Hintergrund
Das Bundesministerium für Wissenschaft und Forschung (BMBF), das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), die Kultusministerkonferenz (KMK) und die Gesundheitsministerkonferenz (GMK) sowie Vertreterinnen und Vertreter der Koalitionsfraktionen des Deutschen Bundestages haben am 31. März 2017 den „Masterplan Medizinstudium 2020“ verabschiedet. Ziel dieses Masterplans ist u. a., die Medizinerausbildung den neuen Herausforderungen wie der verlängerten Lebenszeit anzupassen und die ärztliche Versorgung in ländlichen Regionen sicherzustellen. Nach Vorgaben des BMBF sieht der „Masterplan Medizinstudium 2020“ Veränderungen bei der Studienstruktur und den Ausbildungsinhalten vor. Die Lehre soll noch mehr an der Vermittlung arztbezogener Fähigkeiten ausgerichtet werden. Insbesondere soll eine Fokussierung auf das Arzt-Patienten-Gespräch, das maßgeblich die Arzt-Patienten-Beziehung, den Behandlungserfolg und das Wohlbefinden der Patientinnen und Patienten beeinflusst, erfolgen [1 ]. Die Dermatologie wird an verschiedenen deutschen Lehrstandorten durch Vorlesungen und praktische Untersuchungskurse vermittelt [2 ]. Diese Form der Studienstruktur lehrt die organbezogene Betrachtungsweise. Für den Erwerb einer erweiterten ärztlichen Grundhaltung ist jedoch ein spezifisch ausgerichtetes Lehrangebot mit persönlichen Erfahrungsbereichen bereits im Medizinstudium und später in der Facharztweiterbildung grundlegend und wünschenswert [3 ]. George L. Engel legte theoretische Überlegungen zu einem „biopsychosozialen Modell“ von Krankheit und Gesundheit als Basis vor. Egger erweiterte das seit über 100 Jahren vorherrschende biomedizinische Modell der Humanmedizin [4 ]. Die aktuelle biopsychosoziale Medizin nutzt das erweiterte biopsychosoziale Modell als Theorie der Körper-Seele-Einheit (body mind unity), die die Gleichzeitigkeit von psychologischen und physiologischen Prozessen innerhalb ein und desselben Ereignisvorgangs postuliert [5 ].
In der Dermatologie sind entsprechende Zusammenhänge gut belegt. So zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen atopischer Dermatitis (AD) bei Erwachsenen mit Depression (Odds Ratio [OR], 2,19; 95 % Konfidenzintervall [CI], 1,87 – 2,57) und Angst (OR, 2,19; 95 % KI, 1,75 – 2,73) [6 ]. Das Risiko, an einer Depression zu erkranken, ist auch bei Menschen mit Psoriasis (Schuppenflechte) um das 1,5-Fache erhöht [7 ]. Eine Mitberücksichtigung psychosomatischer Aspekte hat einen positiven Einfluss auf die Behandlung von dermatologischen Patienten [6 ]. Dieser Tatbestand sollte daher schon frühzeitig in der medizinischen Ausbildung vermittelt werden. Auch die möglichen Auswirkungen der Hautläsionen auf das Erscheinungsbild und Begleitsymptome wie Schmerzen und Jucken, wie bspw. bei der Psoriasis und der AD häufig vorhanden, gehen mit starken Einbußen in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität einher [8 ]
[9 ]
[10 ]. So haben die häufigsten beiden chronisch entzündlichen Hauterkrankungen weitreichende Auswirkungen auf die Lebensqualität von Patienten, die häufig unter Depression und Angststörung leiden, Symptome, die bei der klinischen Versorgung Beachtung finden müssen [11 ]. Das öffentliche Stigmatisierungserleben mit negativen Reaktionen anderer Menschen wie auch die Selbststigmatisierung mit dysfunktionalen Verhaltensweisen wie Rückzugstendenzen und Selbstabwertung seitens der Patienten trägt maßgeblich zu den psychosozialen Belastungen bei [12 ]
[13 ].
Um Medizinstudierenden neben der üblichen curricularen Lehre zeitnah zusätzliche praxisnahe Fähigkeiten und Fertigkeiten und so auch das biopsychosoziale Modell anhand von Fallbeispielen vermitteln zu können, konnte mit Förderung durch den PerLe-Fonds (Projekt erfolgreiches Lehren und Lernen) der CAU Kiel über das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) seit Sommersemester 2019 ein zusätzliches dermatologisches Lehrprojekt entwickelt werden. Evaluationen und Weiterentwicklungen erfolgten im Wintersemester 2019/20. Dieses außercurriculare Lehrprojekt wurde in der Dermatologie angesiedelt und besteht aus verschiedenen Modulen (z. B. Trainingskursen, Lehrvideos, speziellen Seminarvorlesungen und Praxishospitationen). Ziel des interaktiven Seminars Psychodermatologie, das hier im Detail vorgestellt wird, war, den teilnehmenden Studierenden das erweiterte biopsychosoziale Modul anhand einer realen Patientenbegegnung aufzuzeigen, sodass die möglicherweise neu gewonnene Haltung einen Einfluss auf das zukünftige ärztliche Handeln haben wird.
Methodik
Konzeption
Das Konzeptpapier und die Manualisierung des Seminars wurden in Anlehnung an den Leitfaden zur Konzeption und Planung von Lehrveranstaltungen entwickelt und besteht aus einer Phase der Planung zur Erstellung starker Grundkomponenten, einer Konsolidierungsphase und einer Abschlussphase [14 ].
Das vorgestellte Seminar beginnt mit einer Einführung in die psychosomatische Dermatologie sowie mit der Vermittlung des erweiterten biopsychosozialen Modells. Die Verknüpfung der Wechselwirkungen über das rein Organische hinaus und der Einfluss der individuellen menschlichen Dimension werden einerseits durch einen dermatologischen Expertenbeitrag und andererseits durch den interaktiven Begegnungsteil mit Betroffenen praxisnah veranschaulicht. Durch das gemeinsame Ableiten des „biopsychosozialen Modells“ am Beispiel der Betroffeneninterviews und die Berücksichtigung eigener individueller Erfahrungen werden die Studierenden aktiv in das Geschehen miteinbezogen. Den Abschluss des Seminars bildet ein Ausblick zu interdisziplinären Therapiezielen und eine Rückmelderunde aller Beteiligten. Eine Übersicht zur Konzeption findet sich in [Tab. 1 ].
Tab. 1
Übersicht zur Konzeption des Moduls „Psychosomatische Dermatologie“.
Teil
Thema
Seminar- oder Modulablauf
1
Vorstellung, Allgemeine Einführung
Begrüßung und Vorstellungsrunde aller Teilnehmer anschließend Einführung in die Psychosomatische Dermatologie und deren Bedeutung für das Fach Dermatologie
2
Definition „biopsychosoziales Modell“
Vereinfachte Vorstellung des „biopsychosozialen Modells“ nach Engel und des Grundgedankens des erweiterten biopsychosozialen Modells in Anlehnung an Egger
3
Expertenbeitrag
Expertenbeitrag zu ausgewählten dermatologischen Erkrankungen mit psychosomatischer Beteiligung
4
Freiwillige Selbstöffnung eigener Erfahrung seitens der Studierenden
Selbsterfahrungsanteil der Studierenden
5
Patienteninterview mit Erstellen des individuellen „biopsychosozialen Modells“
Interaktive Patientenbefragung mit gemeinsamem Erarbeiten des individuellen Störungsmodells unter Einbezug aller Beteiligten auf der Basis des „biopsychosozialen Modells“
6
Einbezug „biopsychosoziales Modell“ auf Therapieplanung
Ableitung möglicher fächerübergreifender Therapieziele mit Präsentation, Vorstellung eines möglichen Einsatzes etablierter Fragebogensätze, multiprofessionelle Vernetzung
7
Abschluss
Abschluss und Rückmelderunde aller Beteiligten, Ausgabe der Evaluationsbögen
Rahmenbedingungen
Das einmalige, ca. 2 Stunden andauernde Präsenzseminar wurde als zusätzliches freiwilliges Angebot parallel im Rahmen der üblich stattfindenden dermatologischen Lehrveranstaltungen im klinischen Studienabschnitt in den Lehrräumen der Universitätsklinik angeboten und terminlich wie örtlich den Gegebenheiten angepasst. Eine Teilnehmerzahl von 10 Personen pro Seminar durfte nicht überschritten werden.
Mitwirkende waren Betroffene, ein Facharzt*Fachärztin für Dermatologie, eine Facharzt*Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.
Evaluation
Die Qualität des Seminars wurde im Anschluss an die Seminare mit Einsatz eines standardisierten Evaluationsbogens überprüft und deskriptiv ausgewertet. Die schriftliche Beantwortung der zusätzlichen freien Aussagen wurde in die qualitative Analysesoftware (Provalis Research, QDA Miner Lite, 2004 – 2016) importiert und inhaltsanalytisch ausgewertet. Im Zentrum der computergestützten Auswertung stand die Entwicklung eines Kategoriensystems bestehend aus Haupt- und Unterkategorien, das aus den Themenblöcken der Leitfäden abgeleitet und induktiv durch weitere relevante im Rahmen der Rückmeldung geäußerte Themen ergänzt wird. Jede Kategorie wurde durch Definitionen beschrieben. Das Interviewmaterial wurde darauffolgend im Hinblick auf die deduktiv und induktiv festgelegten Kategorien kodiert, ein Kategoriensystem erstellt und ausgewertet. Jeder Auswertungsschritt wurde dokumentiert, um die Nachvollziehbarkeit der Analyse zu gewährleisten [15 ]. Um die Reliabilität der Analyse zu gewährleisten, wurde die Analyse von zwei Wissenschaftler*innen durchgeführt mit anschließendem Abgleich und Konsens („code-defining“) [16 ].
Ergebnisse
Stichprobenbeschreibung
Die Stichprobe bestand aus Studierenden im klinischen Abschnitt ihres Medizinstudiums der Christian-Albrechts-Universität (CAU) zu Kiel. Als Voraussetzung galt der absolvierte erste Abschnitt der ärztlichen Ausbildung und die derzeitige klinische Ausbildung am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Kiel. Kontakt mit Betroffenen aus verschiedenen medizinischen Fachbereichen sollte durch Vorlesungen, Seminare, Hospitationen und Pflichtpraktika bereits vorhanden sein. Die Experten aus Dermatologie und Psychosomatik sollten langjährige Erfahrung mit Patienten mit chronisch entzündlichen Hauterkrankungen haben. Aufgrund der Freiwilligkeit war die Heterogenität hinsichtlich Geschlecht, Alter und Vorerfahrung nachrangig. Insgesamt konnten im Sommersemester 2019 von insgesamt 98 Studierenden im Fachsemester Dermatologie 9 Teilnehmer*innen für das Seminar psychosomatische Dermatologie gewonnen werden. Im Wintersemester 2019/2020 wurden von insgesamt 124 Studierenden 16 Teilnehmer*innen rekrutiert, die in zwei Kleingruppen an unterschiedlichen Terminen innerhalb des Semesters aufgeteilt wurden. Die Geschlechterverteilung der Teilnehmer*innen ist in [Tab. 2 ] dargestellt.
Tab. 2
Stichprobenbeschreibung der Studierenden.
Kontaktierte Student*innen
Sommersemester 2019
Wintersemester 2019 /2020
Gesamt
Gesamtzahl Teilnehmer*innen des Seminars
9 (36 %)
16 (64 %)
25 (100 %)
8 (40 %)
12 (60 %)
20 (80 %)
1 (20 %)
4 (80 %)
5 (20 %)
Evaluationsbogenauswertung
Insgesamt haben 25 Studierende im Sommersemester 2019 und im Wintersemester 2019/2020 am freiwilligen außercurricularen psychosomatischen Dermatologie-Modul teilgenommen. 22 Teilnehmer*innen haben den Evaluationsbogen ausgefüllt und zurückgegeben. Von den Studierenden, die das zusätzliche Angebot wahrgenommen haben, waren 20 (80 %) weiblich.
Während des Sommersemesters 2019 füllten alle 9 Teilnehmer*innen die Fragebögen direkt im Anschluss an das Seminar aus. Zur Gesamtsumme der Fachsemesteranzahl von 98 Studierenden betrug der Anteil somit 9,2 %. Alle Studierenden haben nützliche Information erhalten, das vorgestellte Angebot entsprach voll den Erwartungen, und alle Befragten wünschen sich einen Ausbau des Moduls psychosomatische Dermatologie und empfehlen das Seminar einstimmig weiter. 7 (77,8 %) Teilnehmer*innen wünschen eine Integration des Projekts in die universitäre Lehre.
Im Wintersemester 2019/2020 nahmen 16 (12,9 %) Personen von 124 Studierenden am außercurricularen psychodermatologischen Modul teil. Es wurden 13 Evaluationsbögen zurückgesendet. Davon sprachen sich 100 % dafür aus, dass sie nützliche Information erhalten haben und das Seminar weiterempfehlen würden. Bei 12 (92,3 %) Teilnehmer*innen entsprach das Seminar den Erwartungen, und 11 (84,6 %) Studierende wünschen einen Ausbau des Moduls und eine Integration des Projekts in die universitäre curriculare Lehre ([Abb. 1 ])
Abb. 1 Auswertung der Evaluationsbögen der Seminare. Sommersemester 2019 n = 9 → 100 %, Wintersemester 2019/2020 n = 13 → 100 %.
Die qualitative Auswertung der zusätzlich frei formulierten Aussagen der 22 erhaltenen Evaluationsbögen aus beiden Semestern ergab insgesamt 35 Aussagen, die in 4 Hautkategorien mit jeweiligen Subkategorien eingeordnet werden konnten ([Tab. 3 ]).
Tab. 3
Verteilung der offenen Aussagen von insgesamt 35 Antworten im Kategoriensystem der Teilnehmer*innen.
Hauptkategorie
Subkategorie
Anzahl der Aussagen n
Anzahl der Aussagen %
Abgleich Seminarziele und eigene Vorstellungen
Erwartungen entsprochen
5
14,3 %
abweichende Vorstellungen
2
5,7 %
Moduloptimierung/Rahmenbedingungen
mehr Terminangebote und größerer Zeitrahmen
4
11,40 %
Beibehalten der Freiwilligkeit des Moduls
4
11,40 %
Einbau in Pflichtlehre
3
8,60 %
Moduloptimierung/Inhalte
Struktur/Aufbau
3
8,60 %
Vorstellung mehrerer Patientenfallbeispiele
1
2,90 %
Erweiterung der Themengebiete
4
11,40 %
Erweiterung des eigenen Horizontes
Einflussnahme auf gesamtärztliche Sichtweise
6
17,10 %
Einflussnahme auf fachlicher Ebene
3
8,60 %
Die häufigsten Aussagen (n = 11) konnten der Hauptkategorie „Moduloptimierung/Rahmenbedingungen“ zugeordnet werden und thematisieren den zeitlichen Umfang des Seminars, die Freiwilligkeit des Seminars oder den Einbau in die Pflichtlehre. Auffällig ist hier, dass ein größerer Zeitrahmen gewünscht wurde, jedoch unter Beibehaltung der Freiwilligkeit. So erwähnte bspw. ein Teilnehmer*in, dass dieses Seminar auf freiwilliger Basis beibehalten werden sollte, da so von einer besseren Mitarbeit ausgegangen werden kann. Dabei sollte das Seminar weiterhin viel beworben und dahingehend ausgebaut werden, dass noch mehr Interessierte teilnehmen können. Mit 9 Aussagen folgt die Kategorie „Erweiterung des Horizontes“. Davon berichteten 6 Teilnehmer*innen, dass dieses Seminar einen Einfluss auf die eigene gesamtärztliche Sichtweise hat. So erwähnte bspw. ein Teilnehmer*in: „… und ich habe den Eindruck, durch die Veranstaltung neue Denkweisen und Informationen erlernt zu haben“. Andere berichteten, einen tiefen Einblick in die Relevanz der psychischen Komponente bei einer chronischen Erkrankung vermittelt bekommen zu haben. Weiter wurde betont, dass die Komplexität chronischer und psychischer Erkrankungen regelmäßiger den Studierenden vor Augen geführt werden sollte. Der Kategorie „Moduloptimierung/Inhalte“ konnten 8 Aussagen zugeordnet werden. Hier wurden die Intensivierung der Vorstellung des „biopsychosozialen Modells“, die Erweiterung der Themengebiete über das Fallbeispiel hinaus, wie auch die Präsentation in Form einer Vorlesung erwähnt. Zu der Hauptkategorie „Abgleich Seminarziele und eigene Vorstellungen“ haben 7 Teilnehmer*innen zusätzlich im Freitext Stellung bezogen. Hier berichteten 5 Studierende, dass ihre Erwartungen an das Seminar voll erfüllt wurden.
Diskussion
Vor dem Hintergrund der Entwicklungen und Anforderungen an moderne Lehrkonzepte entstand das vorliegende praxisorientierte psychosomatische Seminar im Rahmen eines Gesamtkonzeptes, Medizinstudierenden mit innovativen Methoden wichtige dermatologische Lernziele und Inhalte zu vermitteln. Mittels deskriptiver Beschreibung der geschlossenen Fragen des Evaluationsbogens und der qualitativen Auswertung der zusätzlichen frei formulierten Aussagen wurde die Qualität des außercurricularen Seminarangebots zur Vermittlung des „biopsychosozialen Modells“ in der universitären Lehre am Beispiel der Dermatologie an der CAU Kiel erfasst. Die Ergebnisse zeigen, dass das zusätzliche innovative psychodermatologische Lehrangebot in der medizinischen Lehre aus Sicht der Studierenden wie auch aus Sicht der Betroffenen und Experten in der Rückmelderunde positiv wahrgenommen wird. Wie sich bereits aus den Untersuchungen des medizinischen Ausbildungsprogramms von Studierenden in patientenzentrierter integrativer Versorgung an der Universität Witten/Herdecke gezeigt hat, besteht auch auf Seiten der Studierenden der CAU Kiel der Bedarf nach einer Integration solcher Lehrformate in das derzeitige Lehrangebot [17 ]. In unserem Kontext wird die Beibehaltung der Freiwilligkeit befürwortet und könnte mit dem derzeitigen vorgegebenen eng strukturierten Lehrplan und dem damit verbundenen engen Zeitmanagement begründet werden. Die zunächst theoretische einführende Darstellung des „biopsychosozialen Modells“ nach Engel und auch die Gedankenansätze zur Erweiterung des Modells nach Egger wurden seitens der Studierenden als hilfreich empfunden [3 ]
[4 ]. Den Studierenden wurde anhand einer realen Patientenbegegnung die psychosomatische ärztliche Perspektive dargestellt, die biologische, psychologische und soziale Einflussfaktoren auf die Entstehung, die Auslösung und den Verlauf von körperlichen Erkrankungen und funktionellen Körpersyndromen berücksichtigt. Das den Studierenden vorgestellte „biopsychosoziale Modell“ versucht das traditionelle biomedizinische Modell zu überschreiten und um weitere wichtige Dimensionen wie z. B. psychologische oder soziale Einflussfaktoren zu erweitern [4 ]. Einer retrospektiven Befragung von 82 angehenden Ärzt*innen zufolge, die während ihrer internistischen Ausbildung klinisch den Umgang mit dem „biopsychosozialen Modell“ erlernt hatten, integrierten diese den Ansatz im Umgang mit ihren Patienten und profitierten auch in ihrer weiteren praktischen ärztlichen Arbeit davon [18 ]
[19 ]. Die Rückmeldungen der Experten betonen den Mehrwert durch das gemeinsam gestaltete interaktive und multiprofessionelle Seminar und damit die Möglichkeit, die Dichotomie der ärztlichen Sichtweise aufzulösen und für die Studierenden auch sichtbar miteinander verbinden zu können. Es wird in dem vorgestellten Seminar aufgezeigt, dass das Arbeiten in multiprofessionellen Teams eine Lösung ist, um einerseits der Komplexität des Krankheitsgeschehens der einzelnen Patienten gerecht werden zu können, andererseits fächerübergreifend voneinander zu lernen und letztlich eine gemeinsame Behandlungsstrategie entwerfen zu können. Während der Durchführung der außercurricularen Begegnung wurde deutlich, dass den Studierenden das „biopsychosoziale Modell“ weitestgehend unbekannt war. Der unmittelbare reale Patientenkontakt, die gemeinsame Entwicklung des „biopsychosozialen Modells“ in Gegenwart der/des Betroffenen und in Kombination mit eigenen Erfahrungen mit Aufzeichnung am Flipchart nahm eine besondere Rolle ein. Die im Seminar präsentierte gesamtärztliche Sichtweise lebt den Studierenden und angehenden Mediziner*innen die holistische Betrachtungsweise exemplarisch vor und entspricht den Empfehlungen aus der Stellungnahme des Ausschusses Integrative Medizin und Perspektivenpluralismus des „Masterplans Medizinstudium 2020“ [20 ]. So konnte bspw. mit der gleichzeitigen Präsenz der Psychosomatik in der somatisch meist biomedizinisch ausgerichteten Lehre wie konkret am Beispiel der Dermatologie das vermittelte mechanistische Erklärungsmodell überwunden werden. Die Studierenden sprachen sich für eine zeitnahe Integration des Seminars in der hiesigen universitären medizinischen Lehre aus. Sie erkennen für sich bereits nach diesem einmaligen Seminar einen Vorteil und sehen damit nicht nur den patientenzentrierten wie auch später den möglichen ökonomischen Nutzen, sondern auch die individuelle Erweiterung für ihre eigene ärztliche Tätigkeit.
Eine Limitation der vorliegenden medizindidaktischen Arbeit ist, dass dieses Seminar in einer medizinischen Universität am Beispiel der dermatologischen Lehre erfolgt ist und die Rückmeldung der Studierenden daher nur spezifisch beleuchtet werden kann. Der hohe Organisationsaufwand mit möglichen zusätzlichen Kosten und Bedarf an zeitlichen Ressourcen der Lehrenden für die Realisierung könnte bei der Implementierung an anderen Standorten hinderlich sein, ließe sich jedoch auch unter Einsatz digitaler Formate auflösen und zudem die Erreichbarkeit der Studierenden erhöhen. Ferner nahm letztlich nur ein Teil der angesprochenen Studierenden das freiwillige außercurriculare Angebot wahr, trotz des vorher offenkundig hohen Interesses. Es muss weiterhin davon ausgegangen werden, dass durch die Freiwilligkeit eher motivierte Studierende das Angebot wahrgenommen haben. Zudem spiegelt sich bei dem durchgeführten Seminar auch die bekannte Geschlechterverteilung zugunsten von Frauen im Medizinstudium wider [21 ]. Der hohe Anteil von Frauen an dem hier vorgestellten Seminar könnte die gemachten Aussagen beeinflussen. Es wäre möglich, dass das Interesse für eine holistische Betrachtungsweise bei weiblichen Studierenden einen höheren Stellenwert bereits während der universitären Ausbildung einnimmt als bei männlichen.
Aufgrund der nicht vollständig zurückgegebenen Evaluationsbögen konnte bei der qualitativen inhaltsanalytischen Auswertung die theoretische Sättigung der frei formulierten Aussagen nur bedingt erfüllt werden [22 ]. Die geringe Zahl der Teilnehmenden schränkt die Aussagekraft ein und lässt nur eine deskriptive Auswertung der Ergebnisse zu.
Ein großer Vorteil liegt jedoch in der Erfassung individueller Perspektiven aus den Freitexten, die für das Gesamtverständnis der Sichtweise auf das ärztliche Handeln für den Studierenden unabdingbar sind.
Schlussfolgerung
Das vorgestellte interdisziplinäre Lehrmodul kann als Beispielformat für die Vermittlung des „biopsychosozialen Modells“ und die holistische Betrachtungsweise bereits schon während des Medizinstudiums für angehende Ärzt*innen dienlich sein. Somit kann langfristig die Lebensqualität Betroffener, die Behandlungsqualität der Therapie aber auch die persönliche Stärkung und Erweiterung des ärztlichen Handelns der zukünftigen Behandler*innen verbessert werden.
Finanzierung
Das Projekt „Aus der (Haut-)Arztpraxis in den Hörsaal“ wurde vom PerLe-Fonds für Lehrinnovation und vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen: 01PL17068) unterstützt (Finanzierung HIWI-Stelle LMW).
