Epidemiologie, Arbeitswelt und Kosten
Epidemiologie, Arbeitswelt und Kosten
Risikofaktoren für Entwicklung und Persistenz eines chronischen Handekzems (CHE) sind eine große Fläche beim ersten Schub eines Ekzems, eine allergische oder atopische Genese und das erste Auftreten in der Kindheit oder vor dem 20. Lebensjahr. Unumstritten ist die Bedeutung des Barrieredefektes der Haut für eine Chronifizierung [1]. Das CHE ist eine „vernachlässigte Erkrankung“, aber zu Unrecht. Immerhin liegt die Jahres-Inzidenzrate bei 5 – 8 %. Leider sucht nur jeder Dritte Betroffene einen Arzt auf. 90 % der Berufserkrankungen sind durch ein chronisches Handekzem bedingt [2]. In einer Auswertung des „Chronischen Handekzem-Registers zum Patienten-Langzeitmanagement (CARPE)“ finden sich bei Männern und Frauen um das 50. Lebensjahr 6 Jahre als durchschnittliche Dauer eines Handekzems [3]. Zeiten der Arbeitsunfähigkeit durch ein CHE erstreckten sich bei 45,8 % der Betroffenen auf bis zu 30 Tage, bei 18,8 % auf bis 60 Tage, bei 17,7 % auf bis 120 Tage, bei 6,3 % auf bis 180 Tage und bei 11,5 % auf bis 365 Tage [4]. Was also kostet das Handekzem? Es entstehen direkte Kosten für die medizinische Versorgung und indirekte Kosten wegen des Produktivitätsverlustes. Zusammen konnten durchschnittliche Kosten von 8800 Euro pro Jahr für einen Patienten festgestellt werden. Die Therapiekosten belaufen sich auf 2655 Euro für einen Patienten pro Jahr. Die indirekten Kosten betragen jedoch 6150 Euro, d. h. etwa 70 % der Gesamtkosten entstehen durch Fehlen am Arbeitsplatz. Die stationäre Rehabilitation bei CHE macht 12 % der Behandlungskosten (direkte Kosten) aus, gefolgt von der ambulanten Behandlung mit 8 % und Kosten für die Diagnostik mit 3 %. Der Patient selbst trägt 2,4 % der Kosten selbst für Lokaltherapien, 2,3 % entfallen auf komplementäre Therapien und nur 1,7 % sind Medikamentenkosten. Größtenteils werden topische Steroide eingesetzt, dann Creme-PUVA, topische Calcineurinantagonisten und systemische Kortikoide. Der „Löwenanteil“ der Kosten entfällt auf die indirekten Kosten durch den Produktivitätsausfall [4]. Das betont die Notwendigkeit der Prävention des Handekzems, der Therapie, der Schulungsmaßnahmen, der § 3-Maßnahmen bis hin zur Berufskrankheit (BK) 5101. Eine ungewöhnliche Konstellation eines Handekzems beschreibt eine Kasuistik, bei der ein Angestellter mittels eines Anwesenheitssystems, das die Dermatoglyphen abliest, am Arbeitsplatz erfasst wird. Aufgrund seines CHE mit Fissuren und Schuppung an den Fingerkuppen war eine Erfassung nicht erfolgt. Mehrere Monate Gehalt waren nicht ausgezahlt worden [5]. Daraus ist zu lernen, bei Handekzemen das Anwesenheitssystem am Arbeitsplatz nachzufragen und ggf. ein Attest zu fertigen.
Problematik der Klassifikation
Problematik der Klassifikation
Es gibt bisher keine „übliche“ Klassifikation der heterogenen Diagnose CHE. Seitens der Ätiologien kann in allergisch, irritativ oder atopisch eingeteilt werden. Das phytophotoallergische Handekezem ist eine Sonderform, ausgelöst durch Handkontakt mit den Inhaltsstoffen photosensibilisierender Pflanzen und anschließender UV-Exposition. Beispiele hierfür wären Zitrusfrüchte, Sellerie, Petersilie, Pastinake und Pflanzen der Familie Rutaceae und Umbelliferae, die Furocumarine enthalten [6].
Bei der Morphologie unterscheiden wir dyshidrotisch oder hyperkeratotisch, beim Auftreten akut vs. chronisch, beim Erwerb beruflich oder außerberuflich erworben, bei der Ausprägung mild, mittel oder schwer, bei der Lokalisation gleichzeitig Ekzem der Füße oder nur Lokalisation Hände [2]. Die Proteinkontaktdermatitis ist eine Sonderform, typischerweise eine Soforttyp-I-Reaktion. Sie betrifft meist Nahrungsmittel-verarbeitende Berufe, Bäcker und Konditoren, Fleisch- und Fischverarbeiter, Köche und Speisenbereiter. Das Typische dieses Kollektivs ist die berufliche Auslösung und ein Lebensalter unter 40 Jahren [7]. Interessanterweise sind Chefköche häufiger betroffen als Sandwich-Hersteller. Die Diagnostik variiert noch – oder anders formuliert, bedarf der Standardisierung. Die allergologische Diagnostik erfolgt meist mit Prick-zu-Prick-Testungen nativer Nahrungsmittel und Kontrollen, mit Bestimmung des spezifischen IgE und mit der aufgrund fehlender standardisierter Testsubstanzen wenig sinnvollen Epikutan-Patchtestung. Der „Gold-Standard“ zur Abklärung der Proteinkontaktdermatitis ist dann die Re-Exposition [8].
Etliche Versuche wurden unternommen, zu einer einheitlichen Klassifikation des Handekzems zu kommen. Sechs Kategorien wurden vorgeschlagen:
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Allergisches Kontaktekzem (positiver klinisch relevanter Epikutantest)
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Irritatives Kontaktekzem (Reizstoff in größeren Mengen, Ausschluss eines Kontaktekzems) ([Abb. 1])
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Atopisches Handekzem (atopische Dermatitis, Ausschluss rein irritativer Auslösung)
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Vesikulär endogenes Handekzem (atopische Dermatitis ausgeschlossen) ([Abb. 2])
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Hyperkeratotisch endogenes Handekzem (Pulpitis, Hyperkeratose) ([Abb. 3])
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Protein-Kontaktdermatitis/Kontakturtikaria (Latex, Nahrungsmittel, im Prick-Test positiv, spezifisches IgE nachweisbar) ([Abb. 4])
Abb. 1 Irritatives Kontaktekzem, ausgelöst durch ein Reinigungsmittel, das unter den Handschuh gelaufen war.
Abb. 2 Vesikuläres Handekzem, keine Atopie.
Abb. 3 Hyperkeratotisch-rhagadiformes Handekzem, Tätigkeit in der Verpackung, keine Psoriasis, keine epidermale Sensibilisierung.
Abb. 4 Protein-Kontakt-Dermatitis, Tätigkeit in der Fleischverarbeitung, Nachweis einer Soforttyp-Allergie auf Fleisch.
Diese 6 Kategorien wurden auf ihre Praktikabilität in der klinischen Anwendung in einer prospektiven Multizenterstudie untersucht. Meist, d. h. bei 89 % der CHE-Patienten, konnten die befragten Ärzte eine Kategorie zuordnen. 4 % der CHE ließen sich nicht kategorisieren, und bei 7 % war eine Kategorie nicht ausreichend [9]. Gründe für die nicht zufriedenstellende Kategorisierung waren z. B. das psoriatische Handekzem und die Unklarheit, ob es dem hyperkeratotisch endogenen Handekzem zuzuordnen sei, die fragliche Existenz des „Bakterid Andrews“, die „Id-Reaktion“ mit streckseitenbetonten Ekzemen an den Extremitäten [10]
[11]. Es gibt sicherlich nicht einen Typ des Handekzems, schon seitens der Ätiologie lassen sich das irritative, das allergische und das atopische trennen [12]. Die Frage ist, gibt es eine Therapie, die für alle Handekzeme passt? Sicherlich muss die Psoriasis mit Lokalisation an den Händen von den 3 eben aufgeführten Ekzemformen getrennt gesehen werden. Das kann mitunter klinisch schwierig sein bei hyperkeratotischen Formen oder dem Bild einer Tinea manuum. Möglicherweise werden die Forschungen zu Biomarkern (Quotient NOS2 und CCL27) helfen, zwischen diesen Formen zu trennen. Die Methodik der molekularen Diagnostik beim CHE steht jedoch für die Routine nicht zur Verfügung [13].
Einigung besteht darüber, dass die Begriffe Ekzem und Dermatitis aus dem englisch-sprachigen Raum synonym sind, chronisch länger als 3 Monate bestehend meint und 2 × pro Jahr rezidivierend [14]
[15]. Das häufigste Missverständnis ist jedoch, dass das CHE mit Karenz von Irritantien und Allergenen abheilt. Die Karenz ist notwendig, aber das CHE ist eine chronisch entzündliche Erkrankung wie andere chronisch entzündliche Krankheitsbilder (Lichen ruber, Psoriasis, usw.) und braucht eine Behandlung wie alle entzündlichen Dermatosen eine brauchen, mindestens eine topische, ggf. auch eine systemische Behandlung. Eine internationale Expertengruppe mit Ärzten aller Kontinente stimmte über 52 Konsensus-Statements zum CHE ab. Es fand sich über 90 % Konsens zu Beginn an der Kontaktstelle, dann Streuung, polymorphes Bild, Barrieredefekt u. a. Am wenigstens Konsens ließ sich erzielen zu „Biopsie durchführen, Typ-I-Reaktion abklären und Pilzkultur anlegen“. Es fand sich, dass die Kenntnisse zum Handekzem zwischen den Ländern stark variierten [16].
Tertiäre Prävention modern
Tertiäre Prävention modern
60 % aller Berufserkrankungen betreffen die Haut. Unter den Kontaktekzemen weist das Handekzem eine Häufigkeit von etwa 30 % auf [8]. Hautschutzprogramme beschreiten neue Wege. Zur Patientenschulung, Vermeidung und Substitution, Protektion, zu Hautschutzplänen kommen jetzt Angebote wie Text-Nachrichten zur Erinnerung an die Hautschutzmaßnahmen [17]. Evidenzbasierte Hautschutzprogramme beinhalten Patientenschulung, Vermeidung der Allergene und Irritantien, Substitution und Protektion. Über § 3-Maßnahmen der Berufsgenossenschaften wird versucht, einem CHE, bevor es zur Umschulung zwingt, frühzeitig entgegenzuarbeiten. Das Heidelberger Register CARPE sammelt Daten zum Handekzem und wertet den Erfolg von Schulungsmaßnahmen aus. Hautschutzprogramme arbeiten mit praktischen Anleitungen. Schutzhandschuhe sollen nur getragen werden, wenn es nötig ist. Baumwollunterhandschuhe sind zu tragen. Die Hände werden nur lauwarm gewaschen und danach gut getrocknet. Ringe sollen nicht getragen werden. Hautpflegemittel werden während des Arbeitstages, aber v. a. am Arbeitsende eingesetzt. Die Produkte sollen fetthaltig und ohne Duftstoffe sein. Es ist darauf zu achten, die Fingerspitzen, interdigital und am Handrücken zu cremen. Bei der Hausarbeit sollen Handschuhe getragen werden, bei Kälte isolierende Handschuhe [14]
[18]
[19].
Kontaktallergene – Hitliste
Kontaktallergene – Hitliste
Die häufigsten Kontaktstoffkategorien des allergischen CHE sind Kosmetika und Lichtschutzmittel, Handschuhe, Desinfektionsmittel, Gummi und Kühlschmierstoffe. An Allergenen mit Relevanz für das CHE führt wiederum Nickel mit 34 %, Duftstoffmix I mit 16 %, Kobalt mit 16 % und MCI/MI noch mit 22 %, aber vermutlich sinkend wegen des Verbotes in Leave-on-Präparaten und der Konzentrationsbeschränkung in Rinse-off-Präparaten. Es folgen Thiuram-Mix mit 12 %, Chrom mit 10 %, Isopropyl-n-phenyl-p-phenylendiamin mit 2,3 %, Formaldehyd mit 5,6 % und Quartenium 15 mit 1,4 %. Der Duftstoffmix II erreicht 10 % relevante Sensibilisierungen und Hydroxyisohexyl-3-cyclohexencarboxaldehyd (HICC, Lyral) liegt bei 4,8 % [20].
Therapeutischer Index und Lokaltherapie
Therapeutischer Index und Lokaltherapie
Die Bedeutung des pH-Wertes an der Hautoberfläche und seine Auswirkung auf die Barrierefunktion haben Korting vor mehr als 20 Jahren schon beschäftigt [21]. Der Nutzen topischer Kortikosteroide ist eine schnelle und effektive Kurzzeitbehandlung. Die Risiken bestehen in einer Atrophie der Haut, Teleangiektasien, Striae und Hypertrichose. Möglichst wenig Atrophie bei möglichst viel Wirkung charakterisieren eine gute Nutzen/Risiko-Balance; das war eines der Themen von Korting [22]. Die Wirkung wird bei Kortikosteroiden über die Vasokonstriktion und die Wirksamkeit bei atopischer Dermatitis charakterisiert, die unerwünschten Effekte sind Hautatrophie, Suppression der Hypophysen-Nebennierenrindenachse und allergenes Potenzial. Ein guter therapeutischer Index (TIX) bei den mittelstarken Kortikosteroiden wird dem Mometasonfuroat, dem Methylprednisolonaceponat und dem Prednicarbat zugeschrieben [23]. Langzeittherapien mit systemischen Steroiden verbieten sich.
Eine Superinfektion beim chronischen Handekzem sollte behandelt werden. Dies ist aber zwar eine sinnvolle, aber nur eine unterstützende Maßnahme. Das CHE mit Staphylococcus aureus-Kolonisation besserte sich leicht, aber nicht statistisch signifikant bei Zugabe von Triclosan zu stark wirksamen topischen Steroiden [24]
[25]. Placebo-kontrollierte Studien liegen vor zu Tacrolimus beim CHE [26]. Üblicherweise wählt man eine Erhaltungstherapie mit Einsatz 2 × pro Woche über 3 Monate analog der proaktiven Therapie bei der atopischen Dermatitis.
Unter den Januskinase-Inhibitoren wurde im Hinblick auf CHE das Delgocitinib untersucht. Es ist ein Small-Molecule- und Pan-Januskinase-Inhibitor mit biologischen Effekten auf inflammatorische Zytokine wie IL-4, Il-13 und IL-31. Das Ansprechen lag bei 46 % vs. 15 % bei Vehikel. Der Handekzem-Score (HECSI) war zwar in der Delgotinib-Gruppe niedriger, aber die Effekte insgesamt nicht signifikant bis zu einer Beobachtungszeit von 8 Wochen [27]
[28].
In einer kleinen Studie (N = 14) wurde topisches Calcipotriol vs. topisches Desoximethason bei allen Typen des Handekzems untersucht. Diese Studie zeigte bei 2-maliger Anwendung eine Reduktion des Handekzemscores (HECSI) um 75 % in beiden Gruppen bei 70 % der Probanden. Nebenwirkungen waren Trockenheit und Schuppung. Das Wirkprinzip bei allen Typen des CHE ist unklar. Es könnte eine Regulation der Keratinozyten-Proliferation und -Differenzierung oder der Angiogenese sein oder andere antiinflammatorische Effekte umfassen [29].
UV-Therapie
Es liegen 10 Placebo-kontrollierte Studien zu Lichttherapien vor. Untersucht wurde das Schmalspektrum UVB, orale PUVA, lokale PUVA und UVA-1. Die Indikation wird erst in zweiter Reihe nach einer First-Line-Therapie gesehen. In all diesen Studien wurde kein Studienarm mit topischen Steroiden mitgeführt, insofern fehlt der Vergleich [26]. UVA-1 war ebenso effektiv wie Creme-PUVA [30]. UV-Bestrahlung sollte unbedingt ärztlich kontrolliert erfolgen. Heimgeräte sind aufgrund der potenziellen UV-Kanzerogenität nicht in die Hände von Laien zu geben [31].
Systemtherapien
Antihistaminika sind ohne Effekt beim CHE. Systemische Kortikosteroide sollten bestenfalls kurzfristig eingesetzt werden. Immunsuppresiva und orale Retinoide/Alitretinoin werden bei schweren Fällen eingesetzt. Systemische Therapien „passen“ ebenso wie Kortikosteroide und UV-Therapien bei allen Kategorien des CHE. Unter den Immunsuppresiva steht das Alitretinoin als Pan-Retinoid-Rezeptor, der an die RX- und RA-Rezeptoren bindet, an erster Stelle. Beim CHE liegt eine gestörte Expression von RAR und RXR vor. Ein RAR-Antagonist beeinflusst die Papel-Bildung beim Ekzem günstig, reduziert also die Proliferation. Ein RXR-Antagonist reduziert das Erythem, also die Entzündung. Somit entfaltet die systemische Therapie mit Alitretinoin antiproliferative und antientzündliche Wirkungen. Selten treten Kopfschmerzen auf. Unter Dosisreduktion von den üblichen 30 mg auf 10 mg kann die Therapie meist ohne Kopfschmerzen fortgesetzt werden [32]
[33]
[34]. Auch beim Handekzem bei Kindern zeigt sich ein sehr gutes Ansprechen. Allerdings entwickelten Dreiviertel der Kinder in dieser kleinen Pilotstudie (N = 13) Kopfschmerzen [35]. Das Acitretin, das seine Wirkung nur über den RA-Rezeptor entfaltet, ist im Vergleich zum Alitretinoin und Ciclosporin in die dritte Reihe gerückt. An zweiter Stelle unter den Systemtherapien steht bisher Ciclosporin. In der Dosierung von 3 mg/kg/KG und Tag war es diskret besser als topisches Betametasondiproprionat. Azathioprin mit Wirkung über den Purinsyntheseweg oder Methotrexat mit Wirkung über den Folsäureweg als Off-Label-Use werden eher selten beim CHE eingesetzt [26].
Es ist zu erwarten, dass Therapieansätze, die für die atopische Dermatitis entwickelt werden, möglicherweise auch eine Option für das atopische Handekzem darstellen. Die Entwicklungen betreffen z. B. das Thymic stromal Lymphopoetin, IL-31-Antagonisten und Histamin-4-Rezeptor-Blockade. Studien mit der Indikation atopisches Handekzem als eine der Kategorien des CHE liegen bisher nicht vor [36]. Es wäre bei den aufgeführten Substanzen dann eine Wirkung auf das atopische CHE zu erwarten, vermutlich nicht auf die anderen Typen.
Dupilumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen IL-4-Rezeptor-α und inhibiert IL-4 und IL-13. Dupilumab ist bei atopischer Dermatitis starker Ausprägung und frustraner Vorbehandlung zugelassen [37]. Bei atopischem CHE mit Therapieversagen auf die üblichen systemischen Immunsuppressiva, namentlich Versagen von Methotrexat, Azathioprin, Cyclosporin und oralem Prednisolon, war Dupilumab bei N = 47 männlichen Patienten mit CHE effektiv. Im Handekzem-Score (HECSI) zeigte sich bei 60 % der Probanden eine Besserung um 75 %. Eingeschlossen waren atopische CHE mit rhagadiformem und vesikulärem Bild. Im klinischen Ansprechen fand sich kein Unterschied zwischen diesen beiden morphologischen Typen [38]. Weitere Studien haben sich mit dem nicht-atopischen hyperkeratotischen Handekzem (N = 3) beschäftigt [39]. Fallsammlungen liegen vor zu dem nicht-atopischen vesikulären Handekzem/Cheiropompholyx [40]. Nach diesen ersten Ergebnissen in kleinen Studien hätte Dupilumab möglicherweise das Potenzial, für alle Formen des CHE eingesetzt werden zu können, wenn größere Studien dies bestätigen würden. Studien mit der Indikation CHE sind notwendig, und das scheint nun verstanden worden zu sein.
SARS-CoV-2 und Handekzem
In der Corona-Zeit waschen wir häufig und gründlich die Hände und tragen Desinfektionsmittel auf – und das mehrmals täglich. Das irritative Handekzem sehen wir daher durchaus häufiger in den Sprechstunden. Handhygiene-Produkte enthalten Irritantien (z. B. Chlorhexidin, Triclosan) und sind Alkohol-basiert. Sie enthalten jedoch auch Kontaktallergene wie quartäre Ammoniumverbindungen, Jod, Chlorhexidin, Chloroxylenol, Triclosan, Duftstoffe, Benzylalkohol, Myristylalkohol, Propylenglycol, Parabene und Benzalkoniumchlorid [41]. Als Hypothese wurde formuliert, dass SARS-CoV-2 auch eine kutane Transmission finden könnte. SARS-CoV-2 bindet über Angiotensin-Converting-Enzyme 2 in der Basalzellschicht, am Haarfollikel und an Integrine, die in Wunden zu finden sind, wenn auch in deutlich geringerer Konzentration als an den Schleimhäuten [42]; ein weiteres Argument, sich des CHE in Studien und in der aktualisierten Leitlinienentwicklung anzunehmen. In Gesundheitsberufen mit und ohne direkten Kontakt zu COVID-19-Patienten wird aktuell 10- bis 20-mal Handwäsche und Desinfektion durchgeführt, dagegen nur 2 × mit Handcremes rückgefettet [43]. Die Symptome eines akuten Handekzems wurden bei 90 % der Befragten aus 2 chirurgischen Münchner Kliniken angegeben. Dagegen hatten nur 15 % erkannt, dass bereits ein Handekzem vorliegt [44]. Selbst in medizinischen Berufen, wie in diesem Beispiel, wird das Handekzem nicht als solches erkannt. Das CHE ist immer noch eine vernachlässigte Erkrankung [1]. Das Erkennen und die Prävention des CHE müssen offensichtlich geschult werden, auch in medizinischen Kreisen.
