Gemischt-methodische Studiendesigns in der Palliativforschung

Entscheidend für die Methodenwahl ist die Passung zur Forschungsfrage. Gemischt-methodische Ansätze sind als drittes Forschungsparadigma neben qualitativen und quantitativen Herangehensweisen einzuordnen. Sie haben zum Ziel, ein inhaltlich breites und tiefes Verständnis über den Forschungsgegenstand zu gewinnen und durch die Kombination der Stärken gleichzeitig die Schwächen der Methoden auszugleichen.

Einleitung

Wissenschaftliche Fragen in der Versorgungsforschung beziehen sich meist auf komplexe Lebens- und Versorgungssituationen von PatientInnen und Angehörigen sowie Arbeitskontexte von Fachpersonal im Gesundheitswesen. „Multiperspektivische Analysestrategien“ [1] gemischt-methodischer Studien scheinen für komplexe Forschungsfragen der Palliativversorgung prädestiniert, falls „singuläre Methoden nicht ausreichend erscheinen, um […] ein umfassendes bzw. vielschichtiges Verständnis über das relevante Phänomen zu erhalten“ [1]. Entscheidend für die Methodenwahl ist die Passung zur Forschungsfrage. Gemischt-methodische Ansätze sind nach Johnson et al. [2] als drittes Forschungsparadigma neben qualitativen und quantitativen Herangehensweisen einzuordnen. Sie zeichnen sich durch die Kombination und Integration qualitativer und quantitativer Elemente aus, mit dem Ziel, ein inhaltlich breites und tiefes Verständnis über den Forschungsgegenstand zu gewinnen [2] und durch die Kombination der Stärken gleichzeitig die Schwächen der Methoden auszugleichen [1]. Auch für die Forschung zur Palliativversorgung wird die Bedeutung gemischt-methodischer Ansätze hervorgehoben [3] [4]; sie werden zunehmend angewandt, publiziert und diskutiert [5].

Begriffsverwendung

Eine uneinheitliche Begriffsverwendung bezüglich gemischt-methodischer Ansätze stellt eine Herausforderung für Forschende dar [6]. Teilweise werden Kombinationen mehrerer qualitativer Methoden ebenfalls als gemischt-methodische Ansätze bezeichnet [7] oder die parallele Nutzung qualitativer und quantitativer Verfahren ohne deren Integration [8] [9]. Methoden lassen sich auch ohne den Anspruch auf wechselseitige „Integration“ innerhalb einer Studie kombinieren. Allerdings sollte dies nicht als gemischt-methodisches Design bezeichnet werden.

Gemischt-methodische Designs und Ebenen der Integration an Beispielen aus der Palliativforschung

Gemischt-methodische Forschung soll ein umfassenderes Verständnis des Forschungsgegenstands ermöglichen. Die Tiefe des Verstehens wird dabei in der Regel aus qualitativen Methoden gewonnen, während Hypothesen mit quantitativen Methoden in einer größeren Stichprobe getestet werden. Diverse prototypische gemischt-methodische Basisdesigns, die sich im zeitlichen Ablauf der Datenerhebungsphasen unterscheiden, wurden vorgeschlagen [7] [10] [11] [12]:

• Explorative und vertiefende Designs verlaufen sequenziell; die qualitative Studienphase geht der quantitativen voraus und informiert diese (exploratives Design z. B. bei Vorstudien) oder umgekehrt (Vertiefungsdesign) [13] (s. u.: 1. Phase DEDIPOM, M-EndoL und Dy@EoL).

• Das Triangulationsdesign [11] oder konvergierende parallele Design basiert auf dem gleichzeitigen (d. h. in einer Studienphase) Einsatz von zwei verschiedenen Methoden mit komplementären Stärken und Schwächen [11] [12] (s. u.: Dy@EoL und 3. Phase DEDIPOM).

Qualitative und quantitative Methoden können dabei identisch oder unterschiedlich gewichtet werden. Ihre Integration kann nach Fetters et al. abgesehen vom Design auch auf der Methodenebene und bei der Interpretation und Darstellung der Ergebnisse anhand unterschiedlicher Ansätze stattfinden [14].

Hinweise für die Planung gemischt-methodischer Studien in der Palliativforschung

Gemischt-methodische Designs bringen in der Palliativforschung spezifische Herausforderungen mit sich, die bei der Konzeptionierung zu berücksichtigen sind:

• Die umfangreiche Datenerhebung in einem konvergierend parallelen Design, bei dem Teilnehmende zu einem Erhebungszeitpunkt mittels Interview qualitativ und direkt nachfolgend mittels Fragebögen quantitativ befragt werden, erfordert Konzentration über einen längeren Zeitraum. Interviews und Fragebögen können daher von PatientInnen und Angehörigen unterbrochen und ggf. zu einem späteren Termin weitergeführt werden (Dy@EoL und M-EndoL).

• Auch sequenzielle Designs mit mehreren Erhebungszeitpunkten stoßen in der Palliativforschung an ihre Grenzen. So kann die quantitative Datenerhebung in DEDIPOM nur bei 50–75 % der PatientInnen zu drei Zeitpunkten durchgeführt werden (Stand: Dezember 2019). Gründe für ein Ausscheiden aus der 2-monatigen Evaluationsphase sind das Versterben der PatientInnen oder eine Verschlechterung ihres Allgemeinzustands.

• Ein Vorteil der Kombination quantitativer und qualitativer Erhebungsmethoden liegt darin, dass einige PatientInnen zwar nicht zur (vollständigen) Beantwortung der Fragebögen in der Lage sind, aber in die qualitative Datenerhebung eingeschlossen werden können (M-EndoL und DEDIPOM).

Gemischt-methodische Ansätze bieten bei pragmatischer Anwendung für einige Fragestellungen in der Palliativforschung Vorteile. Sie stellen jedoch nicht das geeignete Design zur Beantwortung jeder Forschungsfrage dar. Eine kritische Abwägung gegenüber anderen Designs ist daher dringend empfohlen. Gemischt-methodische Studien erfordern

• das Vorhalten notwendiger Kompetenzen zur „methodologischen Mehrsprachlichkeit“ [8] [9] [15] [16],

• angemessene personelle Ressourcen und

• eine sorgfältige Projekt- und Zeitplanung, da Ergebnisse unterschiedlicher Studienteile oftmals zu verschiedenen Zeitpunkten verfügbar sind.

Zur Unterstützung einer Projektplanung kann die Richtlinie „Good Reporting of A Mixed Methods Study (GRAMMS)“ [17] hilfreich sein.

Schlussfolgerungen

Gemischt-methodische Ansätze sind sinnvoll, wenn:

• sie der Vulnerabilität der PatientInnen und Angehörigen gerecht werden,

• sie dem Forschungsgegenstand angemessen sind,

• qualitative und quantitative Vorgehensweisen klar voneinander abgrenzbar sind,

• sie sich in ihrem Beitrag zum Erkenntnisgewinn ergänzen,

• sie Schlussfolgerungen erlauben, die ohne das gewählte gemischt-methodische Vorgehen nicht möglich gewesen wären.

Grundlegend für die Durchführung gemischt-methodischer Studien sind angemessene Ressourcen und Methodenkompetenzen der Forschenden sowie eine generelle Offenheit für unterschiedliche Sicht- und Herangehensweisen.

In der Palliativforschung: So viel gemischt-methodische Ansätze wie nötig, so wenig wie möglich.

Praxisbeispiele: Drei gemischt-methodische Projekte in der Palliativforschung

Beispiel 1: Projekt: „Dy@EoL – Interaktion am Lebensende in Dyaden von Eltern und erwachsenen Kindern“

(Laufzeit: 10/2017–09/2020; BMBF-Förderkennzeichen: 01GY1711)

Ziel: Besonderheiten der Interaktion zwischen (1) schwerstkranken erwachsenen Kindern und ihren Eltern sowie (2) schwerstkranken Eltern und ihren erwachsenen Kindern erforschen [18].

Design: Prospektive Beobachtungsstudie mit konvergierend parallelem Design, in dem ein qualitatives, halbstrukturiertes Interview mit quantitativen Fragebögen kombiniert wird.

→ Kombination ermöglicht es, ein umfassendes Bild beider Dyaden zu entwickeln.

→ Fragebogendaten lassen eine Untersuchung von Unterschieden zwischen Teilnehmenden zu.

→ In Bindungsskalen [19] berichtete Dimensionen „sicher-ängstlich“ sowie „abhängig-unabhängig“ können z. B. verknüpft werden mit qualitativen Interviewdaten zur Beziehungszufriedenheit, zu Emotionen in der Interaktion, zu wahrgenommener Zuneigung und Unterstützung durch den Dyadenpartner sowie zu berichteten Konflikten.

Beispiel 2: Projekt: „MRSA in der Versorgung am Lebensende“ M-EndoL

(Laufzeit: 01/2014–09/2016; BMBF-Förderkennzeichen: 01GY1314)

Ziel: Entwicklung eines wissenschaftlich fundierten Ansatzes zum Umgang mit hospitalisierten, mit multiresistenten Erregern kolonisierten bzw. infizierten PatientInnen in der letzten Lebensphase.

Design: Gemischt-methodisches paralleles Design. In zwei Datenerhebungs- und Auswertungsphasen werden PatientInnen, Angehörige, Teammitglieder und institutionelle VertreterInnen einbezogen. Integrierte Erhebung quantitativer Daten zu Lebensqualität, Beziehungsqualität, emotionalem Wohlbefinden (PatientInnen, Angehörige), Depressivität, sozialer Unterstützung (Angehörige), Arbeitszufriedenheit, Belastung durch Versorgung von PatientInnen mit multiresistenten Erregern und allgemeiner Arbeitsbelastung (Teammitglieder) und qualitativer Daten aus Interviews und Fokusgruppen mit allen vier Studienpopulationen.

→ Exploration der Zusammenhänge verschiedener Perspektiven zwischen und innerhalb der Zielgruppen möglich.

→ Erfahrungen, Sichtweisen und Wünsche der betroffenen Zielgruppen bezüglich des Umgangs mit multiresistenten Erregern am Lebensende können erhoben, verglichen und zu einem Rahmenkonzept zusammengeführt werden, darüber hinaus kann eine nationale Handlungsempfehlung abgeleitet werden [20].

Beispiel 3: Projekt: „DEDIPOM – The DEsire to Die In Palliative care: Optimization of Management“

(Laufzeit: 05/2017–12/2020; BMBF-Förderkennzeichen: 01GY1706)

Ziel: Entwicklung, Implementierung und Evaluation einer Intervention für das (proaktive) Thematisieren möglicher Todeswünsche bei PatientInnen in der Palliativversorgung.

Design: 3-phasige Studie mit sequenziellem (1) und parallelem (3) gemischt-methodischen Design:

• (1) Entwickeln und Konsentieren eines Gesprächsleitfadens anhand qualitativer PatientInnen-Interviews und einer Delphi-Befragung mit ExpertInnen;

• (2) BehandlerInnen-Schulungen zum Umgang mit Todeswünschen unter Zuhilfenahme des Leitfadens;

• (3) Evaluation von Versorgenden-PatientInnen-Gesprächen mittels standardisierter Fragebogenerhebung mit PatientInnen zu 3 Zeitpunkten über ca. 2 Monate sowie qualitativer Interviews mit ausgewählten PatientInnen-Angehörigen-BehandlerInnen-Triaden.

→ Phase 1: Berücksichtigung der PatientInnen-Perspektive bereits in der frühen Entwicklungsphase der Intervention.

→ Die Erhebung quantitativer Daten in Phase 3 ermöglicht die Abbildung allgemeiner Trends in einer größeren Stichprobe; qualitative Interview-Triaden liefern fallstudienartig vertiefende Details über das Phänomen und den Umgang mit Todeswünschen [21].

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Niederberger M, Peter L. Mixed-Methods-Studien in den Gesundheitswissenschaften. Ein kritischer Überblick. Z Evidenz Fortbild Qual Gesundheitswes 2018; 133: 9-23
• 2 Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA. Toward a defintion of mixed methods research. J Mix Methods Res 2007; 1: 22
• 3 Davies S, Ingleton C, Higginson I. et al. Mixed methods for evaluation research. In: Addington-Hall J, Bruera E, Higginson I. et al., eds. Research methods in palliative care. Oxford: Oxford University Press; 2007: 191-209
• 4 Moore GF, Audrey S, Barker M. et al. Process evaluation of complex interventions: Medical Research Council guidance. BMJ 2015; 350: h1258
• 5 Farquhar M, Preston N, Evans CJ. et al. Mixed methods research in the development and evaluation of complex interventions in palliative and end-of-life care: report on the MORECare consensus exercise. J Palliat Med 2013; 16: 1550-1560
• 6 Kelle U, Krones T. „Evidence based Medicine“ und „Mixed Methods“ – wie methodologische Diskussionen in der Medizin und den Sozialwissenschaften voneinander profitieren könnten. Z Evidenz Fortbild Qual Gesundheitswes 2010; 104: 630-635
• 7 Morse JM, Niehaus L. Mixed method design: principles and procedures. Walnut Creek, CA: Left Coast Press; 2009
• 8 Bryman A. Barriers to integrating quantitative and qualitative research. J Mix Methods Res 2007; 1: 8-22
• 9 Lunde A, Heggen K, Strand R. Knowledge and power: exploring unproductive interplay between quantitative and qualitative researchers. J Mix Methods Res 2013; 7: 197-210
• 10 Creswell JW, Plano Clark VL. et al. Advanced mixed methods research designs. In: Tashakkori A, Teddlie C. eds. Handbook of mixed methods in social and behavioral research. 2nd. edn. Thousand Oaks, CA: Sage; 2003: 209-240
• 11 Creswell JW, Plano Clark VL. Designing and conducting mixed methods research. Thousand Oaks, CA: Sage; 2007
• 12 Creswell JW, Plano Clark VL. Designing and conducting mixed methods research. 2nd. edn. Los Angeles: Sage; 2011
• 13 Mason J. Mixing methods in a qualitatively driven way. Qual Res Psychol 2006; 6: 9-25
• 14 Fetters MD, Curry LA, Creswell JW. Achieving integration in mixed methods designs – principles and practices. Health Serv Res 2013; 48: 2134-2156
• 15 Giddings LS. Mixed-methods research. Positivism dressed in drag?. J Res Nurs 2006; 11: 195-203
• 16 Walshe CE. Mixed method research in palliative care. In: MacLeod DR, van den Block L. eds. Textbook of palliative care. Berlin, New York: Springer; 2018: 1-19
• 17 O’Cathain A, Murphy E, Nicholl J. The quality of mixed methods studies in health services research. J Health Serv Res Policy 2008; 13: 92-98
• 18 Herbst FA, Gawinski L, Schneider N. et al. Adult child-parent dyadic interactions at the end of life: a scoping review. BMJ Support Palliat 2019; Published Online First: 07 August 2019
• 19 Asendorpf JB, Banse R, Wilpers S. et al. Beziehungsspezifische Bindungsskalen für Erwachsene und ihre Validierung durch Netzwerk- und Tagebuchverfahren. Diagnostica 1997; 43: 289-313
• 20 Heckel M, Stiel S, Herbst FA. et al. Multidrug-resistant bacterial microorganisms (MDRO) in end-of-life care: development of recommendations for hospitalized patients using a mixed-methods approach. Support Care Cancer 2018; 26: 3021-3027
• 21 Kremeike K, Galushko M, Frerich G. et al. he DEsire to DIe in Palliative care: Optimization of Management (DEDIPOM) – a study protocol. BMC Palliat Care 2018; 17: 30-3027 doi:10.1186/s12904-018-0279-3