Kardiovaskuläre Risikoreduktion bei Frauen mit Zustand nach hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen – eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie

Zusammenfassung

Hintergrund Frauen mit Z. n. hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen haben ein deutlich erhöhtes Lebenszeitrisiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Die arterielle Steifigkeit gilt dabei als ein Zielparameter für die Reduktion des kardiovaskulären Risikos und kann durch Lebensstilveränderungen modifiziert werden.

Methoden Im Rahmen einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie wurde beginnend 6 Wochen post partum der Effekt einer Ernährungsintervention kombiniert mit einem 6-monatigen intensiven Herz-Kreislauf-Trainingsprogramm auf die arterielle Steifigkeit mittels Pulswellengeschwindigkeit (PWV) bei 38 Frauen mit schwerer hypertensiver Schwangerschaftserkrankung ([Pfropf-]Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom) untersucht. Ebenso wurde als Referenz eine Gruppe mit postpartalen Frauen ohne Schwangerschaftskomplikationen oder bekanntem kardiovaskulären Risiko gebildet und die arterielle Steifigkeit mittels PWV am Entbindungszeitpunkt untersucht. Die PWV wurde in der Interventions- und Kontrollgruppe innerhalb einer Woche nach Entbindung sowie nach 32 Wochen (6 Wochen + 6 Monate) bestimmt. Zusätzlich wurde eine Machbarkeitsanalyse durchgeführt.

Ergebnisse 29 von 38 Frauen mit schwerer hypertensiver Schwangerschaftserkrankung sowie 38 postpartale Frauen der Referenzgruppe wurden in die Analyse eingeschlossen (Interventionsgruppe n = 14; Kontrollgruppe n = 15; Referenzgruppe n = 38). Die Adhärenz zur a) Ernährungsberatung und b) dem intensiven Herz-Kreislauf-Trainingsprogramm betrug 73% bzw. 79%. Es zeigte sich ein klinisch relevanter Unterschied (d = 0,65) in der Pulswellengeschwindigkeit nach 6 Monaten zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe (6,36 ± 0,76 vs. 7,33 ± 2,25 m/s; Gruppe × Zeit: p = 0,632). Die PWV der Interventionsgruppe entsprach am Studienende der Referenzgruppe (6,36 ± 0,76 m/s vs. 6,5 ± 0,70; d = 0,19), währenddessen sich die Werte der Kontrollgruppe deutlich von selbiger unterschieden (7,33 ± 2,25 m/s; d = 0,56).

Schlussfolgerung Die Studie dokumentiert die Machbarkeit einer Lifestyleintervention mit körperlichem Training nach dem Wochenbett (Start 6 Wochen post partum). Dabei zeigte die Intervention einen relevanten klinischen Effekt durch Senkung der arteriellen Steifigkeit auf das Niveau der Referenzgruppe. Bevor diese Intervention in den Versorgungs- und Präventionsstandard übernommen werden kann, müssen Follow-up-Studien diese Ergebnisse und mittelfristige Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko bestätigen.

Schlüsselwörter

Präeklampsie - HELLP-Syndrom - arterielle Steifigkeit - Pulswellengeschwindigkeit - kardiovaskuläres Risiko

Einleitung

Bis zu 8% der Schwangeren leiden in der Schwangerschaft an einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung, wie der Präeklampsie, und die Inzidenz ist steigend [1], [2]. Die Präeklampsie gilt dabei als die führende mütterliche Todesursache in Industrienationen [3], [4], [5]. Neben der kurzfristigen Morbidität erhöht die Präeklampsie das kardiovaskuläre Langzeitrisiko [6]. So erleiden Frauen mit Zustand nach Präeklampsie häufiger und eher kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse, wie Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und terminale Niereninsuffizienz [6], [7], [8], [9]. Speziell kardiovaskuläre Erkrankungen gelten seit Jahrzehnten geschlechtsunabhängig als die führende Haupttodesursache weltweit [10]. Allein in Deutschland waren 2015 kardiovaskuläre Erkrankungen mit 365 000 Sterbefällen die Haupttodesursache (39% aller Sterbefälle) und verursachten 46,4 Milliarden Euro Krankheitskosten (13% der Gesamtkosten) [11], [12]. Konsekutiv stellt nicht nur die unmittelbare Therapie der hypertensiven Schwangerschaftserkrankung [13], sondern darüber hinaus auch die (Sekundär-)Prophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen nach hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen eine der Herausforderungen innovativer Medizin im 21. Jahrhundert dar.

Regelmäßiges sportliches Training kann sich positiv auf das Lebenszeitrisiko für kardiovaskuläre Krankheiten, auch bei Zustand nach Präeklampsie auswirken [14], [15]. Sowohl die American Heart Association als auch die European Society of Cardiology proklamieren in ihren Leitlinien wöchentlich mindestens 75 min intensive oder 150 min moderat-intensive, aerobe sportliche Aktivität – unabhängig von bereits bestehenden Vorerkrankungen oder Risikofaktoren – als kardiovaskuläre Prävention für die Gesamtbevölkerung [16], [17].

Neben einer regelmäßigen körperlichen Belastung in Form von aktivem Sport ist für die Gesundheitsbildung eine kohlenhydrat- und salzarme, an gesättigten Fettsäuren reduzierte, proteinreiche, abwechslungsreiche und regelmäßige Ernährung unabdingbar [18], [19], [20], [21].

Die Schwangerschaft kann bei sonst klinisch gesunden Frauen auch als „window to future health“ angesehen werden [22], [23], [24], [25]. Daher ist in diesem Zusammenhang die postpartale Einschätzung der kardiovaskulären Gesundheitsrisiken und die sekundär- sowie tertiärprophylaktische Behandlung von großer Bedeutung.

Als wichtiger Biomarker in der Prädiktion kardiovaskulärer Ereignisse dient die arterielle Steifigkeit. Bedingt durch strukturelle Veränderungen der Gefäßwände bei endothelialer Dysfunktion nimmt die Steifigkeit der Gefäße und damit das Gefäßalter zu. Dies führt durch die Geschwindigkeitszunahme der in der Systole generierten Pulswelle zu deren vorzeitiger Reflexion in der Peripherie und damit zu einer Erhöhung der kardialen Nachlast. Die Messung der arteriellen Steifigkeit erfolgt nichtinvasiv mittels der Pulswellengeschwindigkeit.

Sanders et al. [26] fassten in einem Kommentar bezugnehmend auf Zieman et al. [27] zusammen, dass die vaskuläre Steifigkeit als therapeutisches Ziel bereits auch in der jungen Population mit kardiovaskulären Risiken genutzt werden kann, aber Studien den Nachweis einer Verbesserung der Ergebnisse aufgrund behandlungsbedingter Veränderungen zeigen müssen [26], [27].

Die arterielle Steifigkeit ist aufgrund ihrer nichtinvasiven Messung mittels aortaler Pulswellengeschwindigkeit (aPWV) sowie einfacher Verfügbarkeit und Reproduzierbarkeit auch bei Schwangeren und im Wochenbett zu einem interessanten Ziel und Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses geworden [28]. So konnten Kaihura et al. [29] zeigen, dass bei Frauen mit Präeklampsie im Vergleich zu gesunden Schwangeren die arterielle Steifigkeit am Entbindungszeitpunkt signifikant erhöht ist. Sowohl kurz- als auch langfristig bleiben in der Gruppe der Frauen mit Z. n. Präeklampsie die arterielle Steifigkeit und damit das biologische Gefäßalter deutlich erhöht [29], [30]. Scholten et al. [14] stellten Daten einer Sportintervention an Frauen mit Z. n. Präeklampsie 6 – 12 Monate post partum über 12 Wochen vor. Sie konnten in der Post-Präeklampsie- und Kontrollgruppe eine Verbesserung von Faktoren des metabolischen Syndroms, jedoch keine Normalisierung der vaskulären Variablen bei den Frauen mit Z. n. Präeklampsie aufzeigen [14]. Somit scheinen sowohl die Interventionsdauer als auch der Zeitpunkt der Intervention nach Präeklampsie Einfluss auf den Erfolg einer vaskulären Normalisierung zu nehmen.

Ziel der Studie war die Senkung der arteriellen Steifigkeit nach Abschluss des Wochenbettes mittels einer komplexen Intervention aus aerobem Grundlagenausdauertraining und Ernährungsberatung bei Frauen mit schwerer hypertensiver Schwangerschaftserkrankung ([Pfropf-]Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom). Im Rahmen von Machbarkeitsanalysen sollte zudem die Akzeptanz, Motivation und Adhärenz der Patientinnen bezüglich der geplanten komplexen, interdisziplinären, interprofessionellen und sektorenübergreifenden Interventionen geprüft werden.

Methoden

Rekrutierung

Die Studie wurde an der Universitätsklinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin Halle (Saale) sowie am Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale) von 2016 bis 2019 durchgeführt (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02754778). Die Rekrutierung erfolgte über 24 Monate.

Potenzielle Probandinnen wurden innerhalb von 7 Tagen nach Entbindung bei Vorliegen einer schweren hypertensiven Schwangerschaftserkrankung ([Pfropf-]Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom) zur Teilnahme an der Studie entsprechend den Ein- und Ausschlusskriterien gescreent und bei erfüllten Ein-/Ausschlusskriterien und adäquat möglicher Kommunikation angesprochen (Akquise). Nach Einwilligung in die Studienteilnahme erfolgte die erste Studienvisite sowie die Randomisierung in Interventions- und Kontrollgruppe im Verhältnis 1 : 1 mittels eines webbasierten Zufallsgenerators (Rekrutierung).

Die Prüfung der Ein-/Ausschlusskriterien sowie der Vorbefunde, insbesondere in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen bei allen Studienteilnehmerinnen, erfolgte durch Anamnese, Durchsicht des Mutterpasses sowie ggf. Einholung externer Vorbefunde bei Unklarheiten.

Einschlusskriterien

Es wurden Frauen älter als 18 Jahre mit Nachweis einer (Pfropf-)Präeklampsie und/oder eines HELLP-Syndroms ([Abb. 1]) am Entbindungstag bis maximal 7 Tage post partum nach vollumfänglicher Differenzialdiagnostik und gemäß der Definition der 2016 geltenden S1-Leitlinie „Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen“ sowie bestehender Einwilligungsfähigkeit eingeschlossen [31], [32].

Abb. 1 Definitionskriterien nach S1-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen (Stand 12/2013) [45].

Ausschlusskriterien

Ausgeschlossen wurden Frauen, bei denen auch postpartal eine Herzinsuffizienz >NYHA II, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (unabhängig vom Stadium) oder eine schwerwiegende neurologische oder orthopädische Erkrankung bestand, welche ein sportliches Training auf dem Radergometer nicht möglich gemacht hätte. Zudem wurden auch Frauen ausgeschlossen, deren Neu- oder Frühgeborenes aufgrund einer schweren Erkrankung eine intensive häusliche Betreuung benötigte und für die daher die Fahrt zum wöchentlichen Training nicht zumutbar gewesen wäre.

Abbruchkriterien

Sofern sich erst im aeroben Grundlagenausdauertraining eine der in den Ausschlusskriterien aufgeführten Punkte ergeben hätten, hätten diese Probandinnen die Studie abbrechen müssen.

Internistischer Check-up

Weiterhin unterzogen sich die Probandinnen der Interventionsgruppe 5 Wochen post partum (± 7 Tage) einem internistischen Check-up, um die unabhängige, medizinische Freigabe für die sportliche Intervention zu erhalten.

Referenzgruppe gesunder Frauen (Ein-/Ausschlusskriterien)

In den teilnehmenden Kliniken wurden zu gleichen Teilen Frauen ohne anamnestische oder diagnostizierte Schwangerschaftskomplikationen und ohne bekannte kardiovaskuläre Vorerkrankungen sowie bei gegebener Volljährigkeit, Einwilligungsfähigkeit, mit komplikationslosem kindlichen Verlauf – unabhängig von einer Fallzahlschätzung – als Referenzgruppe bezüglich der aortalen Pulswellengeschwindigkeit bis maximal 7 Tage nach Entbindung für die Studie rekrutiert (Rekrutierungsziel für die Referenzgruppe: 38 Frauen).

Messung der Pulswellengeschwindigkeit

Zur Messung der aortalen Pulswellengeschwindigkeit als Goldstandard zur Bestimmung der arteriellen Steifigkeit wurde der Cuff-basierte Vicorder^® (SMT Medical, Würzburg, Deutschland) genutzt. Dieser wurde bereits wiederholt in Studien gegen alternative Messmethoden, wie Tonometrie und Magnetresonanztomografie, validiert [33], [34], [35], [36]. Die Messungen erfolgten im Rahmen eines standardisierten Settings im klimatisierten Patientenzimmer der jeweiligen Klinik (Raumtemperatur 22 – 25 °C, in Rückenlage, nach 10 min Ruhephase, 30° Oberkörperhochlagerung). Am Patientenbett wurde das Setting für die Messungen äquivalent dem zur Validierungsstudie des Vicorders eingerichtet [37]. Vergleichbare Settings wurden auch in anderweitigen Untersuchungen der nichtinvasiven Messung der Pulswellengeschwindigkeit (tonometrisch, oszillometrisch) z. B. bei Kindern, simultan im MRT sowie auch auf Intensivstationen und während angiologischen Interventionen im OP [38], [39], [40], [41], [42], genutzt. Sofern das Kind nicht ohnehin auf Neo-ITS verlegt war, sondern sich bei der Probandin im Zimmer befand, wurde es für die Messungen in die Obhut der Bereichspflegerin übergeben. Anschließend wurde ein 10 cm breiter RR-Cuff um den rechten Oberschenkel für die Messung des Femoralpulses sowie ein 3 cm schmaler Cuff um den Hals in Höhe und zur Messung des Pulses der rechten A. carotis angelegt. Die Wegstrecke wurde entsprechend der Herstellerempfehlung zwischen der Jugularisgrube und der kranialen Kante des am Oberschenkel angebrachten Cuffs gemessen. Genutzt wurde hierzu im Gegensatz zum üblichen Gebrauch des Vicorders kein Maßband, sondern ein Beckenzirkel, um eine falsche Längenbestimmung aufgrund der postpartal noch überdehnten Bauchdecke zu vermeiden. Beide Cuffs wurden bis 65 mmHg aufgepumpt und 2 hochqualitative Messkurven 3 Sekunden simultan mittels einer Volumenverschiebung, von der die aPWV abgeleitet wurde, aufgezeichnet [43]. Die Messung wurde 3-mal hintereinander wiederholt und der Mittelwert aller 3 Messungen für die statistische Analyse genutzt.

Die Pulswellengeschwindigkeit wurde im Studienzeitraum in der Interventions- und Kontrollgruppe sowohl am Tag des Studieneinschlusses (Messzeitpunkt 1 [MZP1]) als auch nach 32 Wochen (6 Wochen Wochenbett + 6 Monate Interventionszeitraum, Messzeitpunkt 2 [MZP2]) sowie bei den Probandinnen der Interventionsgruppe bei Beginn der sportlichen Intervention gemessen ([Abb. 2]). In der Referenzgruppe der gesunden Probandinnen erfolgte die Messung einmalig am Tag des Studieneinschlusses (MZP1).

Abb. 2 Flussdiagramm für die verschiedenen Studienphasen.

In der Interventions- und Kontrollgruppe erfolgte die 1. Messung im Patientenbett auf der Wöchnerinnen-Station sowie die 2. Messung und die Abschlussmessung auf einer Untersuchungsliege. Blutdruckbeeinflussende Stressoren, so auch die Neugeborenen, waren während der Messung im Untersuchungs- bzw. Patientenzimmer nicht anwesend.

Ergometrie

Im Anschluss an die Analyse der Gefäßsteifigkeit erfolgte die Durchführung einer Belastungsergometrie im sportwissenschaftlichen Labor in einem standardisierten Setting auf einem Radergometer (motion cycle 600 med, emotion Fitness, Hochspeyer, Deutschland). Zum Einsatz kam ein an das WHO-Protokoll angelehnte Belastungsprotokoll (25 Watt Startlast, Stufeninkrement 25 Watt, 3 min Stufendauer) bei einer vorgegebenen Trittfrequenz von 60 – 65 U/min. Um eine submaximale Belastung zu generieren, wurde das Erreichen einer Zielherzfrequenz von 150 S/min als Abbruchkriterium definiert. Die Belastungsstufe, in der dieser Wert erreicht wurde, wurde komplettiert und die Leistung im nachfolgenden aktiven Cool-down auf 25 Watt reduziert. Vor Testbeginn, am Ende jeder Belastungsstufe sowie nach 2 und 4 Minuten Erholungszeit wurde die Laktatkonzentration im Kapillarblut (Entnahme am hyperämisierten Ohrläppchen) bestimmt und die Herzfrequenz protokolliert (RS800 CX, Polar electro Oy, Kempele, Finnland). Die Testergebnisse wurden mithilfe der Software Winlactat (Version 4.7; mesics GmbH, Münster, Deutschland) analysiert und die individuelle Laktatschwelle (LT) der Laktat-Leistungskurve als Grenzwert der vornehmlich auf aerobem Wege generierten Leistung für die Belastungssteuerung der sich anschließenden Interventionsphase bestimmt [44].

Trainingsprogramm zur Steigerung der aeroben Grundlagenausdauer und allgemeinen Kraftausdauer

Während der 6-monatigen Interventionsphase wurde einmal wöchentlich eine Trainingseinheit unter Laborbedingungen durchgeführt. Das Training bestand aus einer herzfrequenzgesteuerten Trainingseinheit auf einem Radergometer, wobei die Belastungsvorgaben auf den Testergebnissen der Laktatstufendiagnostik basierten. Beginnend mit einer Belastungsdauer von 25 min bei der Herzfrequenz an der LT (HF_LT; Mittelwert: 129 S/min; Min.: 121 S/min; Max.: 137 S/min) wurde die Belastungsdauer im Interventionszeitraum innerhalb von 14 Wochen schrittweise auf 50 min gesteigert. Im Anschluss an das Ergometertraining erfolgte ein durch eine examinierte Hebamme angeleitetes Kräftigungs- und Mobilisationstraining. Zu Beginn der Interventionsphase lag der Fokus hierbei auf Übungen der Rückbildungs- und allgemeinen Beckenbodengymnastik (ca. 15 min). Im Verlauf des Interventionszeitraums wurden, in Abhängigkeit der individuellen Leistungsfähigkeit, allgemeine, rumpfstabilisierende Übungen (isometrische Halteübungen, einfache koordinativ akzentuierte Kräftigungsübungen, Mobilisationsübungen) ergänzt. Analog zum Ergometertraining erfolgte ebenfalls eine schrittweise Steigerung der Belastungsdauer von 15 auf 30 min. Ein zusätzliches wöchentliches Training, bestehend aus einem zügigen Spaziergang, sollte im Abstand von 2 bis 3 Tagen eigenverantwortlich in den Alltag integriert werden. Diesbezüglich erfolgten Nachfragen zu jedem Trainingstermin und die Dokumentation der Antwort auf dem Trainingsprotokoll.

Individuelle Ernährungsberatung

Im Rahmen des stationären Entlassungs- und Abschlussgespräches wurde bei allen Studienpatientinnen der Interventions- und Kontrollgruppe neben den Risikofaktoren laut Leitlinie [45] speziell der Lifestylefaktor „Ernährung“ näher beleuchtet und auf diesen Faktor in der Beratung durch die behandelnden Ärzte eingegangen. Dabei konzentrierte sich diese Beratung – basierend auf den 10 Ernährungsregeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) – auf eine mediterrane Ernährung sowie Fettqualität, Vollkornprodukte, Obst- und Gemüsezufuhr sowie Salzreduktion. Alle Patientinnen wurden zudem im Rahmen dieses Gespräches aktiv zur Lifestyleveränderung (inklusive regelmäßiger körperlicher Bewegung) motiviert.

Die Patientinnen der Interventionsgruppe erhielten darüber hinaus eine individuelle 2. und 3. Ernährungsberatung (jeweils 90 – 120 min, 6 Wochen postpartal sowie 32 Wochen postpartal → Abschlusssitzung). Inhalt dieser Beratungen durch eine nach den Vorschriften der deutschen Gesellschaft für Ernährung e. V. zertifizierte Ernährungsberaterin und Dipl.-Ökotrophologin:

• Ernährungsberatung basierend auf den 10 Ernährungsregeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) – u. a. mediterrane Ernährung sowie Fettqualität, Vollkornprodukte, Obst- und Gemüsezufuhr sowie Salzreduktion,

• Anamneseerhebung (Anamnesefragebogen – Fachgesellschaft für Ernährungstherapie und Prävention [FET] e. V.),

• Bestimmung von Körpergewicht und -zusammensetzung (TANITA^® BC-545),

• Erfassung des Ernährungsverhaltens anhand eines Fragebogens (n. Winkler 1998) [46].

Machbarkeitsanalyse

Um die Machbarkeit der Studie zu überprüfen, wurden alle Kontakte als Adhärenz bei Ernährungsberatung und dem aeroben Grundlagenausdauertraining durch das Studienpersonal dokumentiert. Weiterhin wurden durch eine Analyse der Ernährung sowie die Leistungsdiagnostik zu Beginn und mit Beendigung des aeroben Grundlagenausdauertrainings konkrete Feedbackmöglichkeiten an die Probandinnen gegeben. Bei den Drop-out-Probandinnen wurden die Gründe evaluiert und die Probandinnen hierzu befragt. Die Probandinnen erhielten zudem die Möglichkeit, Feedback zur Studie jederzeit persönlich während der Ernährungsberatungen, den Messungen zur Pulswellengeschwindigkeit oder dem aeroben Grundlagenausdauertraining via E-Mail zu geben, um so eine stärkere Adhärenz an der Studie zu erreichen.

Insbesondere das hebammengestützte Setting im Rahmen des Trainings sollte neben der Sicherstellung einer qualifizierten Betreuung des Säuglings auch den Probandinnen die Möglichkeit geben, durch die Hebamme Beratung zu spezifischen Themen, wie Rückbildung, Stillen oder psychosozialen Fragen und Problemen zu erhalten.

Fallzahlschätzung und statistische Analyse

Im Vorfeld der Pilotstudie erfolgte eine Fallzahlschätzung am Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, basierend auf den Veränderungen der Pulswellengeschwindigkeit (Primäroutcome) innerhalb von 6 Monaten. Bei einem Signifikanzniveau von p < 0,05, einer Power (1-Beta) von 80%, einem 2-seitigen t-Test sowie einer angenommenen Mittelwertdifferenz von 0,90 m/s zwischen der gesunden gleichaltrigen Population (Pulswellengeschwindigkeit: 6,35 m/s) und der Interventionsgruppe nach 6 Monaten (7,25 m/s), bei einer gegebenen Standardabweichung von 1,00 m/s, werden mindestens 17 Probanden pro Gruppe benötigt, wobei ein Drop-out von 20% erwartet wurde [47], [48]. Demnach sind initial in beiden Gruppen 20 Probanden in die Studie einzuschließen.

Die statistische Datenanalyse erfolgte mit SPSS Version 25.0 (SPSS Inc., IBM, Armonk, NY, USA). Kontinuierliche und kategoriale Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) bzw. als Prozentsatz angezeigt. Mittelwertunterschiede wurden mittels allgemeiner linearer Modelle geprüft. Darüber hinaus wurde die Effektgröße nach Hartmann et al. (1992) berechnet (Mittelwertdifferenz dividiert durch die gepoolte Standardabweichung der 2 Messzeitpunkte [MZP]) [49]. Die Interpretation der Effektgrößen basiert auf den Empfehlungen von Cohen (1988) [50]. Demnach sind kleine Effekte (d < 0,5) von moderaten Effekten (d < 0,8) und großen Effekten (d ≥ 0,8) zu unterscheiden. Hierbei sind positive Effektgrößen im Sinn einer Leistungssteigerung zu interpretieren.

Mittelwertdifferenzen wurden als signifikant interpretiert, wenn p < 0,05 und d > 0,5, η_p ² > 0,10 und die Power (Observed Power) größer 0,8 waren [51].

Beziehungen zwischen metrisch skalierten Variablen wurden mittels Produkt-Moment-Korrelationen (Pearson) geprüft.

Ethikvotum

Die Studie wurde durch die Ethik-Kommissionen der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg sowie der Landesärztekammer Sachsen-Anhalt genehmigt (Votum-Nr.: 2015-134) und anschließend in ClinicalTrials.gov (Identifier: NCT02754778) registriert.

Ergebnisse

Probanden

Im Zeitraum von Mai 2016 bis April 2018 (24 Monate) wurden für den interventionellen Studienteil 344 Frauen gescreent und entsprechend den Ein- und Ausschlusskriterien bei zudem adäquat möglicher Kommunikation 198 Frauen angesprochen (Akquise). 38 Frauen gaben ihre Einwilligung zur Studienteilnahme und konnten randomisiert werden (Rekrutierung) ([Tab. 1]).

Tab. 1 Demografische und anthropometrische Probandencharakteristika.

Variablen	Interventionsgruppe n = 14	Kontrollgruppe n = 15	total n = 29	total n = 38
Die Daten werden als ° Mittelwert ± Standardabweichung und * Anzahl (prozentualer Anteil) angegeben. IUGR: intrauterine growth retardation; RR: Blutdruck
Alter (Jahren)°	31 ± 3,89	31 ± 3,32	31 ± 4	31 ± 5
Körpergröße (cm)°	166 ± 5,55	167 ± 7,03	166 ± 6	168 ± 7
Körpergewicht (kg)°	86,3 ± 14	87,5 ± 19,5	86,9 ± 17	82,3 ± 11
Bauchumfang (cm)°	104,2 ± 9,80	108,1 ± 16,23	106,3 ± 14	102,6 ± 10
Oberschenkelumfang (cm)°	61,3 ± 8,04	62,4 ± 11,32	61,9 ± 9,6	57,8 ± 7,0
systolischer RR postpartal (mmHg)°	148 ± 16	148 ± 10	148 ± 13	120 ± 11	p < 0,01
diastolischer RR postpartal (mmHg)°	85 ± 9	84 ± 9	85 ± 9	72 ± 7	p < 0,01
Entbindung (SSW)°	36 ± 4	35 ± 5	36 ± 5	40 ± 2	p < 0,01
Geburtsgewicht (g)°	2547 ± 960	2114 ± 1054	2323 ± 1016	3505 ± 513	p < 0,01
vorbestehender Hypertonus*	1 (7)	3 (20)	4 (14)	1 (3)
Primigravida*	9 (64)	6 (40)	15 (52)	16 (42)
Primipara*	13 (93)	10 (67)	23 (79)	22 (58)
Mehrlingsschwangerschaft*	2 (14)	2 (13)	4 (14)	0 (0)	p < 0,05
Z. n. Sterilitätsbehandlung*	4 (29)	4 (27)	8 (28)	0 (0)	p < 0,01
pathologischer uteriner Widerstand*	2 (14)	4 (27)	6 (21)	0 (0)	p < 0,01
IUGR*	3 (21)	6 (40)	9 (31)	3 (8)	p < 0,05

Für die Referenzgruppe wurden 627 Frauen gescreent (die gesamte Geburtenkohorte beider Studienzentren im Zeitraum von Mai 2017 bis Juni 2017). Die Voraussetzungen für den Einschluss in die Referenzgruppe erfüllten 105 Frauen; diese wurden vom Studienteam angesprochen (Akquise). Hiervon konnten 38 Frauen in die Referenzgruppe eingeschlossen wurden (Rekrutierung).

Die Referenzgruppe der postpartal untersuchten Probandinnen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen oder Schwangerschaftskomplikationen unterschied sich von den Probandinnen mit Z. n. (Pfropf-)Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom hinsichtlich Alter (p = 0,850), Körpergröße (p = 0,271) und Gewicht (p = 0,496) nicht signifikant. Beim Geburtsgewicht (p < 0,01), der Schwangerschaftswoche bei Entbindung (p < 0,01) sowie der Rate an intrauterinen Wachstumsretardierungen (IUGR) (p < 0,05) und Sectio (p < 0,01) waren hingegen signifikante Unterschiede zu beobachten. Ebenso fanden sich – wie zu erwarten – signifikante Unterschiede beim systolischen (p < 0,01) und diastolischen (p < 0,01) Blutdruck ([Tab. 1]).

Die Mehrheit der Patientinnen zeigte eine Form der Late-Onset-Präeklampsie mit einem Auftreten nach 34 SSW, wobei sich in der Interventions- und Kontrollgruppe keine relevanten Unterschiede der Diagnosehäufigkeiten zeigten ([Tab. 2]).

Tab. 2 Häufigkeitsverteilung bezüglich Diagnose und Diagnosezeitpunkt.

	Diagnose	Interventionsgruppe n = 14	Kontrollgruppe n = 15
Die Daten werden als Anzahl (prozentualer Anteil) angegeben.
> 34 SSW	Präeklampsie	7 (50)	6 (40)
	Pfropf-Präeklampsie	1 (7)	2 (13)
	HELLP-Syndrom	3 (21)	2 (13)
≤ 34 SSW	Präeklampsie	1 (7)	1 (7)
	Pfropf-Präeklampsie	0 (0)	1 (7)
	HELLP-Syndrom	2 (14)	3 (20)

Die durchschnittlich niedrigste Thrombozytenanzahl (p = 0,971) im Rahmen eines HELLP-Syndroms sowie die durchschnittliche sFlt-1/PlGF-Ratio (p = 0,956) unterschieden sich in diesen Gruppen nicht signifikant voneinander ([Tab. 3]).

Tab. 3 Mittelwertdarstellung der präeklampsietypischen Laborparameter.

Laborparameter	Interventionsgruppe n = 14	Kontrollgruppe n = 15
Die Daten werden als Mittelwert (Standardabweichung) angegeben. sFlt-1: soluble Fms-like thyrosinkinase-1; PlGF: placental growth factor
Minimum Thrombozyten (Gpt/l)	77 ± 45	87 ± 33
sFlt-1/PlGF	223 ± 199	241 ± 88

Effekte und Testergebnisse

Die postpartal gemessene aPWV zum MZP 1 konnte einen deutlichen Unterschied zwischen den Probandinnen mit Z. n. (Pfropf-)Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom und der gesunden Referenzgruppe aufzeigen ([Abb. 3]). Während die durchschnittliche aPWV der gesunden Referenzgruppe den altersklassenstratifizierten Referenzwerten der „Arterial Stiffness Collaboration Group“ (< 30 Jahren 6,2 ± 0,75; 30 – 39 Jahre 6,5 ± 1,35) [52] entsprach, fand sich bei den Probandinnen mit Z. n. Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom eine signifikant höhere Pulswellengeschwindigkeit und somit ein höheres Gefäßalter (6,5 vs. 7,5 m/s, p < 0,01).

Abb. 3 Darstellung der aortalen Pulswellengeschwindigkeit der untersuchten Gruppen bei MZP 1 und MZP 3.

Die varianzanalytische Analyse (MZP 1 vs. MZP 3; [Tab. 4]) ergab im Vergleich der Kontroll- und Interventionsgruppe, basierend auf den definierten Relevanzkriterien (p < 0,05 und η_p ² ≥ 0,10, d ≥ 0,50 und Observed Power ≥ 0,80), mit Ausnahme der Parameter aPWV, pPWV und AIx, relevante Zeiteffekte in allen Parametern. Signifikante Gruppen- oder Interaktionseffekte (Zeit × Gruppe) waren indes, am ehesten bedingt durch die fehlende Power und Fallzahl, in dieser Pilotstudie nicht zu beobachten. Der Effekt für den Parameter aPWV zwischen MZP 1 und MZP 3 war in der Interventionsgruppe jedoch deutlich höher als in der Kontrollgruppe (d = 0,90 vs. d = 0,56). Die größten Einzeleffekte fanden sich in der Interventionsgruppe für die Parameter mittlerer arterieller Pulsdruck (MAP) (d = 2,82) und systolischer Blutdruck (syst. RR) (d = 2,52) sowie in der Kontrollgruppe für den Parameter syst. RR (d = 1,76).

Tab. 4 Varianzanalytischer Vergleich (MZP 1 vs. MZP 3) der 2 Präeklampsie-Gruppen.

	Kontrollgruppe (n = 15)			Interventionsgruppe (n = 14)			Varianzanalyse p (ηp 2)/Observed Power
	MZP1°	MZP3°	d	MZP1°	MZP3°	d	Gruppe	Zeit	Gruppe × Zeit
Die Daten werden als ° Mittelwert ± Standardabweichung angegeben sowie signifikante Unterschiede fett hervorgehoben. d = Effektgröße; Signifikanzniveau: p < 0,05 und ηp 2 ≥ 0,10, d ≥ 0,50 und Observed Power ≥ 0,80 Aix: Augmentationsindex; AoPP: aortaler Pulsdruck; CO: Cardiac Output; MAP: mittlerer arterieller Blutdruck; MZP: Messzeitpunkt; RR: Blutdruck; SEVR: Subendocardial Viability Ratio; SV: Schlagvolumen
Primäroutcome
aPWV (m/s)	7,83 ± 1,64	7,33 ± 2,25	0,54	7,20 ± 1,11	6,36 ± 0,76	0,90	0,095 (0,100)/0,386	0,072 (0,115)/0,439	0,632 (0,009)/0,075
Sekundäroutcomes
pPWV (m/s)	16,0 ± 9,78	11,4 ± 3,80	0,68	11,7 ± 2,78	10,1 ± 1,82	0,70	0,069 (0,118)/0,448	0,045 (0,140)/0,526	0,311 (0,038)/0,169
AIx (%)	22,5 ± 9,27	15,7 ± 7,29	0,82	21,1 ± 13,4	15,8 ± 5,99	0,55	0,815 (0,002)/0,056	0,015 (0,200)/0,707	0,741 (0,004)/0,062
AoPP (mmHg)	58,0 ± 7,92	46,0 ± 8,09	1,50	55,4 ± 11,1	42,7 ± 5,88	1,50	0,266 (0,046)/0,195	< 0,001 (0,643)/1,000	0,824 (0,002)/0,055
CO (l/min)	7,23 ± 1,67	5,76 ± 1,10	1,06	7,16 ± 1,66	5,30 ± 1,01	1,39	0,543 (0,014)/0,091	< 0,001 (0,555)/1,000	0,493(0,018)/0,103
SEVR (%)	127 ± 38,7	150 ± 22,2	0,76	133 ± 24,0	156 ± 23,5	1,00	0,438 (0,022)/0,118	0,003 (0,280)/0,878	0,951(0,000)/0,050
SV (ml)	88,8 ± 13,1	76,4 ± 9,52	1,10	85,3 ± 12,5	71,7 ± 10,0	1,21	0,283 (0,043)/0,184	< 0,001 (0,609)/1,000	0,760 (0,004)/0,060
syst. RR (mmHg)	148 ± 10,2	127 ± 13,7	1,76	148 ± 15,5	117 ± 9,11	2,52	0,231 (0,053)/0,219	< 0,001 (0,788)/1,000	0,095 (0,100)/0,386
diast. RR (mmHg)	83,7 ± 9,30	73,7 ± 8,40	1,13	85,4 ± 8,85	68,5 ± 6,29	2,23	0,483 (0,018)/0,105	< 0,001 (0,653)/1,000	0,081 (0,108)/0,416
Pulsdruck (mmHg)	64,6 ± 8,93	52,9 ± 7,43	1,43	63,5 ± 10,8	48,8 ± 7,06	1,65	0,338 (0,035)/0,156	< 0,001 (0,653)/1,000	0,436 (0,024)/0,119
MAP (mmHg)	114 ± 8,72	97,4 ± 11,7	1,63	116 ± 9,50	90,4 ± 8,66	2,82	0,368 (0,031)/0,143	< 0,001 (0,798)/1,000	0,058 (0,131)/0,480
Leistung an Laktatschwelle 2 mmol/l (W)	–	–	–	51,6 ± 10,6	60,1 ± 18,1	0,59	–	0,013 (0,388)/0,756	–

Zwischen der realisierten Trainingshäufigkeit und der Leistungsfähigkeit an der 2-mmol/l-Laktatschwelle, die als Indikator für die aerobe Grundlagenausdauer fungierte, fand sich ein hoher Zusammenhang (r = 0,739). Demnach waren die Leistungssteigerungen (9,36 ± 10,8 W; Range: − 5 bis 32 W) in der Interventionsgruppe umso größer, je häufiger trainiert wurde ([Abb. 4]).

Abb. 4 Beziehung zwischen der Trainingshäufigkeit und der erzielten Leistungssteigerung an der Laktatschwelle 2 mmol/l.

Machbarkeitsanalyse

Von insgesamt 364 Trainingsterminen wurden 266 Termine (73%) besucht. Jede der 14 Probandinnen der Interventionsgruppe nahm an mindestens 50% der Termine für das sportliche Training teil. Bezüglich der Interventionsgruppe war eine signifikante (p = 0,013) und klinisch relevante (d = 0,59) Erhöhung der Ergometerleistung an der 2-mmol/l-Laktatschwelle zu beobachten (MZP 1: 51,6 ± 10,6 vs. MZP 3: 60,1 ± 18,1; [Tab. 4]). In Abhängigkeit von der Trainingshäufigkeit und -dichte (Cut-off: ≥ 80%, n = 7) zeigte sich im Vergleich Eingangs- vs. Abschlussdiagnostik eine höhere Wattleistung an der 2 mmol/l Laktatschwelle (Differenz in den Gruppen: 18 W vs. 1 W, p = 0,002). Darüber hinaus implizierte eine höhere Trainingshäufigkeit und -dichte eine tendenziell niedrigere PWV und somit abnehmende arterielle Steifigkeit (6,0 vs. 6,6 m/s, p = 0,099).

Die postpartale Ernährungsberatung im Sinne einer Lifestyleänderung durch die Studienärzte im Rahmen des Studieneinschlusses und Entlassungsgespräches im stationären Aufenthalt nahmen alle Probandinnen wahr. An der ersten individuellen Ernährungsberatung nach DGE mit Ernährungsanalyse, die durch eine zertifizierte Ernährungsberaterin durchgeführt wurde, nahmen 6 Wochen post partum nur noch 11 Probandinnen der Interventionsgruppe teil. Insgesamt wurden von 28 Terminen zur individuellen Ernährungsberatung nach DGE (ausschließlich der Ernährungsberatung im Sinne einer Lifestyleänderung bei Studieneinschluss) 22 (79%) besucht. Probandinnen, die an beiden individuellen Ernährungsberatungen nach DGE teilnahmen, leisteten durchschnittlich 10 Watt mehr auf dem Radergometer bei Abschluss der Intervention als die, die nur an der Ernährungsberatung im Sinne einer Lifestyleänderung im Rahmen des Entlassungsgespräches teilnahmen (14 vs. 4 W, p = 0,04). Ebenso zeigte sich eine geringere aPWV und somit verbesserte arterielle Steifigkeit bei den Probandinnen nach 2 individuellen Ernährungsberatungen nach DGE im Vergleich zu nur einer Beratung (6,1 vs. 6,7 m/s, p = 0,06).

Drop-outs

Insgesamt und in allen Fällen eigenmotiviert brachen 5 Probandinnen der Interventions- und 4 Probandinnen der Kontrollgruppe die Studie vorzeitig ab. Während in einem Fall aufgrund des postpartal verstorbenen Kindes die Trauerreaktion und -verarbeitung vordergründig den Studienabbruch bedingte, zeigten sich in den 8 anderen Fällen organisatorische bzw. strukturelle Probleme (örtliche Distanz, Überforderung mit dem Kind, Sprach- und Kulturbarriere), auch in der Motivation. Medizinisch wurde kein Drop-out indiziert. Alle Drop-outs erfolgten zwischen 6 und 32 Wochen post partum.

Diskussion

Die steigende Inzidenz der Präeklampsie in westlichen Industrienationen (u. a. aufgrund des stetig ansteigenden Durchschnittsalters der Schwangeren), die steigende Lebenserwartung sowie konsekutiv die Folgen einer Präeklampsie für das lebenslange kardiovaskuläre Risiko sind gewichtige Gründe, die Sekundär- und Tertiärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse nach Präeklampsie in den Fokus wissenschaftlicher Bemühungen zu stellen [6], [53], [54], [55], [56]. Das „window to future health“ innerhalb der Schwangerschaft ermöglicht – im Sinne eines kardialen Stresstests – die indizierte Sekundärprävention bez. kardiovaskulärer Erkrankungen bei Frauen im Z. n. hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen, wie Präeklampsie und HELLP-Syndrom.

Eine wesentliche Schwierigkeit in der Sekundär- und Tertiärprophylaxe stellt die scheinbare Gesundung einer Vielzahl der Patientinnen dar, die nach Abschluss der Postpartalperiode kaum noch Symptome spüren und durch die Versorgung und den Wechsel des Rollenbildes von der Schwangeren hin zur Mutter auch einer gewissen Ablenkung von der eigenen Gesundheit erliegen. Auf sich allein gestellt sind in der Realität nur etwa ein Viertel der Frauen im Zustand nach Präeklampsie bereit, zumindest einmal pro Woche eine zusätzliche Bewegungs-/Sporteinheit zu absolvieren (Befragungszeitpunkt 6 Monate postpartal) [57]. Es zeigte sich darüber hinaus, dass 27 von 78 befragten Patientinnen nach dem Indexereignis (Präeklampsie) weniger häufig Sport trieben als vor der Schwangerschaft (Steigerung der Frequenz bei nur 6 von 78 Patienten). Vorliegende Studien zeigen für nicht betroffene Frauen, dass sie sich durch überzeugende Informationen über Gesundheitsaspekte zu mehr physischer Aktivität motivieren lassen [58]. Im Rahmen dieser Studie konnte neben der einheitlichen Beratung im Abschlussgespräch dieser Patientinnen auch in der Folge durch die Einbindung einer Hebamme in das Trainingssetting ein effektiver Grundstein für die gute Adhärenz der Probandinnen am aeroben Grundlagenausdauertraining gelegt werden. Die Sicherstellung einer Betreuung des Neugeborenen sowie die Möglichkeiten des Austausches hebammen- und wochenbettrelevanter Probleme konnte somit als ein wichtiger beruhigender Faktor unterstützend wirken. Somit wäre zukünftig bei Bestätigung der Studienergebnisse in Folgestudien die Übernahme eines solchen Trainingsangebotes für Frauen mit Z. n. hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen in die Hebammenpraxen in Verbindung mit dem Rückbildungskurs sowie dem dort in Peergruppen stattfindenden psychosozialen Austausch überlegenswert und würde den ohnehin erheblichen Stellenwert der Hebammen über das Wochenbett hinaus, auch in Hinblick beispielsweise auf Folgeschwangerschaften, noch einmal deutlich fördern können. Sozioökonomische Aspekte könnten latente Gründe für a) eine fehlende Trainings-Compliance und b) für die Verweigerung gegenüber allgemeinen Lifestyleänderungen sein und sollten detailliert untersucht werden. Schwerpunkte zukünftiger Studien sollten daher u. a. die Evaluation von Gründen zum Studienabbruch, wie auch die Entwicklung alternativer Möglichkeiten für Patientinnen, die aufgrund von Ausschlusskriterien das sportliche Training nicht durchführen können, sein. Nur so können Sekundär/Tertiär-Präventions-Konzepte erarbeitet werden, welche auch für Frauen in familiär oder sozial prekären Situationen Lösungen anbieten.

Entscheidend bleibt ebenso eine hohe intrinsische Motivation der Patientinnen, die unweigerlich auch an die Versorgung und den aktuellen Gesundheitszustand des Neugeborenen und Säuglings, zum Teil von Mehrlingen, aber auch bereits existierenden größeren zu versorgenden eigenen Kindern gekoppelt ist.

Erstmals konnte mit dieser Studie im Kollektiv von Frauen mit Z. n. schweren hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen ([Pfropf-]Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom) gezeigt werden, dass:

• eine starke Bereitschaft zur aktiven Teilnahme an einem aeroben Grundlagenausdauertraining in Verbindung mit Ernährungsberatung besteht,

• ein aerobes Grundlagenausdauertraining (Intervention) die arterielle Steifigkeit als Biomarker für das Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen senken kann.

So zeigte sich 32 Wochen nach Entbindung in der Kontrollgruppe ein biologisches Gefäßalter, welches der gesunden mindestens 10 Jahre älteren Population entsprach, währenddessen die Probandinnen der Intervention eine Pulswellengeschwindigkeit entsprechend dem biologischen Gefäßalter der gesunden, gleichaltrigen Population zeigten (Vergleich [Tab. 4] und Referenzwerte [52]). Dabei entspricht die Erhöhung der PWV um 1 m/s einer Risikosteigerung von 15% für kardiovaskuläre Morbidität und Ereignisse [59].

Die Ergebnisse dieser Pilotstudie bestätigen die Hypothese des kurz- und mittelfristigen Effekts einer regelmäßigen sportlichen Intervention, um nach einer (Pfropf-)Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom die Gefäßsteifigkeit und damit das kardiovaskuläre Risiko mindestens auf das Niveau der gesunden, gleichaltrigen Population zu senken. Gleichwohl scheint der Erfolg der Intervention entscheidend an einem zeitnahen Beginn nach Abschluss des Wochenbettes und über eine Dauer von mindestens 6 Monaten zu liegen, da im Vergleich hierzu Scholten et al. [14] mit einer ähnlichen Intervention beginnend 6 Monate post partum über lediglich 12 Wochen keine Verbesserung des vaskulären Status der Frauen mit Z. n. Präeklampsie aufzeigen konnten.

Ließen sich die präventiven Effekte des aeroben Grundlagenausdauertrainings verstetigen, so würden Frauen der Interventionsgruppe nicht oder zumindest deutlich später an kardiovaskulären Erkrankungen erkranken. Auch aus gesundheits- und volksökonomischer Sicht würde hieraus ein Gewinn für die Gesamtpopulation entstehen. So liegen z. B. Schätzungen der jährlichen Krankheits- und Arbeitsausfallkosten allein für Deutschland aufgrund von Bewegungsmangel und den daraus folgenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei bis zu 21 Milliarden Euro [60], [61].

Die Ergebnisse geben Anlass zur Initiierung einer größeren, multizentrischen, randomisierten, komplexen Interventionsstudie, die neben der Standardisierung des sportlichen und ernährungsmedizinischen Settings auch die Evaluation von weiteren Risikofaktoren/Biomarkern in den Blick nehmen sollte. Nur eine Langzeit-Follow-up-Studie kann ähnlich der Durchführung der Framingham-Studie das verbesserte Outcome bestätigen.

Für die Überführung der Ergebnisse in die Standardbetreuung von Frauen im Z. n. (Pfropf-)Präeklampsie und/oder HELLP-Syndrom bedarf es Kosteneffektivitätsberechnungen, die berücksichtigen, wieviel auf der einen Seite die entsprechenden Trainingseinheiten kosten, mit welcher Adhärenz die Frauen teilnehmen und andererseits mit welcher Reduktion an Morbidität gerechnet werden und wieviel Kosten für die Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingespart werden können.

Limitiert werden die Ergebnisse durch eine hohe Drop-out-Rate (24%). Bezugnehmend auf die hohe Drop-out-Rate sollte anhand der gegebenen Begründungen der Probandinnen eine wohnortnahe Möglichkeit zur Teilnahme an einem aeroben Grundlagenausdauertraining, Ernährungsberatung, medizinischen Diagnostik und auch Gesundheitsbildung in Folgestudien in Erwägung gezogen werden.

Studien belegen zudem, dass eine gesunde Ernährung, wie sie im Rahmen einer Lifestyleintervention gefordert wird, mit höheren Kosten und somit dem sozioökonomischen Status verbunden ist [62], [63], [64]. Somit sind auch sozioökonomische Gründe entscheidend für die Teilnahme an Training und Ernährungsumstellung. Ihre Bedeutung und damit auch unterschwellig verbundene Drop-outs sind zukünftig intensiver zu erfassen, um eine chancengleiche Risikoreduktion unabhängig vom sozioökonomischen Status erreichen zu können.

Bezüglich der erzielten Trainingseffekte, insbesondere bezugnehmend auf die nicht signifikanten Interaktionseffekte, ist zu überlegen, die Belastungsnormative der Trainingsintervention anzupassen und ggf. das Training zu intensivieren. Aufgrund fehlender Evidenzen und aus ethischen Erwägungen wurde zunächst ein vergleichsweise moderates Trainingsprogramm konzipiert.

Der Reduktion der Pulswellengeschwindigkeit in der Kontrollgruppe (d = 0,54) entspricht dem physiologischen Effekt und muss in der Interpretation des Effekts der Interventionsgruppe inkludiert werden. Morris et al. zeigten die physiologische Reduktion der arteriellen Steifigkeit bei normotensiven Frauen auf präkonzeptionelle Werte 14 Monate post partum [65]. Yuan et al. [60] wiesen dies auch 20 Monate post partum an großen Arterien nach und beschrieben ein Remodelling der A. carotis in der Schwangerschaft und ein Recovering in der Postpartalperiode. Auch Mersich et al. [61] konnten eine physiologische Reduktion der arteriellen Steifigkeit sowohl bei normotensiven als auch Frauen mit Präeklampsie 3 Monate post partum im Vergleich zum 3. Trimenon aufzeigen. Foo et al. [62] beobachteten diesen Effekt als eine partielle Remission der endothelialen Dysfunktion. Vor-Schwangerschafts-Werte erreichten die erkrankten Frauen jedoch nicht [66]. Auch in einem 10-Jahres-Follow-up zeigte sich eine im Vergleich zur gesunden Referenzgruppe erhöhte arterielle Steifigkeit der ehemaligen hypertensiven Schwangeren [30]. Referenzwerte der allgemeinen physiologischen Reduktion der arteriellen Steifigkeit nach Schwangerschaft mit und ohne hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen müssen auch in Folgestudien Grundlage für die Bewertung des individuellen, zielgeführten Trainings sein [67].

Limitiert wird die Aussagekraft darüber hinaus durch die Fallzahl, welche zu klein ist, um Aussagen zu Einflussfaktoren, wie vorbestehenden Hypertonus, IUGR, Mehrlingsschwangerschaften und Z. n. Sterilitätsbehandlungen, die heterogen in der Interventions- und Kontrollgruppe vertreten sind, zuzulassen. Subgruppenanalysen waren diesbezüglich nicht möglich, müssten aber im Rahmen von Folgestudien mit größeren Fallzahlen geplant werden. Dabei sollte speziell auch der Einfluss eines präexistenten Hypertonus als bereits vorbestehendem Gefäßmodelling und kardiovaskulären Risikofaktors, bedingt durch eine möglicherweise veränderte Pathogenese in der Entwicklung einer Pfropf-Präeklampsie, gesondert untersucht werden. Eine Lifestyleintervention präkonzeptionell könnte bei dieser Diagnose höchstwahrscheinlich effektiver als postpartal die arterielle Steifigkeit beeinflussen. Die fehlende Risikoreduktion für IUGR und Pfropf-Präeklampsie unter leitliniengerechter ASS-Einnahme (Beginn < 16. SSW) bei Frauen mit vorbestehendem Hypertonus scheint hierbei die Hypothese zu stützen [68].

Schlussfolgerung

Die Studie belegt die Machbarkeit und den hohen Stellenwert einer Lifestyleintervention mit einem aeroben Grundlagenausdauertraining beginnend 6 Wochen post partum. Dabei zeigt die Intervention einen relevanten klinischen Effekt durch Senkung der arteriellen Steifigkeit auf Werte der Allgemeinbevölkerung. Entscheidend für eine gute Adhärenz und den damit verbundenen Erfolg einer kardiovaskulären Risikosenkung scheinen neben einer zeitnahen Intervention über mindestens 6 Monate auch ein optimales Setting in einem interdisziplinären Team unter Einbeziehung einer vielseitigen hebammengestützten Betreuung (inkl. Beckenbodentraining, psychosoziale Unterstützung) über das Wochenbett hinaus.

Bevor diese Intervention in den Versorgungs- und Präventionsstandard übernommen werden kann, müssen Follow-up-Studien diese Ergebnisse und mittelfristige Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko bestätigen.

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02754778

Danksagung

Ein besonderer Dank geht an die Hebammen Julia Böhme, Marie Bastian, Franziska Bremer, Hedwig Weiher und cand. med. Christin Descher für die großartige Unterstützung während der Intervention sowie Prof. Andreas Wienke für die statistische Beratung.

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Publication History

Received: 06 July 2020

Accepted after revision: 31 December 2020

Article published online:
09 August 2021