Grenzen und Ethik der Beatmung und Intensivmedizin im Alter

Der demografische Wandel mit der Veränderung der Altersstruktur hin zu älteren Menschen und die Zunahme der chronischen Erkrankungen sowie der Fortschritt der Medizin führen dazu, dass immer mehr geriatrische Patienten intensivmedizinisch behandelt [1], d. h. auch infolge schwerer respiratorischer Insuffizienz beatmungspflichtig werden. Diese Entwicklung führt zu besonderen Herausforderungen an die medizinische Versorgung und das Management der Intensivpatienten im höheren Alter. Im Laufe des intensivmedizinischen Behandlungsprozesses ist die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Behandlung regelmäßig zu stellen.

Abstract

Changing demography with more older people and more patients with chronic diseases as well as the progress of medicine leads to more geriatric patients treated in intensive care and requiring mechanical ventilation due to severe respiratory insufficiency.

Frailty is associated with a more complicated intensive care stay, more difficult convalescence and with a higher mortality.

In principle, geriatric expertise should be brought in as early as possible in the course of intensive care treatment for older patients in order to carry out adequate risk stratification and, depending on the extent of the impairment, to plan discharge or early rehabilitation.

In older and frail patients preexisting chronic ventilatory insufficiency often leads to prolonged weaning. Patients with weaning failure should be referred to a specialized weaning center. Part of the assessment will be whether out-of-hospital invasive or non invasive ventilation is indicated and the wish of the patient.

In intensive care the likelihood of a successful outcome and the patient’s wishes must constantly be re-evaluated. This is particularly true in older patients. In addition it should be clarified with the patients and relatives what constitutes “success”; for example a patient may consider intensive care “worth it” if the ultimate goal is discharge to their own home but not if nursing home care and tracheostomy ventilation is the best that can be achieved. It may become apparent that a successful outcome is unlikely and then withdrawal of invasive ventilation is appropriate.

Kernaussagen

• Der demografische Wandel sowie die Fortschritte in der Medizin führen dazu, dass zunehmend geriatrische Patienten intensivmedizinisch behandelt, d. h. auch infolge schwerer respiratorischer Insuffizienz beatmungspflichtig werden.

• Frailty ist ein eigenständiges geriatrisches Syndrom und bedeutet, dass betagte Patienten empfindlicher als jüngere Menschen auf äußere Einflüsse und akute Erkrankungen reagieren. Dies kann den Verlust von Funktionalität zur Folge haben und mit einem komplikativen Verlauf, einer erschwerten Rekonvaleszenz und ggf. höheren Mortalität verbunden sein.

• Primär soll die Indikation für eine intensivmedizinische Behandlung und nicht das kalendarische Alter über die Aufnahme eines Patienten auf die Intensivstation entscheiden. Vor allem aus ethischen Gründen sollten wirtschaftliche Aspekte bei dieser Entscheidung keine Rolle spielen.

• Grundsätzlich sollte geriatrische Expertise möglichst früh im Behandlungsverlauf älterer Patienten auf Intensivstationen eingebracht werden, um eine adäquate Risikostratifizierung vornehmen zu können und die Entlassung bzw. die Rehabilitation kompetent zu planen.

• V. a. Krankheitsbilder mit respiratorischer Insuffizienz infolge Erschöpfung der Atemmuskulatur führen zu chronisch ventilatorischer Insuffizienz und prolongiertem Weaning.

• Die nachweisbare Zunahme der Patienten in der außerklinischen Beatmung erklärt sich neben zunehmender Komorbidität und höherem Alter mit der Verbesserung anästhesiologischer, chirurgischer Techniken und intensivmedizinscher Möglichkeiten.

• Der rasante Anstieg der außerklinischen Intensivpflege bei invasiv beatmeten und spontan atmenden tracheotomierten Patienten stellt das Gesundheitssystem vor erhebliche personelle und finanzielle Herausforderungen.

• Patienten mit Weaning-Versagen sollten zur Überprüfung der Indikation einer außerklinischen invasiven Beatmung in einem spezialisierten Weaning-Zentrum vorgestellt werden. Nach erfolglosem prolongiertem Weaning soll die außerklinische invasive Beatmung nur mit Zustimmung der Patienten begonnen werden.

• Im Laufe des intensivmedizinischen Behandlungsprozesses ist die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Behandlung regelmäßig zu stellen, die Erreichbarkeit des Therapieziels und des Patientenwillens sollte dabei überprüft und ggf. angepasst werden.

• In den Patientenverfügungen sollten möglichst konkrete Angaben – auch zu Aspekten der Beatmungsmedizin – formuliert werden.

• Beim Erstellen einer Patientenverfügung ist eine ärztliche Beratung (z. B. durch den Hausarzt, Lungenarzt und/oder Intensivmediziner) zu empfehlen.

Schlüsselwörter

Geriatrie - Frailty - Intensivmedizin - maschinelle Beatmung - prolongiertes Weaning - Weaning-Einheit - außerklinische Beatmung - Ethik am Lebensende

Keywords

geriatrics - frailty - intensive care medicine - mechanical ventilation - prolonged weaning - weaning unit - home mechanical ventilation - ethics - end of life issues

Publication History

Article published online:
12 February 2021

• Literatur

• 1 Novoseck E. Demographische Alterung und stationäre Versorgung chronischer Krankheiten. Dtsch Ärztebl 2012; 109: 151-157 DOI: 10.3238/ärztebl2012.0151.
• 2 Michels G, Sieber CC, Marx G. et al. Geriatric intensive care: Consensus paper of DGIIN, DIVI, DGAI, DGGG, ÖGGG, ÖGIAIN, DGP, DGEM, DGD, DGNI, DGIM, DGKliPha and DGG. Z Gerontol Geriatr 2019; 52: 440-456 DOI: 10.1007/s00391-019-01584-6.
• 3 Heppner HJ, Singler S. Intensivmedizin. In: Pantel J, Schröder A, Bollheimer C, Sieber C, Kruse A. Hrsg. Praxishandbuch Altersmedizin. Stuttgart: Kohlhammer Verlag; 2014: 547
• 4 Clegg A, Young J, Iliffe S. et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752-762 DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9 .
• 5 Heppner HJ, Schmitt K, Esslinger AS. Frailty and modern Intensive Care. Ther Umschau 2008; 65: 455-458 DOI: 10.1024/0040-5930.65.8.455.
• 6 Yatabe T, Nishigaki A, Tamura T. et al. Mortality and physical status at hospital discharge in japanese elderly critically ill patients: a single-center retrospective study. JA Clin Rep 2018; 4: 1 DOI: 10.1186/s40981-017-0137-y.
• 7 Singler K, Antwerpen L. Klinische Frailty Skala. https://www.dggeriatrie.de/ueber-uns/aktuelle-meldungen/1682-covid-19-dgg-veröffentlicht-poster-zur-klinischen-frailty-skala-cfs (Stand 20.12.2020)
• 8 Launey Y, Jacquet H, Arnouat M. et al. Risk factors of frailty and death or only frailty after intensive care in non-frail elderly patients: a prospective noninterventional study. J Intensive Care 2019; 30: 48 DOI: 10.1186/s40560-019-0403-3.
• 9 Qiang XH, Yu TO, Zhou LX. et al. Prognosis risk of urosepsis in critical care medicine. BioMed Res Int 2016; 2016: 9028924 DOI: doi.org/10.1155/2016/9028924.
• 10 Atramont A, Lindecker-Cournil V, Rudant J. et al. Association of age with short-term and long-term mortality among patients discharged from intensive care units in France. JAMA Netw Open 2019; 2: e193215 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2019.321.
• 11 Sacanella E, Pérez-Castejón JM, Nicolás JM. et al. Functional status and quality of life 12 months after discharge from a medical icu in healthy elderly patients: a prospective observational study. Crit Care 2011; 5: R105 DOI: 10.1186/cc10121.
• 12 Dondrorp AM, Hayat MN, Arylal D. et al. Respiratory Support in COVID-19 Patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg 2020; 102: 1191-1197 DOI: 10.4269/ajtmh.20-0283.
• 13 Anonymus. Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie. Klinisch-ethische Empfehlungen. https://www.divi.de/joomlatools-files/docman-files/publikationen/covid-19-dokumente/200325-covid-19-ethik-empfehlung-v1.pdf
• 14 Carson SS, Kahn JM, Hough CL. et al. A multicenter mortality prediction model for patients receiving prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med 2012; 40: 1171-1176 DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182387d43.
• 15 Cruz RS, Villarejo F, Figueroa A. et al. Mortality in critically ill elderly individuals receiving mechanical ventilation. Respirat Care 2019; 64: 473-483 DOI: 10.4187/respcare.06586.
• 16 Hifumi T, Jinbo I, Okada I. et al. The impact of age on outcomes of elderly ED patients ventilated due to community acquired pneumonia. Am J Emerg Med 2015; 33: 277-281 DOI: 10.1016/j.ajem.2014.10.046.
• 17 Lerolle N, Trinquart L, Bornstain C. et al. Increased intensity of treatment and decreased mortality in elderly patients in an intensive care unit over a decade. Crit Care Med 2010; 38: 59-64 DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181b088ec.
• 18 Lagu T, Zilberberg MD, Tjia J. et al. Use of mechanical ventilation by patients with and without dementia, 2001 Through 2011. JAMA Intern Med 2014; 174: 999-1001 DOI: 10.1001/jamainternmed.2014.1179.
• 19 Lagu T, Zilberberg MD, Tjia J. et al. Dementia and outcome of mechanical ventilation. J Am Geriatr Soc 2016; 64: e63-66 DOI: 10.1111/jgs.14344.
• 20 Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW. et al. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 185 DOI: 10.1136/bmj.326.7382.185.
• 21 Heppner HJ, Singler K, Sieber CC. et al. Evidence-based medicine: implications from the guideline „non-invasive ventilation“ in critically ill elderly patients. Z Gerontol Geriatr 2011; 44: 103-108 DOI: 10.1007/s00391-010-0162-1.
• 22 Nicolini A, Santo M, Ferrera L. et al. The use of non-invasive ventilation in very old patients with hypercapnic acute respiratory failure because of COPD exacerbation. Int J Clin Pract 2014; 68: 1523-1529 DOI: 10.1111/ijcp.12484.
• 23 Nava S, Grassi M, Fanfulla F. et al. Non-invasive ventilation in elderly patients with acute hypercapnic respiratory failure: a randomized controlled trial. Age Ageing 2011; 40: 444-450 DOI: 10.1093/ageing/afr003.
• 24 Schönhofer B, Weber-Carstens S, Müllges W. Entwöhnung von der Beatmung unter besonderer Berücksichtigung des prolongierten Weaning. DIVI 2012; 4: 31-37
• 25 Schönhofer B. WeanNet: Das Netzwerk pneumologischer Weaningzentren. Pneumologie 2019; 73: 74-80 DOI: 10.1055/a-0828-9710.
• 26 Windisch W, Dellweg D, Geiseler J. et al. Prolongiertes Weaning von der mechanischen Beatmung – Ergebnisse in spezialisierten Weaning-Zentren – eine Registerstudie basierend auf der Initiative WeanNet. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 197-204 DOI: 10.3238/arztebl.2020.0197.
• 27 Schönhofer B, Geiseler J, Dellweg D. et al. S2k-Leitlinie Prolongiertes Weaning. Peumologie 2019; 73: 723-814 DOI: 10.1055/a-1010–8764.
• 28 Windisch W, Dreher M, Geiseler J. et al. S2k-Leitlinie: Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz – Revision 2017. Pneumologie 2017; 71: 722-795 DOI: 10.1055/s-0043-118040.
• 29 Karagiannidis C, Strassmann S, Callegari J. et al. Epidemiologische Entwicklung der außerklinischen Beatmung. Ein rasant zunehmende Herausforderung für die ambulante und stationäre Patientebversorgung. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: e58-e63 DOI: 10.1055/a-0758–4512.
• 30 Huttmann SE, Magnet FS, Karagiannidis C. et al. Quality of life and life satisfaction are severely impaired in patients with long-term invasive ventilation following ICU treatment and unsuccessful weaning. Ann Intensive Care 2018; 16: 8-38 DOI: 10.1186/s13613-018-0384-8.
• 31 Schönhofer B, Janssens U. Ethische Entscheidungskonflikte in der Intensivmedizin bei pulmonalen Erkrankungen und Therapien. In: Salomon F. Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin, 3. Aufl. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2018: 309-325
• 32 Beauchamps TL. Principles of Biomedical Ethics. Oxford/NewYork: Oxford University Press; 2009
• 33 Neitzke G, Buchardi H, Duttge G. et al. Grenzen der Sinnhaftigkeit von Intensivmedizin. Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI. Med Klin Intensivmed Notfallmed 2016; 111: 486-492 DOI: 10.1007/s00063–016–0202–8.
• 34 Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF. Leitlinienprogramm Onkologie. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Langversion 2.1. 2020, AWMF-Registernummer: 128/001OL.
• 35 Muscedere J, Waters B, Varambally A. et al. The impact of frailty on intensive care unit outcomes: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2017; 43: 1105-1122 DOI: 10.1007/s00134-017-4867-0.
• 36 Zeeh J, Memm K, Heppner HJ. et al. Beatmung geriatrischer Patienten – ein ethisches Dilemma?. MMW Fortschr Med 2020; 162: 40-45 DOI: 10.1007/s15006-020-0475-y.
• 37 Janssens U, Burchardi H, Duttge G. et al. Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfallmed 2013; 108: 47-52 DOI: 10.1007/s00101-012-2126-x.
• 38 Bausewein C, Barchfeld T, Delis C. et al. Management of breathlessness in the in- and outpatient setting – from breathlessness support service to terminal weaning. Atemwegs Lungenkrankh 2020; 46: 374-380
• 39 Neitzke G, Böll B, Buchardi H. et al. Documentation of decisions to withhold or withdraw life sustaining therapies: Recommendation of the Ethics Section of the German Interdisciplinary Association of Critical Care und Emergency Medicine (DIVI) in collaboration with the Ethics Section of the German Society for Medical Intensive Care and Emergency Medicine (DGIIN). Med Klin Intensivmed Notfallmed 2017; 112: 527-530 DOI: 10.1007/s00063-017-0321-x.
• 40 Schönhofer B, Köhler D. Beatmungsmedizin. In: May A, Kreß H, Verrel T, Wagner T. Hrsg. Patientenverfügung. Berlin, Heidelberg: Springer; 2016: 225-234