Dyspnoe aufgrund eines Fremdkörper-Embolisats nach perkutaner Vertebroplastie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund Notfallmäßige Vorstellung eines 66-jährigen Mannes in der interdisziplinären Notaufnahme aufgrund rechtsseitiger und z. T. atemabhängiger Thoraxschmerzen. Die Beschwerden bestanden seit mehreren Tagen und hatten einen progredienten Charakter. Purulenter Auswurf und Fieber wurden verneint. Anamnestisch war eine COPD mit gelegentlichen pulmonalen Exazerbationen bekannt. Mehrere Wochen vor dem aktuellen Ereignis war eine ambulant erworbene Pneumonie antibiotisch therapiert worden. Zudem berichtete der Patient über mehrere operative Eingriffe im Bereich der Wirbelsäule in den letzten Monaten.

Untersuchungen und Diagnose In der transthorakalen Echokardiografie (TTE) Nachweis eines Fremdkörpers (Palacos) im rechten Ventrikel, welcher sich in der ergänzenden CT-Untersuchung des Thorax und der transösophagealen Echokardiografie (TEE) als eine Zahnstocher-ähnliche Struktur bestätigte.

Therapie und Verlauf Extraktion des Fremdkörpers mittels rechtsanteriorer Mini-Thorakotomie. In der Folge Ausbildung eines iatrogenen Pneumothorax mit beidseitiger nosokomialer Pneumonie und Drainagenversorgung. Nach kurzfristiger Rekonvaleszenz erneute Wiedervorstellung mit beidseitigen pulmonalen Infiltraten. Unter invasiver Beatmung erneute Diagnose eines linksseitigen Pneumothorax, welcher mit einer Bülau-Drainage versorgt wurde. Aufgrund des Nachweises von positiven Blutkulturen erneute Durchführung einer TEE-Untersuchung. Erstdiagnose einer Trikuspidalklappenendokarditis. Trotz eines erfolgreichen operativen biologischen Trikuspidalklappenersatzes mit Anlage einer epikardialen Schrittmacherelektrode verstarb der Patient ungefähr ein ¾ Jahr, nachdem er wegen einer Dyspnoe-Symptomatik notfallmäßig vorstellig wurde.

Diskussion Dieser Fall zeigt, dass eine typische klinische Symptomatik, die mit einer vorbekannten chronischen Erkrankung assoziiert ist, immer wieder an andere und seltenere Erkrankungen denken lassen muss. Auch alltägliche diagnostische und therapeutische Verfahren sind mit einem Restrisiko möglicher Komplikationen behaftet.

Abstract

History and clinical findings Emergency admission of a 66-years-old man with right-sided and partly breath-dependent chest pain in the interdisciplinary emergency room. The complaints existed for several days and had a progressive character. Purulent expectoration and fever were negated. There was a history of COPD with occasional pulmonary exacerbations. Several weeks before the current event, community-acquired pneumonia had been treated with antibiotics. Moreover, the patient reported on multiple spine surgery procedures performed in recent months.

Investigations and diagnosis In transthoracic echocardiography (TTE), detection of a foreign body (Palacos) in the right ventricle, which was confirmed to be a toothpick-like structure in the supplementary CT scan of the thorax and the transoesophageal echocardiography (TOE).

Treatment and course Foreign body extraction using right anterior mini thoracotomy. Subsequently, iatrogenic pneumothorax with bilateral nosocomial pneumonia and drainage. After short-term convalescence, renewed admission with bilateral pulmonary infiltrates. Under invasive ventilation, new left-sided pneumothorax was diagnosed, which was supplied with a Bülau drainage. Due to the detection of positive blood cultures, re-conducting of a TOE examination. Now first diagnosis of tricuspid valve endocarditis. Despite successful surgical biologic tricuspid valve replacement with an epicardial pacemaker electrode placement, the patient died approximately three quarters of a year after he became an emergency patient due to dyspnoea.

Discussion The present case shows that a typical clinical symptom, associated with a previously known chronic illness, has to be reminded again and again of other and less common diseases. Even everyday diagnostic and therapeutic procedures are associated with a residual risk of possible complications.

Einleitung

Dyspnoe ist eine der häufigsten Diagnosen, die zur notfallmäßigen Aufnahme in der internistischen Notaufnahme führt. Häufig tritt sie in Zusammenhang mit einer pulmonalen und/oder kardiologischen Erkrankung auf. Es erfolgt i. d. R. ein Algorithmen-orientiertes Diagnostik- und Therapieregime, welches sich eng an nationale und internationale Empfehlungen und Richtlinien anlehnt. Problematisch wird die korrekte Diagnosestellung, wenn ein häufiges Krankheitssymptom klinisch führt (z. B. Dyspnoe), welches bei einem Patienten chronisch vorliegt (z. B. COPD), in der Akutsituation aber im Rahmen einer bislang nicht diagnostizierten seltenen Erkrankung auftritt.

Die aktuelle Kasuistik beschreibt eine Kaskade kardiopulmonaler Komplikationen mit letztlich letalem Verlauf durch eine Fremdkörperembolie, die auf dem Boden eines alltäglichen chirurgischen Eingriffs erfolgte. Die Erstvorstellung in unserer Klinik geschah aufgrund einer exazerbierten Dyspnoe-Symptomatik bei lang vorbekannter chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung mit rezidivierenden Exazerbationen.

Mit der aktuellen Kasuistik soll die zwingende klinische Notwendigkeit angemahnt werden, als sicher angesehene Diagnosen immer wieder neu zu hinterfragen, insbesondere dann, wenn bestehende therapeutische Ansätze nicht die versprochenen Erfolge erzielen.

Kasuistik

Anamnese

Ein 66-jähriger Mann stellte sich aufgrund rechtsseitiger und zum Teil atemabhängiger Thoraxschmerzen in der interdisziplinären Notaufnahme unseres Krankenhauses vor. Die Beschwerden bestanden seit mehreren Tagen und hatten einen progredienten Charakter. Purulenter Auswurf und Fieber wurden verneint. Anamnestisch war eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung im Stadium IV (entsprechend der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-Klassifikation; GOLD) seit vielen Jahren vorbekannt. Einige Monate vor der aktuellen Aufnahme erlitt der Patient eine rechtsbasale Pneumonie, die komplikationslos empirisch antibiotisch therapiert wurde. Bedingt durch eine akute Deckplattenimpressionsfraktur sowie eine Spondylodiszitis waren in den letzten Wochen verschiedene chirurgische Wirbelsäuleneingriffe vorgenommen worden. Eine transpedikuläre Spondylodese (LWK 4/5 und LWK 5/Os sacrum 1) wurde 15 Wochen, eine Wiederaufrichtung mittels SpineJack und Zementaugmentation (LWK 2) 25 Tage und zuletzt eine Vertebroplastie (BWK 12/LWK 1) 3 Tage vor der aktuellen stationären Aufnahme durchgeführt.

Untersuchungen

Zum Zeitpunkt der notfallmäßigen Vorstellung lag eine unauffällige Ruhe-EKG-Untersuchung vor (normfrequenter Sinusrhythmus/Herzfrequenz: 92 Schläge pro min/[vorbekannter] inkompletter Rechtsschenkelblock/keine akuten Ischämiezeichen). In der laborchemischen Untersuchung zeigten sich keine erhöhten Entzündungsparameter (C-reaktives Protein, Leukozyten) oder Hinweise auf eine dekompensierte Herzinsuffizienz (B-Typ-natriuretische Peptid). Im Rahmen der notfallmäßig durchgeführten orientierenden transthorakalen Echokardiografie (TTE) fiel eine unklare echoreiche Struktur im rechten Ventrikel als Zufallsbefund auf ([Abb. 1]).

Abb. 1 Apikaler Vierkammerblick im Rahmen der initialen transthorakalen Echokardiografie. Pfeil: Senkrecht verlaufende, stift-ähnliche echoreiche Struktur im Bereich des rechten Ventrikels als Zufallsbefund. RV: rechter Ventrikel, RA: rechtes Atrium, LV: linker Ventrikel, LA: linker Atrium.

Die ergänzende Computertomografie-Untersuchung des Herzens bestätigte eine Zahnstocher-ähnliche Struktur ([Abb. 2]). Nebenbefundlich beobachteten wir zudem eine zweite ähnliche Struktur in einer Vertebralvene ([Abb. 3]).

Abb. 2 CT des Thorax mit Nachweis eines Fremdkörper-Embolisats im rechten Ventrikel des Herzens (Pfeil).

Abb. 3 Nebenbefundlich CT-Nachweis eines weiteren Fremdkörper-Embolisats (Pfeil) im Bereich einer Vertebralvene auf Höhe der Brustwirbelsäule beim gleichen Patienten.

In der TEE erfolgte eine genauere Darstellung und Vermessung des kardialen Fremdkörpers. Der direkte Vergleich zwischen den erhobenen 3D-Messwerten in der TEE-Untersuchung und dem im späteren Verlauf intraoperativ extrahierten Fremdkörper ([Abb. 4]) zeigte eine hohe Übereinstimmung.

Abb. 4 Fremdkörper-Embolisat (Palacos) nach vollständiger thoraxchirurgischer Entfernung aus dem rechten Ventrikel.

Therapie und Verlauf

Ein primär vorgesehener interventioneller Entfernungsversuch verlief frustran, sodass eine Fremdkörperextraktion mittels rechtsanteriorer Mini-Thorakotomie in minimal invasiver Technik notwendig wurde. Postoperativ verblieb eine leicht- bis beginnend mittelgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz. Komplikativ entwickelte der Patient postoperativ einen Pneumothorax sowie eine Pneumonie. Einen Monat nach stationärer Entlassung erfolgte eine erneute stationäre Aufnahme aufgrund des Rezidivs einer Pneumonie mit respiratorischer Globalinsuffizienz und konsekutiver orotrachealer Intubation. Im kurzfristigen intensivmedizinischen Verlauf erfolgte der Nachweis einer S.-aureus-Bakteriämie unter dem klinischen Vollbild einer Sepsis. In der transösophagealen Echokardiografie konnte letztlich eine Trikuspidalklappenendokarditis als ursächlich angesehen werden.

Trotz eines erfolgreichen operativen biologischen Trikuspidalklappenersatzes mit Anlage einer epikardialen Schrittmacherelektrode im Sinne einer Ultima-ratio-Therapie verschlechterte sich der Zustand des Patienten weiter. Er verstarb knapp ein ¾ Jahr, nachdem er aufgrund einer exazerbierten Dyspnoe-Symptomatik vorstellig wurde.

Diskussion

Bei der perkutanen Vertebroplastie handelt es sich um einen minimal invasiven Eingriff. Hierbei wird über einen kleinen Hautschnitt Knochenzement in den frakturierten Wirbelkörper injiziert. Vor Durchführung des Eingriffs erfolgt eine Bilddarstellung mittels Röntgen und Bildverstärker [1]. Die Verwendung einer real-time-Durchleuchtung ermöglicht ein sicheres und korrektes Vorschieben des Trokars im Bereich des Wirbelkörpers [1]. Eine Extravasation des Zements in die Umgebung kann frühzeitig erkannt werden [1]. Die Operation kann in Vollnarkose oder örtlicher Anästhesie durchgeführt werden. Letztere Methode ermöglicht einen sicheren Eingriff bei kardial und pulmonal limitierten Personen.

Seit 3 Dekaden ist die perkutane Vertebroplastie ein etablierter Eingriff in Orthopädie und Unfallchirurgie. Obwohl die Operationstechnik eine oft angewandte und sichere Behandlungsmöglichkeit ist, wird immer wieder in Fallberichten über Komplikationen berichtet. Die Häufigkeit von Zementleckagen wird mit 38–73 % angegeben [2], die generelle Komplikationsrate, die mit einer Vertebroplastie verbunden ist, mit ungefähr 10 %. Dem steht eine Mortalität von < 1,0 % gegenüber [3]. Die potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen machen daher eine ausführliche Risikoaufklärung des Patienten zwingend. Die Dunkelziffer dürfte aufgrund vieler subklinischer Ereignisse, die im weiteren Verlauf unbemerkt bleiben, weitaus höher liegen.

Embolien von Knochenzement

Die Embolisation von Knochenzement ist nicht mit einem bestimmten Organ vergesellschaftet. Zudem können Komplikationen sowohl im arteriellen als auch im venösen Gefäßbett auftreten. Das Auftreten klinischer Symptome ist nicht obligat [4]. Auch in unserem Fallbeispiel erfolgte die Diagnosestellung als Zufallsbefund. Dennoch sind kardiale Komplikationen nicht zu unterschätzen: Neben Entzündungen [5] oder Perforationen [6] sind auch fatale Verläufe [7] beschrieben.

Auch eine pulmonale Beteiligung geschieht häufig. Diese variiert, je nach der zugrundeliegenden Diagnostik, zwischen 2,6 und 26 % [8]. Neben der Lungenembolie [9] [10] sind schwere pulmonale Verläufe bis hin zum Auftreten einer alveolären Hämorrhagie mit Ausbildung eines akuten Lungenversagens beschrieben [11].

Neben anderen abdominellen Organembolisationen [12] ist auch eine zentrale Manifestation von Knochenzement möglich. Bei Auftreten postoperativer neurologischer Symptome (z. B. Aphasie, Paresen) sollte immer auch an eine paradoxe zerebrale Embolie gedacht werden. Besonders perfide kann in diesem Zusammenhang das Vorliegen eines persistierenden Foramen ovale (PFO) sein [13].

Basierend auf postmortalen pathologischen Aufarbeitungen und Autopsien konnte eine Fettembolie als wahrscheinliche Todesursache im Zusammenhang mit einer Vertebroplastie gesehen werden [14].

Therapie

Grundsätzlich muss die Notwendigkeit einer abschließenden Röntgen-Thorax-Untersuchung vs. redundanter Strahlenexposition für jeden einzelnen Patienten diskutiert und vom individuellen Verlauf abhängig gemacht werden. Eine ergänzende Seitenaufnahme des Thorax kann zudem hilfreich sein. Die Aufnahmen könnten am 1. postoperativen Tag, spätestens zum Zeitpunkt der stationären Entlassung erfolgen. Die postoperative TTE ist zudem zur frühzeitigen Diagnose kardiopulmonaler Komplikationen empfohlen [4].

Die postoperative Überwachung bzw. Beobachtung hinsichtlich möglicher Komplikationen richtet sich in erster Linie nach der individuellen Klinik des Patienten und kann eine peripher-stationäre bis hin zur maximalen intensivmedizinischen Versorgung notwendig machen. Es bieten sich eine Kontrolle der peripheren Sauerstoffsättigung sowie der Atemfrequenz an.

Sollte es komplikativ zu einer Zementembolisation kommen, bleibt das Ziel, eine weitere Thrombusbildung zu verhindern [15]. Die bisherige Therapieempfehlung besteht in einer initialen Heparingabe, gefolgt von einer 6-monatigen oralen Antikoagulation mit Phenprocoumon/Warfarin, was dem therapeutischen Regime einer tiefen Venenthrombose entspricht [15].

Die Entscheidung zur Embolektomie oder systemischen Lysetherapie bleibt schweren, hämodynamisch relevanten Verläufen vorbehalten und erfordert ebenfalls eine individuelle Fallbeurteilung.

In dem konkret vorliegenden Fall wurde der Patient mit dem allgemeinen Symptom „Dyspnoe“ notfallmäßig vorstellig. Basierend auf den initialen Untersuchungsergebnissen ließ sich ein akutes Rechtsherzversagen aufgrund des Fehlens höhergradiger Rechtsherzbelastungszeichen sowie einer Rechtsherzinsuffizienz ausschließen. Auch eine Herzrhythmusstörung schien aufgrund des normfrequenten Sinusrhythmus unwahrscheinlich. Daher darf konstatiert werden, dass die Dyspnoe-Symptomatik in Zusammenhang mit einer Exazerbation der seit Jahren bestehenden chronischen Lungenerkrankung steht. Dennoch konnte zeitnah eine Fremdkörperembolie als Ursache der akuten Beschwerden diagnostiziert werden. Trotz der eingeleiteten Maßnahmen entwickelte der Patient ein in der Folge kaskadenartiges Auftreten lebensbedrohlicher Komplikationen mit letztlich letalem Verlauf.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
15 October 2020