Schlüsselwörter Pandemie - Coronavirus - SARS-COV-2 - Weltgesundheitsorganisation - WHO
Key words Pandemic - coronavirus - SARS-COV-2 - World Health Organization - WHO
Der nachfolgende Text fasst den ersten von Cochrane publizierten Rapid Review
zusammen: „Quarantine alone or in combination with other public health
measures to control COVID-19: a rapid review“ [1 ]. Der Rapid Review wurde von der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Auftrag gegeben. Die Übersetzung
erfolgte durch das WHO Collaborating Centre am Department für
Evidenzbasierte Medizin und Evaluation der Donau-Universität Krems,
Österreich.
Abb. 1 PRISMA Literatursuche- und -auswahl. From: Moher D, Liberati A,
Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med
6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097
Hintergrund
COVID-19 ist eine neue, sich rasch ausbreitende zoonotische Infektionskrankheit und
wird vom Coronavirus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome –
Coronavirus 2) ausgelöst [2 ]. An der
Namensgebung ist bereits eine Verbindung zur früheren Krankheitsepidemien,
wie SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) oder MERS (Middle East Respiratory
Syndrome), zu erkennen. Diese wurden ebenso von Coronaviren ausgelöst. Am
31.Dezember 2019 wurde der WHO der erste Fall von COVID-19 aus Wuhan (Provinz Hubei,
China) gemeldet. Bereits am 30. Januar 2020 erklärte die WHO den globalen
Gesundheitsnotstand, am 11. März 2020 wurde COVID-19 als Pandemie deklariert
[3 ]. Bis dato stehen keine wirksamen
pharmakologischen Interventionen oder Impfstoffe zur Behandlung oder
Prävention von COVID-19 zur Verfügung. Die einzigen
Maßnahmen, um die Pandemie einzudämmen, sind
nicht-medikamentöse Public Health Maßnahmen wie Isolation,
Quarantäne, oder physische Distanzierung. Isolation bezeichnet die
räumliche Absonderung von erkrankten Personen, während
Quarantäne die Absonderung von symptomfreien Personen bezeichnet, die
Kontakt mit Infizierten hatten. Quarantäne kann freiwillig oder gesetzlich
verordnet erfolgen und auf individueller Ebene, für Gruppen oder ganze
Gemeinden gelten. In vielen Ländern, darunter auch Deutschland,
Österreich und der Schweiz, müssen sich aktuell all jene in
häusliche Quarantäne begeben, die engen Kontakt mit einer
infizierten Person hatten oder aus Risikogebieten einreisen. Anfang Februar 2020 gab
die WHO einen Rapid Review zur Wirksamkeit von Quarantänemaßnahmen
in Auftrag, um Empfehlungen diesbezüglich evidenzbasiert treffen zu
können. Mitte März 2020 wurde dieser aktualisiert.
Zielsetzung
Ziel dieses Rapid Reviews war es, den Effekt von Quarantäne – alleine
oder in Kombination mit weiteren Public-Health-Maßnahmen – zur
Eindämmung von COVID-19 zu erfassen. Konkret wurden folgende
Forschungsfragen untersucht:
1) Ist Quarantäne von asymptomatischen Personen, die Kontakt zu COVID-19
Fällen hatten, effektiv in der Eindämmung von COVID-19?
1a) Führen verschiedene Rahmenbedingungen der Quarantäne zu
Unterschieden in der Wirksamkeit?
1b) Wie effektiv ist die Kombination von Quarantäne mit weiteren
Public-Health-Maßnahmen, wie z. B. Schulschließungen oder
physische Distanzierung, bezogen auf die Reduktion der Übertragungsraten,
der Inzidenz und der Mortalität?
2) Ist Quarantäne von Reisenden aus einem von COVID-19 betroffenen Land
effektiv in der Eindämmung der Pandemie?
2a) Führen verschiedene Rahmenbedingungen der Quarantäne zu
Unterschieden in der Wirksamkeit?
Methodik
Um der Dringlichkeit der Anfrage gerecht zu werden, wurde ein Rapid Review
durchgeführt, der die Methodik eines systematischen Reviews punktuell
verkürzt: So erfolgte keine spezifische Suche nach grauer Literatur. Die
Studienauswahl erfolgte auf Abstract-Ebene nur für die ersten 30%
dual und unabhängig. Die restlichen 70% wurden von einem Autor bzw.
einer Autorin beurteilt. Zudem erfolgte die Bewertungen des Biasrisikos und die
Einschätzung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nicht dual und
unabhängig. Eine Person führte die Bewertung und
Einschätzung durch und eine zweite Person überprüfte dies
hinsichtlich Plausibilität und Korrektheit.
Ein-/Ausschlusskriterien
Eingeschlossen wurden Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien, Fallserien,
Zeitreihen, unterbrochene Zeitreihen und mathematische Modellierungsstudien, die
die Wirkung jedweder Art von Quarantäne zur Eindämmung von
COVID-19 bewerteten. Es wurden ebenso Studien über SARS und MERS als
indirekte Evidenz für den aktuellen Ausbruch von SARS-CoV-2
herangezogen. Exkludiert wurden Fallstudien und systematische Reviews.
Population: Kontakte eines bestätigten oder vermuteten
Falls von COVID-19 (SARS oder MERS) oder Personen, die in Gebieten mit
hohen Übertragungsraten leben (Frage 1); Personen, die aus
Ländern mit einem gemeldeten Ausbruch von COVID-19 (SARS oder
MERS) zurückkehren (Frage 2).
Interventionen: Als Interventionen wurden verschiedene Arten der
Quarantäne von Personen in Betracht gezogen: freiwillige
Quarantäne (Selbstquarantäne), verordnete
Quarantäne, Quarantäne an unterschiedlichen Orten
(Privatwohnsitz, Krankenhaus, öffentliche Einrichtungen oder
andere). Quarantäne wurde als Absonderung von Personen
definiert, die einer ansteckenden Krankheit ausgesetzt waren.
Für die Fragestellung, die sich Quarantäne in
Kombination mit weiteren Maßnahmen ansah (Frage 1b), wurden als
weitere Maßnahmen Vermeidung von Menschenansammlungen,
Handhygiene, Isolierung, persönliche Schutzausrüstung,
Schließungen von Schulen und Arbeitsplätzen und
physische Distanzierung eingeschlossen.
Vergleichsinterventionen: Als Vergleichsintervention wurde keine
Quarantäne oder Public-Health Maßnahmen ohne
Quarantäne betrachtet.
Endpunkte: Das WHO-Expertengremium stufte 4 primäre
Endpunkte für seinen Entscheidungsprozess als relevant ein: die
Inzidenz, die Übertragungsrate, die Mortalität und der
Ressourcenverbrauch.
Suchstrategie
Es wurden mehrere Datenbanken systematisch durchsucht: Ovid MEDLINE, WHO Global
Index Medicus, Embase (Elsevier) und CINAHL (Cumulative Index to Nursing
& Allied Health Literature ). Die Suche schloss Studien ein, die vom 1.
Januar 2002 bis zum 12. März 2020 in englischer oder chinesischer
Sprache veröffentlicht wurden. Zudem stellte die WHO aktuelle Studien
aus chinesischen Datenbanken einschließlich 16. März 2020 zur
Verfügung. Dabei wurden englische Abstracts oder englische
Zusammenfassungen von einem chinesischen WHO-Kooperationszentrum (Lanzhou,
China) bereitgestellt. Darüber hinaus durchsuchten die Autorinnen und
Autoren eine WHO-Datenbank [4 ] mit
Ergebnissen von täglichen Literaturrecherchen zu COVID-19 sowie die
Referenzlisten systematischer Übersichtsarbeiten.
Bewertung des Biasrisikos
Die eingeschlossenen Beobachtungsstudien wurden anhand des Instruments ROBINS-I
(Risk of Bias in non-randomized Studies of Interventions) von einer Person
bewertet und von einer zweiten Person überprüft. Für
Modellierungsstudien hingegen gab es keine validierte Checkliste zur Beurteilung
des Biasrisikos. Daher wurde überprüft, ob die mathematischen
Modellierungen den Best-Practice-Empfehlungen der International Society for
Pharmacoeconomics and Outcomes (ISPOR) und der Society for Medical Decision
Making (SMDM) für dynamische Modelle entsprachen. Dabei wurden
insbesondere 3 Kriterien untersucht: War das Modell dynamisch? Führten
die Studienautoren Sensitivitätsanalysen zu wichtigen Parametern bzw.
Annahmen durch? Wurde als Resultat eine Veränderung der Infektionslast
durch die Intervention angegeben? Zwei Personen bewerteten die Qualität
der Modellierungsstudien, ein Review-Autor mit langjähriger Expertise im
Bereich mathematischer Modellierungen überprüfte die
Einschätzungen.
Bewertung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz
Zur Einstufung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz basierend auf
Beobachtungsstudien wurde der Ansatz der GRADE-Arbeitsgruppe gewählt
[5 ]
[6 ], zur Einschätzung basierend auf Modellierungsstudien die
kürzlich erschiene Anleitung der GRADE-Arbeitsgruppe [7 ]
[8 ]. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde als hoch, moderat,
gering oder sehr gering eingestuft.
Synthese der Endpunkte
Aufgrund der gegebenen Heterogenität der Studien bezogen auf die
Interventionen, die Analyse-Methodik und den Endpunkten, erfolgte die Synthese
narrativ und in Tabellenform. In dieser deutschsprachigen Zusammenfassung
berichten wir die narrative Synthese. Die tabellarische Darstellung kann der
Originalpublikation entnommen werden [1 ].
Resultate
Eingeschlossene Studien
Insgesamt entsprachen 29 Studien den Einschlusskriterien: Alle COVID-19
betreffende Studien waren mathematische Modellierungsstudien und berechneten
Szenarien mit Krankheitsausbrüchen in China, Großbritannien,
Süd-Korea und auf dem Kreuzfahrtschiff „Diamond
Princess“[9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ]
[13 ]
[14 ]
[15 ]
[16 ]
[17 ]
[18 ]. Vier
Beobachtungsstudien betreffend SARS und MERS umfassten insgesamt 178 122
Personen und wurden in Süd-Korea, China und Taiwan durchgeführt
[19 ]
[20 ]
[21 ]
[22 ]. Die weiteren Modellierungsstudien zu
SARS und MERS verwendeten Daten von vergangenen Krankheitsausbrüchen in
Canada, China, Hong Kong, Japan, Süd-Korea, Singapur und Taiwan [23 ]
[24 ]
[25 ]
[26 ]
[27 ]
[28 ]
[29 ]
[30 ]
[31 ]
[32 ]
[33 ]
[34 ]
[35 ]
[36 ]
[37 ].
Von den Beobachtungsstudien wurden 3 mit einem moderaten [19 ]
[20 ]
[22 ] und eine mit einem
schwerwiegenden [21 ] Biasrisiko bewertet.
In der Gruppe der Modellierungsstudien wurden 8 Studien in die Kategorie
„keine bis wenige Bedenken“ [12 ]
[14 ]
[15 ]
[, 25 ]
[27 ]
[31 ]
[32 ]
[37 ], 10 in
„moderate Bedenken“ [9 ]
[11 ]
[18 ]
[23 ]
[26 ]
[28 ]
[29 ]
[30 ]
[33 ]
[34 ] und 7 in „schwerwiegende Bedenken“ [10 ]
[13 ]
[16 ]
[17 ]
[24 ]
[35 ]
[36 ] eingestuft. Das PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) Flussdiagramm gibt
einen Überblick über den Such- und Auswahlprozess der Studien
([Abb. 1 ]).
Wirksamkeit der Quarantäne von Personen, die Kontakt mit Infizierten
hatten (alleine oder in Kombination mit anderen Public
Health-Maßnahmen)
Alle Studien zu COVID-19 waren mathematische Modellierungsstudien. In den
modellierten Szenarien zeigten Quarantäne-Maßnahmen konsistent
Vorteile. Die Quarantäne von Kontaktpersonen eines bestätigten
Falles bzw. eines Verdachtsfalles verhinderte 44–81% neue
Erkrankungsfälle und 31–63% der Todesfälle,
verglichen mit Szenarien ohne Maßnahmen (Neue Erkrankungsfälle:
4 Modellierungsstudien zu COVID-19 und SARS, Mortalität: 2
Modellierungsstudien zu COVID-19 und SARS, niedrige Vertrauenswürdigkeit
der Evidenz). Evidenz sehr geringer Vertrauenswürdigkeit gab Hinweise,
dass je früher Quarantäne-Maßnahmen implementiert
wurden, die Kostenersparnisse umso größer waren (2
Modellierungsstudien zu SARS). Wenn Quarantäne mit anderen
Maßnahmen wie physische Distanzierung, Reisebeschränkungen oder
Schulschließungen kombiniert wurde, zeigte sich ein
größerer Effekt in Bezug auf reduzierte neue
Erkrankungsfälle, Übertragungsraten, und Todesfälle als
unter individuellen Maßnahmen (neue Erkrankungsfälle: 4
Modellierungsstudien zu COVID-19, Übertragung: 2 Modellierungsstudien zu
COVID-19, Mortalität: 2 Modellierungsstudien zu COVID-19, niedrige
Vertrauenswürdigkeit in die Evidenz). Studien zu SARS und MERS zeigten
ähnliche Ergebnisse.
Eine kleine Studie mit 116 TeilnehmerInnen verglich verschiedene Arten von
Quarantäne (Quarantäne in einem Einzelzimmer, in einer Gruppe,
oder freiwillige Quarantäne) von Dialyse-Patientinnen und Patienten
während des MERS-Ausbruchs. In keiner Gruppe entwickelte eine Person
MERS. Aufgrund der kleinen Stichprobe, kann jedoch zur vergleichende Wirksamkeit
der Quarantäne-Arten daraus keine Aussage abgeleitet werden.
Wirksamkeit der Quarantäne von Reisenden aus einem von COVID-19
betroffenen Land
Die Suche ergab keine Studien zu dieser Fragestellung zu COVID-19. Indirekte
Evidenz konnte aus 2 Beobachtungstudien [19 ]
[22 ] und 2
Modellierungsstudien [29 ]
[36 ] zu SARS gezogen werden. Der Effekt von
Quarantäne von Reisenden aus Ländern mit einem
Coronavirus-Ausbruch auf die Reduktion der Fallzahlen und der Todesfälle
war gering (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz).
Diskussion und Schlussfolgerungen
Diskussion und Schlussfolgerungen
Die Aussagekraft der Evidenz ist eingeschränkt, da alle 10 Studien zu
COVID-19 mathematische Modellierungen des Pandemieverlaufs sind. In diese Modelle
gehen Annahmen ein, etwa zu Übertragungsraten, Inkubationszeiten oder
Krankheitsverläufen, die sich auf dem aktuell noch lückenhaften
Wissen über SARS-CoV-2, bzw. COVID-19 beziehen. Dieses Wissen erweitert sich
laufend, deshalb sind Modellierungsstudien mit einem hohen Maß von
Unsicherheit verbunden. Die übrigen 19 Studien (15 davon ebenfalls
Modellierungen) liefern indirekte Evidenz zu SARS und MERS. Diese Erkrankungen
wurden auch von Coronaviren ausgelöst, allerdings gibt es Unterschiede, etwa
in der asymptomatischen Infektiösität und der Schwere des
Krankheitsverlaufs. Rückschlüsse von einer Krankheit auf eine andere
sind daher mit Vorsicht zu behandeln.
Aus Zeitgründen wurde die Methodik des systematischen Reviews mit Bedacht
modifiziert (siehe Methodenteil). Zum Beispiel wurden 70% des Screenings von
Titel und Abstracts von einer Person durchgeführt. Kürzlich wurde
gezeigt, dass beim „Single-Screening“ bis zu 13% der
relevanten Studien nicht gefunden wurden [38 ].
Der Rapid Review fokussierte auf 4 Endpunkte (Inzidenz, Übertragung,
Mortalität, Kosten), die von der WHO ausgewählt wurden. Die
Auswirkungen von Quarantäne beschränken sich jedoch nicht nur auf
die definierten Endpunkte, sondern können auch psychische, gesundheitliche,
soziale und ökonomische Auswirkungen auf einzelne sowie die Gesellschaft
haben. Aus diesem Rapid Review kann daher nicht abgeleitet werden, wann und wie
nicht-pharmakologische Public-Health-Maßnahmen gelockert oder aufgehoben
werden sollten.
Trotz der angeführten Limitationen zeichnen alle eingeschlossenen Studien ein
konsistentes Bild. Quarantäne scheint eine wichtige Maßnahme zur
Eindämmung von COVID-19 zu sein. Je früher sie umgesetzt wird, umso
wirksamer und kostengünstiger dürfte sie sein. Alleinige
Quarantäne von Personen, die Kontakt mit Infizierten hatten, würde
aber wahrscheinlich nicht ausreichen, um den Ausbruch von COVID-19
einzudämmen. Die Kombination mit anderen Maßnahmen wie z. B.
physische Distanzierung zeigte größere Effekte als
Quarantäne alleine. Bei der individuellen Quarantäne für
Rückkehrende aus Risikogebieten fand der Review vergleichsweise geringe
Effekte.
Bei der Kombination von restriktiven Maßnahmen gilt es zu beachten, dass ab
einem gewissen Punkt, die inkrementellen Effekte von zusätzlichen
restriktiven Maßnahmen nur noch klein sind und mit den unbeabsichtigten
negativen Effekten der Maßnahmen abgewogen werden müssen.
Mögliche negative soziale und ökonomische Folgen von langfristigen
Distanzierungs-Maßnahmen können auch negative Effekte auf die
Gesundheit haben. Um die bestmögliche Balance von Maßnahmen zu
erreichen, müssen Entscheidungsträgerinnen und
Entscheidungsträger das Pandemie-Geschehen und die Effekte der
Maßnahmen laufend beobachten.
Zukünftig braucht es weitere Forschung zur Erfassung wichtiger Kennzahlen wie
bspw. der Prävalenz oder der Letalität. Testungen
repräsentativer Stichproben in unterschiedlichen Settings können
dabei unterstützen, die wahre Prävalenz der Infektion zu erfassen
und die Unsicherheit der Annahmen innerhalb der Modelle reduzieren. Empirische
Studien, die die Wirksamkeit von Quarantäne alleine oder in Kombination mit
anderen Maßnahmen zur Eindämmung von COVID-19 untersuchen, sind
ebenfalls notwendig. Weltweit werden aktuell in unterschiedlicher Intensität
und Geschwindigkeit Maßnahmen zur Kontrolle von COVID-19 eingesetzt.
Vergleichende Analysen dieser Maßnahmen können uns helfen, wichtige
Evidenz für zukünftige Pandemien zu gewinnen.
