Interventionelle und chirurgische Therapie der portalen Hypertension

Aufgrund des zunehmenden Verständnisses der Pathophysiologie und eines enormen Fortschritts der endoskopischen interventionellen Therapiemöglichkeiten hat sich das therapeutische Vorgehen bei portaler Hypertension in den letzten Jahren unverkennbar verändert. Hier ist, wie bei vielen Krankheitsbildern, ein multidisziplinärer Ansatz verschiedener Fachrichtungen – in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Ursache – hinsichtlich Diagnostik und Therapie notwendig.

Kernaussagen

• Die portale Hypertension ist charakterisiert als ein Zustand, bei dem ein erhöhter portalvenöser Druckgradient vorliegt. Grundsätzlich kann jede Erkrankung, die einen Einfluss auf den portalvenösen Blutfluss hat, eine portale Hypertension hervorrufen.

• In Abhängigkeit von der anatomischen Lokalisation der vollständigen Blockierung oder der Obstruktion des portalen Blutflusses unterscheidet man zwischen einem prähepatischen, intrahepatischen und posthepatischen Block bzw. portalen Hypertonus.

• Die durch die portale Hypertension hervorgerufenen Komplikationen sind mannigfaltig und werden im Wesentlichen auch durch die als Ursache im Vordergrund stehende Zirrhose und ein Fortschreiten des chronischen Leberversagens mitbestimmt.

• Die Hauptkomponenten der Diagnostik sollten eine hepatologisch-gastroenterologisch-endoskopische sowie radiologische Abklärung beinhalten und sich insbesondere als wesentlicher Prognosefaktor auf die Abklärung der Leberfunktion konzentrieren.

• Die häufigste letale Komplikation bei Patienten mit einer Leberzirrhose ist die Blutung aus gastroösophagealen Varizen. Diese Varizen resultieren aus der existenten portalen Hypertension und sind bei etwa 50% der Patienten mit Zirrhose vorhanden.

• Der transjuguläre intrahepatische Stent-Shunt (TIPS) ist eine nichtoperative Intervention, welche den Druck im portalvenösen System senkt. Dabei wird interventionell eine Verbindung zwischen der Portalvene und der suprahepatischen V. cava inferior, meist über die rechte Lebervene geschaffen.

• Grundsätzlich werden drei Formen des chirurgischen Shunts unterschieden. Von totalen Shunts spricht man, wenn das gesamte ösophagogastrale und splanchnische Kompartiment dekomprimiert werden und gleichzeitig der portale Fluss zur Leber vollständig unterbunden wird. Partielle Shunts drainieren ebenfalls das gesamte ösophagogastrale und splanchnische Kompartiment, ein partieller Restfluss zur Leber wird jedoch noch gewährleistet. Selektive Shunts dekomprimieren ausschließlich das gastroösophageale oder das mesenteriale splanchnische Varizenkompartiment und nicht das gesamte Pfortadersystem.

• Eine Lebertransplantation ist im Vergleich zu den konservativ interventionellen und chirurgischen Therapieverfahren die effektivste und die einzige wirklich kurative Therapie für eine portale Hypertension und die zugrundeliegende Lebergerüsterkrankung.

Schlüsselwörter

Pfortader - Varizenblutung - Leberzirrhose - transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt - TIPS - Pfortaderthrombose

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
01. Dezember 2020

• Literatur

• 1 Abu-Elmagd KM, Costa G, Bond GJ. et al. Fivehundred intestinal and multivisceral transplantations at a single center: major advances with new challenges. Ann Surg 2009; 250: 567-581
• 2 Berzigotti A, Seijo S, Reverter E. et al. Assessing portal hypertension in liver diseases. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 7: 141-155
• 3 Brand M, Prodehl L, Ede CJ. Surgical portosystemic shunts versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal haemorrhage in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2018; (10) CD001023
• 4 De Franchis RO. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015; 63: 743-752
• 5 Garcia-Pagan JC, Heydtmann M, Raffa S. et al. TIPS for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology 2008; 135: 808-815
• 6 Glowka TR, Kalff JC, Manekeller S. Update on shunt surgery. Visc Med 2020; 36: 206-211
• 7 Götz M, Anders M, Biecker E. et al. S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung (2017). AWMF Registernummer 021–028. Im Internet (Stand: 23.02.2019): https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-028.html
• 8 Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH. et al. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology 2006; 130: 1643-1651
• 9 Hirner A, Weise K. Chirurgie. Schnitt für Schnitt. Stuttgart: Thieme; 2004: 526-537
• 10 Hogan BJ, OʼBeirne JP. Role of self-expanding metal Stents in the management of variceal haemorrhage: Hype or Hope?. World J Gastrointest Endosc 2016; 8: 23-29
• 11 Hosokawa I, Adam R, Allard MA. et al. Outcomes of surgical shunts and transjugular intrahepatic portasystemic stent shunts for complicated portal hypertension. Br J Surg 2017; 104: 443-451 doi:10.1002/bjs.10431
• 12 Khaitiyar JS, Luthra SK, Prasad N. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus distal splenorenal shunt – a comparative study. Hepatogastroenterology 2000; 47: 492-497
• 13 Khan F, Armstrong MJ, Mehrzad H. et al. Review article: a multidisciplinary approach to the diagnosis and management of Budd-Chiari syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2019; 49: 840-863
• 14 Luca A, Miraglia R, Maruzzelli L. et al. Early liver failure after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis with model for end-stage liver disease score of 12 or less: incidence, outcome, and prognostic factors. Radiology 2016; 280: 622-629
• 15 Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD. et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31: 864-871
• 16 Manekeller S, Kalff JC. Ösophagusvarizenblutung: Management und Tipps zum transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt. Chirurg 2019; 90: 614-620 doi:10.1007/s00104-019-0949-6
• 17 Mishin I, Ghidirim G, Gagauz I. et al. Portal vein flow restoration and hepatic encephalopathy correction by ligation of a massive splenorenal shunt and splenectomy during Hassab-Paquet procedure. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16: 120-121
• 18 Orloff MJ. Fifty-three yearsʼ experience with randomized clinical trials of emergency portacaval shunt for bleeding esophageal varices in Cirrhosis: 1958–2011. JAMA Surg 2014; 149: 155-169 Erratum in: JAMA Surg 2014; 149: 543 Erratum in: JAMA Surg 2014; 149: 543
• 19 Orloff MJ, Hye RJ, Wheeler HO. et al. Randomized trials of endoscopic therapy and transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus portacaval shunt for emergency and elective treatment of bleeding gastric varices in cirrhosis. Surgery 2015; 157: 1028-1045 doi:10.1016/j.surg.2014.12.003
• 20 Overhaus M, Garcia Park L, Fimmers R. et al. Die Devaskularisationsoperation zur Behandlung von Fundus- und Ösophagusvarizen bei portaler Hypertension – eine retrospektive Analyse von 55 Fällen. Zentralbl Chir 2018; 143: 480-487
• 21 Rosemurgy AS, Bloomston M, Clark WC. et al. H-graft portacaval shunts versus TIPS: ten-year follow-up of a randomized trial with comparison to predicted survivals. Ann Surg 2005; 241: 238-246
• 22 Rosemurgy AS, Frohman HA, Teta AF. et al. Prosthetic H-graft portacaval shunts vs transjugular intrahepatic portosystemic stent shunts: 18-year follow-up of a randomized trial. J Am Coll Surg 2012; 214: 445-453
• 23 Sauerbruch T, Appenrodt B, Schmitz V. et al. The conservative and interventional treatment of the complications of liver cirrhosis: Part 2 of a series on liver cirrhosis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 126-132
• 24 Sen I, Yohanathan L, Kärkkäinen JM. et al. Current Indications and Long-Term Outcomes of Surgical Portosystemic Shunts in Adults. J Gastrointest Surg 2020;
• 25 Strunk H, Marinova M. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS): Pathophysoiologic basics, actual indications and results with review of the literature. Fortschr Röntgenstr 2018; 190: 701-711
• 26 Trebicka J. Emergency TIPS in a Child-Pugh B patient: When does the window of opportunity open and close?. J Hepatol 2016; 66: 442-450
• 27 Triantos CK, Kalafateli M. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2014; 20: 13015-13026
• 28 Tripathie D, Stanley AJ, Hayes PC. et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015; 64: 1680-1704
• 29 Toomey PG, Ross SB, Golkar FC. et al. Outcomes after transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt: a “bridge” to nowhere. Am J Surg 2013; 205: 441-446
• 30 Wolff M, Hirner A. [Surgical treatment of portal hypertension]. Zentralbl Chir 2005; 130: 238-245
• 31 Wolter K, Decker G, Kuetting D. et al. Interventionelle Therapie der akuten Pfortaderthrombose. Fortschr Röntgenstr 2018; 190: 740-746
• 32 Zheng M, Chen Y, Bai J. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of variceal rebleeding in cirrhotic patients. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 507-516
• 33 Zhou GP, Sun LY, Wei L. et al. Comparision between portosystemic shunts and endoscopic therapy for prevention of variceal re-bleeding: a systematic review and meta-analysis. Chin Med J (Engl) 2019; 132: 1087-1099