Beeinflusst das Nahtmaterial die Rezidivrate nach Krossektomie?

Widmung

Ich möchte diese Publikation meinem ersten Ehemann, dem Herz- und Gefäßchirurgen Dr. Hans-Arrien Berger († 2000), widmen, der mir die Liebe zu den Venen geschenkt hat.

Schlüsselwörter

Varikose - Rezidive - V. saphena magna - Neovaskulogenese - resorbierbares Nahtmaterial - Krossektomie - Venenchirurgie

Key words

varicosis - recurrence - great saphenous vein - neovasculogenesis - absorbable suture material - crossectomy - vein surgery

Einleitung

Krossektomie und Stripping waren über viele Jahre das einzige und somit das Standardverfahren zur chirurgischen Therapie der Stammveneninsuffizienz. Die Duplexsonografie brachte ein besseres Verständnis der Varikose mit sich und auch die Einführung neuer Verfahren zur Therapie, zunächst in den 80er-Jahren die CHIVA-Methode, später die endoluminalen Verfahren und die Schaumverödung. Seit es neue Verfahren gibt, werden Vergleichsstudien durchgeführt, um die Wirksamkeit der Methoden zu erfassen. Auch die Duplexsonografie erlaubt eine deutlich bessere Erfassung der Rezidive und ihrer Varianten [1]. Die Unterscheidung zwischen einem belassenen Stumpf und einer Neovaskulogenese wurde möglich.

Nach Fertigstellung der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Varikose [2] fiel der Autorin beim Korrekturlesen die große Bandbreite an Rezidiven in den Studien auf, die vom 1-stelligen zum hohen 2-stelligen Bereich variieren. Eine Lektüre der Studien zeigte, dass wenige Autoren angaben, welches Nahtmaterial verwendet worden war. Offensichtlich wurde diese Angabe nicht als relevant eingeschätzt.

Aus dem CHIVA-Kontext war der Autorin bewusst, dass die Wahl des Materials durchaus das Ergebnis bei der „Krossotomie“ beeinflusst [3] [4] [5]: im Rahmen der Krossotomie wird lediglich der saphenofemorale Übergang direkt auf Ostium-Niveau chirurgisch unterbrochen unter Belassung des Venensterns, der in die distale V. saphena magna drainiert. Entsprechend der üblichen Vorgehensweise unter Gefäßchirurgen in Deutschland hatte HA Berger die ersten Krossotomien mit resorbierbarem Nahtmaterial durchgeführt. Die hohe Rekanalisationsrate von etwa 30 % nach 2–3 Jahren, die in den Jahren 1999–2001 beobachtet wurde (eigene, unveröffentlichte Ergebnisse), und die Rücksprache mit den Kollegen aus Frankreich, Italien und Spanien bedingten eine Umstellung auf nichtresorbierbares Material. Seitdem ist die Rekanalisation einer primär sicher und duplexsonografisch bestätigt verschlossenen Krosse kaum mehr aufgetreten.

Die meisten Studien, die das Nahtmaterial erwähnen, waren Studien aus dem deutschsprachigen Raum. In unserem Land werden die Krossektomie und das Stripping immer noch als das Standardverfahren angesehen, und zusammen mit der Schweiz gibt es die Arbeitsgruppe SRRG (Saphenofemomral Recurrence Research Group), die sich seit dem Jahr 2000 alle 2 Jahre trifft mit dem Thema der Untersuchung der Ursachen von Krossenrezidiven nach Chirurgie der V. saphena magna.

Vor diesem Hintergrund entstand die Idee, die Autoren der Studien nach den verwendeten Nahtmaterialien zu fragen und eine Auswertung der Rezidivraten in Abhängigkeit des Nahtmaterials zu erstellen. Eine klassische Metaanalyse von Studien konnte nicht durchgeführt werden, da die wenigsten dieser Studien den Fokus auf das Nahtmaterial gelegt hatten. Ein kurzer Überblick der Ergebnisse wurde bereits publiziert [6]. Der vorliegende Artikel arbeitet als Review die Informationen aus den Publikationen auf.

Methode

Auf der Grundlage der Literaturrecherche für die Leitlinie Diagnostik und Therapie der Varikose [2] sowie einer erneuten Literaturrecherche in PubMed nach den Schlagwörtern Neovaskulogenese und Rezidive nach Krossektomie der V. saphena magna (VSM) wurden die vorhandenen Studien nach folgenden Kriterien ausgewertet:

• chirurgische Technik

  • Krossektomie allein

  • Krossektomie mit Stripping

  • Krossektomie mit endoluminalen Verfahren

  • Krossotomie (Krossenligatur ohne Unterbrechung des Venensterns)

• Nahtmaterial

  • resorbierbar

  • nichtresorbierbar

  • nichtresorbierbar mit zusätzlichem Titanium Clip

• Dauer des Follow-ups in Jahren

• Art der Studie: prospektiv, retrospektiv, randomisiert oder nicht

• Anzahl der Rezidive mit Neovaskulogenese [1] oder mit neuem Reflux im Krossenbereich, z. B. in die V. saphena accessoria anterior (VSAA); ein belassener Stumpf (technischer Fehler) wurde nicht als Rezidiv gewertet

Studienarme mit speziellen Barrieretechniken am saphenofemoralen Übergang wurden ausgeschlossen. Wurde das verwendete Nahtmaterial nicht in der Publikation erwähnt, wurde mit dem Autor respektive dem Chirurgen Kontakt aufgenommen, um diese Frage zu klären.

Ergebnisse

Es wurden 24 Studien gefunden, die die Einschlusskriterien erfüllten. In den ersten Studien werden die Rezidive nach sonografischen Kriterien frei für jede Studie definiert, wobei immer von Neovaskulat gesprochen wird und von Reflux von mindestens 0,5 Sekunden Dauer [7] [11] [23] [25] [26] [28]. 4 Studien, die nach der Veröffentlichung der Kriterien von de Maeseneer (1) entstanden sind, beziehen sich auf diese Rezidiv-Kriterien [9] [15] [24]. Die anderen 13 Studien beschreiben ähnliche Kriterien wie die von de Maeseneer [8] [10] [12] [13] [14] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [27]. Die Häufigkeit der Rezidive ist in [Tab. 1] gelistet, ebenso wie die Art des Eingriffs, das verwendete Nahtmaterial, die Anzahl der Probanden, die Art der Studie, die Zeit der Nachbeobachtung und die Erwähnung des Materials in der Publikation.

Tab. 1 Autor, Jahre der Nachbeobachtung (FU), Anzahl der untersuchten Beine, % des Neoreflux, Art der Studie, Eingriff, Erwähnung des Fadens, Nahtmaterial und Quelle der untersuchten Studien, Art des Eingriffs und Literaturquelle.

Autor	Jahre FU	Anzahl der Beine	% neovaskulär	Art der Studie	Eingriff	Erwähnung des Fadens	Fadenmaterial	Lit.
Cappelli 2018	5	570	1,1	retrospektiv	CRT	ja	nichtresorbierbar plus Titanium	[8]
Papapostolou	1	841	2,2	prospektiv	HLS	ja	nicht resorbierbar	[9]
Carrandina	10	70	2,9	prospektiv randomisiert	CRT	nein	nicht resorbierbar plus Titanium	[10]
Kluess 1998	5	30	3	retrospektiv	HLS	ja	nichtresorbierbar, Terylene	[11]
Flessenkämper 2013	0,5	159	3,1	prospektiv randomisiert	HLS	ja	nichtresorbierbar	[12]
Frings 2004	0,75	65	5	prospektiv	HLS	ja	nichtresorbierbar	[13]
Gianesini	5	150	5,3	retrospektiv	CRT	ja	nichtresorbierbar plus Titanium	[14]
Rass	5	129	6	prospektiv randomisiert	HLS	ja	nichtresorbierbar	[15]
Cappelli 2018	5	297	7,4	retrospektiv	HLT	ja	nichtresorbierbar plus Titanium	[8]
Lawaetz 2017	5	142	9	prospektiv randomisiert	HLS	nein	nichtresorbierbar	[16]
Flessenkämper 2016	5	159	9,5	prospektiv randomisiert	HLS	ja	nichtresorbierbar	[17]
Frings 2004	2	31	10	prospektiv randomisiert	HLS	ja	resorbierbar	[19]
Cappelli 2000	3	91	10	prospektiv	CRO	nein	nichtresorbierbar	[18]
Frings 2004	2	44	11	prospektiv randomisiert	HLS	ja	nichtresorbierbar	[19]
Cappelli 2000	3	198	11	prospektiv	CRO	nein	nichtresorbierbar	[18]
Gianesini	5	150	12,3	retrospektiv	CRO	nein	nichtresorbierbar	[12]
Theivacumar	2	60	18	prospektiv	HLS	nein	resorbierbar	[20]
de Maeseneer	5	50	20	prospektiv	HLS	nein	nichtresorbierbar für den saphenofemoralen Übergang, resorbierbar für Sternseitenäste	[1]
Gauw	5	60	23	prospektiv randomisiert	HLS	nein	resorbierbar	[21]
Kalteis	5	40	28	prospektiv randomisiert	HLS	nein	resorbierbar	[22]
Frings 1999	5	83	28,3	prospektiv	HLS	ja	resorbierbar	[23]
Kalteis	5	32	34	prospektiv randomisiert	HLE	nein	resorbierbar	[22]
van der Velden	5	63	44	prospektiv randomisiert	HLS	nein	resorbierbar	[24]
Jones HLS	2	53	45	prospektiv randomisiert	HLS	nein	resorbierbar	[25]
Kluess 1997	2,5	77	46	prospektiv	HLS	ja	resorbierbar	[26]
Disselhoff	5	35	49	prospektiv randomisiert	HLS	nein	resorbierbar	[27]
Dwerryhouse HLS	5	52	50	prospektiv randomisiert	HL	nein	resorbierbar	[28]
Jones HL	2	60	58	prospektiv randomisiert	HL	nein	resorbierbar	[25]
Fischer	34	125	60	retrospektiv	HLS	nein	resorbierbar, Catgut	[7]
Dwerryhouse HL	5	58	65	prospektiv randomisiert	HL	nein	resorbierbar	[28]

12 Publikationen erwähnen das Material, 12 nicht. Bei diesen Studien, bis auf die Publikation von Fischer^† [7], konnten die Autoren bzw. die Chirurgen der Studien ohne Erwähnung des Fadens in der Publikation per E-Mail gefragt werden. Sie antworteten prompt und wussten genau, welchen Faden sie verwendeten. Die meisten kommentierten in der Antwortmail, dass sie überzeugt waren, das Fadenmaterial spiele keine Rolle. Dominic Heim war so freundlich, die Recherche für das Nahtmaterial in der Arbeit von Fischer^† et al. [7] zu übernehmen.

[Tab. 1] und [Abb. 1] zeigen die Gesamt-Rezidivrate mit Neovaskulogenese in der Leiste aus den Studien sowie die Angabe zur Art der Studie: 5 Studien wurden retrospektiv ausgewertet [7] [8] [11] [12] [14], 7 Studien prospektiv, nichtrandomisiert [1] [9] [13] [18] [20] [26], 12 Studien prospektiv randomisiert [10] [12] [15] [16] [17] [19] [21] [22] [24] [25] [27] [28]. Insgesamt rangiert die Rezidivrate bei Verwendung von nichtresorbierbarem Material zwischen 1,1 % und 12,3 % [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] und bei resorbierbarem Material zwischen 10 % und 65 % [7] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28]. 1 Gruppe [de Maeseneer, 1] verwendete beim Verschluss des saphenofemoralen Übergangs nichtresorbierbares Material und für den Venenstern resorbierbares und beobachtete Rezidive in 20 %. In 4 Studien wurden Titanium-Clips zusätzlich zum nichtresorbierbaren Material verwendet [8] [10] [14] [18] – in diesen Fällen lag die Rezidivrate zwischen 1,1 % und 7,4 %.

Abb. 1 Neoreflux in allen ausgewerteten Studienarmen (Beschreibung der Studien vergleiche Tab. 1). HLS = Krossektomie mit Stripping (High ligation and Stripping); HL = Krossektomie allein (High ligation alone); HLE = Krossektomie mit endoluminalem Verschluss der VSM (High ligation and EVLA); HLT = Krossektomie allein mit Titanium-Clip (High ligation alone with Titanium clip); CRO = Krossenligatur (CHIVA); CRT = Krossenligatur mit zusätzlichem Titanium-Clip; NR = nichtresorbierbar; R = resorbierbar; grüne Balken = resorbierbares Nahtmaterial; orange = nichtresorbierbares Nahtmaterial; blau: gemischt nichtresorbierbares Material am saphenofemoralen Übergang, resorbierbares Material am Venenstern; braun = gemischt nichtresorbierbar mit Titanium-Clip.

[Abb. 2] zeigt die Rezidive in den Studien mit einer Nachbeobachtungszeit bis zu 3 Jahren, hier liegt die Revaskularisationsrate nach Verwendung von nichtresorbierbarem Material zwischen 2,2 % und 11 % – die Rezidivrate nach Verwendung von resorbierbarem Material zwischen 10 % und 58 %. Eine einzige Studie vergleicht prospektiv-randomisiert resorbierbares und nichtresorbierbares Material miteinander und hat mit 10 % bei resorbierbarem Material sehr geringe Rezidivraten bei allerdings nur geringer Nachbeobachtungszeit von unter einem Jahr. Abbildung 3 zeigt die Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren oder länger ([Abb. 3]). Je länger die Nachbeobachtungszeit, desto eindeutiger scheint der Vorteil für das nichtresorbierbare Material. Es ergibt sich bei dieser längeren Nachbeobachtungszeit eine Rezidivrate unter nicht resorbierbarem Material von unter 12,3 %, und bei Verwendung von resorbierbarem Material eine Rezidivrate über 23 % – bei Verwendung von resorbierbarem Material am Stern und nicht resorbierbarem Material am saphenofemoralen Übergang 20 %.

Abb. 2 Teilergebnis mit Frequenz des Neoreflux zwischen 0,5 und 3 Jahre Nachbeobachtung (FU). HLS = Krossektomie mit Stripping (High ligation and Stripping); HL = Krossektomie allein (High ligation alone); HLE = Krossektomie mit endoluminalem Verschluss der VSM (High ligation and EVLA); HLT = Krossektomie allein mit Titanium-Clip (High ligation alone with Titanium clip); CRO = Krossenligatur (CHIVA); CRT = Krossenligatur mit zusätzlichem Titanium-Clip; NR = nichtresorbierbar; R = resorbierbar; grüne Balken = resorbierbares Nahtmaterial; orange = nichtresorbierbares Nahtmaterial; blau: gemischt nichtresorbierbares Material am saphenofemoralen Übergang, resorbierbares Material am Venenstern; braun = gemischt nichtresorbierbar mit Titanium-Clip.

Abb. 3 Teilergebnis mit Frequenz des Neoreflux bei 5–10 Jahren Nachbeobachtung (FU). HLS = Krossektomie mit Stripping (High ligation and Stripping); HL = Krossektomie allein (High ligation alone); HLE = Krossektomie mit endoluminalem Verschluss der VSM (High ligation and EVLA); HLT = Krossektomie allein mit Titanium-Clip (High ligation alone with Titanium clip); CRO = Krossenligatur (CHIVA); CRT = Krossenligatur mit zusätzlichem Titanium-Clip; NR = nichtresorbierbar; R = resorbierbar; grüne Balken = resorbierbares Nahtmaterial; orange = nichtresorbierbares Nahtmaterial; blau: gemischt nichtresorbierbares Material am saphenofemoralen Übergang, resorbierbares Material am Venenstern; braun = gemischt nichtresorbierbar mit Titanium-Clip.

Diskussion

Diese Literaturrevision weist naturgemäß einige Limitationen auf. Die retrospektive Analyse unterschiedlich konzipierter Studien kann kein hohes Evidenzlevel hervorbringen. In Ermangelung kontrollierter Studien zur Frage, ob der Faden, den man zur Ligatur bei der Krossektomie verwendet, einen Einfluss auf das Auftreten eines Rezidivs hat, muss aber auf diese Form des Erkenntnisgewinns zurückgegriffen werden. Nur in einer einzigen randomisierten Studie [19] wurden bis dato resorbierbare und nichtresorbierbare Nahtmaterialien verglichen, allerdings nur mit einer Nachbeobachtungszeit von unter 1 Jahr.

Es werden in der Tabelle Studien mit prospektivem und retrospektivem Design erfasst, randomisierte und nichtrandomisierte. Die chirurgischen Techniken sind sicherlich auch von Studie zu Studie sehr unterschiedlich – dennoch ist das Ergebnis überraschend eindeutig. Dass das Nahtmaterial den Autoren der Studien offensichtlich völlig nebensächlich erschien zeigt sich auch in der Tatsache, dass es in der Hälfte der Fälle noch nicht einmal erwähnt wird. Hervorzuheben ist die sehr große Bereitschaft aller Autoren, sehr prompt und exakt auf die Mailanfrage bezüglich des Nahtmaterials zu antworten. Keiner hatte Zweifel zum verwendeten Faden, nur beim verstorbenen Reinhard Fischer konnten wir lediglich indirekt eruieren, dass wohl Catgut verwendet wurde.

Bei aller Einschränkung wegen der fehlenden Vergleichbarkeit der Studien legen die Ergebnisse besonders bei Betrachtung der [Abb. 1] (alle Ergebnisse) und 3 (Ergebnisse in Studien mit 5 oder mehr Jahren Nachbeobachtung) nahe, dass es einen Zusammenhang zwischen der Rezidivrate und dem verwendeten Material gibt. Bei 5 Jahren Nachuntersuchung gibt es keinerlei Überschneidungen, die Rezidivraten liegen bei nichtresorbierbarem Material unter 12,3 % und bei resorbierbarem Material über 23 %.

Auffällig ist, dass die oft zitierte Studie von Dwerryhouse [28], die als Grundlage für die Notwendigkeit eines Strippings bei der Behandlung der Varikose immer wieder zitiert wurde, in beiden Armen – Krossektomie allein und Krossektomie plus Stripping – eine erstaunlich hohe Rezidivrate im Vergleich zum Rest der Publikationen aufweist, und zwar bei isolierter Krossektomie nach 5 Jahren von 65 %, bei Krossektomie mit Stripping von 50 %. Der Chirurg aller Patienten in dieser Studie war Dr. Jonothan Earnshaw, der prompt auf die E-Mail-Frage nach dem Nahtmaterial antwortete „Yes, Erika. I was the surgeon (over 25 years ago). I used an absorbable suture – probably polyglycolic acid – Dexon as they were then, Vicryl as they are now.“ (Ja, Erika, ich war der Chirurg vor 25 Jahren. Ich verwendete resorbierbares Material – sicherlich Polyglycoläure – Dexon damals, heute Vicryl.“)

Verglichen mit allen anderen prospektiv randomisierten Studien ([Tab. 1]) schneidet die Studie schlecht ab – in beiden Armen, das wurde bisher kaum diskutiert. Nimmt man diese Studie als Grundlage zum Vergleich mit neuen Verfahren, z. B. im englischen Gesundheitswesen zur Erstellung der NICE-Guidelines [29], wundert es nicht, dass nichtchirurgische Verfahren bevorzugt werden, da sie verglichen mit dieser Studie deutlich weniger Rezidive zeigen.

Die meisten der Chirurgen ergänzten ihre Antwort zum Ligaturmaterial mit einem Kommentar, der in der Regel darauf hinwies, dass die Art des Fadens sicher keine Rolle spiele oder dass überhaupt diese Frage heute völlig irrelevant sei, da niemand mehr die Varikose chirurgisch behandele. Diese Antwort zeigt einmal mehr auf, wie unterschiedlich die medizinischen Systeme in den verschiedenen Ländern sind. In England wird aus finanzökonomischen Aspekten kaum mehr operiert [29], in Deutschland ist das Stripping aber immer noch die häufigste Therapieform der Varikose.

In einigen Studien wurde zusätzlich zur Ligatur mit nichtresorbierbarem Faden ein Titanium-Clip verwendet; dies scheint auch zu einer geringen Rezidivrate beizutragen [8] [10] [14] [18].

Trotz aller erwähnten Mängel der Erhebung ist das überraschend eindeutige Ergebnis sicher bedenkenswert. Hier in Deutschland wird die Varikose hauptsächlich chirurgisch therapiert. Es würde sich anbieten, eine prospektiv randomisierte Studie durchzuführen, um diese Frage zu klären. Da die Neovaskulogenese bereits nach 6 Monaten darstellbar ist [1] und offensichtlich nach 3–5 Jahren deutlicher wird, wäre eine kurze Laufzeit von 1–3 Jahren möglicherweise schon ausreichend, um die Frage nach dem Nahtmaterial auch in einer randomisierten Studie eindeutig zu untermauern. In Deutschland wäre diese Frage tatsächlich noch relevant.

Aber auch bei Studien im Vergleich Stripping versus nichtchirurgische Verfahren sollte zumindest das Nahtmaterial immer explizit erwähnt werden.

Zusammenfassung

Die vorliegende Auswertung hat die Einschränkung, dass die verglichenen Studien nicht nach denselben oder gar ähnlichen Kriterien durchgeführt wurden. Im Rahmen dieser Literaturauswertung kann man dennoch den Eindruck gewinnen, dass das Nahtmaterial die Rezidivrate mit Neovaskulogenese nach Krossektomie oder Krossenligatur beeinflusst. Bei Verwendung von nichtresorbierbarem Faden scheinen deutlich weniger Rezidive aufzutreten als nach Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial. Eine prospektiv randomisierte Studie sollte diese Frage abschließend klären. In allen Studien, die die Ergebnisse Krossektomie und Stripping auswerten, sollte das verwendete Nahtmaterial explizit erwähnt werden.

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