Fahrkompetenz und Morbus Parkinson

ZUSAMMENFASSUNG

Diese Arbeit gibt einen Überblick über die wissenschaftliche Studienlage zum Thema Fahrkompetenz bei Morbus Parkinson. Neben der Darstellung der geltenden Rechtslage erfolgt eine Übersicht über motorische, kognitive, visuelle und dopaminassoziierte Symptome, die Zweifel an der Fahrkompetenz von Parkinson-Patienten begründen können. In diesem Kontext findet eine differenzierte Betrachtung von Fahrverhaltensproben und Fahrsimulatoren statt. Den Abschluss bilden klinische Handlungsempfehlungen für Patienten und Behandler, die Betrachtung medikamentöser Behandlung, operative Behandlungsansätze und neuropsychologische Therapiemöglichkeiten.

ABSTRACT

This article offers an overview of the current state of scientific studies regarding driving ability in patients with Parkinson’s disease. In addition to the current legal situation, an overview of motor, cognitive, visual and dopamine-related symptoms that may cast doubt on the driving ability of Parkinson’s patients is given. In this context, a differentiated examination of on-road driving tests and driving simulators is carried out. At the end, clinical recommendations for patients and practitioners, the consideration of drug treatment, surgical treatment approaches and neuropsychological therapy options are given.

Schlüsselwörter

Morbus Parkinson - Fahrkompetenz - Fahrverhaltensprobe - Fahrsimulator

Key words

Parkinson’s disease - driving ability - on-road driving test - driving simulator

Einleitung

Die Fahrkompetenz ist ein wesentlicher Bereich des täglichen Lebens, der durch die körperlichen, visuellen und kognitiven Beeinträchtigungen bei Patienten mit Morbus Parkinson eingeschränkt sein kann [1], [2]. Die eigenständige Nutzung eines Fahrzeugs berührt die Erreichbarkeit medizinischer Versorgung, bis hin zum Erhalt der Unabhängigkeit sowie dem Identitäts- und Kompetenzgefühl von Erkrankten [3], [4]. Parkinson-Patienten sind im Vergleich zu altersgleichen Fahrern stärker in ihrer Fahrkompetenz beeinträchtigt, wobei sich besonders ein höheres Alter und der Abbau kognitiver Fähigkeiten negativ auf die Fahrkompetenz auswirken [5], [6]. Eine etablierte Möglichkeit das Kompensationspotenzial der Patienten abzuschätzen, ist die Fahrverhaltensprobe [7]. Auch neuere Generationen von Fahrsimulatoren können in diesem Bereich unterstützend wirken.

Rechtliche Aspekte

Die Fahrerlaubnis ist von der körperlichen und geistigen Eignung abhängig (§ 2 Abs 4 StVG). Dabei hat jeder Verkehrsteilnehmer die Pflicht, seine Eignung zur Teilnahme am Straßenverkehr selbstständig zu prüfen und für die Nichtgefährdung eigenständig Vorsorge zu tragen (§ 2 Abs 1 FeV). Wie in Anlage 4 der Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) geregelt, betrifft dies Parkinson-Patienten besonders. Die Eignung zum Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 (LKW, Personenbeförderung) ist bei M. Parkinson prinzipiell nicht gegeben. Bei Fahrzeugen der Gruppe 1 besteht bei leichten Fällen und einer erfolgreichen Therapie die (bedingte) Eignung. Nachuntersuchungen sind bei bedingter Eignung in Abständen von 1, 2 und 4 Jahren erforderlich. Eine extrapyramidale Erkrankung kann nach den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung (BASt) eine Herabsetzung der Leistungs- und Belastungsfähigkeit zur Folge haben. Bestehen Zweifel an der Fahreignung wird eine neurologische Begutachtung und, je nach Umständen, eine psychologische Zusatzuntersuchung und ggf. eine praktische Fahrverhaltensbeobachtung empfohlen, mit Nachuntersuchungen im Einzelfallbefund. Die Führerscheinbehörde muss ihr bekannt gewordenen Zweifeln stets nachgehen und kann ggf. eine medizinisch-psychologische Untersuchung bei einer zertifizierten Einrichtung anordnen. Sowohl Patient als auch Behandler stehen für die Einhaltung dieser Verordnung in der Pflicht (BGH, NJW 2003, 2309). Dem Behandler obliegen eine ausreichende Aufklärung, Information und ggf. Überwachung des Patienten. Kommt der Behandler dem nicht, nur unzureichend oder oberflächlich nach, kann es zu Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüchen kommen (§§ 611, 280, 253 BGB). Zur haftungsrechtlichen Absicherung ist eine umfassende Dokumentation entscheidend [8]. Dem Patienten drohen bei Hinwegsetzen über die Empfehlungen neben Einbußen im Versicherungsschutz bei einer konkreten Gefährdung laut Strafgesetzbuch auch Geld- oder Freiheitsstrafen (§ 316 StGB).

Motorische, kognitive und visuelle Parkinsonsymptome und Fahrkompetenz

Die Einschränkung der Fahrkompetenz steht bei Parkinson-Patienten in Verbindung mit motorischen, exekutiven, visuellen und visuell-räumlichen Funktionseinbußen [9]. Motorische Hauptsymptome, die zu einer relevanten Einschränkung der Fahrkompetenz führen, sind Akinese, Tremor und Dyskinesien sowie ausgeprägte On-/Off-Phänomene [2]. Bezogen auf den Schweregrad der motorischen Erkrankung ist die Stufe 3 der Hoehn & Yahr Skala ein Prädiktor für eine mangelnde Fahrkompetenz [10].

Nicht motorische Symptome der Parkinsonkrankheit können bereits Jahre vor den motorischen Symptomen einsetzen [11], [12] und mit steigender Krankheitsdauer zunehmen [13], [14]. Schlechtere Leistungen in Aufmerksamkeit, der Aufnahme und Verarbeitung visueller sowie visuell-räumlicher Informationen und in Teilbereichen exekutiver Funktionen sind bei Parkinson-Patienten mit mehr Fahrfehlern und Veränderungen im Fahrverhalten assoziiert [5], [9], [15]–[17]. Zusätzliche Aufgaben, z. B. visuelles Suchen, können zu einer kognitiven Überlastung [16], [18] und zu einem erhöhten Unfallrisiko führen [19]. Betrachtet man die Demenzerkrankung, ist besonders bei mittleren-schweren Ausprägungen die Fahrkompetenz beeinträchtigt [20].

Anforderungen an die visuelle Leistungsfähigkeit werden in Anlage 6 der FeV geregelt. Zu den bei Parkinson-Patienten auftretenden Funktionsstörungen zählen die Verschlechterung der Kontrastsensitivität und Veränderungen in der Farbwahrnehmung. Hinzu kommen Schwierigkeiten in der visuellen Wahrnehmung [21]. Insbesondere geringere Kontrastsensitivität ist mit einer verminderten Fahrleistung assoziiert. Sie führt zu einer schlechteren Fahrzeugkontrolle, mehr Sicherheitsfehlern und langsameren Reaktionszeiten [15], [17].

Eine präzise Beurteilung der Fahrkompetenz gestaltet sich im Einzelfall schwierig. Keines der eingesetzten Untersuchungsverfahren erreicht das höchste Level der „eindeutigen Vorhersagbarkeit“ [22]. In Deutschland gibt es kein etabliertes standardisiertes Vorgehen zur Bestimmung der Fahrkompetenz bei Parkinson-Patienten. Für eine objektive Bewertung wäre eine standardisierte Beurteilung jedoch wünschenswert [23]. Entscheidungen über die Fahrkompetenz bleiben somit Einzelfallentscheidungen. Ansätze, Cut-off-Werte auf der Basis von kognitiven Beeinträchtigungen (z. B. Aufmerksamkeitsleistungen und demenziellen Erkrankungen), motorischen und visuell-sensorischen Funktionen sowie Indizes zum Schweregrad der Parkinsonerkrankung (z. B. Krankheitsdauer) festzulegen [24], [25], sind vom Einsatz in der klinischen Routine noch weit entfernt. Einen Überblick über die aktuelle Studienlage liefert [ Tab. 1 ].

Tab. 1

Überblick der Studienlage zur Vorhersage der Fahrkompetenz bei Parkinson-Patienten.

Autoren	Stichprobe	Methode	Hauptaussage
Classen, Brumback, Crawford et al. 2019 [23]	PD n = 101 KG n = 138	FVB, UFOV RI	Cut-point von 3 im UFOV RI: Prädiktor für Leistung in FVB.
Uc, Rizzo, O‘Shea et al. 2017 [14]	PD n = 67 KG n = 110	FVB, kognitive Tests	Kognitive Einbußen und Anstieg Fehlerraten an t2: PD > KG.
Uc, Rizzo, Johnson et al. 2009 [5]	PD n = 84 (median H & Y 2) KG n = 182	FVB, kognitive Tests	Sicherheitsfehler: PD > KG. Variabilität der Fahrsicherheit groß bei PD. Beeinträchtigungen der visuellen Wahrnehmung und Kognition mit Fahrsicherheitsfehlern assoziiert.
Cordell, Lee, Granger et al. 2008 [26]	PD n = 53 (H & Y 1–3) KG n = 129	FVB, klinische Einschätzung	Fehler bei FVB: PD > KG.
UC, Rizzo, Anderson et al. 2007 [27]	PD n = 77 (H & Y 1–3) KG n = 152	FVB, kognitive Tests	Navigations- und Sicherheitsfehler: PD > KG.
Ranchet, Morgan, Akinwuntan et al. 2020 [18]	PD n = 19 (H & Y 2–3) KG n = 14	Simulator, kognitive Tests	Detektion stationäre Reize: PD < KG.
Ranchet, Broussolle, Paire-Ficout 2016 [16]	PD n = 16 (H & Y 1–3)	Simulator, kognitive Tests	PD-Patienten erleben über die Zeit einen Rückgang der kognitiven Flexibilität, welcher mit Veränderungen im Fahrverhalten assoziiert ist.
Devos, Vandenberg, Nieuwboer 2013 [24]	PD n = 60	FVB, Screening-Batterie	Screening-Batterie identifiziert alle Fahrer, bei denen Fahrkompetenz besteht. Ein Teil der PD, die die Batterie nicht bestehen, besteht FVB.
Devos, Vandenberg, Tant et al. 2013 [9]	PD n = 104 (H & Y 2–3)	FVB, kognitive Tests	Schlechtere Leistung in der FVB sind mit schlechteren Leistungen in Motorik, visuellen/visuell-räumlichen Fähigkeiten, Aufmerksamkeitsleistungen und exekutiven Funktionen assoziiert.
Thiri Kyaw, Nishikawa, Moritoyo et al. 2013 [28]	PD n = 42 (H & Y 2–3)	Simulator	UPDRS allein reicht nicht aus, um Fahrkompetenz bei PD vorherzusagen.
Uc, Rizzo, Anderson et al. 2009 [15]	PD n = 67 (H & Y 1–3) KG n = 51	Simulator, kognitive Tests	Unter schlechten Sichtverhältnissen zeigen PD schlechtere Fahrzeugkontrolle und erhöhtes Unfallrisiko.
Amick, Grace, Ott 2007 [17]	PD n = 25	FVB, kognitive Tests	Multifaktorielle neuropsychologische Tests, die visuelle/visuell räumliche Fähigkeiten erfordern, sind bestes Screening für riskantes Fahrverhalten bei PD.
Singh, Pentland, Hunter et al. 2007 [10]	PD n = 154 (H & Y 1–3)	FVB, RZ-Messung	Faktoren zur Unterscheidung von Fahrsicherheit: H & Y 3, höheres Alter, Komorbiditäten, RZ, schlechtere Leistungen in der FVB.

ADL = activities of daily living, H & Y = Hoehn und Yahr Skala, FVB = Fahrverhaltensbeobachtung, KG = Kontrollgruppe, LVC = lane violation counts, PD = Parkinson Disease Gruppe, RZ = Reaktionszeit, SDLP = standard deviation of lateral position, UPDRS = Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, t2 = Testzeitpunkt 2, UVOF RI = useful field of view risk index.

Fahrverhaltensbeobachtung im Straßenverkehr und Fahrsimulatorstudien

Fahrverhaltensbeobachtungen (FVB) stellen ökologisch valide Maße der Fahrkompetenz dar. Hier erhält der Fahrer externe Hinweisreize zur Steuerung des Fahrzeugs [12], [19]. In Simulatoren können identische Anforderungen auf einer standardisierten Route festgelegt oder ein direktes Unfallrisiko simuliert werden [6], sie erfassen das Fahrverhalten präzise in einer kontrollierten und reproduzierbaren Umgebung [12], [19]. Bei FVBs gilt es zudem variierende Fahrzeugausstattungen [17], [26], [27] und die unterschiedlichen zeitlichen Intervalle, in denen die FVBs stattfinden [10], [27], [28], zu beachten. Weiter besteht eine Heterogenität in den verwendeten Methoden zur Bewertung der Fahrkompetenz und -leistung [5], [17], [26]. Ein Nachteil von Simulatoren ist die große Bandbreite zwischen deren Eigenschaften und der Validität gegenüber dem reellen Straßenverkehr [19]. So ist die Verwendung des Begriffs Simulator nicht einheitlich definiert und kann verschiedene Systeme umfassen [15], [16], [29]. Auch wenn die Quote des Nichtbestehens bei FVBs bei Parkinson-Patienten höher ist als im Simulator, sind beide Methoden zur Erfassung der Fahrsicherheit geeignet [6]. Dabei sind Simulatoren besonders bei älteren Fahrern nützliche Werkzeuge [30]. Annahme ist: Je ähnlicher die Simulation dem reellen Straßenverkehr, desto geringer die Unterschiede.

Klinische Handlungsempfehlungen

Patienten und Behandler

Bei bestehenden Zweifeln an der Fahrkompetenz ist eine kooperative Zusammenarbeit von Patienten und Behandler entscheidend. Auf dem Boden einer umfassenden Aufklärung obliegt es dem Arzt, die Eigenverantwortung des Patienten deutlich zu machen. Ein verbessertes Problembewusstsein dient so dem Schutz des Patienten sowie der Allgemeinheit [23]. Dabei unterliegt der Behandler weiterhin der Schweigepflicht, welche nur durch einen „gerechtfertigten Notstand“ verletzt werden darf [8]. Einen Überblick über Symptome, die Zweifel an der Fahrkompetenz begründen können, führt [ Tab. 2 ] auf. Bestehen Zweifel an der Fahrkompetenz kann eine informelle Abklärung erfolgen. Neben der Beurteilung durch einen neurologischen Facharzt sind für eine differenzierte und patientengerechte Behandlung bei visuellen Problemen die Beurteilung durch einen Ophthalmologen und bei kognitiven Problemen eine Testung mit geeigneten psychologischen Testverfahren zu empfehlen. Bei motorischer Eignung sollte unbedingt die kognitive Leistungsfähigkeit erfasst werden. Bei einer Abklärung der Fahrkompetenz über eine standardisierte FVB kann der Behandler seine Entscheidung über die Fahrkompetenz auf diese stützen.

Tab. 2

Motorische, kognitive, visuelle und dopaminassoziierte Symptome, die Zweifel an der Fahrkompetenz von Parkinson-Patienten begründen können.

Motorisch	Kognitiv	Visuell	Dopaminassoziierte Symptome
Motorische Verlangsamung Akinese/Freezing Tremor Dyskinesien On-/Off-Phänomene	Kognitive Verlangsamung Verlangsamung der Reaktionszeit Verminderung der Belastbarkeit Störungen der Daueraufmerksamkeit Störungen der selektiven Aufmerksamkeit Störungen der geteilten Aufmerksamkeit (Arbeits-) Gedächtnisstörungen Störungen der kognitiven Flexibilität Inhibitionsstörungen Störungen der Verarbeitung räumlicher Informationen Mittlere bis schwere Formen demenzieller Erkrankungen	Verminderung der Kontrastsensitivität Deutliche Visusminderung Störungen in der visuellen Verarbeitungsgeschwindigkeit Störungen in der Bewegungswahrnehmung Sehstörungen	Halluzinationen Aggressivität Rücksichtslosigkeit Erhöhtes Risikoverhalten Vegetative Symptome (Benommenheit, Schwindel, orthostatische Hypotonie) Tagesmüdigkeit Medikamentös induzierte Psychosen

Medikation

Die Fahrkompetenz von Parkinson-Patienten kann durch eine leitliniengerechte pharmakologische Behandlung unterstützt werden. Zu beachten sind jedoch die verschiedenen medikamentösen Nebenwirkungen wie Tagesmüdigkeit, „sudden onset of sleep“, Angst und Depression sowie Impulskontrollstörungen, die kritische Faktoren für die Verkehrssicherheit darstellen [31]–[33]. Über diese Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit muss der Patient ausdrücklich informiert werden [8].

Operative Behandlungsansätze

Die tiefe Hirnstimulation (THS) führt mehrheitlich zu einer Verbesserung motorischer Funktionen [34]. Besonders bei jüngeren Patienten und milderen motorischen Symptomen besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Wiederreichen der Fahrtüchtigkeit [35]. Eine mögliche Verschlechterung kognitiver Funktionen in Zusammenhang mit THS wird kontrovers diskutiert [36], [37]. Es ergeben sich keine besonderen Empfehlungen, in Bezug auf die Beurteilung der Fahrkompetenz zwischen Patienten mit THS und medikamentös behandelten Parkinson-Patienten zu unterscheiden [38].

Neuropsychologische Therapie

Taktische Fehler nach dem Mehrebenenmodell von Michon [39], die verstärkt bei Parkinson-Patienten auftreten, sind ungeschicktere Fahrspurwechsel und größere Probleme bei Abbiegevorgängen [17], [27], [40]. Diese versuchen Patienten häufig während der Fahrt durch ein vorsichtigeres Fahrverhalten auszugleichen [27], [41]. Auf der operationalen Ebene zeigen sich Schwierigkeiten unter anderem durch Probleme beim konsequenten Geschwindigkeitshalten, längerem Zögern bei Wendemanövern oder dem zeitgerechten Bremsen an Ampeln [17], [27], [40], [41]. Eine Vielzahl an Studien weist darauf hin, dass Parkinson-Patienten auf strategischer Ebene Schwierigkeiten haben, ihre Fahrfähigkeiten und ihr -verhalten akkurat einzuschätzen [27], [40], [42]. Einen Überblick zu konkreten Therapieempfehlungen orientiert am Mehrebenenmodell liefern Aschenbrenner und Kollegen [43]. Demnach gilt das Fahrsimulator-Training als eine der bevorzugten therapeutischen Interventionen bei Einschränkungen auf taktischer und operationaler Ebene. Erste Studien zeigen einen potenziellen Nutzen dieser Trainings, Nachweise zu Langzeiteffekten fehlen jedoch [44], [45]. Um Patienten darüber hinaus über Einschränkungen ihrer Fahrkompetenz zu informieren, bietet die Mobilitätsberatung einen vielversprechenden Ansatz [46].

Fazit

Parkinson-Patienten sind mit Voranschreiten der Erkrankung durch Kumulationen vielfältiger Beeinträchtigungen erheblich in ihrer Teilhabe am Straßenverkehr eingeschränkt. Jedoch fehlen konkrete Unfallstatistiken, die die Identifikation der Unfallursachen erlauben würden. Nach aktuellem Stand ist vor allem eine Optimierung der medikamentösen Behandlung unter dem Aspekt der Fahrkompetenz entscheidend. Spezifische Trainingsverfahren scheinen hilfreich zu sein, sind aber noch nicht ausreichend evaluiert.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein.

Erklärung zu nicht finanziellen Interessen

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
04 May 2021