Schlüsselwörter
Lymphknoten - Differenzialdiagnose - untere Extremität
Key words
lymph nodes - differential diagnosis - lower extremity
Einführung, funktionelle Anatomie
Einführung, funktionelle Anatomie
Es wird geschätzt, dass in 24 h etwa 2 Liter Lymphflüssigkeit im Gewebe gebildet werden,
die über offene Enden von Lymphgefäßen zusammen mit immunkompetenten Zellen weiter
zu den nächstgelegenen LK transportiert werden. Die Lymphgefäße haben ein feines Klappensystem
und verlaufen parallel zu den Gefäßen. Die Lymphe tritt über mehrere afferente Lymphbahnen
in die von Septen begrenzten funktionellen Kompartimente eines LK ein. Bei der Lymphknotenpassage
wird die Lymphe von als fremd erkannten Antigenen gefiltert ([Abb. 1a]). Die so „gereinigte“ Lymphe gelangt über eine bis wenige efferente Lymphbahnen
weiter nach proximal ([Abb. 1b]). Nach Passage weiterer LK gelangt sie in die abdominellen und thorakalen Lymphbahnen,
von wo aus sie schließlich wieder dem zentralen Venensystem zugeführt wird [1].
Abb. 1 a Vereinfachtes Schema eines Lymphknotenaufbaus. Die einströmende Lymphe wird auf mehrere
Kompartimente (Raum zwischen zwei Trabekeln) verteilt; nach Filterung erfolgt die
Drainage über einen bis wenige efferente Lymphbahnen. In der äußeren Rindenschicht
finden sich die Follikel (B-Zellen), in der inneren die T-Lymphozyten. Die versorgenden
Gefäße finden sich im Hilus. In der Endstrecke von Arterien und Venen finden sich
die HEV (High Endothelial Venules), über die immunkompetente Zellen aus den Gefäßen
in das LK-Gewebe austreten. Dort werden Antigene von dendritischen Zellen festgehalten
und den aktivierten Lymphozyten zur zellulären und humoralen Elimination präsentiert.
b. Lymphografiebild der afferenten und efferenten Lymphbahnen, die rot markierte Linie
entspricht einen LK umgehenden Lymphgefäß [2].
Von den geschätzten 300–700 Lymphkoten findet sich etwa ein Drittel im Halsbereich
(häufige Eintrittspforte für Krankheitserreger). Daher können mit Ultraschall bei
jedem Menschen LK im Halsbereich detektiert werden. Auch inguinal finden sich bei
fast allen Menschen LK, vorausgesetzt, geeignete Schallköpfe kommen zum Einsatz.
Ein intakter Lymphknoten besteht aus Rinde, Mark und Hilusregion und wird von einer
Kapsel ummantelt. Gelegentlich kann man mit hochfrequenten Schallköpfen kleine echoarme
Follikel in entzündlichen oder Lymphom-LK darstellen ([Abb. 3]). Im Hilus finden sich versorgende Gefäße sowie das abführende Lymphgefäß.
Ultraschallwerkzeuge, Untersuchungsablauf
Ultraschallwerkzeuge, Untersuchungsablauf
In der Peripherie werden i. d. R. lineare Schallköpfe zwischen 7,5 und 20 MHz eingesetzt.
Je flacher die Lage der LK, desto höher sollte die Schallkopffrequenz gewählt werden.
Neben dem B-Mode kommt die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) regelhaft zum Einsatz,
ggf. auch von einigen Firmen patentierte Flussdetektionsverfahren wie B-Flow (Darstellung
von fließendem Blut als leuchtend weiße Punkte durch Diskriminierung stationärer Echos
von sich bewegenden Echos) und SMI (Superb Microvascular imaging mit artefaktreduzierter
FKDS) [3]
[4]
[5]. Nur in Ausnahmefällen wird die Elastografie oder die kontrastverstärkte Sonografie
(CEUS = Contrast-Enhanced Ultrasound = Ultraschall mit Kontrastmittelverstärkung,
[Abb. 4b]) eingesetzt [6]. Aus einem eingefrorenen Gewebeblock lässt sich ggf. eine C-Ebene oder ein Panoramabild
([Abb. 2]) generieren; die Schnittebene liegt dann parallel zur Kutis ([Abb. 2], [6b]). Für eine oft auch endgültige Diagnosestellung wird die Sonografie für eine gezielte
Feinnadelaspirationspunktion (FNAP) oder Schneidbiopsie eingesetzt. Vor allem bei
der definitiven Typisierung von Lymphomen wird jedoch eine LK-Extirpation empfohlen.
Eine elektive Lymphadenektomie des Wächter-LK wird gemäß AWMF-Leitlinien nicht empfohlen
[7]
[8] ([Tab. 1]).
Abb. 2 Horizontal liegende, durch Non-Hodgkin Lymphome (NHL) transformierte Lymphknoten
(gelbe Pfeile). Der linke LK weist eine deutlich verdickte Rinde auf, der mittlere
lässt kein echogenes Zentrum erkennen, der rechte LK hat eine noch erhaltene dünne
Rinde, während der mediale Anteil deutlich echoarm verdickt ist. Dorsal liegen die
im Schrägschnitt getroffenen Femoralgefäße.
Tab. 1
Technische Ultraschallverfahren.
|
Technik, Beurteilungskriterien
|
|
Schallkopfwahl
|
Linearer Schallkopf, je oberflächlicher der LK, desto höher die Frequenz; die Frequenz
für die Farbkodierung ist niedriger als im unterlegten B-Bild
Darstellungsmodi: C-Ebene, Extended Field of Use
|
|
B-Mode: Fundamental, THI (Tissue harmonic imaging)
|
Anzahl, Seitendifferenz, lokaler Druckschmerz, Entfernung zum Primum
|
LK-Architektur: Rinde/Mark/Hilus
|
Kapsel intakt, lokales Ödem?
|
|
FKDS: Farbdoppler, Power-Doppler, B-Flow, SMI
|
Intranodale Gefäße? Gefäßarchitektur
|
Arterien & Venennachweis
|
Perinodale Gefäße
|
|
Elastografie (Strain- und Scherwellen-E.)
|
Farbkodierte Darstellung der lokalen Gewebehärte
|
Strain-E.; Cave: Nur Vergleichswerte werden angezeigt.
|
Scherwellen-E.: Absolute lokale Werte werden in m/s oder kPa angezeigt.
|
|
CEUS
|
Kontrastierungsrichtung: zentripetal, zentrifugal
|
Homogene/fehlende Kontrastierung?
|
Perinodale Kontrastierung?
|
Die Untersuchung erfolgt zunächst entlang des Leistenbandes und der proximalen großen
Gefäße im Querschnitt mit einem den anatomischen Gegebenheiten angepassten, möglichst
hochfrequenten linearen Schallkopf. Wird ein LK gefunden, muss dieser in zwei Ebenen
vermessen werden; dem Quotienten zwischen Längs- und Querdurchmesser (Solbiati- bzw.
Vassallo-Index) kann bei metastatischen LK eine allerdings eingeschränkte differenzialdiagnostische
Bedeutung zukommen ([Tab. 2]): Liegt der Quotient unter 2, ist eine metastatische Genese nachzuweisen bzw. auszuschließen
[9]
[10]. Längliche LK mit einem Solbiati-Index > 2 sind jedoch hinsichtlich der Dignität
wenig spezifisch. Es folgt ein Sweep in beiden Schallachsen. Im B-Mode ist auf die
scharfe Abgrenzbarkeit zur Umgebung hin zu achten. Die FKDS kann mit einem empfindlichen
Flussdetektionsverfahren die LK-Vaskularisation, die CEUS kann die Gewebeperfusion
nachweisen [6]
[11]. Diese Verfahren dienen auch der Darstellung der Gefäßarchitektur. Aufgaben der
Bildgebung sind damit die Detektion und Lokalisation von LK, ihre Charakterisierung,
ggf. Unterstützung bei der Punktion. Die CEUS kann Zusatzinformationen liefern, ist
aber dem erfahrenen Untersucher und nur speziellen Fragestellungen vorbehalten [5]. Der differenzialdiagnostische Wert der Elastografieverfahren ist noch nicht abschließend
geklärt.
Tab. 2
Allgemeine Beurteilungskriterien von LK, Charakteristika bei entzündlich reaktiven,
lymphomatös und metastatisch transformierten Lymphknoten.
|
Sonografische Tumorcharakteristika
|
|
Modus
|
Entzündlich reaktive LK
|
|
B-Mode
|
Akute E: Meist gleichmäßig verdickte Rinde, Medulla echoarm. Meist länglich (LD/TD
> 2). Zahl & Größe abnehmend mit zunehmender Entfernung
|
Chron. E.: Gleichmäßig schmale Rinde, echogenes Zentrum
|
Akut: Selten perinodal streifige Flüssigkeit (Ödem)
|
|
FKDS
|
Regionale/globale Hyper-vaskularisation, abnehmend bei chron. E.
|
Arterien- und Venennachweis
|
Baumartige Gefäßarchitektur
|
|
CEUS
|
Deutliche, zentrifugal homogene Hyperperfusion (akute E.)
|
Geringe Perfusion bei chron. E.
|
Meist kein perinodaler Perfusionsnachweis
|
|
Lymphom
|
|
B-Mode
|
Wie entzündlich, ggf. kleinknotige Musterung im verdickten Rindenanteil (Follikel),
kein echogener Hilus
|
Multiple, meist bilateral, weitere periphere LK-Stationen betroffen
|
Meist kein perinodales Ödem, abdominelle Mitbeteiligung (LK und/oder Organe)
|
|
FKDS
|
Hypervaskularisation
|
Meist Arterien- und Venennachweis
|
Baumartige Gefäßarchitektur
|
|
CEUS
|
Deutliche, zentrifugal homogene Hyperperfusion
|
Allenfalls periphere Hypoperfusion
|
Meist kein perinodales Ödem
|
|
Karzinom-, Sarkommetastasen
|
|
B-Mode
|
Knotige Verdickung oder kugelige Form (LD/TD < 2) (Metastasierungsweg?)
|
Rundlicher echoarm-zystischer LK, kein echogener Hilus
|
Perinodales Ödem bei Kapselinfiltration
|
|
FKDS
|
Geringe bis starke Vaskularisation, ggf. zentral fehlende Gefäße, Versorgung über
Kapselarterien
|
Meist chaotische Gefäßarchitektur
|
Meist keine perinodale Vaskularisation
|
|
CEUS
|
Geringe bis starke zentripetale Perfusion
|
Inhomogene Perfusion, zentral ischämisch-nekrotisch
|
Perinodale Kontrastierung (bei kapselüberschreitender Infiltration)
|
E: Entzündung, LD: Längsdurchmesser, TD: Tiefendurchmesser, CEUS: Contrast-Enhanced
Ultrasound = Ultraschall mit Kontrastmittelverstärkung.
Lokalisation, häufige Differenzialdiagnosen
Lokalisation, häufige Differenzialdiagnosen
Man unterscheidet oberflächliche horizontal, unmittelbar unter dem Leistenband nach
lateral und medial gelegene, superolaterale und superomediale LK ([Abb. 2]). Sie sind im Unterschied zu den tiefer liegenden LK oft tastbar. Etwas kaudal vom
Hiatus saphenus liegen die oberflächlichen inferioren LK. Die tiefer gelegenen Lymphknoten
finden sich subfaszial medial der Femoralgefäße (s. Brenner in diesem Heft). Ein wichtiger
klinischer Parameter sind Größe und Schmerzempfindlichkeit von LK. Akut entzündliche
LK sind im Gegensatz zu chronisch oder reaktiv entzündlichen LK meist tastbar oder
druckschmerzhaft und führen den Patienten zum Arzt.
Lymphknoten in der Kniekehle sind sehr selten und in der Regel entzündlicher oder
tumoröser Genese [12]. Sie finden sich meist bei distal gelegenen Entzündungen (z. B. Erysipel, Ulcus
cruris) oder kutanen Malignomen [13].
Über die inguinalen LK wird die Lymphe aus den Beinen, dem äußeren Genitale und der
Gesäßregion sowie zum anderen von der Kutis und Subkutis unterhalb des Nabels drainiert.
Häufige lokale Differenzialdiagnosen sind Lipome, Hernien, Gelenkergüsse, postoperative
Serome und Hämatome ([Abb. 3a–d], [4a, b]).
Abb. 3 a Postoperatives Serom mit Umgebungsödem in der Leistenregion. b Bakerzyste (Kniegelenk). c Inguinale Hernie (Pfeil) nach Valsalva-Manöver. d Subkutane tastbare Lipome in der FKDS ohne Vaskularisation (Pfeile).
Abb. 4 a Die tastbare Resistenz an der Innenseite des Oberschenkels auf dem M. adductor longus
entspricht einem scharf begrenzten, echogenen, spindelartigen Lipom von 53 mm × 9 mm.
b Wegen der deutlichen Vaskularisation in der FKDS und Hyperperfusion in der CEUS*
erfolgte die operative Klärung (Histologie: braunes Fett, Hibernom) * Contrast-Enhanced
Ultrasound – Ultraschall mit Kontrastmittelverstärkung.
Echogene, meist subkutan gelegene Herde entsprechen meist palpablen Lipomen ([Abb. 3 d], [4a, b]). Sie weisen in der FKDS keine Vaskularisation auf. Bei Wachstum oder aber Nachweis
intraläsionaler Gefäße muss eine histologische Klärung erfolgen [14].
Reaktiv-entzündliche Lymphknoten
Reaktiv-entzündliche Lymphknoten
Inguinale Lymphknoten finden sich zumeist mit chronisch reaktiver bzw. entzündlicher
Genese bei fast allen Menschen. Die Rinde kann sehr schmal sein (< 1 mm), eine Vaskularisation
ist mittels FKDS dann meist nicht darstellbar. Das Zentrum des LK ist i. d. R. echogen
(Fettgewebe, s. [Abb. 5b], [6a–d]), kann gelegentlich aber auch echoärmer als das den LK umgebende Fettgewebe sein
([Abb. 5b]).
Abb. 5 a Zentral echogener (verfetteter), länglicher LK mit ca. 0,7 mm dicker Rinde (roter
Pfeil). b Zentral echoärmere Medulla (gelbe Pfeile: Fettinfiltrate), roter Pfeil: ca. 0,6 mm
schmaler Kortex. c, d 7 mm großer LK mit echoarmer, relativ zum echogenen Hilus verdickter Rinde b. In
der FKDS geordnetes Gefäßbild.
Abb. 6 a Regionales Verfettungsareal (roter Pfeil), schmaler Kortex (gelber Pfeil). b Nadelreflex (weißer Pfeil) zur zytologischen Sicherung. c, d Regional echoarm verdickter Rindenabschnitt, der in der FKDS hypervaskularisiert
mit geordnetem Gefäßbild. e Ursächliche Haarbalgentzündung.
Mit zunehmender Entzündungsaktivität nehmen die Rindendicke (Follikel, Paracortex)
und der Vaskularisationsgrad zu ([Abb. 5a–d], [6c–e], [7a–c], [8]). Eine regional begrenzte Auftreibung der Rinde sieht man, wenn die afferente Lymphbahn
Antigene in die zuständigen Kompartimente des LK drainiert ([Abb. 1], [6a–e]) und so eine regionale Immunantwort auslöst. Akut entzündliche LK finden sich meist
unilateral.
Abb. 7 a Chronisches, fast zirkuläres Unterschenkelulcus. b C-Ebene* mit Darstellung eines von mehreren LK mit Follikeln (gelber Pfeil), weißer
Pfeil: Parakortex. c In der FKDS deutliche Hypervaskularisation mit regelrechtem Gefäßbild (baumartig
angeordnete Arterien und Venen) C-Ebene: B-Mode-Rekonstruktionsebene parallel zur
Kutis aus einem Sweep.
Abb. 8 Melanompatientin unter Interferontherapie. a Länglicher inguinaler LK mit verdickter Rinde, Solbiati-Index > 2, und b vermehrter arterieller und venöser Vaskularisation mit regelrechter Gefäßarchitektur.
Histologisch gesicherter reaktiver LK. c Inguinaler LK mit hypertrophierten Follikeln (Pfeil), Solbiati-Index > 2. d Hypervaskularisierter LK mit geordneter arterieller Gefäßarchitektur. e Psoriasispatient mit verdickter Rinde, Solbiati-Index ca. 2, und f vom Hilus aus geordnetem Gefäßbild.
Die benigne Lymphadenopathie ist oft selbstlimitierend.
Ätiologisch kommen neben akuten und chronisch entzündlichen Infektionen der Haut wie
Psoriasis und Neurodermitis auch autoimmune Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis,
Dermatomyositis, Lupus erythematosus), medikamentöse Therapien (z. B. Interferontherapie)
sowie iatrogene Ursachen (z. B. lokale Interventionen) infrage ([Abb. 8a–f]) [14]
[15].
Die wichtigsten sonografischen Unterscheidungskriterien zwischen entzündlich reaktiven,
metastatischen und nodalen Lymphomerkrankungen finden sich in [Tab. 2]. Dabei stellt die Größe von Lymphknoten allein kein Differenzierungsmerkmal dar.
Abszedierende entzündliche LK sind selten und kommen meist nur zervikal (z. B. Tuberkulose),
inguinal bei venerischen Erkrankungen oder bei Immuninkompetenz vor.
Metastatisch transformierte Lymphknoten
Metastatisch transformierte Lymphknoten
Die Sonografie ist der Palpation bei der Detektion von Lymphknotenmetastasen deutlich
überlegen [16]. Maligne Infiltrationen von Lymphknoten der unteren Extremität finden sich am häufigsten
bei malignem Melanom, malignen Lymphomen, Plattenepithelkarzinomen des Analkanals,
von Vulva und Penis, Sarkomen und kutanen Plattenepithelkarzinomen wie auch des Rumpfes.
Da bei lymphatischer Metastasierung die Tumoren konzentrisch vom Randbereich oder
Zentrum aus wachsen, erscheinen sie meist als asymmetrische, echoarme Rindenknoten
oder als kugelige echoarme Lymphknotenherde. Initial bei hämatogener Metastasierung
können Tumoren zunächst auf das LK-Zentrum beschränkt sein und die Rindenregion aussparen.
Im Unterschied zu entzündlichen und gelegentlich bei lymphomatös transformierten LK
sind sie damit oft kugelig, das Verhältnis von Länge zu Tiefendurchmesser ist damit
in der Regel zwischen 1 und unter 2 [9]
[10]. Ein weiteres wichtiges Kriterium betrifft die Tumorvaskularisation und -perfusion.
Tumorgefäße haben keine L. muscularis und weisen unterschiedlich große Poren in ihrer
Gefäßwand auf. Daher kann Flüssigkeit aus dem Gefäßlumen in das Tumorgewebe des LK
abgepresst werden. Dies führt zu einem erhöhten interstitiellen Druck und so zu einer
Abnahme der Gewebeperfusion. Das Tumorzentrum wird ischämisch, und letztlich können
Nekrosen entstehen [17]
[18]. Wird die Kapsel durch die Tumorinvasion zerstört, kann aus dem Lymphknotengewebe
Flüssigkeit ablaufen und zu einem perinodalen Ödem führen ([Abb. 9]).
Abb. 9 Feine, spikulaartige, echoarme Ausläufer über die LK-Kapsel hinaus (gelbe Pfeile)
weisen auf eine Tumorinfiltration hin, meist mit begleitendem regionalem Ödem (rote
Pfeile).
Der nutritive und O2-Bedarf wird nicht nur über die hilären arteriellen Äste sichergestellt, sondern kann
– vor allem bei zentraler Ischämie oder Nekrose – auch über in den LK einstrahlende
Kapselarterien erfolgen. ([Abb. 10a–f], [11a, b], [12a, b]).
Abb. 10 a Inguinale Sarkommetastase (gelber Pfeil: normale LK-Rinde, roter Pfeil: etwa 1 cm
große, runde Metastase). b Von peripher einstrahlende Tumorgefäße, ischämisches Tumorzentrum. c 5 mm große kugelige, echoarm inhomogene und vollständig tumorinfiltrierte Melanommetastase
mit d von peripher einstrahlenden Gefäßen, e kugelige, vollständig tumorinfiltrierte, fast zystisch imponierende Melanommetastase
mit f zentraler Ischämie und über peripher versorgenden Kapselarterien, zentrale Ischämie.
Abb. 11 Inguinale, hypervaskularisierte Melanommetatsase. Solbiati-Index < 2. a B-Mode der echoarmen Rinde und der echoarmen, zentral tumorinfiltrierten Medulla.
b In der FKDS zeigt sich eine zusätzliche Tumorversorgung über Kaspelarterien.
Abb. 12 Zustand nach minimalinvasiv durchgeführter OP eines Zervixkarzinoms. 4 Monate später
fand sich eine inguinale LK-Metastase. a Auftreibung des proximalen LK-Endes (links im Bild), das in b eine nur minimale periphere Vaskularisation zeigt, während die wohl noch intakte
kaudale Rinde deutlich hypervaskularisiert ist.
Lymphome
Bei zufällig entdeckten tumorsuspekten inguinalen Lymphknoten muss entschieden werden,
ob es sich um die Manifestation einer Systemerkrankung oder eine regionale LK-Metastase
handelt. Dazu sind klinische Daten entscheidend. Bei Kindern und Jugendlichen steht
meist eine entzündlich-reaktive Genese im Vordergrund. Feinnadelaspirationsbiopsien
(FNAB) werden von einigen Autoren zur Diagnosesicherung empfohlen [19].
Ein isoliert inguinal auftretendes Hodgkin-Lymphom (M. Hodgkin, Stadium I) ist eher
selten und fällt durch eine echoarme bis zystische Rindenauftreibung im B-Mode auf.
Bei Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) finden sich suspekte LK meist auch an mehreren LK-Stationen,
auch eine abdominelle Manifestation (Lymphknoten, Milz-, Leberbeteiligung) ist nicht
selten [20]. Eine histologische LK-Begutachtung zur Festlegung des Subtyps wird aus onkologischer
Sicht meist gefordert, da davon Therapie und Prognose abhängen.
Eine sichere Unterscheidung zwischen Lymphomerkrankung und entzündlich reaktiven LK
kann ohne Kenntnis des klinischen Hintergrundes und nur anhand des Ultraschallbefundes
eines LK schwierig oder gar unmöglich sein ([Abb. 15]). Meist stellen sich Non-Hodgkin-Lymphome als echoarm dar; sie sind stark vaskularisiert
mit baumartiger Gefäßarchitektur. Typischerweise ist ihre Rinde echoarm verdickt,
gelegentlich lassen sich kleine hinweisende echoarme Knötchen in der Rinde und der
Medulla nachweisen ([Abb. 13a], [14a], [15a]). Auch eine komplett zystische Transformation kann ein NHL-typisches sonografisches
Merkmal sein. Je nach Subtyp können mehrere betroffene LK bei einem Patienten eine
große sonografische Varianz aufweisen.
Abb. 13 B-NHL a. Im B-Mode stellen sich neben einer feinen echoarmen Rinde (Pfeil) multiple feine
Knötchen in der Medulla dar. Die FKDS b zeigt eine vermehrte Vaskularisation mit erhaltener Architektur.
Abb. 14 Typische periphere LK bei NHL (B-NHL), alle mit einem Solbiati-Index < 2. a Im B-Mode echoarme Verdickung der Rinde mit kleinen echoarmen Knötchen und noch vorhandenem
echogenem Zentrum. b Hypervaskularisierter LK mit geordneter Gefäßarchitektur. c Rundlicher, echoarmer B-NHL-LK mit Echoreflex der Schneidbiopsienadel (Pfeil), im
B-Mode kein Hilus mehr erkennbar. d Zentrale Gefäßversorgung mit regulärer baumartiger Aufzweigung und geringer peripherer
Vaskularisation.
Abb. 15 56-jähriger Patient mit Mykosis fungoides (T-Zell-Lymphom). a B-Mode eines oberflächlichen länglichen LK (Solbiati-Index > 2) mit erhaltener Architektur
(Rinde, Mark, Hilus). b In der FKDS deutlich hypervaskularisierter LK bei geordneter Gefäßarchitektur.
Da insbesondere Non-Hodgkin Lymphome Gefäße komprimieren können, muss bei einer einseitigen
Venendilatation der Beinvenen mit Stasezeichen auch an eine Lymphomerkrankung gedacht
werden ([Abb. 16a–c]).
Abb. 16 a Beckenvenendarstellung bei einseitiger Beinvenendilatation mit Spontanechos an den
Venenklappen der proximalen V. femoralis superficialis. b Auflösung der Spontanechos nach Venendekompression c Venöse Kompressionsstenose der V. iliaca externa durch pathologische LK. d Flussbeschleunigung im Stenosebereich (FKDS). e Morphologische Stenosedarstellung im B-Flow-Verfahren.
