Abkürzungen
BAT:
Basophilenaktivierungstest
BG:
Bienengift
bST:
basale Serumtryptase
DPP IV:
Dipeptidylpeptidase IV
HG:
Hymenopterengift
HGA:
Hymenopterengiftallergie
ICT:
Intrakutantest
IgE:
Gesamt-Immunglobulin E-Antikörper
sIgE:
spezifische Immunglobulin E-Antikörper
Einleitung
Hymenopterenstiche sind die häufigsten Auslöser schwerer Anaphylaxien bei Erwachsenen [1]. In Mittel- und Westeuropa gelten Stiche der Honigbiene (Apis mellifera) und der Faltenwespen Vespula germanica und Vespula vulgaris als häufigste Auslöser einer Anaphylaxie [2]. Polistes-Spezies waren bisher als Auslöser von Stichanaphylaxien in Mittel- und Westeuropa unbedeutend ([Abb. 1 a]). Vespinae haben der Länge nach gefaltete Flügel und nierenförmig ausgerandete Augen. Ihre Antennengeißeln sind dunkel bis schwarz und der Hinterleib kastenförmig. Im Vergleich dazu besitzen Polistinae einen glockenförmigen Hinterleib und lange Beine. Ihre Antennengeißeln sind gelblich-orange gefärbt ([Abb. 1 b]) [2].
Abb. 1 a Vespula (Kurzkopfwespe): dunkle bis schwarze Antennengeißeln, kürzere Beine, kastenförmiger Hinterleib [2]. b Polistes (Feldwespe): gelblich-orange gefärbte Antennengeißeln, längere Beine, glockenförmiger Hinterleib [2] (© Helios-HSK).
Aktuell werden 5 Polistes-Allergene beschrieben ([Tab. 1]). Ein Markerallergen war bisher nicht zu identifizieren. Aktueller „Hoffnungsträger“ ist Pol d3, eine Dipeptidylpeptidase IV (DPP IV), die von ca. 66 % der Polistes-Allergiker erkannt wird [3].
Tab. 1
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Pol d1
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Phospholipase A1
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34 (kDa)
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Pol d2
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Hyaluronidase
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50
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Pol d3
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DPP IV
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100
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Pol d4
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Serinprotease
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33
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Pol d5
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Antigen V
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23
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Auf Ebene der Phospholipase A1 besteht Kreuzreaktivität zwischen Ves v1 und Pol d1 bei 52,4 % und auf Ebene des Antigen V zwischen Ves v5 und Pol d5 bei 57,6 % ([Tab. 2]). Dies kann die Diagnostik des stichauslösenden Insektes erschweren [4].
Tab. 2
Kreuzreaktivitäten zwischen Vespula- und Polistes-Allergenen [4].
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Allergen
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Kreuzreaktivität
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Pol d1 ↔ Ves v1
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52,4 %
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Pol d5 ↔ Ves v5
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57,6 %
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Anamnese
Ein 65-jähriger Patient stellte sich in unserer Allergieambulanz zur Diagnostik einer Hymenopterengiftallergie (HGA) vor. Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis waren nicht bekannt. Aufgrund einer arteriellen Hypertonie erfolgte die regelmäßige Einnahme von Bisoprolol dura® plus 5/12,5 mg (1-0-0). Darüber hinaus war eine diabetogene Stoffwechsellage bekannt, die diätetisch eingestellt war. Beruflich war der Patient als Bauleiter tätig und ging, seit der vor Kurzem erfolgten Berentung, seinem Hobby der Gärtnerei intensiv nach.
Während der Gartenarbeiten im häuslichen Umfeld ereignete sich ein Wespenstich in den Zeigefinger der rechten Hand. Innerhalb von 10 Minuten kam es zum Auftreten einer generalisierten Urtikaria mit kreislaufdysregulatorischen Beschwerden und Dyspnoe, die unmittelbar eine notärztliche Versorgung vor Ort nach sich zog. Frühere Hymenopterenstiche wurden unter Ausbildung diskreter Lokalreaktionen gut toleriert. Hymenopterenstiche im Ausland, v. a. in Südeuropa, waren nicht erinnerlich. Bei Erstvorstellung war der Patient noch nicht mit einem Notfallset ausgestattet.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Körperlicher Untersuchungsbefund
Unauffälliger Allgemein- und Ernährungszustand. Ganzkörperinspektion ohne Hinweis auf eine kutane Mastozytose. Dermografismus ruber non elevatus.
Diagnostik
-
In vitro: IgE, spezifisches IgE (sIgE) (Testsystem Phadia ImmunoCAP 250), Tryptase im Serum (bST), basophiler Aktivierungstest (BAT).
-
In vivo: Intrakutantest (ICT) mit Bienen- und Wespengift.
Ergebnisse
Im titrierten Intrakutantest mit den Hymenopterengiften fand sich weder gegenüber Wespengift noch gegenüber Bienengift eine Soforttypreaktion.
Das IgE war mit 110 IU/ml geringgradig erhöht (Normwert: bis 100 IU/m), die Tryptase im Serum war mit 9,1 µg/l im oberen Normbereich (Normwert bis 11 µg/l).
Das sIgE wurde mittels des Testsystems Phadia ImmunoCAP 250 bestimmt. Für Bienengift-Gesamtextrakt sowie die Markerallergene des Bienengifts rApi m1, rApi m3, rApi m10 fand sich eine CAP-Klasse 0 (< 0,10 kU/l) und somit kein Nachweis für eine Sensibilisierung. Für Wespengift-Gesamtextrakt zeigte sich eine CAP-Klasse 1 (0,49 kU/l). Es fand sich eine CAP-Klasse 0 für die Markerallergene des Wespengifts rVes v1 (< 0,10 kU/l) und rVes v5 (0,31 kU/l).
Bei nicht hinreichender Korrelation zwischen dem Schweregrad der Stichanaphylaxie und der bisher erhobenen allergologischen Untersuchungsbefunde wurde die Indikation für einen basophilen Aktivierungstest (BAT) mit Bienengift und Wespengift gestellt, welcher in einem auswärtigen Labor erfolgte (Labor Prof. Dr. Ringel). Die dort verwendeten Insektengiftkonzentrationen betrugen 100 µg/ml für deutsches Bienengift und 300 µg/ml für Wespengift. Bestimmt wurden die einzelnen Freisetzungsraten pro 100 Basophile. Der BAT ergab einen Degranulations-Index (DI) von 41 % für Wespengift (Sensibilisierung wahrscheinlich) und von 43 % für Bienengift (Sensibilisierung wahrscheinlich). In diesem Fall war der BAT zur Diagnosestellung nicht hinreichend.
Wir erinnerten uns daran, dass der Patient bei Erstvorstellung bemerkte, dass sein betreuender niedergelassener Allergologe gesagt hätte, er habe eine sehr hohe Allergieklasse auf Wespengift. Daher baten wir den Patienten, den schriftlichen Laborbefund des Kollegen mitzubringen. Interessanterweise hatte der Kollege ca. 3 Wochen zuvor sIgE der CAP-Klasse 5 (59,40 kU/l) gegen Feldwespengift-Gesamtextrakt (Labor Riegel, Testsystem Phadia ImmunoCAP 250) bestimmt.
Wir führten daraufhin eine erneute Labordiagnostik zur Bestimmung von sIgE für Feldwespengift-Gesamtextrakt und rPol d5 (Antigen V des Feldwespengiftes) durch. Es fand sich eine CAP-Klasse 4 (42,2 kU/l) für Feldwespengift-Gesamtextrakt und für rPol d5 (46,80 kU/l). Damit waren die Laborergebnisse des niedergelassenen Kollegen reproduzierbar. Diese ermöglichten uns die Diagnose „Primäre Feldwespengiftallergie Grad II nach Ring und Meßmer“ bei unserem Rheingauer Patienten zu stellen ([Tab. 3]) [5]
[6]
[7].
Tab. 3
Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen.
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Grad
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Haut und subjektive Allgemeinsymptome
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Abdomen
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Respirationstrakt
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Herz-Kreislauf-System
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I
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Juckreiz
Flush
Urtikaria
Angioödem
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–
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–
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–
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II
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Juckreiz
Flush
Urtikaria
Angioödem
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Nausea
Krämpfe
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Rhinorrhoe
Heiserkeit
Dyspnoe
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Tachykardie (Anstieg ≥ 20/min)
Hypotonie (Abfall ≥ 20 mmHG systolisch)
Arrhythmie
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III
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Juckreiz
Urtikaria
Flush
Angioödem
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Erbrechen
Defäkation
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Larynxödem
Bronchospasmus
Zyanose
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Schock
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IV
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Juckreiz
Flush
Urtikaria
Angioödem
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Erbrechen
Defäkation
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Atemstillstand
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Kreislaufstillstand
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(modifiziert nach Ring und Meßmer 1977 [5]
[6]
[7])
Therapie
Der Patient wurde mit einem Notfallset inklusive Adrenalin-Autoinjektor ausgestattet und in dessen Anwendung eingewiesen. Der Hausarzt wurde schriftlich gebeten, den Betablocker – falls möglich – auf eine Betablocker- und ACE-Hemmer-freie antihypertensive Medikation umzustellen. Eine Wespengift-Immuntherapie wurde nicht eingeleitet, da diese den Patienten vermutlich nicht ausreichend schützen würde. Darüber hinaus könnte neben potenziell schwerwiegenden Anaphylaxien im Rahmen der Wespengift-Immuntherapie, eine De-novo-Sensibilisierung gegenüber Wespengift provoziert werden [3].
Diskussion
Der Sensibilisierungsgrad gegenüber Hymenopterengiften (HG) in der Bevölkerung ist sehr hoch: Bis zu 40 % der Erwachsenen und bis zu 50 % der Kinder sind betroffen [5]. Dabei handelt es sich überwiegend um klinisch irrelevante Sensibilisierungen. Systemische Stichreaktionen findet man bei bis zu 7,5 % der Erwachsenen und bis zu 3,4 % der Kinder in Europa [8]. Polistes-Spezies spielen in Mittel- und Westeuropa eine untergeordnete Rolle. Daher werden Polistes-Allergene nicht in die Routine-Diagnostik des stichauslösenden Insektes einbezogen [3]. Aktuell stehen für die Routinediagnostik der Polistes dominulus-Allergie sIgE für den Gesamtextrakt sowie für Pol d1 und Pol d5 zur Verfügung. Inzwischen steht auch ein BAT für Polistes dominulus zur Verfügung. Polistes dominulus ist in Südeuropa beheimatet, führte zu einer Invasion der USA (1970er-Jahre) von der nord-östlichen Region bis zur Westküste (1990er-Jahre) und fand auch Ausbreitung in Südafrika (2008) [4]. Bisher wurden 5 Polistes dominulus-Allergene beschrieben (www.allergen.org), jedoch noch kein Markerallergen identifiziert. Ein ehemaliger „Kandidat“ war Pol d4, eine Serinprotease, die spezifisch für Polistes dominulus ist. Jedoch war die Sensibilisierungs-Prävalenz der Polistesallergiker gegen Pol d4 sehr gering, sodass Pol d4 nicht als Markerallergen verwendet werden konnte. Aktueller „Hoffnungsträger“ ist Pol d3, eine Dipeptidylpeptidase IV, die von ca. 66 % der Polistesallergiker erkannt wird [3]. Aufgrund der Kreuzraktivität zwischen Ves v1 und Pol d1 (Phospholipase A1) und Ves v5 und Pol d5 (Antigen V) kann die Diagnostik des stichauslösenden Insektes erschwert sein. Hier ist u. U. die Höhe des jeweiligen sIgE-Titers hilfreich.
Bei unserem Patienten konnte eine Feldwespengift-Immuntherapie nicht eingeleitet werden, da diese in Deutschland weder erhältlich noch zugelassen ist. Ein Import aus dem südeuropäischen Ausland war – trotz intensiven Engagements – nicht erfolgreich.
Durch die klimatischen Veränderungen ist zukünftig vermutlich mit einem höheren Aufkommen von Polistes-Spezies auch in West- und Nordeuropa zu rechnen. Möglicherweise hat dieser Prozess aber auch schon stattgefunden und die Polistesallergie ist noch unterdiagnostiziert. Daher ist die Bestimmung der Polistes dominulus-Allergene auch in der Routinediagnostik der Hymenopterengiftallergie zu empfehlen. Darüber hinaus wäre eine Feldwespengift-Immuntherapie zukünftig auch in Deutschland wünschenswert.
