Schlüsselwörter
Facharztausbildung - Befähigungsnachweise - Schwerpunktbezeichnungen - Zusatzweiterbildungen - Weiterbildungsverordnung
Einleitung
Nach Abschluss des Medizinstudiums steht die Wahl einer Fachrichtung für die Facharztausbildung an. Doch auch wenn man sich für das Fach „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ entschieden hat, stellen sich viele Fragen: Wo finde ich eine geeignete Weiterbildungsstelle? Auf was ist dabei zu achten? Welche Spezialisierungsmöglichkeiten bzw. zusätzliche Weiterbildungsmöglichkeiten gibt es? Was ist mein berufliches Ziel?
Es folgt hier ein Überblick über die Facharztausbildung, die Schwerpunktkompetenzen, Zusatzweiterbildungen, spezielle Kurse in Abstimmung mit der Bundesärztekammer und möglichen Befähigungsnachweise, die in unserem Fach absolviert werden können ([Abb. 1]).
Abb. 1 Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen, Zusatzweiterbildungen und ausgesuchte spezielle Befähigungsnachweise im Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe.
Facharzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Facharzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Im Jahre 2018 waren in Deutschland 515 640 Ärzte und Ärztinnen mit einer Gebiets-/Facharztbezeichnung gemeldet, 392 402 übten hierbei eine direkte ärztliche Tätigkeit aus. 18 622 Ärzte besaßen die Gebietsbezeichnung Frauenheilkunde und Geburtshilfe, davon waren 12 694 (68%) weiblich [1]. 2018 wurden in Deutschland 684 Facharztprüfungen im Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe abgelegt, der Frauenanteil betrug 83% [2].
Es gibt keine offizielle Übersicht aller Weiterbildungsorte im Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Zum Teil bieten die einzelnen Landesärztekammern Suchmasken im Sinne einer Umkreissuche für die Weiterbildungsbefugnisse (z. B. www.blaek.de) an. Hier können dann die ambulanten und stationären Weiterbilder mit dem Umfang der Weiterbildungszeit eingesehen werden. Auch in der stationären Weiterbildung besitzen nicht alle Weiterbilder die volle Weiterbildung. So ist zu beachten, dass ein eventuell notwendiger Arbeitsplatzwechsel bei nicht voller Weiterbildungsermächtigung eingeplant werden muss.
Merke
Nicht alle Frauenkliniken bilden das volle Spektrum unseres Faches ab. Deshalb besitzen nicht alle Frauenkliniken die volle Weiterbildungsberechtigung.
Hier gibt es eventuell Beschränkungen durch die Perinatalzentren und damit der Höhe der Schwangerschaftswochen, die entbunden werden dürfen, dem Vorhandensein eines zertifizierten Brustzentrums oder Gynäkologischen Krebszentrums, Beckenbodenzentrums, Endometriosezentrums usw. Zusätzlich ist zu beachten, dass in den wenigsten Häusern der Bereich „Endokrinologie und Reproduktionsmedizin“ existiert. Dies bleibt im stationären Bereich einigen Universitätsfrauenkliniken bzw. Maximalversorgern vorbehalten. Die Häuser mit voller Weiterbildungsberechtigung bilden zumeist den Großteil des Faches ab und ermöglichen eine umfassende Facharztweiterbildung. Das genaue Spektrum einer Frauenklinik ist dann aber umso mehr für den Erwerb von Schwerpunktkompetenzen, Zusatzweiterbildungen und Befähigungsnachweise von Bedeutung.
Die Bundesärztekammer startete ein Projekt zur Evaluation der Weiterbildung. 2009 und 2011 erfolgten erste Befragungen zur Weiterbildungsqualität. Hier konnten die Weiterbildungsberechtigten den Weiterbildungsort anonym bewerten. Die Teilnehmerzahlen waren sehr unterschiedlich: Im Durchschnitt nahmen von den Ärzten in Weiterbildung 32,8% an der Online-Befragung teil. An 40% der Weiterbildungsstätten beteiligte sich kein einziger Weiterzubildender. Von den Weiterbildungsbefugten beteiligten sich 60% [3].
2014 wurde in 5 Ärztekammern eine Pilotbefragung durchgeführt, um einen Kernfragebogen zu entwickeln. Ob eine Evaluation stattfindet, obliegt aktuell den einzelnen Landesärztekammern. Regelmäßige Evaluation führt z. B. die Landesärztekammer Westfalen-Lippe durch.
Ansonsten informieren die Internetseiten der jeweiligen Klinik über das Spektrum und die Leistungen der Abteilung. Näheres sollte dann in einem Bewerbungsgespräch in Erfahrung gebracht werden.
Praxistipp
Es ist sinnvoll, bevor eine Weiterbildungsstelle angetreten wird, in der entsprechenden Klinik/Abteilung zu hospitieren. Dies ermöglicht den Weiterzubildenden, das Team und die Strukturen der Klinik oder Abteilung kennenzulernen.
Im Bewerbungsgespräch bzw. während der Hospitation sollte nach dem Vorhandensein eines strukturierten Rotationsplanes bzw. eines Logbuchs gefragt werden. Dieses klinikinterne Logbuch, das die Rotation und die Ausbildungsinhalte innerhalb der einzelnen Bereiche regelt, ist zu unterscheiden von dem Logbuch der Landesärztekammern. Dieses wiederum ist von jedem Weiterzubildenden zu führen und die erbrachten Leistungen sind zu dokumentieren. Im Rahmen des jährlich stattfindenden Weiterbildungsgespräches wird das Logbuch einmal im Jahr vom Weiterbildungsberechtigten unterschrieben. Nach Umsetzung der neuen Musterweiterbildungsordnung durch die Landesärztekammern wird ein elektronisches Logbuch eingeführt. Hier kann dann auf der Internetseite der Bundesärztekammer (www.bundesaerztekammer.de) die Dokumentation online erfolgen.
Merke
Aufgrund der Beschlüsse des Deutschen Ärztetages wurde die neue (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) am 15.11.2018 durch die Bundesärztekammer verabschiedet.
Für die ärztliche Weiterbildung sind jedoch die Landesärztekammern als Körperschaften des Öffentlichen Rechts zuständig, die von der Bundesärztekammer erarbeitete (Muster-)Weiterbildungsordnung hat für die Landesärztekammern nur empfehlenden Charakter [4]. Zumeist werden die Empfehlungen der Bundesärztekammer übernommen. Einige Bundesländer haben die neue Weiterbildungsordnung bereits umgesetzt, die anderen haben angekündigt, dies im Laufe des Jahres zu tun. Während in der alten (Muster-)Weiterbildungsordnung lediglich 24 Monate der Facharztweiterbildung im ambulanten Bereich erbracht werden konnten, ist mit der „neuen“ (Muster-)Weiterbildungsordnung eine komplette Weiterbildung im ambulanten Sektor möglich. Die Weiterbildungsinhalte und Anforderungen müssen jedoch komplett im ambulanten Bereich erbracht werden können. Da dies im Fach „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ unter den aktuellen Rahmenbedingungen faktisch nicht möglich ist, findet
der Hauptteil der Facharztweiterbildung weiterhin zumeist in den Kliniken statt. Insbesondere (aber nicht nur) die KollegInnen und Kollegen, die mit dem Gedanken spielen später in der Niederlassung bzw. im ambulanten Bereich zu arbeiten, sollten eine Teilweiterbildung im ambulanten Bereich erwägen.
Art, Inhalt und Dauer regelt der § 4 der (Muster-)Weiterbildungsordnung (s. Infobox) [4].
Rechtliches
§ 4 der (Muster-)Weiterbildungsordnung [4]
Absatz 4) „Dauer und Inhalt der Weiterbildung richten sich nach den Bestimmungen dieser Weiterbildungsordnung. Die festgelegten Weiterbildungszeiten und Weiterbildungsinhalte sind Mindestzeiten und Mindestinhalte. Sind Weiterbildungszeiten vorgeschrieben, können diese auch in Tätigkeitsabschnitten von mindestens 3 Monaten absolviert werden, sofern nichts anderes in Abschnitt B und C vorgesehen ist. Eine Unterbrechung der Weiterbildung, insbesondere wegen Schwangerschaft, Elternzeit, Wehr- und Ersatzdienst, wissenschaftlicher Aufträge – soweit eine Weiterbildung nicht erfolgt – oder Krankheit kann nicht als Weiterbildungszeit angerechnet werden. Tariflicher Erholungsurlaub stellt keine Unterbrechung dar.“
Absatz 5) „Die Weiterbildung ist grundsätzlich ganztägig und in hauptberuflicher Stellung durchzuführen. […]“
Absatz 6) „Eine Weiterbildung in Teilzeit muss hinsichtlich Gesamtdauer, Niveau und Qualität den Anforderungen eines geregelten Kompetenzerwerbs einer ganztägigen Weiterbildung entsprechen. Dies ist in der Regel gewährleistet, wenn die Teilzeittätigkeit mindestens die Hälfte der wöchentlichen Arbeitszeit beträgt. Die Weiterbildungszeit verlängert sich entsprechend.“
Absatz 9) Sofern für die Facharzt,-Schwerpunkt- und Zusatz-Weiterbildung nichts anderes bestimmt ist, kann die Weiterbildung sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich erfolgen.
Abschnitt B der (Muster-)Weiterbildungsordnung regelt die Weiterbildungsdauer, die Ausbildungsinhalte sowie die zu erbringenden Mindest-Eingriffs-/Untersuchungszahlen. Am Beginn des Abschnitts B werden die allgemeinen Inhalte einer Facharztweiterbildung aufgezählt. Dies sind zum Beispiel Ätiologie, Pathophysiologie und Pathogenese von Krankheiten, Kenntnis seltener Erkrankungen oder die Präanalytik und labortechnisch gestützte Nachweisverfahren. Im Teil B Facharzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe werden dann die spezifischen Inhalte der Facharztweiterbildung Frauenheilkunde und Geburtshilfe einschließlich der zu erbringenden Untersuchungen und Behandlungsverfahren aufgelistet.
Die Weiterbildungszeit beträgt 60 Monate Frauenheilkunde und Geburtshilfe unter Befugnis an Weiterbildungsstätten, davon können zum Kompetenzerwerb bis zu 12 Monate Weiterbildung in anderen Gebieten erfolgen. Zusätzlich wird eine 80-Stunden-Kurs-Weiterbildung in Psychosomatischer Grundversorgung gefordert [4].
Auch bei den Mindest-Eingriffs-/Untersuchungszahlen ergeben sich Änderungen im Vergleich zur alten (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) von 2003 in der Fassung vom 23.10.2015 ([Tab. 1]) [5], [6].
Tab. 1 Vergleich Richtzahlen der alten und neuen (Muster-)Weiterbildungsordnung [5], [6].
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Untersuchungen und Behandlungsverfahren
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MWBO von 2003 in der Fassung vom 23.10.2015
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MWBO in der Fassung vom 15.11.2018
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ante- und intrapartale Kardiotokogramme
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300
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400: 200 präpartal und 200 intrapartal
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Leitung von normalen Geburten auch mit Versorgung von Dammschnitten und Geburtsverletzungen
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200
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200
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geburtshilfliche Operationen, z. B. Sectio, Forceps, Vakuumextraktion, Entwicklung aus Beckenendlage
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25
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20 (nur Sectio)
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Erstversorgung einschließlich Erstuntersuchung des Neugeborenen sowie Erstversorgung bei Anpassungsstörung
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100
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100
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Lokal- und Regionalanästhesie
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50
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50
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operative Eingriffe, davon
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300
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200
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100
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100
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100 (Mitwirkung)
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Kolposkopien
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300
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50
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Befundinterpretation zytologischer und HPV-Abstriche
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–
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100
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Anfertigung von zytologischen Abstrichpräparaten
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200
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–
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Anfertigung und Beurteilung von Nativpräparaten im Phasenkontrastmikroskop
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–
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100
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Abstrich- und Probenentnahme für mikrobiologische Untersuchungen einschließlich semiquantitativer Urindiagnostik und Befundinterpretation
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–
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100
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Ultraschalluntersuchungen einschließlich Endosonografie und Doppler-Sonografie der weiblichen Urogenitalorgane und der Brust sowie der utero-plazento-fetalen Einheit auch im Rahmen der Fehlbildungsdiagnostik
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500
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1000, aber spezifiziert (siehe unten)
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B-Modus-Sonografien der weiblichen Genitalorgane einschließlich Endosonografie
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innerhalb der Gesamtmenge 500
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200
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B-Modus-Sonografien der Brustdrüse sowie der Lymphabflusswege
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innerhalb der Gesamtmenge 500
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200
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Duplex-Sonografien der Gefäße des weiblichen Genitalsystems sowie der Lymphabflusswege
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innerhalb der Gesamtmenge 500
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200
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B-Modus-Sonografien der utero-plazento-fetalen Einheit
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innerhalb der Gesamtmenge 500
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300
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Duplex-Sonografien des fetomaternalen Gefäßsystems
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innerhalb der Gesamtmenge 500
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100 (davon 5 pathologisch)
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Infusions-, Transfusions- und Blutersatztherapie, enterale und parenterale Ernährung
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50
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–
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Als einfache Eingriffe sieht die MWBO einfache Eingriffe am äußeren und inneren Genitale und der Brust, insbesondere Abrasio, Konisation, Nachkürettage, diagnostische und therapeutische Hysteroskopie.
Merke
In der neuen Fassung von 2018 zählt die diagnostische Laparoskopie zu den einfachen Eingriffen, bisher wurde sie zu den komplexeren Eingriffen gezählt.
Die neue MWBO fordert bei den komplexen Eingriffen am äußeren und inneren Genitale und der Brust, insbesondere therapeutische Laparoskopien sowie Tumorektomien, Entfernung von regionalen Lymphknoten nur noch eine „Mitwirkung“ des Weiterzubildenden. Inwieweit dies zu einer Verbesserung der Ausbildung führen wird, bleibt abzuwarten. Hintergrund dieser Maßnahme, wie auch z. B. die Reduktion der erforderlichen Kolposkopien, war die Aufforderung der Bundesärztekammer, realistische, für die breite Masse der Abteilungen erreichbare Anforderungen zu formulieren. Ein Bestätigen nicht erbrachter Leistungen, z. B., weil die Untersuchungs- oder Therapiemethode in der Abteilung gar nicht angeboten wird (Kolposkopie!), soll in Zukunft durch die Kammern nicht mehr toleriert werden.
Merke
Die Facharztweiterbildung schließt mit einer Prüfung bei der jeweiligen Landesärztekammer ab.
Schwerpunktkompetenzen
Im Anschluss an die Facharztweiterbildung besteht die Möglichkeit, eine Schwerpunktkompetenz zu erwerben. In der Gynäkologie und Geburtshilfe existieren 3 Schwerpunktbezeichnungen:
Diese Schwerpunktkompetenzen sind Voraussetzungen zum Betrieb eines Perinatalzentrums Level I nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses bzw. zum Betrieb eines zertifizierten gynäkologischen Krebszentrums nach den Statuten der Deutschen Krebsgesellschaft.
Merke
Für das Erreichen einer ärztlichen Leitungsfunktion bzw. Zentrumsleitung ist der Nachweis mindestens einer oder mehrerer Schwerpunktkompetenzen zumeist notwendig.
Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes listet Ärztinnen und Ärzte auf, die mit einer Schwerpunktbezeichnung bzw. einer bestimmten Facharztbezeichnung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. So waren 2018 258 Ärzte mit der Schwerpunktbezeichnung „Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin“, 364 mit dem Schwerpunkt „Gynäkologische Onkologie“ und 311 mit der Schwerpunktbezeichnung „Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“ gemeldet [7].
Voraussetzungen zur Erlangung der Schwerpunktbezeichnungen
Die Voraussetzungen sind anhand der MWBO Stand 2018 [4] aufgelistet.
Die Weiterbildungszeit der einzelnen Schwerpunktbezeichnungen beträgt jeweils 24 Monate und erfolgt nach Erlangung des Facharztes. In der neuen MWBO wird die Weiterbildungszeit von 36 Monate auf 24 Monate verkürzt, es entfällt die Möglichkeit der Anerkennung von 24 Monaten aus der Facharztweiterbildung. Die Weiterbildung erfolgt an entsprechend befugten Weiterbildungsstätten. Alle Schwerpunktbezeichnungen schließen mit einer mündlichen Prüfung bei der jeweiligen Landesärztekammer ab.
Abschnitt B der MWBO listet die spezifischen Inhalte der Schwerpunkkompetenzen inklusive der erforderlichen Untersuchungen und Behandlungsverfahren auf. Der Übersichtlichkeit halber werden bei den einzelnen Schwerpunktbezeichnungen lediglich die erforderlichen Richtzahlen aufgeführt. Weitere Ausbildungsinhalte sind der MWBO zu entnehmen [4].
Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
Reproduktionsmedizin in Deutschland findet zumeist ambulant in entsprechenden Zentren statt. Die stationäre Ausbildung kann zudem an entsprechenden Maximalversorgern und Universitätskliniken erfolgen, sofern die entsprechende Befugnis vorliegt. Da operative Eingriffe erforderlich sind, ist unter Umständen ein Wechsel der Ausbildungsstätte zur Erlangung aller erforderlichen Ausbildungsinhalte notwendig.
Einige Untersuchungen bzw. Behandlungen sind mit Richtzahlen versehen ([Tab. 2]).
Tab. 2 Richtzahlen zur Erlangung des Schwerpunkts Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin.
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Untersuchungen und Behandlungsverfahren
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MWBO in der Fassung vom 15.11.2018
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Durchführung von assistierten Fertilisationsmethoden einschließlich hormoneller Stimulation, Insemination
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50
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In-vitro-Fertilisation (IVF) und intrazytoplasmatische Spermatozoen-Injektion (ICSI)
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50
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Kryokonservierungsverfahren im Rahmen der assistierten Reproduktion
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25
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Spermiogrammanalysen und Ejakulat-Aufbereitungsmethoden und Funktionstests
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50
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Diagnostik und Therapie der Endometriose im Rahmen der Kinderwunschbehandlung
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20
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größere fertilitätschirurgische Eingriffe einschließlich hysteroskopischer und laparoskopischer Verfahren, z. B. bei Endometriose, in der Tuben-, Myom- und Ovarchirurgie
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20
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Beratung zu fertilitätsprotektiven Maßnahmen bei onkologischen Erkrankungen
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10
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Entnahme und Kryokonservierung von Ovargewebe und/oder Eizellen einschließlich der Vorkernstadien
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10
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Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie
Die Untersuchungen bzw. Behandlungen, die mit Richtzahlen versehen sind, listet [Tab. 3] auf.
Tab. 3 Richtzahlen zur Erlangung des Schwerpunkts Gynäkologische Onkologie.
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Untersuchungen und Behandlungsverfahren
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MWBO in der Fassung vom 15.11.2018
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organerhaltende oder radikale Operationen gutartiger, prämaligner oder maligner Erkrankungen der Mamma einschließlich Exploration der regionalen Lymphabflussgebiete
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100
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organerhaltende oder radikale Operationen gutartiger, prämaligner oder maligner Erkrankungen des weiblichen Genitales sowie systematischer inguinaler, pelviner, paraaortaler Lymphonodektomie, Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SNB) einschließlich fertilitätserhaltender Maßnahmen
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100
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rekonstruktive Eingriffe im Zusammenhang mit onkologischen Behandlungen, insbesondere am weiblichen Genitale, an der Bauchdecke und/oder an der Brust
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50
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spezielle Rezidivdiagnostik und -behandlung
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25
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Tumornachsorge
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50
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regelmäßige Teilnahme an interdisziplinären Tumorkonferenzen, davon Falldarstellung
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20
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medikamentöse Therapie bei Patienten mit Tumoren des Fachgebietes in Behandlungsfällen
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100
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Schwerpunkt Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin
Die Untersuchungen bzw. Behandlungen, die mit Richtzahlen versehen sind, listet [Tab. 4] auf.
Tab. 4 Richtzahlen zur Erlangung des Schwerpunkts Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin.
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Untersuchungen und Behandlungsverfahren
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MWBO in der Fassung vom 15.11.2018
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weiterführende differenzialdiagnostische B-Modus-Sonografien bei Verdacht auf Entwicklungsstörungen oder fetale Erkrankungen oder bei erhöhtem Risiko, davon
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200
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30
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fetale Echokardiografie
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100
davon 5 pathologische Fälle
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Betreuung von Risikoschwangerschaften einschließlich Notfallsituationen
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500
150
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weiterführende differenzialdiagnostische Doppler-Sonografie von fetomaternalen Gefäßen bei Risikoschwangerschaften
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100
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Leitung und Überwachung von Risikogeburten gemäß Mutterschaftsrichtlinie einschließlich geburtshilflicher Notfallmaßnahmen
Wiederbelebungsmaßnahmen beim Neugeborenen
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400
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Sectiones höheren Schwierigkeitsgrades, z. B. bei Mehrlingsgeburten, Frühgeburten, Plazentaanomalien sowie Re-Sectiones
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100
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Versorgung komplizierter Geburtsverletzungen
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100
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Bei der Erlernung der invasiven prä- und perinatale Eingriffe (z. B. Amniozentese, Chorionzottenbiopsie, Nabelschnurpunktionen) sind keine erforderlichen Mindestzahlen mehr aufgeführt. Hintergrund ist, dass die Anzahl der invasiven pränatalen Untersuchungen durch die Einführung von nichtinvasiven Testverfahren stark abgenommen hat bzw. die Durchführung von Kliniken in ambulante Praxen mit Schwerpunkt Pränatalmedizin verlagert wurde.
Zusatzweiterbildungen
Die MWBO führt in Abschnitt C eine Reihe Zusatzweiterbildungen auf. § 2 Absatz 4 Abschnitt A regelt die Struktur [4]:
„Eine Zusatz-Weiterbildung beinhaltet die Spezialisierung in Weiterbildungsinhalten, die zusätzlich zu den Facharzt- und Schwerpunktweiterbildungsinhalten abzuleisten sind, sofern nichts anderes in Abschnitt C geregelt ist. Wer die in Abschnitt C geregelten Mindestanforderungen erfüllt und in einer Prüfung die dafür erforderliche fachliche Kompetenz nachgewiesen hat, erhält eine Zusatzbezeichnung. Die Gebietsgrenzen fachärztlicher Tätigkeiten werden durch Zusatz-Weiterbildungen nicht erweitert, sofern in Abschnitt C nichts anderes geregelt ist“.
Ein Teil der Zusatzweiterbildungen hat als Voraussetzung die abgeschlossene Facharztausbildung. Mit einer Zusatzausbildung können gewisse Leistungen im ambulanten Bereich erbracht und abgerechnet werden (z. B. Medikamentöse Tumortherapie). Im stationären Sektor sind Zusatzweiterbildungen für die persönliche Weiterbildung und die Übernahme gewisser Funktionen innerhalb einer Klinik sinnvoll (z. B. Ärztliches Qualitätsmanagement).
Merke
Die Zusatzweiterbildung schließt mit einer mündlichen Prüfung bei der zuständigen Landesärztekammer ab.
Sinnvolle Zusatzweiterbildungen
Ärztliches Qualitätsmanagement
Voraussetzung ist eine 24-monatige Weiterbildung in einem Gebiet bei einem Weiterbilder. Ein 200-Stunden-Kurs-Weiterbildung in Ärztlichem Qualitätsmanagement muss besucht werden.
Akupunktur
Voraussetzung ist eine 24 Monate dauernde Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung bei einem Weiterbilder. Zusätzlich benötigt werden ein 24-Stunden-Grundkurs und ein 96-Stunden-Aufbaukurs sowie 60 Stunden praktische Akupunkturbehandlungen unter Anleitung eines Weiterbilders sowie 20 Stunden Fallseminare.
Gynäkologische Exfoliativ-Zytologie
Voraussetzung ist die Anerkennung als „Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe“.
Der Nachweis einer zusätzlichen Mindestweiterbildungszeit ist nicht erforderlich. Die Weiterbildung findet unter Anleitung eines Weiterbilders für Gynäkologische Exfoliativ-Zytologie statt. Es müssen 5000 Begutachtungen und Klassifizierungen von Zellausstrichen, davon 200 bei Zervixkarzinomen und Vorstufen nachgewiesen werden.
Homöopathie
Hier wird eine 24 Monate dauernde Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung bei einem Weiterbilder vorausgesetzt. Zusätzlich sind 6 Monate Weiterbildung bei einem Weiterbilder für Homöopathie oder alternativ 100 Stunden Fallseminare einschließlich Supervision notwendig. Anschließend folgt eine Kurs-Weiterbildung in Homöopathie über 160 Stunden.
Klinische Akut- und Notfallmedizin
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung. Zusätzlich sind 6 Monate Intensivmedizin erforderlich, die auch während der Facharztweiterbildung abgeleistet werden können. Eine Kurs-Weiterbildung über 80 Stunden in Allgemeiner und Spezieller Notfallbehandlung muss absolviert werden. Zudem sind 24 Monate Klinische Akut- und Notfallmedizin in einer interdisziplinären Notfallaufnahme unter Befugnis an Weiterbildungsstätten nachzuweisen.
Krankenhaushygiene
Voraussetzung ist eine Facharztanerkennung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung. 200 Stunden als Kurs-Weiterbildung in Krankenhaushygiene sind erforderlich. Die Kurs-Weiterbildung kann durch 12 Monate Weiterbildung unter Befugnis an Weiterbildungsstätten ersetzt werden.
Medikamentöse Tumortherapie
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung und 12 Monate Medikamentöse Tumortherapie unter Befugnis an einer Weiterbildungsstätte
Medizinische Informatik
Voraussetzung ist eine 24-monatige ärztliche Tätigkeit sowie eine 240 Stunden dauernde Kurs-Weiterbildung in Medizinischer Informatik. Die Kurs-Weiterbildung kann durch 12 Monate Weiterbildung in einer an die Patientenversorgung angeschlossenen Einrichtung der Medizinischen Informatik unter Befugnis an Weiterbildungsstätten ersetzt werden. Weiterhin benötigt werden 480 Stunden in einer Einrichtung der medizinischen Informatik oder in einer IT-Abteilung im Gesundheitswesen, ersetzbar durch eine Projektarbeit bei einem Weiterbildungsbefugten für Medizinische Informatik.
Naturheilverfahren
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung sowie ein 160-Stunden-Kurs Weiterbildung in Naturheilverfahren. Es folgen 80 Stunden Fallseminare unter Supervision. Die Fallseminare können durch 6 Monate Weiterbildung unter Befugnis an Weiterbildungsstätten ersetzt werden.
Notfallmedizin
Voraussetzung sind 24 Monate Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung im stationären Bereich unter Befugnis an Weiterbildungsstätten, davon 6 Monate in der Intensivmedizin oder in Anästhesiologie und zusätzlich 80 Stunden Kurs-Weiterbildung in Allgemeiner und Spezieller Notfallbehandlung. Es folgen 50 Notarzteinsätze im öffentlichen Rettungsdienst, davon können bis zu 25 Einsätze im Rahmen eines standardisierten Simulationskurses erfolgen.
Palliativmedizin
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung. 40 Stunden Kurs-Weiterbildung in Palliativmedizin und zusätzlich 120 Stunden Fallseminare müssen absolviert werden. Die Fallseminare können durch 6 Monate Weiterbildung unter Befugnis an Weiterbildungsstätten ersetzt werden.
Proktologie
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung und 12 Monate Proktologie unter Befugnis an einer Weiterbildungsstätte.
Rehabilitationswesen
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung und eine 320 Stunden dauernde Kurs-Weiterbildung in Rehabilitationswesen.
Sexualmedizin
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung und eine 120 Stunden dauernde Kurs-Weiterbildung in Sexualmedizin sowie 120 Stunden Fallseminare. Die Fallseminare können durch 6 Monate Weiterbildung unter Befugnis an einer Weiterbildungsstätte ersetzt werden.
Sozialmedizin
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung sowie eine Kurs-Weiterbildung über 320 Stunden.
Spezielle Schmerztherapie
Voraussetzung ist die Facharztanerkennung und 12 Monate Spezielle Schmerztherapie unter Befugnis an einer Weiterbildungsstätte sowie eine 80 Stunden dauernde Kurs-Weiterbildung in Spezieller Schmerztherapie.
Kursangebote in Abstimmung mit der Bundesärztekammer
Kursangebote in Abstimmung mit der Bundesärztekammer
Hierbei handelt es sich um für bestimmte Berufsgruppen bzw. Leistungen verpflichtende Kurse, die in Abstimmung und nach den Vorgaben der Bundesärztekammer stattfinden.
Psychosomatische Grundversorgung
Gemäß der Muster-Weiterbildungsordnung wird seit 2004 eine 80-stündige Kurs-Weiterbildung in „Psychosomatischer Grundversorgung“ zur Erlangung des Facharztes verlangt. Diese 80 Stunden beinhalten 20 Stunden Theorie, 30 Stunden verbale Intervention und 30 Stunden Balint-Gruppen-Arbeit. Theorie und verbale Interaktion können im Block absolviert werden. Hier werden Wochen- und Wochenendkurse (ca. 3 Wochenenden) angeboten. Die Balint-Gruppen-Arbeit muss kontinuierlich über mindestens ein halbes Jahr (maximal 1,5 Jahre beim selben Gruppenleiter) belegt werden.
Merke
Die Psychosomatische Grundversorgung ist für die Facharztweiterbildung „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ verpflichtend.
Nach der geltenden EBM können die Ziffern der psychosomatischen Grundversorgung nach Erlangung der Qualifikation abgerechnet werden.
Ein von der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG) entwickeltes und umgesetztes Kurssystem in Kooperation mit dem Jungen Forum der DGGG ist speziell auf die Bedürfnisse der Gynäkologie und Geburtshilfe zugeschnitten. Dabei handelt es sich insbesondere um Themen wie Kinderwunsch, Sterilität, Schwangerschaft, Verlust in Früh- und Spätschwangerschaft, Krebserkrankungen und Verlusterfahrungen [8]. Weitere Informationen unter www.dgpfg.de
Qualifikation Fachgebundene Genetische Beratung
Das Gendiagnostikgesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen (GenDG) verlangt, dass eine genetische Beratung ausschließlich durch entsprechend qualifizierte Ärzte erfolgen darf. Für die Umsetzung der Richtlinie sind die Bundes- und Landesärztekammern zuständig. Sie sollen die Anforderungen der Richtlinie umsetzen und die Inhalte der genetischen Beratung bundeseinheitlich regeln.
Das 72 Stunden umfassende Kursangebot der Akademie Humangenetik (Deutsche Gesellschaft für Humangenetik e. V.) zum Erwerb der Qualifikation Fachgebundene Genetische Beratung wendet sich an Ärzte, um in 72 Fortbildungseinheiten à 45 Minuten die formale Qualifikation zu erwerben. Nach regelmäßiger Teilnahme erhalten die Teilnehmer ein Zertifikat, das die Qualifizierung zur Fachgebundenen Genetischen Beratung bescheinigt. Eine Wissenskontrolle am Ende des Kurses ist laut Gendiagnostik-Kommission-(GEKO-)Richtlinien nicht notwendig und wird bei diesem Kurs nicht durchgeführt. Manche Landesärztekammern verlangen die Prüfung; diese ist dann bei der entsprechenden Landesärztekammer abzulegen. Weitere Information unter www.gfhev.de
Befähigungsnachweise
Neben den Weiterbildungen der Landesärztekammern existiert innerhalb des Faches ein schier endloses Kurssystem mit der Möglichkeit eines Erwerbes von Zertifikaten. Zum Teil sind diese Zertifikate mit deutlichen Kosten verbunden. Andere Anbieter halten die Kosten bewusst niedrig, um einer breiten Masse bzw. den Assistenzärzten den Zugang zu ermöglichen. Obwohl es sich zumeist um Zertifikate von Arbeitsgemeinschaften handelt und nicht um Weiterbildungen der Landesärztekammern, hat ein Teil der Zertifikate große Bedeutung. So sind zum Teil Zertifikate, wie z. B. AGUB oder Kolposkopiediplom, mit der Aufrechterhaltung entsprechender Zentren verbunden. Anderseits wird in Stellenanzeigen auf der Suche nach Ärzten in Leitungsposition genau nach solchen Zertifikaten (z. B. MIC, AGUB, DEGUM) gefragt.
Merke
Zertifizierte Befähigungsnachweise können bei der Aufrechterhaltung bestimmter Schwerpunktzentren oder bei Stellenausschreibungen wichtig sein.
Aufgeführt werden im Folgenden nur Zertifikate der Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) oder anderer Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Humangenetik e. V.). Die Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Auswahl an Zertifikaten der DGGG und anderer Fachgesellschaften
AGUB I – III
Die Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB e. V.; www.agub.de) bietet einen Grund- und einen Aufbaukurs an. Bei entsprechendem Behandlungs- und Operationskatalog kann eine Zertifizierung nach AGUB I – III beantragt werden. Hierfür ist die Mitgliedschaft in der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische und Geburtshilfliche Endoskopie e. V. (AGE) Voraussetzung, die Zertifikate sind 6 Jahre gültig.
AGUB I verlangt neben der Facharztprüfung einen absolvierten Grund-und Aufbaukurs sowie eine geringe Anzahl von Diagnostik- und Behandlungsmaßnahmen. Mit einer Wartezeit von 2 Jahren kann AGUB II beantragt werden. Hierfür ist die Vorlage eines ausführlichen Diagnostik- und Behandlungskatalogs notwendig sowie die jährliche Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen der AGUB. AGUB III verlangt neben einem ausführlichen Diagnostik- und Behandlungskatalog zusätzlich ein wissenschaftliches Arbeiten auf dem Gebiet der Urogynäkologie sowie eine Lehr- und Ausbildungstätigkeit.
AGO Zertifizierungskurs „Onkologische Diagnostik und Therapie“
Dieser Kurs wird veranstaltet durch die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. (www.ago-online.de) Die Zertifizierung zur Gynäkologischen Onkologie umfasst 3 Teilabschnitte, organbezogen zu den Themen Mammakarzinom, Ovarial- und Tubenkarzinom, Zervix- und Endometriumkarzinom sowie Vulva-Vaginal-Karzinom und sonstige gynäkologische Tumoren. Chirurgische, medikamentöse und strahlentherapeutische Behandlungsprinzipien und Komplikationen gynäkologischer Tumorleiden werden dargestellt. Nach bestandenem Abschlusstest erhält man ein 5 Jahre gültiges Zertifikat.
Zertifizierungskurs der Kommission IMED „Integrative Medizin in der Onkologie“
Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. (AGO; www.ago-online.de) mit der Kommission IMED (Integrative Medizin in der Onkologie) und die Deutsche Gesellschaft für Naturheilkunde (DGNHK) bieten den 6-tägigen Zertifizierungskurs „Integrative Medizin in der Onkologie“, der mit einem E-Learning-Kurs verbunden wird, an. Die Teilnehmer erhalten ein Zertifikat.
Qualifizierungsseminare und Endometriose-Masterclass
Da sich die AG Endometriose der DGGG nach ihrer Gründung 2019 im Aufbau befindet, werden die von der Stiftung Endometriose Forschung empfohlenen oder durchgeführten Kurse zur Basis- bzw. Fortgeschrittenenzertifizierung trotzdem aufgeführt. Beim Qualifizierungsseminar handelt es sich um einen eintägigen Kurs zur Erlangung einer Basisqualifikation auf dem Gebiet der Endometriose. Der Kurs endet mit einer Prüfung und richtet sich primär an niedergelassene Frauenärzte. Neu eingeführt wurde die Endometriose-Masterclass. Dieser 6-tägige Kurs an 3 Standorten behandelt umfänglich Pathogenese, Diagnostik, konservative und operative Therapie, Kinderwunsch, Rehabilitation und Nachsorge. Nach bestandener Prüfung erhalten die Teilnehmer ein Zertifikat. Die Endometriose-Masterclass soll Teil einer Zertifizierung zum „Endometriose-Spezialisten“ werden. Weitere Information unter www.endometriose-sef.de
MIC I – III
Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) bietet einen MIC-(Mikroinvasive Chirurgie-)Grundkurs und einen MIC-Basiskurs an. Es kann dann bei entsprechendem Operationskatalog eine Zertifizierung nach MIC I – III beantragt werden. Hierfür ist die Mitgliedschaft in der AGE Voraussetzung (www.ag-endoskopie.de). Für MIC I muss der Besuch eines Basiskurses, eine geringe Anzahl selbstständig durchgeführter hysteroskopischer und laparoskopischer Eingriffe, ein Skills-Training und eine erfolgreich absolvierte Theorieprüfung nachgewiesen werden. Das Zertifikat gilt unbegrenzt.
Für MIC II und MIC III müssen neben einem Basis- und Fortgeschrittenenkurs, einem Skills-Training, den entsprechenden Eingriffen und einer erfolgreichen Theorieprüfung auch der regelmäßige Besuch von AGE-empfohlenen Veranstaltungen nachgewiesen werden. Absolvierte Facharztprüfung ist Voraussetzung. Das Zertifikat gilt 5 Jahre. MIC III verlangt zusätzlich eine höhere Anzahl durchgeführter Eingriffe, eine Hospitation und bei MIC IIIA Publikationen bzw. Referenten- und Ausbildertätigkeit auf dem Gebiet der mikroinvasiven Chirurgie.
Mamma(Senior-)Operateur
Die Aufrechterhaltung eines Brustkrebszentrums nach den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) fordert das Vorhandensein von mindestens einem Mamma-Operateur (= Facharzt); bei nur einem benannten Operateur muss eine nachweislich erprobte Vertretungsregelung bestehen. Dieser muss mindestens 50 Mamma-Operationen pro Jahr erbringen. Die Zertifizierung Senior-Operateur stellt eine optionale Möglichkeit für die Anerkennung eines Operateurs gemäß den Anforderungen des Erhebungsbogens dar, unter anderem mit dem Ziel, die Ausbildung/Rotation von Operateuren zu fördern. Voraussetzung ist die Durchführung von 150 Mamma-Operationen in den letzten Jahren. Das Zertifikat ist 5 Jahre gültig, es muss eine aktive Operationstätigkeit nachweisbar sein. Weitere Information unter ww.onkozert.de
Breast Surgeon und Breast Surgeon and Gynecological Reconstructive Surgeon
Zur Erlangung des Zertifikats „Breast Surgeon“ oder „Breast Surgeon and Gynecological Reconstructive Surgeon“ der Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie e. V. (AWOgyn; www.awogyn.de) ist eine nach festgelegten Kriterien absolvierte spezielle Fortbildung Voraussetzung. Die Qualifikation des Operateurs wird abschließend durch ein Audit überprüft. Die Mitgliedschaft in der AWOgyn e. V., der Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, eine erfolgreiche Absolvierung des Fortbildungszertifikats der European Academy of Senology (EAoS®), eine erfolgreiche Absolvierung des Fortbildungszertifikats der Deutschen Akademie für Senologie (DAS) sowie die Anerkennung als Mamma-Operateur oder Senior-Operateur nach OnkoZert sind notwendig.
Neben der selbstständigen Durchführung werden eine Hospitationstätigkeit, eine Lehr- und Ausbildungstätigkeit sowie die regelmäßige Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen verlangt.
Basiskurs Geburtshilfe
Das Junge Forum der DGGG und die Deutsche Akademie für Gynäkologie und Geburtshilfe (DAGG) haben 2013 in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für perinatale Medizin (DGPM) den „Basiskurs Geburtshilfe“ ins Leben gerufen. Der Kurs soll den Teilnehmern die Möglichkeit bieten, intensive praktische Tätigkeiten der Geburtsmedizin in Kleingruppen von erfahrenen Geburtshelfern zu erlernen, um adäquat für die Assistenzarztzeit im Kreißsaal vorbereitet zu sein. Das Konzept des „Basiskurs Geburtshilfe“ sieht Zeit und Möglichkeit für praktische Übungen unter Anleitung vor. Zudem werden in der theoretischen Wissensvermittlung die Anforderungen des Facharztkatalogs im Bereich Geburtshilfe komplett abgehandelt [9]. Die Teilnehmer erhalten ein Zertifikat. Weitere Information unter www.dggg.de/weiterbildung-dggg-nachwuchs/junges-forum/
DEGUM I – III
Die Zertifikate in der Ultraschalldiagnostik werden nicht durch eine Arbeitsgemeinschaft der DGGG, sondern durch die Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) vergeben (www.degum.de). Aufgrund ihrer Bedeutung sind sie nachfolgend aufgeführt.
Es existiert ein 4-stufiges Ausbildungskonzept. Dieses umfasst eine Basisdiagnostik (Stufe I), eine spezialisierte Diagnostik (Stufe II), die Kursleitertätigkeit, sowie die höchste Stufe der Spezialisierung, die eine wissenschaftliche Tätigkeit voraussetzt (Stufe III). Die Mitgliedschaft in der DEGUM ist verpflichtend, die Zertifikate haben eine 6-jährige Gültigkeit.
Stufe I erfordert eine Anzahl gynäkologischer und geburtshilflich durchgeführter Sonografien sowie eine entsprechende Vorlage von dokumentierten Ultraschallbildern zur Begutachtung. Nach einer 18-monatigen ärztlichen Tätigkeit in der Gynäkologie und Geburtshilfe kann bei Nachweis entsprechend durchgeführter Untersuchungen die Stufe I bereits vor Erlangung des Facharztes beantragt werden. Nach erfolgreicher Facharztprüfung, 2 Jahren Stufe I und 30 dokumentierten, selbst untersuchten fetalen Fehlbildungen sowie Fortbildungsnachweisen ist die Beantragung der Stufe II möglich. Die Anerkennung erfolgt nach einer abschließenden mündlichen und praktischen Prüfung. Stufe III erfordert eine Habilitation oder habilitationsähnliche Leistung mit dem Thema Sonografie in der Frauenheilkunde, eine einjährige Tätigkeit in einem DEGUM-III-Zentrum, die Leitung bzw. stellvertretende Leitung einer Einrichtung für pränatale Medizin inkl. Schwangerschaftsbetreuung und Geburtsleitung bei
Risikoschwangerschaften, eine spezielle apparative Ausstattung sowie den Nachweis spezieller Erfahrung mit modernen apparativen und invasiven pränatalen fetalmedizinischen Techniken. Nach Nachweis der formalen Kriterien überprüft ein Gremium das didaktische Können und Wissen, hierzu ist ein Vortrag vor der Kommission mit anschließender Diskussion erforderlich.
Analog bietet der Arbeitskreis Mammasonografie eine Zertifizierung Stufe I – III an. Die Voraussetzungen sind der Homepage zu entnehmen.
Intensivkurs Kinder- und Jugendgynäkologie
Die Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie (www.kindergynaekologie.de) hat einen Intensivkurs I + II zur „qualifizierten Durchführung kinder- und jugendgynäkologischer Sprechstunden“ entwickelt. Es wird nach einer Prüfung ein Zertifikat ausgehändigt.
Kolposkopiediplom
Die Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie e. V. (AG-CPC, www.ag-cpc.de) bietet einen Basiskurs und einen Fortgeschrittenenkurs an. Im Anschluss ist die Prüfung zum Kolposkopiediplom möglich. Das Kolposkopiediplom ist Voraussetzung zur Zertifizierung von Dysplasie-Sprechstunden bzw. -Einheiten.
Sexualmedizinische Grundversorgung
Dies ist ein Kurs mit 40 Unterrichtseinheiten, in dem alle wichtigen sexualmedizinischen Themen in der gynäkologischen Praxis aufgegriffen werden. Der Kurs schließt mit einem Zertifikat ab. Der Kurs wird von der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG e. V., www.dgpfg.de) angeboten.
Ausblick
Die Facharztweiterbildung und eventuell sich anschließende Schwerpunktweiterbildungen sind der wichtigste Baustein einer fundierten Wissensvermittlung in unserem Fach. Die Facharztweiterbildung bietet eine gute Ausbildungsbreite, jedoch eine geringe Ausbildungstiefe. Dies liegt nicht zuletzt an der Reduzierung des Operationskataloges in der neuen MWBO. Allerdings ermöglicht erst diese Reduzierung der Zahlen den Kollegen und Kolleginnen weiterhin, ihre Ausbildung in der Regelzeit und flächendeckend in Deutschland durchzuführen. Hintergrund ist die Ankündigung der Ärztekammern, zukünftig genau darauf achten zu wollen, ob die angegebenen Richtzahlen auch tatsächlich in den einzelnen Kliniken erfüllt worden sind.
Dies hat aber auch zur Folge, dass nach erfolgter Facharztweiterbildung eine Spezialisierung im ambulanten oder stationären Bereich erfolgen muss. Um eine tiefgehende Kompetenz zu erwerben, sind primär Schwerpunktbezeichnungen geeignet. Einzelne Teilbereiche können dann durch Zusatzbezeichnungen und Zertifikate entsprechend abgedeckt werden.
Dies bedeutet aber im Umkehrschluss, auch hinsichtlich der überfälligen Umsetzung der Arbeitszeitgesetze und dem Wunsch nach einer ausgeglichenen „Work-Life-Balance“, dass es den breit ausgebildeten „Alleskönner“ in Zukunft nur noch nach sehr langer Weiterbildungszeit oder gar nicht mehr geben kann.
Kernaussagen
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Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, sich nach dem Medizinstudium oder nach der Facharztausbildung weiterzubilden.
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Im Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe gibt es abgestuft Schwerpunktkompetenzen, Zusatzweiterbildungen und Befähigungsnachweise.
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Den Inhalt und die Anforderungen für die einzelnen Zusatzqualifikationen regeln die Ärztekammern anhand einer (Muster-)Weiterbildungsverordnung der Bundesärztekammer sowie Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften.
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In den meisten Fällen ist die absolvierte Facharztprüfung Voraussetzung.
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Die Zertifikate sind für unterschiedlich lange Zeiträume gültig und setzen zum Erwerb häufig die Mitgliedschaft in der entsprechenden Arbeitsgemeinschaft voraus.
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Es gibt sie häufig in verschiedenen Spezialisierungsstufen, z. B. in Form von Basis- und Fortgeschrittenenkursen.
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Die neue (Muster-)Weiterbildungsordnung wurde am 15.11.2018 durch die Bundesärztekammer verabschiedet, ist aber noch nicht in allen Bundesländern umgesetzt.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist PD Dr. med. Johannes Lermann, Erlangen.
