Verspätete Aufklärung vor Lasertherapie eines Naevus flammeus

Zusammenfassung

Ein Naevus flammeus im Bereich der rechten Wange einer Patientin wurde von einem Dermatologen mit einem Diodenlaser behandelt. In der Folge kam es zu einer Wundheilungsstörung und einer hypertrophen Narbe, die in einer Klinik für plastische Chirurgie mittels Vollhauttransplantation korrigiert wurde. Es verblieben dokumentierte Narbenzustände sowie ein beginnendes Ektropium.

Während ein von der Schlichtungsstelle beauftragter Gutachter keinen Behandlungsfehler feststellen konnte, kam die Schlichtungsstelle aufgrund rechtlicher Überlegungen zu dem Schluss, dass der Hautarzt gleichwohl der Patientin gegenüber für die eingetretenen Körperschäden haftbar sei, da keine rechtswirksame Einwilligung für die Laserbehandlung vorgelegen habe. Diese setze eine entsprechende Aufklärung voraus. Die Aufklärung der Patientin erfolgte jedoch am gleichen Tag, an dem ebenfalls die Behandlung durch den Hautarzt stattfand. Eine Aufklärung dürfe auch bei kleineren Eingriffen nicht erst so kurzfristig erfolgen, dass der Patient schon während der Aufklärung mit der anschließenden Durchführung des Eingriffs rechnen muss und deshalb unter Druck steht, sich nicht mehr aus dem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können.

Gerade bei dermatologischen Eingriffen im Grenzbereich zwischen medizinischer Notwendigkeit und kosmetischer Indikation kommt einer umfassenden Aufklärung auch über seltene Risiken einer Behandlung als Voraussetzung für eine rechtswirksame Einwilligung in die Durchführung der Behandlung große Bedeutung zu. Diese sollte grundsätzlich mündlich und schriftlich sowie rechtzeitig vor der Behandlung stattfinden, um dem Patienten Bedenkzeit zu geben und die Voraussetzung für eine informierte Einwilligung zu schaffen. Von einer Aufklärung erst kurz vor Durchführung der Laserbehandlung am gleichen Tag ist abzuraten. Nach der umfassenden mündlichen Aufklärung und Beantwortung allfälliger Fragen des Patienten sollten der Umfang der Aufklärung und die Einwilligung schriftlich dokumentiert werden.

Abstract

A port-wine stain at the right cheek of a female patient was treated by a dermatologist with a diode laser. The treatment was followed by delayed wound healing and a hypertrophic scar, which was corrected in a plastic surgery department by means of a full skin transplantation. Scarring and a beginning ectropion remained.

While a dermatologic expert commissioned by the Independent Medical Expert Council (IMEC) did not confirm any treatment error, the IMEC board came to the conclusion on the basis of legal considerations that the dermatologist was nevertheless liable to the patient for the bodily harm that had occurred, since there had been no legally effective informed consent for the laser treatment. For informed consent, a thorough information of the patient on the procedure is necessary. However, the patient was informed only on the same day as the treatment by the dermatologist. Even in the case of minor procedures, the patient should not be informed at such short notice that she has to reckon with the subsequent performance of the procedure already during the conversation and is therefore under pressure not to be able to detach herself from the course of events already set in motion.

Especially in the case of dermatological interventions in the border area between medical necessity and cosmetic indication, a comprehensive information including rare risks of a treatment is of great importance as prerequisite for a legally binding informed consent. In principle, this should take place orally and in writing and in due time before the treatment in order to give the patient time to consider and to create the prerequisite informed consent. It is not advisable to provide the information only shortly before the laser treatment is carried out on the same day. After comprehensive verbal information and answers to any questions of the patient, the extent of the information and the consent should be documented in writing.

Klinischer Fall

Aus den von der Schlichtungsstelle herangezogenen Krankenunterlagen, auch der vor- und nachbehandelnden Ärzte, ergab sich folgender Krankheits- und Behandlungsverlauf:

Die Patientin befand sich in der Behandlung eines niedergelassenen Hautarztes. In den Behandlungsunterlagen wurde dokumentiert, dass eine Gefäßmalformation an der rechten Wange in einer Universitäts-Hautklinik mittels Kryotherapie bzw. mit einem Argon-Laser behandelt worden war. Klinisch wurden Gefäßveränderungen an der Wange rechts als livid-roter Naevus flammeus mit gräulich atrophischen Anteilen beschrieben. Durch den Hautarzt erfolgte eine erste Therapie mittels Quadrostar-Laser unter Anwendung des kleinsten Spots (8 Watt Leistung) über die gesamte Fläche. Da es nicht zu einer Besserung des Hautbefundes gekommen war, wurde dasselbe Areal mittels Dioden-Mediostar-Laser (7 Jule/Dosis) 6 Wochen später behandelt. Am selben Tag erfolgte das Aufklärungsgespräch. In der weiteren Folge, 8 Tage nach der Behandlung, wurde eine Wundheilungsstörung dokumentiert, die in der Folge regelmäßig bei Praxisvorstellungen konservativ behandelt wurde. Trotz einer offenbar eingetretenen Besserung erfolgte zur Einholung einer Zweitmeinung die Überweisung an eine Klinik für plastische Chirurgie der MHH. Nochmals 2 Monate später wurde eine Besserung bei rückläufiger Narbe dokumentiert und die erneute Vorstellung in einer Klinik für plastische Chirurgie in Erwägung gezogen. Eine hypertrophe Narbe war zu diesem Zeitpunkt erstmals aktenkundig. In der Dokumentation fand sich der Eintrag über eine Besserung mit rückläufiger Narbenbildung und Empfehlung einer abwartenden Haltung. Die Vorstellung in einer Klinik für plastische Chirurgie ließ eine nachfolgende Vollhauttransplantation sowie eine Narbenkorrektur mittels teilweiser Transplantatresektion notwendig werden. Mittels Fotodokumentationen waren Narbenzustände nach erfolgter Lasertherapie, ein beginnendes Ektropium und Folgezustände nach operativer Narbenkorrektur nachzuweisen.

Konsequenzen für die Patientin

Die Patientin bemängelte die Behandlung durch den Hautarzt.

Sie führte aus, dass sie durch die Behandlung und die sich daraufhin einstellende Wundheilungsstörung eine deutlich verlängerte Behandlungszeit erlitten habe. Es sei zu einer hypertrophen, Y-förmigen Narbe mit einem Ektropium des rechten Unterlides gekommen. Daher seien Korrekturoperationen notwendig gewesen. Sie hätte erst nach der Laserbehandlung am 2. Behandlungstermin das Aufklärungsformular unterschrieben. Ein Aufklärungsgespräch habe nicht vorher stattgefunden.

Vom Hautarzt wurde entgegnet, es seien 2 Lasersysteme (KTP-Laser Quadrostar und Dioden-Laser Mediostar) zur Behandlung der Gefäßmalformation an der rechten Schläfe angewandt worden. Diese Lasertherapie sei fachgerecht entsprechend der Lokalisation durchgeführt worden. Die dennoch entstandene Wundheilungsstörung sei ebenfalls lege artis behandelt worden. Ein Behandlungsfehler wurde verneint. Das Ektropium sei Folge der plastischen Operation, mit der nach Ansicht des Hautarztes hätte gewartet werden können, um eine mögliche Besserung abzuwarten.

Sachverständigen-Gutachten und Stellungnahmen der Beteiligten

Der beauftragte dermatologische Gutachter traf nach Darstellung des Sachverhaltes folgende Kernaussagen: Bei sachgerechter Anwendung des Dioden-Lasers Mediostar unter den angegebenen Parametern könne eine Lokalreaktion, wie sie hier vorlag, nicht hervorgerufen werden. Eine Verabreichung einer zu hohen Energiedichte durch zu viele Laserimpulse pro Fläche sei in Erwägung zu ziehen, ohne dies laut ärztlicher Dokumentation nachweisen zu können. Weiterhin diskutierte der Gutachter als mögliche Ursachen für den sekundären Wundverlauf äußere Manipulationen oder eine nachfolgende Herpesinfektion im lasertherapierten Areal. Aufgrund der sekundären Wundheilung habe die Notwendigkeit einer topischen und operativen Nachbehandlung bei entstandener Narbenbildung bestanden. Der Gutachter konnte auch bei Einschluss der Fotodokumentationen nicht zweifelsfrei nachweisen, ob diese Beeinträchtigungen durch die Applikation einer zu hohen Energiedichte der Laserbehandlung oder durch andere Verursachungen (z. B. nekrotisierende Herpesinfektion oder exogene Manipulationen) herbeigeführt wurden.

In den Stellungnahmen zum Gutachten wurde von Seiten der Patientin der Eindruck wiederholt, dass sie unmittelbar nach der Behandlung das „Gefühl von verbranntem Gewebe“ gehabt habe und dass sie lasertechnische Behandlungsfehler als ursächlich für die Wundheilungsstörung vermute, während von Seiten des Hautarztes zu den Aussagen des Gutachters keine Einwände erhoben wurden. Behandlungsfehler seien nicht festgestellt worden.

Stellungnahme der Schlichtungsstelle

In Würdigung der medizinischen Dokumentation, der Stellungnahmen der Beteiligten und der gutachterlichen Erwägungen schloss sich die Schlichtungsstelle im Hinblick auf die Fehlerfrage im Ergebnis dem medizinischen Gutachten nicht an, weil juristische Erwägungen zur erhobenen Aufklärungsrüge der Patientin zu einem anderen Ergebnis führten. Das Aufklärungsformular war auf den Zeitpunkt der 2. Laserbehandlung datiert. Es könne dahinstehen, ob die Behandlung durch den Hautarzt lege artis durchgeführt wurde, da die Patientin nicht wirksam in die Behandlung eingewilligt habe. Die wirksame Einwilligung setze eine entsprechende Aufklärung voraus. Die Aufklärung der Patientin erfolgte am gleichen Tag, an dem ebenfalls die Behandlung durch den Hautarzt stattfand. Es wurde zwar u. a. über die Möglichkeit der Narbenbildung und Wundheilungsstörung aufgeklärt. Nach der geltenden Rechtsprechung sei es auch bei kleineren ambulanten Eingriffen noch ausreichend, wenn die Aufklärung durch den Arzt am Tag des Eingriffs vorgenommen wird (BGH, VersR 1994, 1235). Jedoch dürfe diese auch bei kleineren Eingriffen nicht erst so kurzfristig erfolgen, dass der Patient schon während der Aufklärung mit der anschließenden Durchführung des Eingriffs rechnen müsse und deshalb unter Druck stehe, sich nicht mehr aus dem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können (BGH, VersR 1994, 1235; BGH, VersR 1996, 195). Auch wenn die Aufklärung vor der Laserbehandlung erfolgte, so war sie in Anbetracht folgender Überlegungen am Behandlungstag zu kurzfristig: Bei der Patientin lagen diverse Vorbehandlungen vor, die die Laserbehandlung risikoreicher machten. Das Behandlungsgebiet befand sich nahe dem Auge, und die Hautveränderungen waren nicht dergestalt, dass eine Lebensgefahr gedroht hätte, wenn man der Patientin mehr Überlegungszeit eingeräumt hätte. Dass eine derartig kurzfristige Aufklärung in der Praxis des Hautarztes sogar gewünscht war, ließ die Zusatzklausel für kleine Eingriffe vermuten, in welcher der Patient ausdrücklich auf seine Bedenkzeit, insbesondere weitere Abwägungen vorzunehmen, verzichten soll. Dieser Zusatz in der Einwilligungserklärung versetzte die Patientin gerade in die beschriebene Drucksituation, indem ihr Glauben gemacht wurde, dass bei kleinen Eingriffen eine besondere Überlegung nicht notwendig sei. Im Ergebnis müsse daher davon ausgegangen werden, dass die Aufklärung zu spät erfolgte und die Patientin daher in die Behandlung durch den Hautarzt nicht wirksam eingewilligt habe. Auch sei es plausibel, dass sich die Patientin im Hinblick auf die Risiken überlegt hätte, sich an diesem Tag lasern zu lassen. Ohne die Laserbehandlung wäre es aber nicht zu den Hautveränderungen in Form von Nekrosen gekommen, dementsprechend auch nicht zu den weiteren Operationen, die Narbenbildung mit Ektropium und den Schmerzen sowie den psychischen Beeinträchtigungen.

Die Schlichtungsstelle hielt Schadensersatzansprüche für begründet und empfahl, die Frage einer außergerichtlichen Regulierung zu prüfen.

Medizinische und rechtliche Interpretation

Der Naevus flammeus ([Abb. 1]) ist eine umschriebene Fehlbildung der Kapillaren und postkapillären Venolen der Haut durch Nichtanlage der Gefäßinnervation mit Reduktion des Gefäßtonus und dadurch permanent weitgestellten Gefäßen [1]. Ihm liegt meist eine postzygotische GNAQ-Mutation zugrunde [2]. Therapie der ersten Wahl des Naevus flammeus ist die Lasertherapie, die klassischerweise mit dem gepulsten Farbstoff-Laser, in den vergangenen Jahren aber auch mit dem Dioden-Laser durchgeführt wird. Dabei werden Dioden-Laser mit Wellenlängen von 800, 810 und 930 nm und einer Pulsdauer von 10 – 250 ms verwendet. Ziel der Lasertherapie sind dilatierte Kapillaren mit einem Kaliber von 10 – 500 µm und postkapillare Venolen in der papillaren und retikulären Dermis [3]. Das Endothel der Gefäße wird indirekt zerstört, indem man auf das Chromophor im Inneren des Blutgefäßes, das Hämoglobin, zielt [3]. Hämoglobin absorbiert Licht stark bei 400 – 600 nm und zeigt eine reduzierte Absorption bei 700 – 1100 nm [4].

Abb. 1 Naevus flammeus (typischer Befund, nicht dem vorliegend präsentierten Fall entsprechend).

Zu den Vorteilen von Diodenlasern gehört eine geringere Melanin-Absorption und das geringere Auftreten einer postoperativen Purpura sowie ein tieferes Eindringen und damit eine höhere Wirksamkeit bei der Behandlung retikulärer Venen [5]. Kleine Gefäße mit einem Durchmesser von < 0,4 mm sprechen auf die Behandlung mit Dioden-Lasern allerdings schlechter an. Auch eine Indocyaningrün-Augmentierung einer Dioden-Laserbehandlung konnte das unbefriedigende Ansprechen kleinkalibriger Gefäße nicht verbessern [6].

Die häufigsten Nebenwirkungen der Laserbehandlung vaskulärer Läsionen sind Rötung, Schwellung und Purpura, die stundenlang, manchmal auch bis zu Tagen oder Wochen anhalten können [3]. Hypo- und Hyperpigmentierungen können ebenfalls in der Folge auftreten. Eine seltene, aber gefürchtete Nebenwirkung aller Hautbehandlungen mit energiereichen Lasersystemen ist die Entstehung einer Hautnekrose mit folgender Narbenbildung. Eine unerwünschte Narbenbildung kann im Einzelfall nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, da Unterschiede im Heilungsverhalten durch Faktoren wie den individuellen Hauttyp, frühere Traumen an der behandelten Stelle und den Hydratationszustand der Haut zu einem bestimmten Zeitpunkt das Vernarbungsrisiko beeinflussen können [7]. Bei einer Narbenbildung handelt es sich daher um ein zwar seltenes, aber typisches Risiko einer Laserbehandlung.

Insofern dürfte in Ermangelung anderer Ursachen die bei der Patientin unerwünschte Narbenbildung im Behandlungsbereich auf die Laserbehandlung zurückzuführen sein, auch wenn die Laserbehandlung lege artis erfolgte. Die vom Gutachter geäußerten Möglichkeiten von externen „Manipulationen“ oder einer „nachfolgenden Herpesinfektion“ erscheinen eher spekulativ.

Ein Arzt haftet auch bei einer Behandlung lege artis – ausdrücklich ohne Vorliegen eines Behandlungsfehlers – für alle den Gesundheitszustand des Patienten betreffenden nachteiligen Folgen, wenn der ärztliche Eingriff nicht durch eine wirksame Einwilligung gedeckt und damit rechtswidrig ist.

Die rechtswirksame Einwilligung und die Aufklärungspflichten vor ärztlichen Eingriffen sind in §§ 630 d und 630e BGB geregelt. § 630 d BGB Abs. 1 legt fest, dass vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper, der Behandelnde verpflichtet ist, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Nur wenn eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden kann, darf diese ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. Nach § 630 d BGB Abs. 2 setzt die Wirksamkeit der Einwilligung voraus, dass der Patient vor der Einwilligung nach Maßgabe von § 630e Absatz 1 bis 4 aufgeklärt worden ist. Die Vorgaben für eine ausreichende Aufklärung in § 630e BGB sind detailliert:

1. Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. (§ 630e BGB Abs. 1)

2. Die Aufklärung muss

   1. mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend sollte auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält,

   2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann,

   3. für den Patienten verständlich sein. Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. (§ 630e BGB Abs. 2)

Bei einer kosmetischen Behandlungsmaßnahme, die medizinisch nicht zwingend geboten ist, reicht eine umfassende Risikoaufklärung nicht aus. Vielmehr gehört es zur besonderen Verantwortung des Arztes, seinem Patienten das Für und Wider mit allen Konsequenzen und Alternativen schonungslos vor Augen zu führen [8]. Dies betrifft nicht nur die Risiken der vom Arzt konkret ins Auge gefassten Behandlungsmethode, sondern bereits die Wahl der Behandlungsmethode als solche [8]. Bezüglich des Zeitpunkts der Aufklärung betont die Rechtsprechung, dass diese so rechtzeitig erfolgen soll, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Dieser Zeitpunkt lässt sich nicht generell, sondern nur unter Berücksichtigung der im Einzelfall gegebenen Umstände bestimmen [9]. Der BGH hat aber darauf hingewiesen, dass diese Aufklärungspflicht sich bereits mit der Terminfestlegung für einen Eingriff ergeben kann: „Zum Schutz des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten ist es deshalb erforderlich, dass ein Arzt, der einem Patienten eine Entscheidung über die Duldung eines operativen Eingriffs abverlangt und für diesen Eingriff bereits einen Termin bestimmt, diesen dabei nicht nur umfassend über die Vorteile der Operation gegenüber einer Nichtbehandlung oder einer konservativen Behandlungsmethode bzw. über andere in Betracht kommende Operationsmethoden informiert, sondern ihm auch die Risiken aufzeigt, die mit diesem Eingriff verbunden sind. Es sind keine medizinischen Interessen erkennbar, die es generell geboten erscheinen lassen, mit der Risikoaufklärung zu warten, etwa bis zur Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus zu dem vorbestimmten Termin“ [9].

Im Standardwerk der dermatologischen Lasertherapie von Raulin und Karsai wird bez. der Aufklärungspflichten ausgeführt: „Eine umfassende, ehrliche, von finanziellen Aspekten unbeeinflusste ärztliche Aufklärung ist Grundvoraussetzung jeder geplanten Laser- oder IPL-Behandlung“ [4]. Die Autoren weisen dabei zu Recht darauf hin, dass das Gespräch zwischen Arzt und Patienten das Kernstück der Aufklärung darstellt und dass die schriftliche Einverständniserklärung lediglich der Bestätigung des Gesagten dient [4]. Bezüglich des Zeitpunkts des Aufklärungsgesprächs äußern sich die Autoren wie folgt: „Idealerweise sollte der geplante Eingriff nicht am selben Tag wie die Aufklärung stattfinden; auf diese Weise kann dem Patienten die Belastung genommen werden, die Entscheidung unter Zeitdruck zu treffen“ [4]. In entsprechender Weise argumentierte die Schlichtungsstelle, die die Aufklärung vor der Laserbehandlung erst am Behandlungstag für zu kurzfristig hielt.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

• Literatur

• 1 Hohenleutner U. Infantile Hämangiome und Fehlbildungen von Gefäßen, Fettgewebe und Bindegewebe. In: Plewig G, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M. Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Heidelberg: Springer; 2018: 1039-1063
• 2 Happle R. Syndromes with vascular skin anomalies. Hautarzt 2019; 70: 474-480
• 3 Brightman LA, Geronemus RG, Reddy KK. Laser treatment of port-wine stains. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 27-33
• 4 Raulin C, Karsai S. Lasertherapie der Haut. Heidelberg: Springer; 2012
• 5 Wollina U, Konrad H, Schmidt W-D. et al. Response of spider leg veins to pulsed diode laser (810 nm): a clinical, histological and remission spectroscopy study. J Cosmet Laser Ther 2003; 5: 154-162
• 6 Klein A, Szeimies R-M, Bäumler W. et al. Indocyanine green-augmented diode laser treatment of port-wine stains: clinical and histological evidence for a new treatment option from a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2012; 167: 333-342
• 7 Alam M, Warycha M. Complications of lasers and light treatments. Dermatol Ther 2011; 24: 571-580
• 8 OLG Dresden, Urt. v. 03.09.2009 4 U 239/08. 2009
• 9 BGH 6. Zivilsenat, Urteil vom 07.04.1992, VI ZR 192/91.

Publication History

Article published online:
30 April 2020