Grenzen und Ethik der Beatmung und Intensivmedizin im Alter

Der demografische Wandel mit der Veränderung der Altersstruktur hin zu älteren Menschen und die Zunahme der chronischen Erkrankungen sowie der Fortschritt der Medizin führen dazu, dass immer mehr geriatrische Patienten intensivmedizinisch behandelt [1], d. h. auch infolge schwerer respiratorischer Insuffizienz beatmungspflichtig werden. Diese Entwicklung führt zu besonderen Herausforderungen an die medizinische Versorgung und das Management der Intensivpatienten im höheren Alter. Im Laufe des intensivmedizinischen Behandlungsprozesses ist die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Behandlung regelmäßig zu stellen.

Abstract

Changing demography with more older people and more patients with chronic diseases as well as the progress of medicine leads to more geriatric patients treated in intensive care and requiring mechanical ventilation due to severe respiratory insufficiency.

Frailty is associated with a more complicated intensive care stay, more difficult convalescence and with a higher mortality.

In principle, geriatric expertise should be brought in as early as possible in the course of intensive care treatment for older patients in order to carry out adequate risk stratification and, depending on the extent of the impairment, to plan discharge or early rehabilitation.

In older and frail patients preexisting chronic ventilatory insufficiency often leads to prolonged weaning. Patients with weaning failure should be referred to a specialized weaning center. Part of the assessment will be whether out-of-hospital invasive or non invasive ventilation is indicated and the wish of the patient.

In intensive care the likelihood of a successful outcome and the patient’s wishes must constantly be re-evaluated. This is particularly true in older patients. In addition it should be clarified with the patients and relatives what constitutes “success”; for example a patient may consider intensive care “worth it” if the ultimate goal is discharge to their own home but not if nursing home care and tracheostomy ventilation is the best that can be achieved. It may become apparent that a successful outcome is unlikely and then withdrawal of invasive ventilation is appropriate.

Schlüsselwörter

Geriatrie - Frailty - Intensivmedizin - maschinelle Beatmung - prolongiertes Weaning - Weaning-Einheit - außerklinische Beatmung - Ethik am Lebensende

Keywords

geriatrics - frailty - intensive care medicine - mechanical ventilation - prolonged weaning - weaning unit - home mechanical ventilation - ethics - end of life issues

Abkürzungen

COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung

DGP: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin

DIVI: Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin

DNI: „do not intubate“

eGFR: estimated glomerular Filtration Rate

IPREG: Intensivpflege- und Rehabilitation-Stärkungsgesetz

KFS: Klinische Frailty Skala

Einleitung

Nach der gemeinsamen europäischen Definition von Malta ist der geriatrische Patient charakterisiert durch eine geriatrietypische Multimorbidität und das höhere Lebensalter (70 Jahre oder älter). Besonders die als „+ 80“ bezeichnete Patientengruppe ist aufgrund der Neigung zu vital bedrohlichen Komplikationen und schwerwiegenden Folgeerkrankungen, der Gefahr der Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung der Selbsthilfefähigkeit besonders gefährdet.

Organveränderungen im fortschreitenden Alter

Auch wenn der Alterungsprozess selbst natürlich keine Krankheit ist, geht er mit dem tendenziellen Verlust der Anpassungsfähigkeit des Organismus einher. So sind die verschiedenen Organsysteme, die infolge akuter Insuffizienz intensivmedizinisch behandelt werden müssen, bereits im Rahmen des physiologischen Alterungsprozesses strukturell und funktionell verändert. Infolge der altersphysiologisch verminderten Funktionsreserve nimmt dann das Risiko eines Krankheitsgeschehens bzw. eines Organversagens deutlich zu. In [Tab. 1] sind typische altersphysiologische Veränderungen wichtiger Organe aufgeführt.

Tab. 1 Beispielhafte altersphysiologische Veränderungen [2].

Organsystem	Veränderung
Herz-Kreislauf-System	degenerative Veränderungen Arteriosklerose erhöhter Gefäßwiderstand
Atmungssystem	Vergrößerung der Alveolen Verlust elastischer Fasern erhöhtes Residualvolumen reduzierte Interkostalmuskulatur instabiles Bronchialsystem Zunahme des Ventilations-Perfusions-Mismatches
Leber	Abnahme der Perfusion verminderte Eliminationsraten
Immunsystem	Immunseneszenz eingeschränkte Funktion der T-Lymphozyten eingeschränkte Signaltransduktion weniger phagozytotische Aktivität der Makrophagen weniger Bildung von Immunglobulinen Antikörper mit verminderter Affinität
Niere	Atrophie der Glomeruli verminderte Clearance Abnahme der Perfusion verminderte Konzentrationsfähigkeit
Nervensystem	Verlust von neuronalen Zellen Verminderung der Neurotransmitter visuelle, auditive, kognitive Defizite

Da ein Schwerpunkt dieses Artikels die Beatmungsmedizin im höheren Alter ist, sind in [Tab. 2] altersphysiologische Veränderungen im Bereich der Atemwege und Lunge sowie pulmonale Komorbiditäten aufgeführt, die die Dynamik eines zur respiratorischen Insuffizienz führenden Krankheitsbildes verstärken können.

Tab. 2 Altersphysiologische Lungenveränderungen [3].

Struktur	Veränderungen	Bedeutung
Atemwege und Lungenparenchym	Verlust muskulärer Unterstützung im Pharynx verringerte laryngeale Schutzreflexe reduzierte Zilienfunktion Vergrößerung des Totraums	Aspirationsgefahr reduzierte Selbstreinigung der Lunge
Lungenmechanik	reduzierte Funktion der Atemmuskulatur Osteoporose/Kyphose Verkalkung der Rippenknorpel	erschwerte Beatmungsbedingungen
Lungenvolumina	reduzierte Vitalkapazität reduzierte FEV1 (um ca. 30 ml/Jahr) Zunahme der FRC	Anpassung der Beatmungsvolumina
pulmonale Komorbiditäten	chronisch obstruktive Bronchitis pulmonale Hypertonie Lungenfibrose	eingeschränkte Oxygenierung erhöhtes Risiko für prolongiertes Weaning

Abkürzungen: FEV₁ = forciertes exspiratorisches Volumen/sec; FRC = funktionelle Residualkapazität

Gebrechlichkeit (Frailty)

„Frailty“ hat sich in jüngerer Vergangenheit in der medizinischen Fachsprache alternativ zum Begriff „Gebrechlichkeit“ etabliert und wird deshalb im Folgenden verwandt. Frailty ist ein eigenständiges geriatrisches Syndrom und bedeutet, dass betagte Patienten mit einem alte(rnde)n Organismus empfindlicher auf äußere Einflüsse und akute Erkrankungen reagieren. Dies kann den Verlust von Funktionalität zur Folge haben [4].

Im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung geriatrischer Patienten ist die Frailty mit einem komplikativen Verlauf, einer erschwerten Rekonvaleszenz und nicht zuletzt mit einer höheren Letalität assoziiert [5]. „Frail Elderlys” haben im Vergleich zu jüngeren Patienten ein doppelt so hohes Risiko, nach intensivmedizinischer Therapie nicht mehr in das häusliche Umfeld entlassen zu werden [6], und neigen zur erhöhten Abhängigkeit von unterstützenden Maßnahmen.

Die in [Tab. 3] beschriebene klinische Frailty Skala (KFS) [7] hat hohen praktischen Nutzen in der Erkennung und Einstufung von gebrechlichen Patienten hinsichtlich Funktionalität und Selbstständigkeit.

Tab. 3 Klinische Frailty-Skala (KFS) [7].

Kategorie	Beschreibung
sehr fit	Personen in dieser Kategorie sind robust, aktiv, voller Energie und motiviert. Sie trainieren üblicherweise regelmäßig und sind mit die Fittesten innerhalb ihrer Altersgruppe.
durchschnittlich aktiv	Personen in dieser Kategorie zeigen keine aktiven Krankheitssymptome, sind aber nicht so fit wie Personen in Kategorie 1. Sie sind durchschnittlich aktiv oder zeitweilig sehr aktiv, z. B. saisonal.
gut zurechtkommend	Die Krankheitssymptome dieser Personengruppe sind gut kontrolliert, aber außer Gehen im Rahmen von Alltagsaktivitäten bewegen sie sich nicht regelmäßig.
vulnerabel	Auch wenn sie nicht auf externe Hilfen im Alltag angewiesen sind, sind Personen in dieser Kategorie aufgrund ihrer Krankheitssymptome oft in ihren Aktivitäten eingeschränkt. Häufig klagen sie über Tagesmüdigkeit und/oder berichten, dass Alltagsaktivitäten mehr Zeit benötigen als gewohnt.
geringgradige Frailty	Personen in dieser Kategorie sind offensichtlich in ihren Aktivitäten verlangsamt und benötigen Hilfe bei anspruchsvollen Alltagsaktivitäten, wie finanziellen Angelegenheiten, Transport, schwerer Hausarbeit und im Umgang mit Medikamenten. Geringgradige Frailty beeinträchtigt das selbstständige Einkaufen, Spazierengehen sowie die Essenszubereitung und Haushaltstätigkeiten.
mittelgradige Frailty	Personen in dieser Kategorie benötigen Hilfe bei allen außerhäuslichen Tätigkeiten und bei der Haushaltsführung. Im Haus haben sie oft Schwierigkeiten mit Treppen, benötigen Hilfe beim Baden/Duschen und eventuell Anleitung oder minimale Unterstützung beim Ankleiden.
ausgeprägte Frailty	Personen in dieser Kategorie sind aufgrund körperlicher oder kognitiver Einschränkungen bei der Körperpflege komplett auf externe Hilfe angewiesen. Dennoch sind sie gesundheitlich stabil. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie innerhalb der nächsten 6 Monate sterben, ist gering.
extreme Frailty	Komplett von Unterstützung abhängig und sich ihrem Lebensende nähernd. Oft erholen sich Personen in dieser Kategorie auch von leichten Erkrankungen nicht.
terminal krank	Personen in dieser Kategorie haben eine Lebenserwartung von < 6 Monaten. Die Kategorie bezieht sich auf Personen, die anderweitig keine Zeichen von Frailty aufweisen.

Cave

Die Organe und Organsysteme unterliegen einem physiologischen Alterungsprozess – dies ist beim älteren Patienten auf der Intensivstation zu beachten.

Prognose und Outcome bei Behandlung eines geriatrischen Patienten auf der Intensivstation

Vorbestehende funktionale Einschränkungen, Anzahl und Schwere der Komorbiditäten sowie chronische Interventionen, wie z. B. Dialysepflichtigkeit und außerklinische Beatmung sind für das Outcome von geriatrischen Patienten in der Intensivmedizin relevant. Zum einen beeinflusst der Schweregrad der Frailty ([Tab. 3]) das Outcome, zum anderen ist Beatmung bei den Patienten mit einer höheren Sterblichkeit und einer weiteren Zunahme der Frailty binnen 6 Monaten nach der Entlassung aus der Intensivstation verbunden [8]. Des Weiteren führt bei bestehender Indikation für eine intensivmedizinische Behandlung die Verzögerung der Aufnahme von alten Patienten auf die Intensivstation zu einer deutlichen Verschlechterung der Prognose [9].

Auch wenn das chronologische Alter isoliert betrachtet keinen direkten Einfluss auf die Prognose nach einer Intensivbehandlung mit Beatmung hat, korrelieren die Sterblichkeit auf der Intensivstation und die Langzeitsterblichkeit mit dem zunehmenden Alter. In einer Studie zum Outcome nach Behandlung in der Intensivstation war die 3-Jahres-Sterblichkeit in unterschiedlichen Altersgruppen erhöht, wobei das Maximum der Mortalitätsrate bei den über 80-jährigen Patienten lag [10]. Demgegenüber kann sich die Selbsthilfefähigkeit bei geriatrischen Patienten mit noch deutlichen funktionalen Einschränkungen zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Intensivstation im folgenden Jahr durchaus wieder verbessern [11].

Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, dass im ärztlichen Behandlungsteam profundes Wissen sowohl bezüglich des altersphysiologischen Verlaufs als auch der altersbedingten Veränderungen der Organfunktionen und ihrer Bedeutung für die intensivmedizinische Behandlung vorhanden ist. Häufig schließt sich an den Aufenthalt in der Intensivstation eine akut-geriatrische Rehabilitationsmaßnahme an. In der Zusammenschau mit den hierbei notwendigen geriatrischen Assessments und der qualifizierten Planung dieser Anschlussmaßnahmen sollte geriatrisches Fachwissen frühzeitig, ggf. auch während der intensivmedizinischen Behandlung, eingebunden werden. Dieses interdisziplinäre Vorgehen ermöglicht eine adäquate Risikostratifizierung und Einschätzung der psychosomatischen Beeinträchtigung mit dem Ziel, die Entlassung bzw. die Rehabilitation kompetent vorzubereiten.

Ressourcen-basierte Limitationen im Gesundheitssystems

Insbesondere aufgrund der begrenzten Ressourcen des Gesundheitssystems, die aktuell weltweit im Rahmen der COVID-19-Pandemie in unterschiedlichem Ausmaß zu beobachten sind [12], wird auch in Deutschland über die Zugangsbegrenzung zur Intensivmedizin für bestimmte Patientengruppen diskutiert. Inzwischen haben sich jedoch mehrere notfall- und intensivmedizinische Fachgesellschaften eindeutig gegen eine Begrenzung intensivmedizinischer Behandlung für COVID-19-Patienten allein aufgrund des kalendarischen Alters ausgesprochen [13].

Einfluss der Beatmung auf die Prognose geriatrischer Patienten

Beatmung als integraler Bestandteil der Intensivmedizin kommt zunehmend auch im höheren Lebensalter zum Einsatz. Carson und Kollegen entwickelten einen Score zur Einschätzung des Langzeitüberlebens für Patienten mit mindestens 21 Tagen invasiver Beatmung auf der Basis der folgenden 4 Parametern: Alter > 65 Jahre bzw. zwischen 50 und 64 Jahren; Thrombozyten < 150000/µl, Verwendung von Vasopressoren und Hämodialyse [14]. Der stärkste negative Prädiktor hierbei ist das Alter > 65 Jahre. Kommt ein weiterer der o. g. Faktoren hinzu, beträgt die 1-Jahres-Überlebensrate nur noch 15 %.

Eine Analyse von insgesamt 21 Studien, deren Evidenzlevel wegen Qualitätsmängeln allerdings nur niedrig eingeschätzt wird, ergab eine erhöhte Sterblichkeit im Alter von > 65 Jahren mit einer Odds Ratio von 1,8, was insbesondere für die Patientengruppen > 70 und > 80 Jahre galt [15].

Die Assoziation von fortgeschrittenem Alter und erhöhter Mortalitätsrate in der Intensivmedizin gilt jedoch nicht uneingeschränkt. So wurde in einer Studie zur ambulant erworbenen Pneumonie (Community-acquired Pneumonia) zwischen den Altersgruppen 65 – 74 Jahre, 75 – 84 Jahre und ≥ 85 Jahre kein signifikanter Unterschied bezüglich Überlebensrate und dem Erfolg der Respiratorentwöhnung nach invasiver Beatmung nachgewiesen [16]. Auch war in einer 10-Jahres-Verlaufsbeobachtung die zunehmende Intensität der intensivmedizinischen Behandlung von älteren Patienten mit einer sinkenden Sterblichkeit verbunden [17].

Beatmung von älteren Patienten mit Demenz

Ältere Patienten mit vorbestehender Demenz, die beatmet werden, weisen im Vergleich zu nicht dementen Patienten deutlich höhere Komplikationsraten, wie z. B. Delir und funktionelle Einschränkungen sowie eine erhöhte Letalität auf [18]. Vor diesem Hintergrund sollte bei Patienten mit Demenz die Indikation zur invasiven Beatmung restriktiver gestellt werden, d. h. nur bei Patienten mit gering ausgeprägter Komorbidität und Demenz erfolgen. Diese im klinischen Alltag stattfindende Selektion erklärt wahrscheinlich, dass die Demenz in multivariablen Analysen zunächst unerwartet mit verbessertem Überleben, kürzerem Aufenthalt auf der Intensivstation und auch niedrigeren Behandlungskosten im Falle des Überlebens einhergeht [19].

Nichtinvasive Beatmung im Alter

Auf hohem Evidenzniveau wurde nachgewiesen, dass nichtinvasive Beatmung (NIV) als Therapie der akuten respiratorischen hyperkapnischen Insuffizienz zur signifikanten Verbesserung unterschiedlicher Outcome-Parameter (wie z. B. Überlebensrate) führt [20].

Auch im höheren Lebensalter hat die NIV bei akuter respiratorischer Insuffizienz ihre Bedeutung [21]. Nicolini u. Mitarb. fanden bei COPD-Patienten mit einer akuten hyperkapnischen Insuffizienz infolge Exazerbation, die > 75 Jahre alt waren, im Vergleich zu Patienten < 75 Jahren eine mit 10,7 % bzw. 10,6 % vergleichbar niedrige Intubationsrate infolge NIV-Versagens [22]. Zusätzlich wiesen Nava u. Mitarb. unter NIV-Therapie eine geringere Intubationsrate bei akutem hyperkapnischem respiratorischen Versagen bei Patienten > 75 Jahre im Vergleich zur Standardtherapie wie auch günstige Effekte der NIV bei älteren Patienten mit DNI-Order nach [23].

Prolongiertes Weaning und außerklinische Beatmung

Vor allem Krankheitsbilder mit Erschöpfung der Atemmuskulatur, z. B. infolge fortgeschrittener chronischer Atemwegs-, Lungen- und Thoraxwanderkrankungen, neuromuskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz und Adipositas permagna können zur beatmungspflichtigen ventilatorischen Insuffizienz mit nachfolgendem prolongiertem Weaning führen [24].

Mit dem Ziel, für Patienten im prolongierten Weaning eine hohe Behandlungsqualität (d. h. Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) zu erreichen, wurde mit „WeanNet“ ein Netzwerk der pneumologischen Beatmungszentren gegründet, in dem inzwischen 53 Zentren zertifiziert sind [25]. Ein weiterer Schwerpunkt dieser Zentren ist die außerklinische Beatmung.

Kürzlich wurden die Daten des WeanNet-Registers mit 11 424 Patienten publiziert [26]. Ungefähr 45 % der Patienten ließen sich erfolgreich vom Respirator entwöhnen. Insgesamt wurden nach Entlassung aus dem Weaning-Zentrum 19,6 % der Patienten nichtinvasiv und 21,2 % invasiv außerklinisch beatmet. Etwa 15 % der Patienten verstarben im Weaning-Zentrum. In den Regressionsanalysen der Ergebnisse hatte das fortgeschrittene Alter den höchsten negativen prädiktiven Wert bezüglich Krankenhausletalität und Weaning-Versagen mit nachfolgender invasiver Langzeitbeatmung.

Die Revision der S2k-Leitlinie „Prolongiertes Weaning“, die 2019 unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) und unter Mitarbeit vieler anderer Fachgesellschaften publiziert wurde [27], enthält eine wesentliche Neuerung der bisherigen Weaning-Klassifikation unter besonderer Berücksichtigung der Weaning-Ergebnisse ([Tab. 4]). Hierbei sind wesentliche epidemiologische Kenngrößen

Tab. 4 Neue Weaning-Klassifikation nach der Leitlinie Prolongiertes Weaning [27].

Kategorie	Definition
3a	erfolgreiches prolongiertes Weaning von der invasiven Beatmung ohne Fortsetzung einer Langzeit-NIV
3a I	mit Extubation/Dekanülierung
3a II	ohne Dekanülierung
3b	erfolgreiches prolongiertes Weaning von der invasiven Beatmung mit Fortsetzung einer NIV
3b I	ohne zusätzlichen Pflegebedarf
3b II	mit zusätzlichem Pflegebedarf
3c	erfolgloses Weaning von der invasiven Beatmung
3c I	mit außerklinischer Fortsetzung der invasiven Beatmung
3c II	mit Tod des Patienten in der Klinik

Abkürzung: NIV = nichtinvasive Beatmung

• die Entwöhnung von der invasiven Beatmung sowie von der Trachealkanüle,

• der Grad der länger dauernden Abhängigkeit von Beatmungsverfahren und

• der Pflegebedarf.

Die Weaning-Kategorien 3b I und II und 3c I, die sich auf die Patienten mit Beatmung nach prolongiertem Weaning beziehen, werden im Folgenden kurz kommentiert. Bezüglich weiterer Details sei auch auf die S2k-Leitlinie „Nichtinvasive und invasive Beatmung zur Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz“ verwiesen [28].

• Kategorie 3b I – Erfolgreiches Weaning mit Langzeitbeatmung-NIV ohne zusätzlichen Pflegebedarf: Patienten mit persistierender ventilatorischer Insuffizienz nach invasiver Langzeitbeatmung können mithilfe einer außerklinischen NIV stabilisiert werden.

• Kategorie 3b II – Erfolgreiches Weaning mit Langzeitbeatmung-NIV mit zusätzlichem Pflegebedarf: Infolge eines großen Autonomieverlustes mit der Notwendigkeit zur ständigen Anwesenheit von Hilfspersonal während der NIV sind die Patienten auf die Unterstützung und permanente Einsatzbereitschaft speziell geschulter Personen angewiesen (z. B. beim Abnehmen der Maske oder bei Dyspnoeattacken).

• Kategorie 3c I – Außerklinische invasive Beatmung nach erfolglosem Weaning: Der Pflegeaufwand und Autonomieverlust der Patienten sind hoch.

Immer häufiger überleben auch alte und komorbide Patienten mithilfe der Verbesserung anästhesiologischer, chirurgischer und intensivmedizinscher Behandlungsverfahren komplizierte und längerdauernde Beatmungsverläufe. Vor diesem Hintergrund hat auch die Anzahl der Patienten > 80 Jahre mit einer bleibenden Abhängigkeit von außerklinischer invasiver Beatmung nach erfolglosem prolongiertem Weaning (Kategorie 3c I, siehe [Tab. 4]) deutlich zugenommen [29]. Die Anzahl der Patienten mit außerklinischer invasiver Beatmung, die rehospitalisiert wurden, hat sich zwischen 2006 und 2016 fast vervierfacht, wobei die wesentlichen Einweisungsgründe die Kontrolluntersuchung oder akute Erkrankungen waren.

In diesem Zusammenhang ist zu beobachten, dass die Mehrzahl der Patienten nach erfolglosem prolongiertem Weaning direkt aus Intensivstationen, die nicht auf Weaning spezialisiert sind, in Pflegeeinrichtungen für außerklinische invasive Beatmung entlassen wird.

Merke

Weil aber ein relevanter Anteil dieser Patienten grundsätzlich noch über Weaning-Potenzial verfügt bzw. zum professionellen Entlassungsmanagement bei tatsächlich indizierter außerklinischer Beatmung die Expertise eines Weaning-Zentrums gehört, sollten die Patienten zur Überprüfung des Weaning-Potenzials bzw. der Indikation einer außerklinischen invasiven Beatmung in einem spezialisierten Weaning-Zentren vorgestellt werden [27] [28].

Der rasante Anstieg der außerklinischen Intensivpflege bei invasiv beatmeten und spontan atmenden tracheotomierten Patienten stellt das Gesundheitssystem vor erhebliche personelle und finanzielle Herausforderungen. Eine gesundheitspolitische Diskussion über die Grenzen des Systems wird auch im Hinblick auf den Pflegekräftemangel in Deutschland immer dringlicher. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass der Gesetzentwurf zum Intensivpflege- und Rehabilitation-Stärkungsgesetz (IPREG) am 02. 07. 2020 vom Deutschen Bundestag in dritter Lesung verabschiedet wurde.

Ethische Aspekte

Wie bereits oben ausgeführt, überleben zunehmend alte Patienten die intensivmedizinische Behandlung nur mit bleibend hoher Abhängigkeit von lebensunterstützenden Techniken, wie z. B. der NIV oder invasiver Beatmung. Darüber hinaus entstehen oft während der intensivmedizinischen Behandlungsphase schwere seelische und körperliche Schäden, die über den Klinikaufenthalt hinaus fortbestehen. In aktuellen Studien zu Patienten mit invasiver Langzeitbeatmung ergibt sich eine z. T. deutlich reduzierte Lebensqualität, und nicht wenige Patienten würden, wenn sie noch einmal entscheiden könnten, die Tracheotomie bzw. Langzeitbeatmung nicht mehr wollen [30].

Vor diesem Hintergrund wurden in jüngerer Vergangenheit die ethischen Aspekte zu beatmeten Patienten am Lebensende vermehrt thematisiert [31]; hierauf wird im Folgenden näher eingegangen.

Beauchamps und Childress erläutern in ihrem Buch „Principles of Biomedical Ethics“ [32] vier medizinethische Grundprinzipien:

• Wohlergehen des Patienten (Benefizienz)

• Verbot zu Schaden (Non-Malefizienz)

• Respekt vor Selbstbestimmung (Autonomie)

• Gerechtigkeit (Justice)

Das Autonomieprinzip gesteht jedem Menschen Entscheidungsfreiheit zu. Das Prinzip „Fürsorge“ verpflichtet die Therapeuten, dem Wohlergehen des Patienten eine hohe Bedeutung beizumessen. Dabei ist der Auftrag zur Minderung des Leidens am Lebensende ein wichtiger Bestandteil ärztlicher Tätigkeit. Gerechtigkeit fordert die der jeweiligen Situation angemessene Gleichbehandlung aller Patienten und impliziert eine faire Verteilung von Gesundheitsleistungen.

Sinnhaftigkeit der Therapie, medizinische Indikation und Patientenwille

Der von uns hier verwandte Begriff „Sinnhaftigkeit“ bezieht sich auf das Positionspapier der DIVI aus dem Jahr 2016 [33].

Merke

Im Rahmen des intensivmedizinischen Behandlungsprozesses kommt der Frage nach der Sinnhaftigkeit der Behandlung höchste Priorität zu. Die Behandlungsmaßnahmen müssen daher bezüglich der Erreichbarkeit des Therapieziels und des Patientenwillens, der an oberster Stelle steht, regelmäßig überprüft werden.

Die Sinnhaftigkeit einer Therapie ist nur bezogen auf den jeweiligen Einzelfall zu klären [33]. Hierbei sind die Lebensziele und -entwürfe des Patienten ebenso wichtig wie dessen Bewertung von Lebensqualität. Das Spektrum der subjektiven Einschätzung der Sinnhaftigkeit der therapeutischen Maßnahmen durch die Patienten ist breit, denn was für den einen Menschen eine sinnvolle Lebenserhaltung ist, wird von einem anderen als qualvolle Verlängerung des Sterbeprozesses wahrgenommen.

Medizinische Entscheidungen müssen sich immer nach der individuellen Situation des Patienten richten. Die medizinische Indikation und der Patientenwille bilden daher die Grundlage für eine patientenorientierte Entscheidung [34]. Das Grundprinzip ärztlichen Handelns besteht darin, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten Leben zu erhalten (solange es für den Patienten sinnvoll und medizinisch indiziert ist) und Leiden zu lindern.

Intensivmedizin und Beatmung dienen der Behandlung von vital bedrohlichen Krankheitsbildern mit dem Ziel, durch Wiederherstellung oder zumindest Stabilisierung der Organfunktionen ein aus der Sicht der Patienten sinnvolles Überleben zu ermöglichen. Vor Beginn einer außerklinischen Beatmung nach erfolgloser Respiratorentwöhnung (Kategorie 3c I) muss daher deren Indikation angesichts der oft schlechten Prognose und stark reduzierten Lebensqualität der Patienten individuell und unter Berücksichtigung des Patientenwillen kritisch geprüft werden.

Nach erfolglosem prolongiertem Weaning soll eine außerklinische invasive Beatmung nur mit Zustimmung des Patienten begonnen werden.

Therapiezielfindung und Therapiezieländerung

Grundsätzlich spiegelt das „Therapieziel“ das angestrebte Ergebnis einer Behandlung wider.

Merke

Wesentliche ärztliche Aufgabe ist es hierbei zu klären, ob sich ein sinnvolles Therapieziel erreichen lässt. Wenn das nicht der Fall ist, sollte auf die Maßnahme verzichtet werden.

Der Schweregrad der oben schon erläuterten „Frailty“ sowie das Ausmaß der Multimorbidität sind bei der Einschätzung der Prognose von beatmeten Patienten von zentraler Bedeutung und bei der Therapiezielfindung zu berücksichtigen [35].

In diesem Zusammenhang sei angemerkt, dass bei multimorbiden Patienten im hohen Alter mit respiratorischer Insuffizienz bereits primär kritisch geprüft werden sollte, ob nicht gänzlich auf eine Beatmung verzichtet und anstatt dessen ein palliativmedizinisches Konzept gewählt wird, um so unnötiges Leiden zu vermeiden. Eine aktuelle Publikation [36] gibt hierzu Entscheidungshilfen (s. Übersicht).

Der Patient oder sein Stellvertreter müssen in einem angemessenen Kommunikationsprozess über die Erreichbarkeit des individuell zu definierenden Ziels und die Prognose informiert werden. Damit ist die Therapiezielfindung ein wichtiger Prozess in der Arzt-Patienten-Beziehung. Die hier zugrundliegenden Überlegungen müssen nachvollziehbar sein und dokumentiert werden. Dem Patientenwillen kommt bei der Ermittlung des Therapieziels ein hoher Stellenwert zu.

Merke

Wird im Verlauf einer intensivmedizinischen Behandlung deutlich, dass infolge zunehmender Verschlechterung ein zuvor definiertes Therapieziel nicht mehr erreichbar ist, sind zeitnah Gespräche zur Therapiezieländerung sowohl im Behandlungsteam als auch mit dem Patienten oder dessen Angehörigen (ggf. in Form einer Familienkonferenz) zu führen [37]. Wenn in diesem Kommunikationsprozess Konsens über die Therapiezieländerung erzielt wird, muss die Therapie deeskalierend beendet werden.

Im Konfliktfall und/oder Dissens über das erreichbare Therapieziel ist oft eine ethische Fallberatung unter Einbeziehung des Behandlungsteams, der Angehörigen und – wenn möglich – des Patienten zu einer Klärung des weiteren Vorgehens hilfreich. In Einzelfällen mit unüberbrückbarem Dissens der Beteiligten empfiehlt sich, das Amtsgericht einzuschalten, um eine auch juristisch belastbare Entscheidung über die Änderung des Therapieziels zu erreichen.

Darüber hinaus sollte eine Therapiezieländerung in Form der Beendigung der Beatmungstherapie unter Berücksichtigung der bisherigen Ausführungen bei beatmeten Intensivpatienten in folgenden Situationen erfolgen:

• Der Patient befindet sich im Sterbeprozess.

• Der Patient und/oder dessen gesetzliche Vertreter wünschen die Beendigung der Beatmung.

Wenn Konsens der Beteiligten hinsichtlich der Beendigung einer Beatmung besteht, sind die sich hieraus ergebenden Konsequenzen bezüglich der weiteren Maßnahmen vom Behandlungsteam zügig festzulegen.

Merke

In dieser Situation hat die Symptomkontrolle höchste Priorität. Neben der Linderung von Atemnot und Schmerzen müssen Unruhe, Angst und psychosoziale Belastungen effektiv behandelt werden.

Der palliativmedizinischen Versorgung der Patienten kommt in dieser letzten Lebensphase eine zentrale Bedeutung zu. Ist aber eine adäquate palliativmedizinische Versorgung nicht gewährleistet, sollte frühzeitig ein in der Palliativmedizin erfahrener Arzt in die Behandlung eingebunden werden. An dieser Stelle sei angemerkt, dass sich Intensivmediziner in jüngerer Vergangenheit zunehmend auch in der Palliativmedizin qualifizieren, um so auf der Intensivstation bei Patienten am Lebensende in „Personalunion“ die wesentlichen Prinzipien beider Disziplinen vertreten zu können.

Deeskalierend kann die Intensität der Beatmung entweder kontinuierlich im Umfang reduziert (d. h. Reduktion der Beatmungsdrücke und/oder der Sauerstoffflussrate) oder abrupt durch Extubation oder Dekanülierung beendet werden, wobei letzteres in unserem Kulturkreis deutlich seltener erfolgt [27]. Unabhängig von der Methode der Deeskalation muss die Behandlung der Atemnot und ggf. weiterer Symptome wie Angst und Panik durch eine konsequente Pharmakotherapie, z. B. in Form der Kombination aus Opioiden und Benzodiazepinen [38], erfolgen. Falls Extubation bzw. Dekanülierung zur Beendigung der invasiven Beatmung gewählt werden, müssen diese Medikamente ausreichend frühzeitig, d. h. rechtzeitig vor dieser Intervention verabreicht werden. Bei Patienten mit ausgeprägten Symptomen kann als palliativmedizinische Strategie eine tiefe kontinuierliche Sedierung sinnvoll sein.

Auch NIV und Sauerstofftherapie im Sinne von palliativmedizinischen Maßnahmen können zum Zweck der Symptomkontrolle in der Phase der Beendigung der Beatmung eingesetzt werden.

Dokumentation

Alle getroffenen Entscheidungen und durchgeführten Maßnahmen sollten schriftlich dokumentiert werden. Hierzu hat sich der von der DIVI erarbeitete Dokumentationsbogen zur Therapiezieländerung und Vermeidung von dem Patientenwillen widersprechenden Maßnahmen bewährt [39].

Patientenverfügungen, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung

In der Patientenverfügung bestimmt der Patient, welche medizinischen Maßnahmen durchgeführt oder unterlassen werden sollen. Damit sind Patientenverfügungen wichtige Instrumente zur Wahrnehmung und Sicherung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten. Bei der Erstellung einer Patientenverfügung ist es sinnvoll, sich von einem mit der Thematik vertrauten Arzt (z. B. Hausarzt oder Pneumologe) beraten zu lassen.

Grundsätzlich ist bei der Erstellung der Patientenverfügung darauf zu achten, dass bestimmte Kriterien, wie z. B. Einwilligungsfähigkeit, Volljährigkeit, Schriftform und eigenhändige Unterschrift erfüllt sind. Darüber hinaus sollen Anweisungen und Entscheidungen zu Behandlungsformen möglichst präzise formuliert werden (s. a. Übersicht). Ist eine Patientenverfügung vorhanden, dann liegt es in der ärztlichen Verantwortung festzustellen, ob sie bezogen auf die konkrete Behandlungssituation auch inhaltlich eindeutig ist. Hierbei sind besonders der aktuelle Gesundheits- bzw. Krankheitszustand, Art und Umfang der therapeutischen Maßnahmen sowie das zu erwartende Behandlungsergebnis zu berücksichtigen.

Insbesondere muss die Frage geklärt werden, ob sich die Patientenverfügung auf die aktuelle Situation anwenden lässt.

Merke

Wenn der aktuelle Patientenwille vom in der Patientenverfügung aufgeführten Patientenwillen (der nicht selten im gesunden Zustand des Patienten formuliert wurde) differiert, gilt der aktuell ausgesprochene oder mutmaßliche Wille in der konkreten Situation.

Auch bei der Thematik „Beatmung im Alter“ kommt der möglichst individuellen Formulierung der Patientenverfügung ein hoher Stellenwert zu. Hier sollten die Situationen konkretisiert werden, in denen der Patient eine Beatmung wünscht resp. eine Beatmung nicht dem (ggf. mutmaßlichen) Willen des Patienten entspricht. Bei Patienten mit Vorerkrankungen im Bereich der Lungen oder der Atemwege ist es dringend zu empfehlen, die Willenserklärung der Patientenverfügung auch mit Lungenfachärzten, die in der Intensiv- und Beatmungsmedizin erfahren sind, zu besprechen [40]. Unter Berücksichtigung der Vorerkrankung (z. B. idiopathische Lungenfibrose oder fortgeschrittene COPD) sollten auch möglichst konkrete Aussagen zum gewünschten Beatmungszugang (Tubus, Tracheotomie und NIV) gemacht werden.

In der Übersicht werden einige Beispiele sowohl für nicht brauchbare als auch sinnvolle Aussagen zur Beatmung in der Patientenverfügung aufgeführt.

Patientenverfügungen entlassen Ärzte nicht aus ihrer Verantwortung, mit und für den Patienten Entscheidungen zu treffen. Es gibt Situationen, in denen Patienten trotz vorhandener Patientenverfügungen überfordert sind, sich endgültig für oder gegen eine therapeutische Maßnahme zu entscheiden. Hier sollten die betreuenden Ärzte bereit sein, Verantwortung für den Patienten zu übernehmen und gut begründbare Entscheidungen zu treffen.

Die Patientenverfügung ist begrifflich von einer Vorsorgevollmacht oder einer Betreuungsverfügung zu trennen. Mit einer Vorsorgevollmacht wird eine Person ermächtigt, den Patienten (Vollmachtgeber) in bestimmten Angelegenheiten zu vertreten. Dies muss sich nicht auf die Vorgaben der Patientenverfügung beschränken.

In einer Betreuungsverfügung wird eine Person benannt, die zum Betreuer bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen bestellt wird. Das Betreuungsgericht hat dann diesem Vorschlag zu entsprechen, wenn es dem Wohl des Patienten nicht widerspricht.

Für Patienten empfiehlt es sich grundsätzlich, sowohl eine Patientenverfügung als auch eine Vorsorgevollmacht und ggf. eine Betreuungsverfügung zu erstellen.

Kernaussagen

• Der demografische Wandel sowie die Fortschritte in der Medizin führen dazu, dass zunehmend geriatrische Patienten intensivmedizinisch behandelt, d. h. auch infolge schwerer respiratorischer Insuffizienz beatmungspflichtig werden.

• Frailty ist ein eigenständiges geriatrisches Syndrom und bedeutet, dass betagte Patienten empfindlicher als jüngere Menschen auf äußere Einflüsse und akute Erkrankungen reagieren. Dies kann den Verlust von Funktionalität zur Folge haben und mit einem komplikativen Verlauf, einer erschwerten Rekonvaleszenz und ggf. höheren Mortalität verbunden sein.

• Primär soll die Indikation für eine intensivmedizinische Behandlung und nicht das kalendarische Alter über die Aufnahme eines Patienten auf die Intensivstation entscheiden. Vor allem aus ethischen Gründen sollten wirtschaftliche Aspekte bei dieser Entscheidung keine Rolle spielen.

• Grundsätzlich sollte geriatrische Expertise möglichst früh im Behandlungsverlauf älterer Patienten auf Intensivstationen eingebracht werden, um eine adäquate Risikostratifizierung vornehmen zu können und die Entlassung bzw. die Rehabilitation kompetent zu planen.

• V. a. Krankheitsbilder mit respiratorischer Insuffizienz infolge Erschöpfung der Atemmuskulatur führen zu chronisch ventilatorischer Insuffizienz und prolongiertem Weaning.

• Die nachweisbare Zunahme der Patienten in der außerklinischen Beatmung erklärt sich neben zunehmender Komorbidität und höherem Alter mit der Verbesserung anästhesiologischer, chirurgischer Techniken und intensivmedizinscher Möglichkeiten.

• Der rasante Anstieg der außerklinischen Intensivpflege bei invasiv beatmeten und spontan atmenden tracheotomierten Patienten stellt das Gesundheitssystem vor erhebliche personelle und finanzielle Herausforderungen.

• Patienten mit Weaning-Versagen sollten zur Überprüfung der Indikation einer außerklinischen invasiven Beatmung in einem spezialisierten Weaning-Zentrum vorgestellt werden. Nach erfolglosem prolongiertem Weaning soll die außerklinische invasive Beatmung nur mit Zustimmung der Patienten begonnen werden.

• Im Laufe des intensivmedizinischen Behandlungsprozesses ist die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Behandlung regelmäßig zu stellen, die Erreichbarkeit des Therapieziels und des Patientenwillens sollte dabei überprüft und ggf. angepasst werden.

• In den Patientenverfügungen sollten möglichst konkrete Angaben – auch zu Aspekten der Beatmungsmedizin – formuliert werden.

• Beim Erstellen einer Patientenverfügung ist eine ärztliche Beratung (z. B. durch den Hausarzt, Lungenarzt und/oder Intensivmediziner) zu empfehlen.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Bernd Schönhofer, Hannover.

Autorinnen/Autoren

Bernd Schönhofer

Jahrgang 1958, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Pneumologie, Zusatzbezeichnungen Schlafmedizin und Internistische Intensivmedizin. 2002–2019 Chefarzt der Klinik Pneumologie, internistische Intensivmedizin und Schlafmedizin, Klinikum Region Hannover. Seit 1/2020 Pneumologische Praxis und pneumologischer Konsildienst im Klinikum Agnes Karll Laatzen, Klinikum Region Hannover. Schwerpunkte: Pneumologie, Intensiv- und Schlafmedizin, Respiratorentwöhnung (Weaning) und außerklinische Beatmung.

Thomas Barchfeld

Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Schwerpunkt Pneumologie, Weiterbildung Internistische Intensivmedizin; Jahrgang 1966. Seit 2016 Leitender Arzt Medizinische Klinik II, Klinik für Pneumologie, Intensivmedizin und Schlafmedizin, Knappschaftskrankenhaus Dortmund, Klinikum Westfalen. Schwerpunkte: pneumologische Intensivmedizin, Weaning und Palliativmedizin.

Jens Geiseler

Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Pneumologie, Zusatzbezeichnung Pneumologie, Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin; Jahrgang 1964. 2009–2015 Chefarzt der Klinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung, Asklepios Fachkliniken München-Gauting. Seit 04/2016 Chefarzt Klinik für Pneumologie, Beatmungs- und Schlafmedizin, Klinikum Vest, Paracelsus-Klinik Marl. Schwerpunkte: Innere Medizin, Pneumologie, Intensiv- und Schlafmedizin.

Hans Jürgen Heppner

Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Zusatzbezeichnungen Notfallmedizin, Internistische Intensivmedizin, Geriatrie und Klinische Toxikologe; Jahrgang 1964. Seit 2013 Chefarzt an der Klinik für Geriatrie am Helios Klinikum Schwelm und Ordinarius für Geriatrie an der Universität Witten/Herdecke. Schwerpunkte: Infektionen und Sepsis im Alter, Intensiv- und Akutmedizin im Alter, Identifikation geriatrischer Patienten, Impfungen und Infektionsprophylaxe.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: ja; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein.

Erklärung zu nicht-finanziellen Interessen

Die Autoren erklären, dass sie außer der Mitgliedschaft in den wissenschaftlichen Gesellschaften DGP, DGG und DGIIN keine nicht-finanziellen Interessenskonflikte haben, die sie bei der Erstellung dieser CME-Fortbildung beeinflusst haben.

• Literatur

• 1 Novoseck E. Demographische Alterung und stationäre Versorgung chronischer Krankheiten. Dtsch Ärztebl 2012; 109: 151-157
• 2 Michels G, Sieber CC, Marx G. et al. Geriatric intensive care: Consensus paper of DGIIN, DIVI, DGAI, DGGG, ÖGGG, ÖGIAIN, DGP, DGEM, DGD, DGNI, DGIM, DGKliPha and DGG. Z Gerontol Geriatr 2019; 52: 440-456
• 3 Heppner HJ, Singler S. Intensivmedizin. In: Pantel J, Schröder A, Bollheimer C, Sieber C, Kruse A. Hrsg. Praxishandbuch Altersmedizin. Stuttgart: Kohlhammer Verlag; 2014: 547
• 4 Clegg A, Young J, Iliffe S. et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752-762
• 5 Heppner HJ, Schmitt K, Esslinger AS. Frailty and modern Intensive Care. Ther Umschau 2008; 65: 455-458
• 6 Yatabe T, Nishigaki A, Tamura T. et al. Mortality and physical status at hospital discharge in japanese elderly critically ill patients: a single-center retrospective study. JA Clin Rep 2018; 4: 1
• 7 Singler K, Antwerpen L. Klinische Frailty Skala. https://www.dggeriatrie.de/ueber-uns/aktuelle-meldungen/1682-covid-19-dgg-veröffentlicht-poster-zur-klinischen-frailty-skala-cfs (Stand 20.12.2020)
• 8 Launey Y, Jacquet H, Arnouat M. et al. Risk factors of frailty and death or only frailty after intensive care in non-frail elderly patients: a prospective noninterventional study. J Intensive Care 2019; 30: 48
• 9 Qiang XH, Yu TO, Zhou LX. et al. Prognosis risk of urosepsis in critical care medicine. BioMed Res Int 2016; 2016: 9028924
• 10 Atramont A, Lindecker-Cournil V, Rudant J. et al. Association of age with short-term and long-term mortality among patients discharged from intensive care units in France. JAMA Netw Open 2019; 2: e193215
• 11 Sacanella E, Pérez-Castejón JM, Nicolás JM. et al. Functional status and quality of life 12 months after discharge from a medical icu in healthy elderly patients: a prospective observational study. Crit Care 2011; 5: R105
• 12 Dondrorp AM, Hayat MN, Arylal D. et al. Respiratory Support in COVID-19 Patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg 2020; 102: 1191-1197
• 13 Anonymus. Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie. Klinisch-ethische Empfehlungen. https://www.divi.de/joomlatools-files/docman-files/publikationen/covid-19-dokumente/200325-covid-19-ethik-empfehlung-v1.pdf
• 14 Carson SS, Kahn JM, Hough CL. et al. A multicenter mortality prediction model for patients receiving prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med 2012; 40: 1171-1176
• 15 Cruz RS, Villarejo F, Figueroa A. et al. Mortality in critically ill elderly individuals receiving mechanical ventilation. Respirat Care 2019; 64: 473-483
• 16 Hifumi T, Jinbo I, Okada I. et al. The impact of age on outcomes of elderly ED patients ventilated due to community acquired pneumonia. Am J Emerg Med 2015; 33: 277-281
• 17 Lerolle N, Trinquart L, Bornstain C. et al. Increased intensity of treatment and decreased mortality in elderly patients in an intensive care unit over a decade. Crit Care Med 2010; 38: 59-64
• 18 Lagu T, Zilberberg MD, Tjia J. et al. Use of mechanical ventilation by patients with and without dementia, 2001 Through 2011. JAMA Intern Med 2014; 174: 999-1001
• 19 Lagu T, Zilberberg MD, Tjia J. et al. Dementia and outcome of mechanical ventilation. J Am Geriatr Soc 2016; 64: e63-66
• 20 Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW. et al. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 185
• 21 Heppner HJ, Singler K, Sieber CC. et al. Evidence-based medicine: implications from the guideline „non-invasive ventilation“ in critically ill elderly patients. Z Gerontol Geriatr 2011; 44: 103-108
• 22 Nicolini A, Santo M, Ferrera L. et al. The use of non-invasive ventilation in very old patients with hypercapnic acute respiratory failure because of COPD exacerbation. Int J Clin Pract 2014; 68: 1523-1529
• 23 Nava S, Grassi M, Fanfulla F. et al. Non-invasive ventilation in elderly patients with acute hypercapnic respiratory failure: a randomized controlled trial. Age Ageing 2011; 40: 444-450
• 24 Schönhofer B, Weber-Carstens S, Müllges W. Entwöhnung von der Beatmung unter besonderer Berücksichtigung des prolongierten Weaning. DIVI 2012; 4: 31-37
• 25 Schönhofer B. WeanNet: Das Netzwerk pneumologischer Weaningzentren. Pneumologie 2019; 73: 74-80
• 26 Windisch W, Dellweg D, Geiseler J. et al. Prolongiertes Weaning von der mechanischen Beatmung – Ergebnisse in spezialisierten Weaning-Zentren – eine Registerstudie basierend auf der Initiative WeanNet. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 197-204
• 27 Schönhofer B, Geiseler J, Dellweg D. et al. S2k-Leitlinie Prolongiertes Weaning. Peumologie 2019; 73: 723-814
• 28 Windisch W, Dreher M, Geiseler J. et al. S2k-Leitlinie: Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz – Revision 2017. Pneumologie 2017; 71: 722-795
• 29 Karagiannidis C, Strassmann S, Callegari J. et al. Epidemiologische Entwicklung der außerklinischen Beatmung. Ein rasant zunehmende Herausforderung für die ambulante und stationäre Patientebversorgung. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: e58-e63
• 30 Huttmann SE, Magnet FS, Karagiannidis C. et al. Quality of life and life satisfaction are severely impaired in patients with long-term invasive ventilation following ICU treatment and unsuccessful weaning. Ann Intensive Care 2018; 16: 8-38
• 31 Schönhofer B, Janssens U. Ethische Entscheidungskonflikte in der Intensivmedizin bei pulmonalen Erkrankungen und Therapien. In: Salomon F. Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin, 3. Aufl. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2018: 309-325
• 32 Beauchamps TL. Principles of Biomedical Ethics. Oxford/NewYork: Oxford University Press; 2009
• 33 Neitzke G, Buchardi H, Duttge G. et al. Grenzen der Sinnhaftigkeit von Intensivmedizin. Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI. Med Klin Intensivmed Notfallmed 2016; 111: 486-492
• 34 Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF. Leitlinienprogramm Onkologie. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Langversion 2.1. 2020, AWMF-Registernummer: 128/001OL.
• 35 Muscedere J, Waters B, Varambally A. et al. The impact of frailty on intensive care unit outcomes: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2017; 43: 1105-1122
• 36 Zeeh J, Memm K, Heppner HJ. et al. Beatmung geriatrischer Patienten – ein ethisches Dilemma?. MMW Fortschr Med 2020; 162: 40-45
• 37 Janssens U, Burchardi H, Duttge G. et al. Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfallmed 2013; 108: 47-52
• 38 Bausewein C, Barchfeld T, Delis C. et al. Management of breathlessness in the in- and outpatient setting – from breathlessness support service to terminal weaning. Atemwegs Lungenkrankh 2020; 46: 374-380
• 39 Neitzke G, Böll B, Buchardi H. et al. Documentation of decisions to withhold or withdraw life sustaining therapies: Recommendation of the Ethics Section of the German Interdisciplinary Association of Critical Care und Emergency Medicine (DIVI) in collaboration with the Ethics Section of the German Society for Medical Intensive Care and Emergency Medicine (DGIIN). Med Klin Intensivmed Notfallmed 2017; 112: 527-530
• 40 Schönhofer B, Köhler D. Beatmungsmedizin. In: May A, Kreß H, Verrel T, Wagner T. Hrsg. Patientenverfügung. Berlin, Heidelberg: Springer; 2016: 225-234

Publication History

Article published online:
12 February 2021