Klinischer Fall
Aufgrund der vorliegenden Befunde und der Anamnese der Patientin ergab sich folgender Krankheits- und Behandlungsverlauf:
Eine 21-jährige Patientin hatte seit Jahren ein pigmentiertes „Muttermal“ an der Schulter, das sie in ihrem Heimatland von einem Dermatologen mit einem Laser entfernen ließ. Ein Arztbericht über die Behandlung lag nicht vor. Ein Jahr später bildete sich erneut eine Pigmentierung an der gelaserten Stelle. Daraufhin stellte sich die Patientin bei einem weiteren Dermatologen in ihrem Heimatland vor, der eine „erhabene, pigmentierte Läsion, mit einem Durchmesser von fast 2 cm und fast schwarz“ dokumentierte. Vergrößerte axilläre Lymphknoten waren nicht tastbar. Dermatoskopisch wurden ein unregelmäßiges Pigmentnetzwerk, strahlartige Fasern, Pseudopodien und ein blau-weißer Schleier beschrieben. Die Läsion wurde in Lokalanästhesie mit 2 cm Sicherheitsabstand exzidiert. Die dermatohistologische Untersuchung des Exzidats zeigte in der zentral ulzerierten Epidermis und Dermis eine relativ scharf begrenzte, symmetrische Läsion aus atypischen Melanozyten, innerhalb der Epidermis mit Dominieren von Einzelzellen über Melanozytennestern ([Abb. 1 a, b]). Einzelne Melanozyten stiegen mit pagetoider Ausbreitung bis in höhere Epidermislagen auf, teils war die Epidermis komplett aufgebraucht. Die Melanozytennester in der Epidermis und Dermis variierten in Abstand, Größe und Form zueinander. Teilweise kam es zu einer Nesterkonfluenz. Die atypischen Melanozyten waren bis in die retikuläre Dermis eingedrungen und zeigten keine Reifungstendenz. Diagnostiziert wurde ein ulzeriertes malignes Melanom, Clark-Level IV, max. Tumordicke nach Breslow 2,4 mm, pT3b Nx Mx (nach AJCC 2016), das in toto exzidiert (R0) war.
Abb. 1 a Malignes Melanom (HE, *50). b Malignes Melanom (HE, *100). Relativ scharf begrenzte, symmetrische Läsion aus atypischen Melanozyten, innerhalb der Epidermis Einzelzellen und Melanozytennester, die die gesamte Epidermis durchsetzen. Einzelne Melanozyten steigen mit pagetoider Ausbreitung bis in höhere Epidermislagen auf, teils ist die Epidermis komplett aufgebraucht. Die Melanozytennester in der Epidermis und Dermis variieren in Abstand, Größe und Form zueinander. Teilweise kommt es zu einer Nesterkonfluenz. Die atypischen Melanozyten sind bis in die retikuläre Dermis eingedrungen und zeigen keine Reifungstendenz.
In einem universitären Hauttumorzentrum in Deutschland wurde eine Sentinel-Lymphnode-Biopsie der Axilla rechts vorgenommen, welche 2 Lymphknoten ohne Anhalt für Metastasierung im Rahmen des malignen Melanoms ergab. Die folgende Nachsorgeuntersuchung war unauffällig, jedoch suchte die Patientin 5 Monate später wegen Schmerzen in der Mandibularregion links eine HNO-Klinik auf. Nachdem zunächst eine Trigeminusneuralgie vermutet und behandelt wurde, wurde im Verlauf in der radiologischen Diagnostik der Verdacht auf eine Metastase mit Osteolyse in der Mandibula gestellt. Bei vorbekanntem malignen Melanom erfolgte eine weitere Ausbreitungsdiagnostik; dort zeigten sich im CT pulmonale, hepatische, mediastinale und weitere ossäre Metastasen (Schädelkalotte, Sternum, Wirbelsäule − HWK 3/4, LWK). Eine CRP- und Leberwerterhöhung waren auffällig. Nebenbefundlich fand sich eine segmentale Lungenarterienembolie. Die weitere Diagnostik in einem universitären Hauttumorzentrum einschließlich eines PET-CT bestätigte die multifokale bis disseminierte Knochenmetastasierung im gesamten Skelettsystem mit disseminierter Knochenmarksinfiltration, eine disseminierte Lebermetastasierung mit ausgeprägter Hepatomegalie, multifokale, kleinste Lungenmetastasen beidseits und fokale Weichteilmetastasen im M. pterygoideus lateralis rechts. Hirnmetastasen konnten nicht nachgewiesen werden. In Absprache mit der Patientin erfolgte zunächst eine palliativmedizinische Schmerztherapie. Nach Vorliegen der BRAF-Charakterisierung mit Nachweis einer V600E-Mutation des BRAF-Gens wurde eine Therapie mit Dabrafenib und Trametinib eingeleitet, die zu einem Abfall des Tumormarkers S100 und zur allmählichen Verbesserung des Allgemeinzustandes der Patientin führte, sodass die Patientin vorübergehend in die ambulante palliative Versorgung entlassen werden konnte. Von dort erfolgte nach einem generalisierten Krampfanfall die stationäre Einweisung zur intensivmedizinischen Versorgung bei unklarer Enzephalopathie, welche auf ein nicht beherrschbares Hirnödem zurückzuführen war, das letztlich zum Exitus letalis führte.
Medizinische und rechtliche Interpretation
Ein Behandlungsfehlervorwurf gegen den erstbehandelnden Dermatologen wurde von der Patientin und den Hinterbliebenen nicht erhoben, da die Behandlung im Heimatland der Patientin stattgefunden hatte. In Betrachtung des tragischen Krankheitsverlaufes der Patientin ist jedoch die Frage aufzuwerfen, inwieweit bei der primären Lasertherapie des Pigmentmales ein Verstoß gegen den Facharztstandard vorgelegen haben könnte.
Risiken durch die Lasertherapie von benignen Pigmentmalen (melanozytären Naevuszellnaevi) werden schon lange diskutiert. Offenbar werden Laser zur Behandlung von melanozytären Naevi in asiatischen Ländern häufig eingesetzt [1]. Risiken durch die Lasertherapie melanozytärer Naevuszellnaevi betreffen die mögliche Fehldiagnose eines malignen Melanoms als Naevus, welches nach Lasertherapie aufgrund des destruierenden Verfahrens nicht dermatohistologisch untersucht werden kann, die möglicherweise unvollständige Entfernung von Naevuszellen, die im Folgenden maligne entarten können, und Schwierigkeiten der klinischen Nachbeobachtung einer Läsion nach Laserung [2]. Dysplastische Naevi stellen nach den einschlägigen Lehrbüchern aufgrund der fehlenden histologischen Untersuchungsmöglichkeit und der bisher nicht bekannten Langzeitwirkungen mit Gefahr der Ausbildung eines Pseudomelanoms eine absolute Kontraindikation für eine Laserbehandlung dar [1].
2010 berichteten Zipser et al. über 12 Patienten, die sich mit einem Melanom nach einer vorherigen Laserbehandlung vorstellten [3]. Bei 4 Patienten wurde vor der Laserbehandlung eine Hautbiopsie durchgeführt. Die Histologie wurde von erfahrenen Dermatopathologen zweitbegutachtet. In 2 Fällen gab es Hinweise auf eine primäre pathologische Fehldiagnose. Die anderen beiden Fälle wiesen vor der Laserbehandlung zunächst Merkmale benigner Naevuszellnaevi auf und wurden danach eindeutig als Melanom diagnostiziert, was die Möglichkeit einer Melanominduktion durch die Laserbehandlung eröffnet. Über einen ähnlichen Fall berichteten Böer et al. 2003 [4]. Zipser et al. vertraten die Meinung, die Melanomentstehung nach Laserung benigner melanozytärer Naevi sei unterberichtet und empfahlen eine sorgfältige Untersuchung aller pigmentierten Läsionen mit Auflichtmikroskopie und repräsentativen Biopsien in Kombination mit einer engen Nachbeobachtung, falls doch eine Lasertherapie durchgeführt werden sollte. Empfiehlt man Biopsien, wird in vielen Fällen eine Lasertherapie überflüssig, da die Naevi bereits operativ entfernt werden können. Die Lasertherapie würde sich dann allenfalls für größere melanozytäre Naevi eignen, die operativ nur schwierig zu entfernen sind.
Die inzwischen abgelaufene deutsche Leitlinie zur Behandlung mit Laser und hochenergetischen Blitzlampen (HBL) [5] in der Dermatologie lehnte die Behandlung von pigmentierten melanozytären Naevi mittels Q-switched-Laser mit relativ spezifisch in Melanin absorbierter Wellenlänge als Routinemethode ab und verwies darauf, dass melanozytäre Zellen nur unzureichend zerstört werden und über die Reaktion nur subletal geschädigter Zellen auf Lasertherapie aber keine Erfahrungen vorliegen und Langzeitergebnisse fehlen; daher bleibe diese Behandlungsmethode nur Einzelfällen oder klinischen Studien vorbehalten [5]. Auch in einer neueren Publikation wird von einer Laserbehandlung melanozytärer Naevi abgeraten und, sollte einem entsprechenden Patientenwunsch doch gefolgt werden, zumindest eine Stanzbiopsie empfohlen [6]. Ein Verzicht auf diese empfohlene diagnostische Absicherung könnte einen Befunderhebungsfehler mit der möglichen Folge einer Beweislastumkehr darstellen.
Ein besonderes Problem stellen Pigmentmale in Tätowierungen dar. Es existieren zahlreiche Publikationen, die auf eine Melanomentstehung in Tätowierungen hinweisen, welche charakteristischerweise verzögert und erschwert diagnostiziert werden. Sollten sich Pigmentmale in einer Tätowierung befinden, sollten diese nicht mittels Laserung entfernt werden. Pohl et al. empfehlen eine Exzision dieser Pigmentmale vor Beginn der Laser-Tattooentfernung und regelmäßige dermatoskopische Kontrollen während des Zeitraums der Tattooentfernung [7].
Bzgl. der Lasertherapie von Melanomen wird in den einschlägigen Lehrbüchern der dermatologischen Lasertherapie aufgrund von Konsensusempfehlungen und Guidelines der Fachgesellschaften bei einer kurativen Indikation von einer Lasertherapie abgeraten [1]; auch die Transformation einer Lentigo maligna in ein invasives Lentigo-maligna-Melanom nach Therapie mit dem gütegeschalteten Rubinlaser wurde in diesem Zusammenhang erwähnt [1]. Allerdings kann zur lokalen Tumorkontrolle bei lokoregionaler Metastasierung eines Melanoms die Laserdestruktion zur Anwendung kommen [8].
Zusammenfassend entspricht die Laserung von melanozytären Naevi ohne bioptische Sicherung von deren Dignität nicht dem Facharztstandard. Sollte ein Patient gegen ärztlichen Rat und trotz Aufklärung über die Risiken einer Laserbehandlung von Naevi ohne Biopsie und damit auf einem Abweichen vom Facharztstandard bestehen, sollte dies nach § 630a Abs. 2 BGB in einer schriftlichen Zusatzerklärung zum Behandlungsvertrag rechtzeitig vor Durchführung der Therapie dokumentiert werden.
Klinisch und dermatoskopisch dysplastische Naevi sollten nach dermatologischem Facharztstandard exzidiert und nicht einer destruierenden Laserbehandlung unterzogen werden, um eine dermatohistologische Aufarbeitung und den Ausschluss eines malignen Melanoms zu ermöglichen. Auch klinisch und dermatoskopisch unverdächtige Naevi sollten allenfalls im Einzelfall nach Aufklärung des Patienten über die Unmöglichkeit einer dermatohistologischen Befundkontrolle und erst nach Durchführung einer Stanzbiopsie gelasert werden. Die Nichtermöglichung einer dermatohistologischen Diagnostik könnte als schuldhafter Befunderhebungsfehler mit der Folge der Beweislastumkehr in einem Arzthaftungsverfahren gewertet werden.
