen kann der Geburtsfortschritt im Kreißsaal oft nur eingeschränkt
beurteilt werden [11]
[20]
[39].
Es gibt jedoch alternative Methoden zur Beurteilung des Geburtsfortschrittes. Sie
könnten als Grundlage für eine aussagekräftige Einschätzung dienen, um frühzeitige
Interventionen, wie eine vaginal-operative Geburt oder einen Kaiserschnitt ggf. zu
vermeiden [10].
Voraussetzungen für alternative Methoden
Voraussetzungen für alternative Methoden
Um die körperlichen und emotionalen Veränderungen der Frau beobachten zu können, müsste
eine Eins-zu-eins-Betreuung gewährleistet sein, damit die Gebärende in ihrer Geburtsarbeit
nicht gestört würde. Der Einsatz nicht invasiver Beurteilungsmethoden setzt eine kontinuierliche
Betreuung der Gebärenden voraus, um Veränderungen im Geburtsprozess wahrzunehmen und
palpatorische Methoden routiniert anzuwenden [15]
[23]. Die Beobachtung des Voranschreitens der physiologischen Geburt benötigt sowohl
ein geschultes Auge als auch Zeit, um physische und psychische Anzeichen wahrzunehmen,
ohne die Frau in ihrem Geburtsprozess zu stören.
Alternative Methoden zur Erfassung des Geburtsfortschrittes
Alternative Methoden zur Erfassung des Geburtsfortschrittes
Die Einteilung nicht invasiver Methoden zum Assessment des Geburtsfortschrittes kann
im Wesentlichen in Beobachtende Kategorien und Haptische Kategorien klassifiziert werden. Jedoch sind einige Methoden nicht eindeutig einzuordnen, da
ihr Anwendungsspektrum variiert werden kann. Beispielsweise können Wehen beobachtet
werden in Länge und Frequenz. Die abdominale Stärke der Kontraktion bedarf allerdings
einer palpatorischen Beobachtung. Im Folgenden werden drei ausgewählte Assessments
vorgestellt.
Purple Line
Wenn sich der Druck durch den kindlichen Kopf im Kreuzbein auf die Vena iliaca interna
und deren Äste erhöht, staut sich das Blut an dieser Stelle und dehnt die Außenhaut
der Analfurche aus. Die Spalte zwischen den Gesäßbacken wird geglättet und gibt dem
Fetus mehr Raum im Becken (Hobbs in: Lewis, 2015 [22]). Mit zunehmender Zervixdilatation steigt eine violette Linie, in der Literatur
als Purple Line bekannt, in der Gesäßfurche vom Analsaum kranial hoch bis zum Illiosakralgelenk [38]. Die furchenartige Ausbildung im Gesäß wird durch einen Faszienstreifen ausgebildet,
der das subkutane Fettgewebe des Gesäßes minimiert. Die verlaufenden Gefäße werden
mit steigender Kongestion (Zunahme der Blutmenge in bestimmten Gebieten des Körpers)
vermehrt sichtbar und lassen die violette Linie zwischen den Gesäßhälften transparent
durchschimmern.
Purple-Line-Beobachtung
In Bezug auf Vorkommen und Sichtbarwerden der Purple Line unterscheiden die Forscher
zwischen hellen und dunklen Hauttypen. Bei hellhäutigen Frauen ist eine rosa bis rot-bräunliche
Linie und bei dunkelhäutigen Frauen eine silberne Linie zu erkennen [25]. Die Autoren geben bei hellhäutigen Frauen mit einem Prävalenzspektrum von 67,5
bis 89 % das Sichtbarwerden der Purple Line an. Bei dunkelhäutigen Gebärenden werden
deutlich niedrigere Zahlen angegeben [35]
[25]
[19]
[5]. Ebenfalls ist das Sichtbarwerden der Purple Line nach spontanem Geburtsbeginn sowie
nach Blasensprung beobachtet worden [28]. Das Sichtbarwerden der Purple Line ist unabhängig von der Parität der Gebärenden.
Aufgrund der positiven Korrelation zwischen Muttermundweite und Länge der Purple Line
eignet sich die Beurteilung der Purple Line als nicht-invasive Maßnahme zur Beurteilung
des Geburtsfortschritts. Sheperd et al. (2011) und Narchi et al. (2011) geben beide
im Streudiagramm eine mittlere positive Korrelation an [35]
[25]. Kordi et al. (2014) geht in seinen Ergebnissen mit einer ausgewiesenen Sensitivität
von 88,9 % und einer Spezifität von 48,6 % von einer Vorhersage der Purple Line von
92,3 % aus [19]. Ab 7 cm Purple-Line-Länge gilt der Geburtsfortschritt als prognostisch günstig
und ab 10 cm gehen die Forscher von einem vollständig dilatierten Muttermund aus (vgl.
[34])
Abb. 1 Beobachtung der Purple-Line zur Einschätzung des Geburtsfortschrittes. (Quelle: nach
Kordi, M, Irani M, Tara F et al. (2014) [19], graf. Umsetzung: Thieme Gruppe)
Bewertung
Die Purple-Line-Beobachtung scheint für einen Großteil der Gebärenden anwendbar zu
sein. Das Assessment wird von den Frauen als angenehm empfunden. Zudem ist die Methode
auch von Hebammen mit weniger Berufserfahrung einfach praktizierbar. Die Beobachtung
der Purple Line ist aufgrund der hohen Prävalenz ihres Auftretens eine gute Ergänzung
zur vaginalen Untersuchung. Sie könnte sich als alternative Methode zur Einschätzung
des Geburtsfortschrittes etablieren und die Aussagekraft der vaginalen Untersuchung
durch die ergänzende Betrachtung präzisieren.
Purple-Line-Beobachtung: Die violette Linie in der Gesäßfalte steigt während der Geburt
an. Sie kann in der Intensität des Sichtbarwerdens beurteilt und zum Beispiel anhand
eines Maßbandes gemessen werden.
Beobachtung der Wehentätigkeit
Die Wehentätigkeit kann sowohl beobachtet als auch palpiert werden. In einem systematischen
Review von Hanley et al (2016) wird darauf verwiesen, dass 71 % der 62 ausgewählten
Studien den Geburtsbeginn mit regelmäßigen, schmerzhaften Wehen angeben. Die Beobachtung
wurde mit den Daten des CTGs gestützt. Die Einteilung der Geburtsphasen ist außerdem
abhängig von der Anzahl der Kontraktionen in einem bestimmten Zeitraum und der Länge
der Wehen [14]. Demzufolge kann davon ausgegangen werden, dass Kontraktionen als Parameter zur
diagnostischen Einschätzung für den Geburtsfortschritt herangezogen werden können.
Sie können beobachtet und dokumentiert werden, ohne die Frau in der Geburtsarbeit
zu stören.
Forscherteams verglichen in ihren Studien die Häufigkeit der Kontraktionen in der
latenten und der aktiven Phase der Geburt. Als Vergleichsparameter wurde hier die
vaginale Untersuchung erhoben. Die Parameter der Wehenbeobachtung bezogen sich auf
Frequenz, Länge, Muster und Typus. Durch eine kontinuierliche Beobachtung der Wehen
könnten demnach Veränderungen ihrer Form registriert werden und eine Tendenz über
den Geburtsfortschritt ausgemacht werden. Diese Methode wird jedoch von den Forschern
nur als ergänzende Einschätzung zur vaginalen Diagnostik empfohlen und dient demzufolge
nur als begleitender Parameter des Geburtsfortschritts und nicht als Ersatz der vaginalen
Untersuchung [14]
[13]
[41].
Bewertung
Die Beobachtung der Wehen lässt sich bei allen Gebärenden anwenden und ist leicht
messbar. Diese Methode ist nicht invasiv und kann die Frequenz der vaginalen Untersuchungen
ggf. reduzieren.
Beobachtung von verbalen Ausdrucksformen und Gebärden
Ausdrucksformen wie Stöhnen, Kreischen, Schreien lassen deutliche Muster für die jeweiligen
Geburtsphasen erkennen und können einen Hinweis auf den Geburtsfortschritt geben.
In der verblindeten, quantitativen Studie von Baker und Kenner (1993) wurde über einen
Zeitraum von sechs Monaten untersucht, ob anhand von verbalen und nonverbalen Ausdrucksformen
von Gebärenden die jeweilige Phase der Geburt eingeschätzt werden kann. Die Forscher
verglichen mittels Videoanalyse die Stimmen der Frauen im normalen Zustand und während
des Gebärprozesses. Die Analyse der aufgenommenen Stimmen zeigte im Verhältnis zur
normalen Stimme eine Zunahme an Grundfrequenz und Intensität. Eine deutliche Tendenz
zur Verlängerung von Lauten sowie eine Veränderung der Konturform der Grundwellenfrequenz
wurden während der Geburt registriert. Die Auswertung von 40 Probanden, bestehend
aus Hebammen und Ärzten, ergab einen positiven Wiedererkennungswert der Geburtsphasen
von über 85 % [1].
Bewertung
Es erscheint denkbar, dass die Rate an vaginalen Untersuchungen durch die Beobachtung
von verbalen Ausdrucksformen und Gebärden der Frau reduziert werden könnte. Aktuellere
Forschungen zu diesem Ansatz und eine genaue Definition der aussagekräftigen verbalen
Veränderungen in den jeweiligen Phasen des Geburtsfortschritts wären notwendig, um
diese Methode als breit anwendbares und einfach zu messendes komplementäres Assessment
standardmäßig anwenden zu können.
Weitere nicht invasive Methoden zur Beurteilung des Geburtsfortschrittes
Weitere nicht invasive Methoden zur Beurteilung des Geburtsfortschrittes
Hebammen kennen eine Vielzahl am Komplementärmethoden für die Beurteilung des Geburtsfortschrittes
und wenden diese auch an. Es fehlen jedoch wissenschaftlich fundierte Grundlagen,
weshalb diese Alternativassessments dem Evidenzlevel 5, dem Erfahrungswissen, zuzurechnen
sind.
Beispielsweise bieten die Leopoldschen Handgriffe, die Methode nach Crichton sowie geburtshilfliche Handgriffe nach De Lee und Schwarzenbach ebenfalls Grundlagen zur Einschätzung des Verlaufes einer Geburt. Ebenfalls können
„wandernde“ Herztöne, die Bauchform, sowie diverse geburtsbedingte, körperliche Veränderungen
gepaart mit Bewegungsmustern und präferierten Positionen zu einer ganzheitlichen Betrachtung
herangezogen werden. Indem Hebammen die qualitative Beurteilung des Geburtsfortschrittes
durch quantitative Methoden und die fokussierte Beobachtung der körperlichen Veränderungen,
die sich unter der Geburt vollziehen, in ihr Assessment mit einbeziehen, schaffen
sie eine präzisere Grundlage, um fundierte Entscheidungen für oder gegen Interventionen
zu treffen.
Warum Hebammen den Geburtsfortschritt beurteilen müssen
Warum Hebammen den Geburtsfortschritt beurteilen müssen
Die Beurteilung des Geburtsfortschrittes ist ein elementarer Bestandteil der Hebammenarbeit.
Die Beobachtung von gebärenden Frauen und die Einschätzung über den Verlauf des Geburtsgeschehens
gibt Hebammen die Möglichkeit, die Frau im jeweiligen Stadium der Geburt situationsgerecht zu unterstützen, Abweichungen von der Physiologie zu erkennen und
eine sichere Atmosphäre zu schaffen
[30]
[22]. Aus salutogenetischer Perspektive hängt demnach die angemessene Betreuung mit einer
Verbesserung des Gesundheitszustands von Mutter und Kind zusammen [33].
Auch in Bezug auf das Schmerzempfinden während der Geburt hat die präzise Einschätzung des Geburtsfortschrittes einen Einfluss
auf das Wohlergehen der Frau. Hebammen leiten Frauen durch den Gebärprozess und zeigen Möglichkeiten auf, wie Frauen
mit dem Schmerz umgehen können [18]. Leap et al. (2010) haben in ihren Forschungsergebnissen herausgestellt, dass die
kontinuierliche Geburtsbetreuung durch Hebammen ein wesentlicher Marker für eine niedrigere
Rate an Interventionen ist und eine signifikant geringere Verwendung pharmakologischer
Schmerzlinderung bewirkt [21]. Die Hebamme kann der Frau durch ständige Anwesenheit und direkte Rückmeldung ein
erhöhtes Gefühl der Kontrolle geben und damit eine positive Schmerzbewältigung der
Gebärenden fördern [30]
[18]. Die Frau in ihrem Selbstwertgefühl zu stärken kann den Umgang mit Geburtsschmerzen
erleichtern [2], indem individuelle Bewältigungsstrategien erarbeitet werden.
Durch die Ergänzung von nicht invasiver Komplementärdiagnostik zur Einschätzung des
Gebärprozesses wird die Selbstbestimmtheit der Gebärenden gefördert und die Geburt
als natürliches Lebensereignis in den Vordergrund der praktizierten Geburtshilfe gestellt
[7]
[29].
Bemerkenswert sind ebenfalls die Erkenntnisse aus der Studie von Leap et al., die
eine erhöhte Ausschüttung von Oxytocin mit einer harmonischen Geburtsatmosphäre assoziieren
[21]. Das bedeutet, dass Frauen, die bei der Geburt situationsangemessen betreut werden,
eine bessere Aussicht auf ein physiologisches Geburtsgeschehen haben, wenn sie durch
nicht invasive diagnostische Einschätzung des Prozesses keine Störung in ihrer Gebärarbeit
erfahren [21]. Dieses habe auch Einfluss auf nachfolgende Geburten [30].
Als forschende Hebammen Assessments weiterentwickeln
Als forschende Hebammen Assessments weiterentwickeln
Ein wichtiger Ansatz liegt in der Ausbildung der Hebammen [18]
[22]. Die International Confederation of Midwives gibt in ihrer Hebammendefinition an,
dass Hebammen die physiologische Geburt fördern sollen. Daraus leitet sich ab, dass
Hebammen die Anzeichen eines normalen Geburtsverlaufes kennen müssen, um diesen zu
fördern. Hebammen sollten vorausschauend Frauen während der Geburt betreuen, ohne
sie in ihrer Geburtsarbeit zu behindern [17].
Es stellt sich hier die Frage nach der Sicherheit der diagnostischen Kompetenz, in
Bezug auf den Geburtsfortschritt. Wenn Hebammen ihr praktisches Repertoire durch andere
Methoden erweitern sollen, ohne ihr Sicherheitsgefühl in der Befunderhebung zu verlieren,
muss ihnen das neue Wissen gut vermittelt werden und sie müssen verständlich dazu
angeleitet werden.
Im Zuge wissenschaftlichen Arbeitens lernen Hebammenstudierende, quantitative und
qualitative Studien zu verstehen und eigene Daten zu erheben und auszuwerten. Das
könnte die Hemmschwelle senken, um selbst Forschung zu betreiben. Die Akademisierung
des Hebammenberufes bietet die Möglichkeit, dass werdende und forschende Hebammen
verschiedene Assessments des Geburtsfortschrittes intensiver auf ihre Evidenz überprüfen,
Methoden präzisieren oder ergänzen und damit die Diagnostik in den kommenden Jahren
mit beeinflussen.
Implementierung in die Praxis
Implementierung in die Praxis
Eine Änderung des Partogramms zugunsten komplementärer Methoden wäre ein wünschenswerter
Ansatz, um die Arbeit und die Wahrnehmung des Hebammenberufes zu verändern. Die Implementierung
dieser Methoden durch routinierte Abfrage in der Dokumentation, beispielsweise im
klinischen Kontext, würde den Beruf der Hebamme durch eine vielseitige Beurteilung
des Geburtsfortschrittes in der Kompetenz und dem fachlichen Können qualitativ aufwerten.
Ebenfalls würde durch eine bessere Diagnostik, eine gesteigerte Qualität der Betreuung
und eine höhere Expertise das Hebammenhandwerk mehr Beachtung finden und den Berufsstand
in seiner Einzigartigkeit qualitativ anheben. Damit es dazu kommen kann, müssen Ausbildung
und Forschung viel stärker verwoben werden, als es bisher der Fall ist. Forschung
und Entwicklung müssen zum Gegenstand staatlicher Forschung werden.
