Klinischer Fall
Aus den von der Schlichtungsstelle herangezogenen Krankenunterlagen, auch der vor- und nachbehandelnden Ärzte, ergibt sich folgender Krankheits- und Behandlungsverlauf:
Die 34-jährige Patientin stellte sich in der Praxis eines Hautarztes vor, der die Diagnose eines korialen Naevus im Gesichtsbereich stellte und sie laut Patientenkartei über Risiken und mögliche Narbenbildung einer operativen Therapie aufklärte. Eine erneute Konsultation der Patientin erfolgte 8 Monate später, wobei laut ärztlichem Bericht die operative Entfernung des Naevus durch die Patientin gewünscht wurde. Die Operationsvorbereitung mit Lokalanästhesie 0,5 ml 2 %ig Scandicain sowie Abtragung des Naevus mittels Elektrokoagulation erfolgte laut ärztlicher Dokumentation unter motorischer Unruhe. Zur Elektrochirurgie kam ein Gerät ohne genaue Typbezeichnung der Firma Erbe zur Anwendung. Die Wunde wurde mittels eines Schutzpflasters versorgt.
Eine Wiedervorstellung der Patientin erfolgte nach 4 Wochen, wobei im OP-Gebiet ärztlich der Befund einer „schwärzlichen Verfärbung“ festgestellt und patientenseits eine Unzufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis geäußert wurde.
Weitere 4 Wochen später stellte sich die Patientin in einer weiteren Hautarztpraxis vor, wobei der Befund einer Narbe mit deutlicher Pigmentierung erhoben wurde sowie differenzialdiagnostisch ein Melanom in Erwägung gezogen wurde. Es erfolgte in Lokalanästhesie die Exzision mit histologischer Befundung, wobei ein persistierender Compoundnaevus nach Vorbehandlung diagnostiziert wurde. Die Nachkontrolle 3 Monate später wies einen etwas erhabenen Narbenzustand auf.
Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen
Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen
Die Patientin bemängelte die operative Behandlung ihres Muttermales im Gesichtsbereich und war der Auffassung, dass die Behandlung durch den erstbehandelnden Hautarzt fehlerhaft erfolgt sei und daraus nachfolgend ein kosmetisch entstellender Narbenzustand sowie eine Nachbehandlung resultiert sei.
Stellungnahme des Dermatologen
Stellungnahme des Dermatologen
Auf den Vorwurf fehlerhaften Handelns entgegnete der Hautarzt, aufgrund erheblicher motorischer Unruhe bei Angstzustand der Patientin hätte sich der Operationsablauf problemhaft gestaltet. Die Elektrokoagulation wäre ordnungsgemäß durchgeführt worden.
Dermatologisches Gutachten
Dermatologisches Gutachten
Der beauftragte dermatologische Gutachter traf folgende Kernaussagen: Das wichtigste Ziel der operativen Behandlung melanozytärer Naevi, auch bei ästhetischer Indikation, sei die histopathologische Befunderhebung mit vollständiger Gewebeaufarbeitung, sodass destruktive Verfahren, u. a. Elektrodessikation oder Elektrokoagulation, als kontraindiziert anzusehen seien.
Bei der Patientin sei im Rahmen der Rezidivoperation durch die histopathologische Untersuchung das Vorliegen eines persistierenden Compoundnaevus im Gesichtsbereich nachgewiesen worden, der in der Praxis des Hautarztes unvollständig entfernt worden sei, sodass die Narbe ein melanozytäres Rezidiv zeigte. Als Standardtherapie eines melanozytären Naevus sei sowohl bei medizinischer als auch ästhetischer Indikation die Exzision mit histologischer Untersuchung anzusehen. Die Elektrokoagulation sei aufgrund der Destruktion von Gewebe sowie häufigen Auftretens von Narben insbesondere auch bei ästhetischer Indikation als therapeutisches Verfahren abzulehnen.
Die Wahl des therapeutischen Verfahrens der Elektrokoagulation sei als fehlerhaftes ärztliches Handeln einzuordnen. Die durch die nachbehandelnde Praxis erfolgte Operation des Rezidivnaevus sei als Folge der fehlerhaften Ersttherapiemaßnahme zu bewerten. Auch eine regelhafte operative Exzision sei mit Narbenbildungen verbunden und somit der entstandene Gesamtnarbenzustand nicht als Fehler der Elektrokoagulation zu bewerten.
Stellungnahme zum Gutachten
Stellungnahme zum Gutachten
Der erstbehandelnde Hautarzt entgegnete, dass der Gutachter nach Aktenlage ohne klinischen Befund die Diagnose Compoundnaevus in die Bewertung einbezogen habe und dadurch falsche Schlussfolgerungen gezogen worden seien. Sowohl nach klinischem Befund als auch in der Auflichtmikroskopie seien keine Pigmentablagerungen zu sehen gewesen. Es hätte sich um einen typischen korialen Naevus gehandelt. Deshalb sei das schonende Koagulationsverfahren angewandt worden. Das Koagulationsverfahren sei ein Standardverfahren der operativen Dermatologie. Die aufgetretene Narbenbildung stehe nicht im Zusammenhang mit seinem Eingriff.
Beurteilung durch die Schlichtungsstelle
Beurteilung durch die Schlichtungsstelle
In Würdigung der medizinischen Dokumentation und der Stellungnahmen der Beteiligten schloss sich die Schlichtungsstelle dem Gutachten im Ergebnis an.
Die elektrochirurgische Therapie eines Naevus im Gesicht erfolgte aus kosmetischer Indikation und stellt aufgrund des klinischen Befundes als auch des zu erwartenden ästhetischen Ergebnisses bei der Wahl der angewandten Therapiemethode besondere Anforderungen. Die Technik der Elektrokoagulation dermaler Naevi entspricht aufgrund der problembehafteten Tiefensteuerung der Epidermiszerstörung mit zum Teil unvollständiger Gewebedestruktionen und somit dem Risiko eines Rezidivnaevus nicht dem Fachstandard. Nach Fachempfehlungen sowie gültigen AWMF-Leitlinien melanozytärer Naevi, deren Diagnose nach histologischem Befund gesichert ist, war die Wahl des gewebedestruierenden Verfahrens der Elektrokoagulation nach Fachstandard nicht indiziert.
Die in der Stellungnahme zum Gutachten durch den Hautarzt geäußerte Meinung, dass die Elektrokoagulation bei ästhetischer Indikation als besonders schonendes Verfahren zu bevorzugen sei, entsprach nach allgemeiner Fachmeinung und wissenschaftlicher Publikation nicht der Allgemeingültigkeit. Bei sicher vollständiger Naevusentfernung durch Elektrokoagulation ist mit einem erhöhten Risiko zur Narbenbildung zu rechnen. Die in der Stellungnahme durch den Hautarzt vor der operativen Entfernung aufgeführte diagnostische Maßnahme einer Auflichtmikroskopie konnte laut Patientenkarteikarte nicht nachvollzogen werden und ließ somit einen melanozytären Naevus nicht ausschließen. Die Wahl der therapeutischen Methode der Elektrokoagulation war bei dem aus ästhetischer Indikation vorgenommenen Eingriff als fehlerhaftes ärztliches Handeln zu beurteilen.
Korrekt war die gutachterliche Darstellung, dass die nach Rezidivoperation verbliebene Narbenbildung nicht als Folge der Elektrokoagulationstherapie zu bewerten sei.
Gesundheitsschaden
Bei korrektem Vorgehen wäre nach ärztlicher Erfahrung mit folgendem Verlauf zu rechnen gewesen:
Die erfolgte Rezidivoperation des Naevus im Gesichtsbereich nach der Ersttherapie war als Folge des fehlerhaften ärztlichen Handelns zu bewerten. Die nach dem Eingriff verbliebene Narbenbildung wäre auch bei Wahl der Exzision als Ersttherapieverfahren zu erwarten gewesen.
Die Schlichtungsstelle hielt Schadensersatzansprüche im dargestellten Rahmen für begründet und empfahl, die Frage einer außergerichtlichen Regulierung zu prüfen.
Medizinische und rechtliche Interpretation
Medizinische und rechtliche Interpretation
Die Elektrochirurgie ist ein bewährtes Verfahren in der dermatologischen Praxis; Kaufmann nennt als Vorteile die leichte Handhabung und die gute Hämostase mit entsprechender Zeitersparnis [1]. Als Nachteil der Elektrochirurgie sind die thermische Wundrandschädigung und damit die verlängerte Wundheilungsdauer zu erwähnen. Ob die kosmetischen Ergebnisse sich im Vergleich zwischen Skalpell-Exzision und Elektrokauterisierung tatsächlich unterscheiden, ist mangels entsprechender Studien nicht evidenzbasiert zu beantworten; eine HNO-ärztliche vergleichende Studie bei der Neck Dissection ergab keine Unterschiede im kosmetischen Ergebnis und in der Patientenzufriedenheit [2].
Im vorliegenden Fall stand jedoch im Zentrum der Diskussion die Frage, ob die destruktive Entfernung eines „Compound-Naevus“ ([Abb. 1]) mittels der Elektrochirurgie indiziert war. Durch die Destruktion der Läsion steht kein Gewebematerial für eine dermatohistologische Untersuchung zur Verfügung; eine Diagnose eines möglicherweise vorliegenden malignen Melanoms wird dadurch verunmöglicht oder verzögert. Diese Überlegung betrifft auch andere destruktive Verfahren wie die Lasertherapie, weshalb sich in dem Standardwerk „Lasertherapie der Haut“ zutreffend die Bemerkung findet, die Laserbehandlung melanozytärer Nävi werde wegen der potenziellen Verzögerung der Diagnose neoplastischer Veränderungen kontrovers diskutiert [3]. In einer Arbeit aus der Arbeitsgruppe von Dummer wurde über 12 Fälle von malignen Melanomen berichtet, die nach Lasertherapie von pigmentierten Läsionen auftraten [4]. Die Autoren empfehlen eine sorgfältige Untersuchung aller pigmentierten Läsionen mittels Auflichtmikroskopie und repräsentativen Biopsien in Kombination mit einer genauen Nachbeobachtung bei einer geplanten Lasertherapie von Naevi. Die DDG-Leitlinie „Melanozytäre Nävi“ aus dem Jahr 2006, die allerdings zwischenzeitlich nicht aktualisiert wurde, äußerte sich sehr klar kritisch zu destruktiven Verfahren bei der Entfernung von Naevi [5]: „... sollen grundsätzlich nur solche Verfahren zur Anwendung kommen, die das Gewebe nicht zerstören oder schädigen und die eine vollständige histopathologische Aufarbeitung ermöglichen. Als kontraindiziert werden daher alle destruktiven Verfahren ohne histopathologische Aufarbeitung wie die Behandlung mittels Laserablation, Kryotherapie, photodynamischer Therapie etc. angesehen. Auch die Behandlung mittels Elektrodesikkation führt zu schwerwiegenden Artefakten am Gewebe und ist daher bei melanozytären Nävi nicht indiziert.“
Abb. 1 Faziale Naevuszellnaevi (nicht dem berichteten Fall entsprechend).
Melanozytäre Compound-Naevi ohne klinische oder auflichtmikroskopische Zeichen der Malignität oder der Dysplasie sind keine medizinische Indikation für eine Behandlung; falls sie für Patienten kosmetisch störend sind, können sie auf Wunsch entfernt werden, wobei die Exzision mit dermatohistologischer Untersuchung des Präparates die Methode der Wahl ist. Gewebsdestruierende Methoden könnten allenfalls dann vertretbar sein, wenn die Patienten über das verbleibende Risiko einer mangelnden Beurteilbarkeit der kompletten Entfernung der Läsion aufgeklärt und dieses in Kauf zu nehmen bereit sind. Im konkreten Fall war aufgrund des Naevus-Rezidivs nach Elektrokürettage eine Nachexzision erforderlich. Da auch bei einer primären dermatochirurgischen Exzision, sofern diese den Compound-Naevus nur unvollständig entfernt hätte, ein Rezidiv hätte auftreten können, könnte argumentiert werden, dieses Rezidivrisiko wohne jeder Naevusentfernung, mit gleich welcher Methode auch immer, immanent inne.
Der vorliegende, insofern durchaus kontrovers zu diskutierende Fall zeigt die Notwendigkeit einer umfassenden Aufklärung und ihrer Dokumentation gerade bei kosmetischen dermatologischen Prozeduren.
Melanozytäre Compound-Naevi ohne klinische oder auflichtmikroskopische Zeichen der Malignität oder der Dysplasie können aus kosmetischer Indikation entfernt werden, wobei die Exzision mit dermatohistologischer Untersuchung des Präparates die Methode der Wahl ist. Gewebsdestruierende Methoden könnten allenfalls dann vertretbar sein, wenn die Patienten über das verbleibende Risiko einer mangelnden Beurteilbarkeit der kompletten Entfernung der Läsion aufgeklärt und dieses in Kauf zu nehmen bereit sind. Der vorliegende Fall zeigt die Notwendigkeit einer umfassenden Aufklärung und ihrer Dokumentation gerade bei kosmetischen dermatologischen Prozeduren.
