(Quelle: © Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)
Orofaziale Schmerzen umfassen ein breites Spektrum verschiedener Erkrankungen [1]. Ihre Zuordnung und Behandlung ist meist komplex und erfordert stets das Berücksichtigen biopsychosozialer Komponenten [2]. Neben einer empathischen Kommunikationsstrategie sind ein interprofessionelles perioperatives Management bei der akuten Schmerzversorgung sowie die Absprache mit Logopäden und Physiotherapeuten notwendig [3], [4]. Auch beim präoperativen Screening auf Risikofaktoren ist der biopsychosoziale Ansatz elementar [5].
Rolle der Physiotherapie
Bei fazialen Umstellungsosteotomien spielen Physiotherapeuten und Logopäden eine große Rolle. Neben der Sprech- und Zungenfunktion liegt deren Fokus auf Parafunktionen wie Schlaf-oder Wach-Bruxismus, pathologischen Zungenpositionen oder oralen Tics. Eine frühzeitige Behandlung soll postoperative Rezidive wie bspw. einen frontoffenen Biss verhindern.
Präoperatives Management Weil eine Umstellungsosteotomie die Muskel- und Gelenkposition im Raum geringgradig verändert, kann ein Patient postoperativ anfangs Schwierigkeiten haben, sich an seine neue Bisssituation zu gewöhnen [6]. Auch kraniomandibuläre Dysfunktionen wie Zwangsbissführungen, muskuläre Dysbalancen und Haltungsdefizite v. a. der Halswirbelsäule (HWS) erschweren die Eingewöhnung, verhindern die physiologische Gelenkposition für die OP-Planung und belasten den dorsokranialen Belastungsvektor der suprahyoidalen Muskulatur [6], [7]. Folglich soll das kraniomandibuläre System präoperativ durch orofazial spezialisierte Physiotherapie, Aufbiss-Schienen, ggf. Verhaltenstherapie und Muskelrelaxantien ins Gleichgewicht gebracht werden. Trotz ‚Conflicting evidence‘ zwischen präoperativem Management und sofortiger chirurgischer Intervention wird so die postoperative
Umgewöhnung unterstützt [8].
Postoperatives Management Für den Heilungsprozess ist die postoperative Schmerztherapie elementar und verhindert eine Schmerzchronifizierung. Die Physiotherapie soll den postoperativen Verlauf positiv beeinflussen [4]. Schmerzhafte ödematöse Schwellungen werden durch Hochlagern des Oberkörpers und konsequente Kryotherapie reduziert. Angesichts mangelhafter Evidenz kann die Manuelle Lymphdrainage nicht grundlegend empfohlen werden; im klinischen Alltag wird diese jedoch regelmäßig angewandt und von den Patienten zumeist als wohltuend empfunden.
Fallbeispiel
Auf Grund eines ausgeprägten Distalbisses war bei Lisa D. eine chirurgisch-kieferorthopädische Therapie indiziert. Die damals 21-jährige Fabrikarbeiterin litt unter einer eingeschränkten Kaufunktion und empfand ihr stark fliehendes Kinn ästhetisch und funktionell als störend. Für die leidenschaftliche Go-Kart-Fahrerin und Mountainbikerin war es schwierig, einen Helm zu fixieren.
Zusatzinfo
Dysgnathie-Chirurgie
Als Dysgnathien werden ausgeprägte Fehlstellungen der Zähne oder Kiefer bezeichnet. Die konservative Therapie führt bei ausgeprägten Fällen häufig nicht zum gewünschten Behandlungsergebnis [7]. Die chirurgische Kieferorthopädie korrigiert skelettale Lageanomalien im Gesichtsschädel. Über eine Umstellungsosteotomie wird eine harmonische, schädelbezogene Einstellung der Kieferbasen zueinander und eine korrekte Okklusion des Kausystems erreicht, um eine gleichmäßige Belastung von Zähnen und Zahnhalteapparat sowie ein harmonisches Gesichtsprofil zu gewährleisten [9].
Anamnese
Komorbiditäten In der Anamnese berichtete die Patientin von einer Leukämie im Kindesalter und Bestrahlungen im Kopfbereich. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen waren unauffällig. Vor etwa zehn Jahren erlitt sie beim Go-Kart-Sport ein Schleudertrauma (Whiplash-Associated Disorder, WAD), das sich in rezidivierenden Kopf- und Nackenschmerzen äußerte.
Umstellungsosteotomie
Nach ausführlicher Therapieplanung wurde eine Umstellungsosteotomie des Ober- und Unterkiefers mit Kinnkorrektur festgelegt. Präoperativ wurden zwei Prämolaren im Unterkiefer gezogen und die Zahnbögen mit Brackets ausgeformt. Eineinhalb Jahre später wurde die OP komplikationslos durchgeführt ([Abb. 1]).
Abb. 1 a Präoperatives Röntgenbild. b Postoperatives Röntgenbild. Das Kinn wurde um 5 mm vorverlagert.(Quelle: A. Toferer)
Postoperative stationäre Phase
Trotz üblicher fazialer Schwellung, erschwerter Atmung und der Einnahme flüssiger Kost blieb die Patientin entspannt. Neben einer Antibiose erhielt sie eine analgetische und antiphlogistische Therapie. Als Maximalschmerz gab sie 2/10 auf der Numerischen-Rating-Skala (NRS) an. Physiotherapeutisch wurde sie mit Lymphdrainagen und sanften Massagen zur Ödem- und Schmerzreduktion versorgt.
Dysästhesie Am fünften Tag imponierte eine Dysästhesie der Nn. mentali im Bereich von Kinn und Unterlippe. Die Sensibilitätsstörung war angesichts von Schwellung und intraoperativer Manipulation nicht ungewöhnlich. Für die nervale Regeneration wurde ein Vitamin-B1-B6-Präparat rezeptiert. Vier Wochen später besserte sich die Dysästhesie. Lisa D. war mit dem postoperativen Verlauf und ihrem Erscheinungsbild sehr zufrieden ([Abb. 2]).
Abb. 2 a Profilbild präoperativ. b Profilbild postoperativ. c Frontalansicht präoperativ. d Frontalansicht postoperativ.(Quelle: A. Toferer.)
Postoperative ambulante Phase
In der ambulanten Nachkontrolle berichtete die Patientin erstmals über eine ziehende Schmerzsensation im linken Gaumen auf Höhe der ersten beiden Molaren. Bei der Untersuchung zeigte sich ein retinierter Weisheitszahn, dessen Wurzel fast bis zum Maximalpunkt des Schmerzes in den Gaumen ragte.
Exazerbation der Beschwerden
Angesichts der ziehenden Schmerzen wurden der Weisheitszahn und das Osteosynthese-Material im Oberkiefer entfernt. Postoperativ verstärkten sich hingegen die Oberkieferschmerzen (8/10 NRS) und wurden jetzt von einer Druckhyperalgesie begleitet. Die Dysästhesie des linken N. mentalis trat erneut auf. Die Patientin beschrieb „stechende“ Schmerzen (4/10 NRS).
Erklärung der Schmerzzunahme
Neuropathie Bei Umstellungsosteotomien können sensible Nervenbahnen verletzt werden. Im Oberkiefer sind v. a. die sensible Versorgung von Zähnen und Schleimhaut betroffen, im Unterkiefer v. a. der N. mandibularis, was mit Sensibilitätsstörungen im Unterlippen- und Kinnbereich imponiert [9]. Zumeist kommt es zur Restitution der Beschwerden. Bleibende Nervenbeeinträchtigungen beschränken sich in der Regel auf kleinere Areale. Nur selten kommt es – wie im geschilderten Fall – zu neuropathischen Schmerzsensationen und Allodynien.
Folgen Da die Empfindlichkeit des nozizeptiven Systems nach einer Gewebeschädigung durch periphere und zentrale Sensibilisierung bereits gesteigert sein kann, birgt jeder weitere Eingriff die Gefahr einer Schmerzchronifizierung [10], [11], [12], [13], [14]. Trotz mangelhafter Studienlage zur postoperativen Schmerzversorgung in der Kieferchirurgie sollten schmerzunterhaltende Noxen beseitigt und jede weitere invasive Maßnahme gut abgewogen werden [3], [4].
Multiprofessionelle Therapie
Multiprofessionelle Therapie
Die persistierende Neuropathie und Allodynie deuteten auf eine drohende Schmerzchronifizierung hin [15]. Demgemäß wurde ein multiprofessionelles Team involviert und der Fall jetzt auf biopsychosozialer Ebene betrachtet. Die im Anschluss dargestellten Maßnahmen wurden in der angeführten Reihenfolge bzw. Progression angewandt.
Medikamentöse Therapie
Auf Grund der Schmerzzunahme und Taubheit im linken Kinnbereich wurde die Patientin zunächst medikamentös versorgt. Bei neuropathischen Schmerzen werden Antikonvulsiva, trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer und Opioid-Analgetika eingesetzt [15], [16], [17], [18], [19]. Bei der Patientin stellten sich jedoch nur Schwindelgefühle ein. Auch eine opioid-haltige Mundspülung und ein systemisch verabreichtes Opioid brachten keine Besserung [20].
Invasive Therapieversuche
Nervenblockaden
Nervenblockaden dienen als Diagnostikum und als Therapeutikum. Mittels zweier diagnostischer Infiltrationen wurden die sensiblen Einzugsgebiete der linken Nn. mentalis und palatinus major als neuropathische Areale detektiert. Anschließend wurde dort ein Infiltrationszyklus mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum initiiert. Die analgetische Wirkung hielt rund drei Wochen an; danach imponierte trotz weiterer Infiltrationen die gleiche Schmerzintensität wie zuvor.
Neurochirurgie
Weil die Patientin unter einer Trigeminusneuropathie litt, schieden eine Thermokoagulation im Bereich des Ganglion Gasseri oder eine Dekompressions-OP nach Jannetta als Behandlungsoptionen aus. Diese Interventionen werden nur bei Trigeminusneuralgien mit einer mikrovaskulär bedingten Kompression im Bereich der Nerveneintrittszone empfohlen [21].
GLOA
Bei einer ganglionären lokalen Opioidanalgesie (GLOA) können sympathisch unterhaltene Schmerzsyndrome durch Opioid-Infiltration des Ganglion cervicale superius ausgeschaltet werden [22]. Die Punktion in die Rachenhinterwand war bei der Patientin aufgrund ihres starken Würgereizes nicht möglich.
Dieser letzte erfolglose invasive Therapieversuch wurde parallel zur Physiotherapie durchgeführt. Der Fokus wurde nun auf physiotherapeutische und psychosoziale Aspekte gelegt.
Physiotherapeutisches Assessment
Physiotherapeutisches Assessment
Anamnese
Rund ein Jahr nach ihrer ersten OP erschien die Patientin zur spezialisierten orofazialen Physiotherapie. Als Hauptproblem reklamierte sie ihre massiven Gaumenschmerzen und das Taubheitsgefühl der linken Kinnregion. Zusätzlich gab sie rezidivierende, linksseitige Kopf- und Nackenschmerzen an, die u. a. mit ihrem WAD in Zusammenhang standen ([Abb. 3]).
Abb. 3 Bodychart der Patientin ein Jahr nach der Umstellungsosteotomie.(Quelle: B. Taxer; graf. Umsetzung: Thieme Gruppe.)
Schmerzanamnese zum Bodychart
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5 D nach Coman (Dizziness, Diplopia, Drop Attacks, Dysphagia, Dysarthria): negativ
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3 N (Nausea, Nystagmus, Numbness): negativ bis auf das Taubheitsgefühl in Symptom 1′
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1 A (Ataxie): negativ
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Schmerzverhalten:
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die Symptome 1 und 1′ bestanden unabhängig von mechanischen oder thermischen Einflüssen, es konnten keine Faktoren für eine Verschlechterung/Verbesserung angegeben werden
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24 Stunden-Verhalten: die Patientin spürte die Symptome 1 und 1′ bereits nach dem Aufstehen und dann konstant über den ganzen Tag; kein Nachtschmerz
Neurologische Untersuchung
Eine neurologische Untersuchung mit Fokus auf die Nn. facialis und trigeminus offenbarte sensorische Beeinträchtigungen und einen münzgroßen Sensibilitätsausfall an der Austrittsstelle des N. mentalis.
LANSS
Im ‚Leeds Assessment of Neuropathic Signs and Symptoms‘ (LANSS) gab die Patientin Gefühlsstörungen und Berührungsempfindlichkeiten sowie „anfallsartige“ und „brennende“ Schmerzsensationen an. Zudem fühlte sich das Schmerzareal „unangenehm“, „empfindlicher“ und „taub“ an, wenn sie mit einem Finger darüber rieb. Der LANSS-Score betrug 19 von 24 Punkten und bestätigte den Verdacht auf ein neuropathisches Geschehen.
Funktionelle Untersuchung
Kiefergelenk extraoral
Die funktionelle Untersuchung zeigte eine Mundöffnung von 4,9 cm mit einem dezenten Schwingungsmuster nach links ohne einseitige Deflexion. Die Laterotrusion betrug je 1 cm und fühlte sich für Lisa D. rechts steifer und unangenehmer an.
Kiefergelenk intraoral
Die intraorale Untersuchung lieferte Hinweise auf eine linksseitig eingeschränkte arthrogene Komponente v. a. bei der Zusatzbewegung nach transversal lateral. Auch hier reklamierte die Patientin ein unangenehm steifes Gefühl. Die palpierbaren Kaumuskeln reagierten links zwar drucksensibler, die Symptomatik konnte jedoch nicht provoziert werden. Die intraorale Inspektion war unauffällig.
Interpretation Die klinischen Zeichen ließen zwar auf eine arthrogene Komponente schließen, wurden aber für das Hauptproblem eher als nozizeptiv beitragende On-Off-Mechanismen interpretiert [23]. Diese Zeichen wurden beim weiteren Clinical Reasoning berücksichtigt. Die muskuläre Sensibilität wurde als ‚Referred Pain‘ bewertet und nicht als myogene Temporomandibular Disorder (TMD) auf Grund der beschriebenen Funktionalität. Weil auch die erhöhte Mechanosensitivität zu einem veränderten Bewegungsverhalten und der beschriebenen Symptomatik beitragen kann, wurde nun auch die Neurodynamik der betroffenen Nervenäste geprüft [24], [25].
HWS
Nicht zuletzt auf Grund des zehn Jahre zurückliegenden WADs wurde die HWS manualtherapeutisch untersucht. Es zeigte sich eine dominant hochzervikal eingeschränkte aktive Flexionsbewegung begleitet von einem Ziehen bis in die BWS. Die aktive HWS-Rotation war mit je 90 ° normal; die Rechtsrotation löste die hochzervikale Symptomatik aus ([Abb. 3]).
Der Flexions-Rotations-Test diente als Screening für C0-C2 und war links um ca. 15 ° eingeschränkt. Auch er triggerte die hochzervikale Symptomatik. Passive Zusatzbewegungen bestätigten die erhöhte Mechanosensitivität und hochzervikale Stiffness.
Interpretation Im kraniozervikalen Bereich war ebenfalls von einer dominant nozizeptiven On-Off-Komponente auszugehen. Weil es sich um aufrechterhaltende periphere Strukturen handelte, wurde die HWS fortan mitberücksichtigt und -behandelt.
Physiotherapeutisches Management und Behandlung
Physiotherapeutisches Management und Behandlung
Auswertung des Assessments
Die Untersuchung ergab folgende Befunde:
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deutliche klinische Zeichen eines neuropathischen Schmerzmusters auf Grund des klinischen Bildes ([Abb. 3]) und des LANSS-Scores
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nicht kausale arthrogene TMD als beitragender Faktor der trigeminalen Sensibilisierung
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weitere beitragende kraniozervikale Faktoren auf Grund des WAD in der Krankengeschichte
Therapieplan
Anhand des Assessments wurden diverse Interventionen festgelegt.
Hands-On-Interventionen:
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Manuelle Therapie im Bereich der kraniomandibulären Region (muskulär, arthrogen, neural) [26], [27], [28]
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Manuelle Therapie der HWS
Hands-Off-Interventionen:
Die Patientin wurde manualtherapeutisch extra- und intraoral mit „Gaumentechniken“ zur Desensibilisierung behandelt. Neurodynamische Techniken v. a. für die Trigeminusäste sorgten für kurzfristige Verbesserungen. Hierzu wurden der Patientin auch Heimübungen instruiert, die sie allerdings nur inkonsequent umsetzte. Dementgegen steigerte sie ihre Grundlagenausdauer auf Ergometer und Mountainbike.
Fazit und Ausblick
Ein operativer Eingriff steigert die Empfindlichkeit des nozizeptiven Systems. Daneben können sich zusätzliche Faktoren im Heilungsverlauf negativ auf eine trigeminale und extratrigeminale Sensibilisierung auswirken [32], [33]. Im vorliegenden Fall spielten die klinischen Zeichen der kraniomandibulären und kraniozervikalen Region eine wesentliche Rolle zur Unterstützung dieser Hypothese.
Aus der subjektiven Untersuchung ergab sich die Überlegung, dass die Bestrahlung des Kopfbereichs im Kindesalter und das WAD schmerzunterhaltende Faktoren darstellen könnten. Aus psychosozialer Sicht stellte der Beruf als Fabrikarbeiterin mit regelmäßigen Nachtschichten und teils schwerer körperlicher und monotoner Arbeit einen weiteren Faktor dar.
Psychosoziale Aspekte Diverse Studien zeigen, dass sich Eingriffe in das orthognate System deutlich auf Persönlichkeit, Lebensqualität und das psychologische Profil der Betroffenen auswirken können [34], [35], [36], [37]. Die ästhetischen Folgen einer OP und die damit verbundenen Herausforderungen auf der Beziehungsebene eines Patienten sind differenziert zu betrachten [37], [38], [39], [40]. Diese psychosozialen Determinanten müssen valide überprüft und in einer multimodalen Behandlung berücksichtigt werden, ansonsten bleiben sie reine Spekulation.
Herausforderung Ein optimales Therapiemanagement detektiert frühzeitig alle schmerzunterhaltenden biopsychosozialen Faktoren und verhindert so eine Schmerzchronifizierung. Mittel der Wahl sind routinemäßige Untersuchungen und Fragebogen. Geeignet sind Questionnaires zur Lebensqualität, craniofazial-spezifische Assessments, Fragebogen zu Alexithymie, Katastrophisierung, psychosozialen Risikofaktoren und zur Schmerzvalidation [41], [42], [43], [44], [45].
Im Sinne eines umfassenden Clinical Reasonings für alle beteiligten Berufsgruppen macht es Sinn, mittels Qualitätszirkeln einheitliche Verfahren zu wählen, sodass Behandler und Betroffene bestmöglich profitieren.
