Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen. Leitlinie der DGGG und OEGGG (S3-Level, AWMF-Registernummer 015-062, September 2020)

Zusammenfassung

Ziel Ziel der interdisziplinären S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“ ist es, Ärzte bei der Aufklärung von Frauen über die physiologischen Veränderungen in dieser Lebensphase sowie Therapiemöglichkeiten zu unterstützen. Die Leitlinie soll eine Entscheidungsgrundlage im ärztlichen Alltag darstellen. In der vorliegenden Kurzversion werden die Statements und Empfehlungen der Langversion mit Evidenzgrad, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke aufgeführt.

Methoden Die Statements und Empfehlungen basieren überwiegend auf methodisch hochwertigen Publikationen. Es erfolgte eine Bewertung der Literatur nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EbM) durch Experten und Mandatsträger. Die Evidenzrecherchen wurden vom Essener Forschungsinstitut für Medizinmanagement GmbH (EsFoMed) durchgeführt. Teilweise wurde auf die Evidenzbewertung der NICE-Guideline Menopause und S3-Leitlinien der AWMF im Sinne einer Leitlinienadaptation zurückgegriffen.

Empfehlungen Es werden Empfehlungen zu folgenden Themen gegeben: Diagnostik und therapeutische Interventionen bei peri- und postmenopausalen Frauen, Urogynäkologie, kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose, Demenz, Depression, Stimmungsschwankungen, Hormontherapie und Krebsrisiko sowie prämature Ovarialinsuffizienz.

Schlüsselwörter

Perimenopause - Postmenopause - Hormon(ersatz-)therapie - Diagnostik - Interventionen - Krebsrisiko - Leitlinie

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Perimenopause and Postmenopause – Diagnosis and Interventions. Guideline of the DGGG and OEGGG (S3-Level, AWMF Registry Number 015-062, September 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 612–636

Leitliniendokumente

Die vollständige Langversion dieser Leitlinie sowie den Leitlinienreport inkl. einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren können auf der Homepage der AWMF eingesehen werden: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-062.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] bis [4].

Tab. 1 Federführender und koordinierender Leitlinienautor.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dr. Olaf Ortmann	DGGG

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter für die Konsensuskonferenz benannt:

Tab. 2 Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung der Anwenderzielgruppe.

DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO)
Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)
Berufsverband der Frauenärzte (BVF)
D·A·CH-Gesellschaft Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen e. V.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)
Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE)
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie, Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF)
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO)
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK)
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Deutsche Gesellschaft für Pharmakologie (DGP)
Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG)
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)
Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS)
Deutsche Krebsgesellschaft (DKG)
Deutsche Menopause Gesellschaft (DMG)
Dachverband Osteologie (DVO)
European Menopause and Andropause Society (EMAS)
Frauenselbsthilfe nach Krebs
Gesellschaft für Phytotherapie (GPT)
International Menopause Society (IMS)
Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Die SGGG hat zum Thema zwei Expertenbriefe, welche von den entsprechenden Expertinnen und Experten als weiterhin bestimmend für die Schweiz (deutsche und romanische Schweiz) erklärt wurden. Deshalb hat der Vorstand der SGGG auf Anraten der AGER beschlossen, die S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause“ nicht zu übernehmen.

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Frau Dr. M. Nothacker (AWMF-zertifizierter Leitlinienberater/-moderator) übernommen.

Tab. 3 Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung der Patientenzielgruppe.

AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.

Tab. 4 Beteiligte Leitlinienautoren/innen (alphabetisch geordnet).

Autor/in Mandatsträger/in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
Dr. med. C. Albring	BVF, Mitglied der Steuergruppe
Prof. Dr. E. Baum	DEGAM
Dr. med. M. Beckermann	DGPFG
Prof. Dr. K. Bühling	D·A·CH
Prof. Dr. G. Emons	DGGG
Prof. Dr. T. Gudermann	DGP
Prof. Dr. P. Hadji	DVO
Prof. Dr. B. Imthurn	SGGG
PD Dr. med. E. C. Inwald	2. Leitlinienkoordinatorin
Prof. Dr. L. Kiesel	DMG, Mitglied der Steuergruppe
Prof. Dr. D. Klemperer	Experte, Patientinneninformation
Dr. P. Klose	Mandatsträgerin in Vertretung von Prof. Langhorst, GPT
Dr. med. K. König	BVF
Prof. Dr. S. Krüger	DGPPN
Prof. Dr. J. Langhorst	GPT
Prof. Dr. M. Leitzmann	Experte, Epidemiologie
Prof. Dr. A. Ludolph	DGN
Prof. Dr. D. Lüftner	DGHO
Frau D. Müller	Frauenselbsthilfe nach Krebs
Prof. Dr. J. Neulen	DGGEF
Dr. med. M. Nothacker	AWMF
Prof. Dr. O. Ortmann	Leitlinienkoordinator, federführender Leitlinienautor, Mitglied der Steuergruppe
Prof. Dr. E. Petri (verstorben am 21.09.2019)	AGUB
Dr. med. H. Prautzsch	DEGAM
Prof. Dr. F. Regitz-Zagrosek	DGK
Dr. med. K. Schaudig	Expertin, Gynäkologische Endokrinologie
Prof. Dr. F. Schütz	DGS
Dr. med. A. Schwenkhagen	Expertin, Gynäkologische Endokrinologie
Prof. Dr. T. Strowitzki	DGE
Prof. Dr. P. Stute	EMAS, Mitglied der Steuergruppe
Prof. Dr. B.-M. Taute	DGA
Prof. Dr. C. Tempfer	AGO
Prof. Dr. C. von Arnim	DGN
Prof. Dr. L. Wildt	OEGGG
Prof. Dr. E. Windler	DGIM, Mitglied der Steuergruppe

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Die Leitliniengruppe hat einvernehmlich Fragestellungen zu den folgenden Themenbereichen erarbeitet:

• Diagnostik und therapeutische Interventionen bei peri- und postmenopasualen Frauen

• Urogynäkologie

• kardiovaskuläre Erkrankungen

• Osteoporose

• Demenz, Depression, Stimmungsschwankungen

• HRT und Krebsrisiko

• prämature Ovarialinsuffizienz (POI)

• andere Erkrankungen

Versorgungsbereich

• stationärer Versorgungssektor

• ambulanter Versorgungssektor

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Leitlinie richtet sich an Ärzte, die peri- und postmenopausale Frauen über die physiologischen Veränderungen sowie Störungen und deren Therapieoptionen beraten und behandeln:

• Gynäkologen in der Niederlassung

• Gynäkologen mit Klinikanstellung

• Ärzte, die peri- und postmenopausale Frauen beraten bzw. deren Beschwerden und Erkrankungen behandeln, wie z. B. Allgemeinärzte, Internisten, Psychiater, Neurologen, u. a.

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der OEGGG im Oktober und November 2018 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Die im Januar 2020 publizierte Leitlinie wurde im September 2020 um ein Addendum aktualisiert. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.01.2020 bis 31.12.2024. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt.

Werden vor Ablauf der Gültigkeit Änderungen als erforderlich betrachtet, wird die Steuergruppe sich dazu beraten und mit der Leitliniengruppe Änderungsvorschläge in einem strukturierten Prozess abstimmen.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S3

Evidenzgraduierung

Zur Beurteilung der Evidenz (Level 1 – 5) wurde in dieser Leitlinie das Klassifikationssystem des Oxford Centre for Evidence-based Medicine in der letzten aktuellen Version aus dem Jahr 2009 benutzt ([Tab. 5]).

Tab. 5 Graduierung der Evidenz nach Oxford (März 2009).

Level	Therapy/prevention, etiology/harm	Prognosis	Diagnosis	Differential diagnosis/symptom prevalence study	Economic and decision analyses
Quelle (Inhalt, Abkürzungen, Notes): http://www.cebm.net/?o=1025
1a	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSs	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of inception cohort studies; CLINICAL DECISION RULE" validated in different populations	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CLINICAL DECISION RULE" with 1b studies from different clinical centers	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of prospective cohort studies	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of Level 1 economic studies
1b	Individual RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS (with narrow confidence interval"¡)	Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CLINICAL DECISION RULE" validated in a single population	Validating** cohort study with good" " " reference standards; or CLINICAL DECISION RULE" tested within one clinical center	Prospective cohort study with good follow-up****	Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses
1c	All-or-none§	All-or-none case series	Absolute SPins and SNouts" "	All-or-none case series	Absolute better-value or worse-value analyses" " " "
2a	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of cohort studies	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSs	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of level > 2 diagnostic studies	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of 2b and better studies	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of level > 2 economic studies
2b	Individual cohort study (including low quality RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS; e.g., < 80% follow-up)	Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS; Derivation of CLINICAL DECISION RULE" or validated on split-sample§§§ only	Exploratory** cohort study with good" " " reference standards; CLINICAL DECISION RULE" after derivation, or validated only on split-sample§§§ or databases	Retrospective cohort study, or poor follow-up	Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited review(s) of the evidence, or single studies; and including multi-way sensitivity analyses
2c	“Outcomes” Research; Ecological studies	“Outcomes” Research		Ecological studies	Audit or outcomes research
3a	SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of case-control studies		SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of 3b and better studies
3b	Individual case-control study		Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards	Non-consecutive cohort study, or very limited population	Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations.
4	Case series (and poor-quality cohort and case-control studies§§)	Case series (and poor-quality prognostic cohort studies***)	Case-control study, poor or non-independent reference standard	Case series or superseded reference standards	Analysis with no sensitivity analysis
5	Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles”				Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on economic theory or “first principles”

Empfehlungsgraduierung

Während mit der Darlegung der Qualität der Evidenz (Evidenzstärke) die Belastbarkeit der publizierten Daten und damit das Ausmaß an Sicherheit/Unsicherheit des Wissens ausgedrückt wird, ist die Darlegung der Empfehlungsgrade Ausdruck des Ergebnisses der Abwägung erwünschter und unerwünschter Konsequenzen alternativer Vorgehensweisen.

Die Verbindlichkeit definiert die medizinische Notwendigkeit einer Leitlinienempfehlung, ihrem Inhalt zu folgen, wenn die Empfehlung dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspricht. In nichtzutreffenden Fällen darf bzw. soll von der Empfehlung dieser Leitlinie abgewichen werden. Eine juristische Verbindlichkeit ist durch den Herausgeber nicht definierbar, weil dieser keine Gesetze, Richtlinien oder Satzungen (im Sinne des Satzungsrechtes) beschließen darf. Dieses Vorgehen wird vom obersten deutschen Gericht bestätigt (Bundesgerichtsurteil VI ZR 382/12).

Die reine Evidenzgraduierung einer Leitlinie auf S2e/S3-Niveau nach Oxford lässt einen leitlinientypischen Empfehlungsgrad zu. Dieser symbolische Empfehlungsgrad unterscheidet sich in 3 Abstufungen mit jeweils unterschiedlichen Stärken der sprachlichen Ausdrucksweise. Diese derzeit allgemein angewandte Graduierung wird außer von der AWMF auch von der Bundesärztekammer und ihren Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) benützt ([Tab. 6]).

Tab. 6 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).

Symbolik	Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
A	starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
B	einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
0	offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Die oben aufgeführte Einteilung von „Empfehlungen“ entspricht neben der Bewertung der Evidenz auch der klinischen Relevanz der zugrunde liegenden Studien und ihren nicht in der Graduierung der Evidenz aufgeführten Maße/Faktoren, wie die Wahl des Patientenkollektivs, Intention-to-treat oder Per-Protocol-Outcome-Analysen, ärztliches bzw. ethisches Handeln gegenüber dem Patienten, länderspezifische Anwendbarkeit usw. Demgegenüber kann eine starke, mäßige bzw. schwache Evidenzstärke entsprechend linear zu einer starken, einfachen bzw. offenen Empfehlung führen. Nur bei einer mittleren Evidenzstärke ist eine Höher- und Herabstufung in eine Grad-A- oder Grad-0-Empfehlung möglich. In besonderen Ausnahmefällen muss eine Graduierung der höchsten Evidenz zu einer schwächeren/offenen Empfehlung oder umgekehrt im Hintergrundtext begründet werden.

• starke Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B-Empfehlung

• mäßige Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung

• schwache Evidenzstärke → Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 7]).

Tab. 7 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
−	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Diagnostik und therapeutische Interventionen bei peri- und postmenopausalen Frauen

Diagnostik

Therapeutische Interventionen

Frauen sollten vor Beginn der Behandlung darauf hingewiesen werden, dass nach dem Absetzen der HRT vasomotorische Beschwerden wieder auftreten können.

Abweichende Meinung der Gesellschaft für Phytotherapie, siehe Langversion „Votum der Gesellschaft für Phytotherapie“ (GPT).

Wirksamkeit und Sicherheit von Interventionen

[Tab. 8] und [9].

Tab. 8 Wirksamkeit und Risiken verschiedener Interventionen bei Hitzewallungen.

	Nutzen nachgewiesen	Nutzen möglich	Nutzen unwahrscheinlich
geringes Risiko für Schaden bzw. Therapieabbruch	Abwarten bzw. Placebo, CBT (Achtsamkeit, kognitive und Verhaltenstherapie)	Cimicifuga 5 – 6,5 mg/d (herbal preparation), Isoflavone 30 – 80 mg/d, inkl. Phytoöstrogen-reiche Ernährung, Rotklee, S-Equol, Genistein 30 – 60 mg/d, Rheum rhapontikum, Akupunktur, Johanniskraut 300 mg/d	Sport (3 – 6 Monate), Tiefenentspannung (4 – 12 Wochen), Vitamin E
mittleres Risiko für Schaden bzw. Therapieabbruch	Östrogene, Tibolon	SSRI, SNRI, Gabapentin, Clonidin	DHEA (Dehydroepiandrosteron) Raloxifen
Risiko für Schaden nicht ausreichend untersucht			chinesische Kräuter im Rahmen der TCM, Melatonin

Tab. 9 Effektivität (Reduktion der Frequenz von Hitzewallungen) und die Wahrscheinlichkeit für einen Therapieabbruch verschiedener Interventionen im Vergleich zu Placebo für Frauen mit Uterus bei vasomotorischen peri- und postmenopausalen Symptomen.

Intervention	MR (mean ratio) Effektivität	OR (odds ratio) Therapieabbruch*
* OR unter 1 bedeutet Therapietreue, über 1 Therapieabbruchrisiko.
Östrogene plus Gestagene, nicht orale	0,23 (0,09 – 0,7)
Cimicifuga	0,4 (0,17 – 0,9)
Östrogene plus Gestagene oral	0,52 (0,25 – 1,06)	0,61 (0,73 – 0,99)
Tibolon	0,55 (0,24 – 1,29)	5,65 (0,94 – 172,9)
Akupunktur	0,58 (0,23 – 1,36)
Isoflavone	0,62 (0,44 – 0,87)	0,95 (0,51 – 1,76)
Kräutermischungen	0,71 (0,24 – 2,07)	0,5 (0,07 – 4,3)
Scheinakupunktur	0,75 (0,19 – 1,9)
SSRI/SNRIs	0,84 (0,54 – 1,31)	1,66 (1,07 – 2,61)
chinesische Kräuter	0,95 (0,46 – 1,9)	1,58 (0,42 – 6,66)
Raloxifen	1,65 (0,61 – 4,51)
CEE + Bazedoxifen		0,31 (0,1 – 1,0)
Gabapentin		0,88 (0,63 – 1,23)
Baldrianwurzel		0,4 (0,01 – 5,4)

Veränderung der sexuellen Funktion

Urogenitale Atrophie

Wenn Östrogene vaginal angewendet werden, sind östriolhaltige Präparate zu bevorzugen. Unter lokaler ET soll keine routinemäßige Vaginalsonografie zur Messung der Endometriumdicke durchgeführt werden (s. S3-Leitlinie Endometriumkarzinom AWMF-Registernummer 032-034).

2  Urogynäkologie

Belastungsinkontinenz

Überaktive Blase

Rezidivierende Harnwegsinfekte

3  Kardiovaskuläre Erkrankungen

Tab. 10 Effekte einer oralen HRT auf kardiovaskuläre Erkrankungen in der Womenʼs Health Initiative.

	EPT					ET
	Verum	Kontrolle	HR	95%-Kl	p	Verum	Kontrolle	HR	95%-Kl	p
Abkürzungen: Verum: 0,625 mg konjugierte Östrogene plus kontinuierlich 2,5 mg Medroxyprogesteronacetat, HR: Hazard Ratio, 95%-KI: 95%-Konfidenzintervall, p: Signifikanz.
tiefe Venenthrombose	122	61	1,87	1,37, 2,54	< 0,001	85	59	1,48	1,06, 2,07	0,02
Schlaganfall	159	109	1,37	1,07, 1,76	0,01	169	130	1,35	1,07, 1,70	0,01
koronare Herzkrankheit	196	159	1,18	0,95, 1,45	0,13	204	222	0,94	0,78, 1,14	0,53
kardiovaskuläre Mortalität	79	70	1,05	0,76, 1,45	0,77	109	112	1,00	0,77, 1,31	0,98
Gesamtmortalität	250	238	0,97	0,81, 1,16	0,76	301	299	1,03	0,88, 1,21	0,68

Thromboembolien

Zerebrovaskuläre Ereignisse

Koronare Herzkrankheit

4  Osteoporose

Tab. 11 Risikofaktoren für Osteoporose.

Facharzt*gruppe	Risikofaktor
Allgemeine Risikofaktoren/Allgemeinmedizin	Alter (2- bis 4-fach pro Dekade ab 50) Geschlecht (Frau/Mann: 2 zu 1) prävalente WK-Frakturen (2- bis 10-fach) niedrigtraumatische periphere Fraktur proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter multiple Stürze Immobilität Nikotinkonsum Untergewicht (BMI < 20) Cortisontherapie > 3 Monate > 2,5 mg
Endokrinologie	Cushing-Syndrom primärer Hyperparathyreoidismus Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz Hyperthyreose Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 Glidazontherapie
Gastroenterologie	BII-Magenresektion oder Gastrektomie Zöliakie Protonenpumpenhemmer
Geriatrie	Sedativa Neuroleptika Benzodiazepine
Gynäkologie	Aromatasehemmer Hypogonadismus
Kardiologie	Herzinsuffizienz
Neurologie	Epilepsie und Antiepileptika Depression und Antidepressiva
Pulmonologie	COPD
Rheumatologie/Orthopädie	rheumatoide Arthritis Spondylitis ankylosans

Tab. 12 Aktuelle Behandlungsmöglichkeiten der Osteoporose bei Frauen nach den Wechseljahren.

Antiresorptiva	Evidenz für weniger Wirbelkörperfrakturen	weniger periphere Frakturen	weniger proximale Femurfrakturen
Aledronat	A	A	A
Ibadronat	A	B	–
Risedronat	A	A	A
Zoledronat	A	A	A
Denosumab	A	A	A
Bazedoxifen	A	B	–
Raloxifen	A	B	–
Östrogene	A	A	A

5  Demenz, Depression, Stimmungsschwankungen

6  HRT und Krebsrisiko

HRT und Brustkrebsrisiko

Tab. 13 Absolutes Brustkrebsrisiko für unterschiedliche Formen der HRT: Unterschiede der Brustkrebsinzidenz pro 1000 postmenopausale Frauen in 7,5 Jahren (95%-KI).

HRT-Typ	Studientyp	Current Use
ET	RCT	4 weniger (− 11 bis + 8)
	Beobachtungsstudie	6 mehr (1 bis 12)
EPT	RCT	5 mehr (− 4 bis 36)
	Beobachtungsstudie	17 mehr (14 bis 20)

HRT nach Mammakarzinom

Addendum

Im Januar 2020 wurde die S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“ publiziert (Leitlinienprogramm Onkologie, 2020). Die im August 2019 von der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer publizierte umfassende Metaanalyse prospektiver und retrospektiver Beobachtungsdaten sowie randomisierter Studiendaten zur Assoziation zwischen einer peri- und postmenopausalen Hormontherapie (HT) und dem Brustkrebsrisiko wurde in der S3-Leitlinie zum Zeitpunkt der Publikation noch nicht berücksichtigt. Aufgrund der Relevanz dieser Daten aktualisieren die Autoren der S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“, vertreten durch die Steuergruppe der Leitlinie, die S3-Leitlinie um ein Addendum, welches zur Metaanalyse der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Stellung nimmt (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2020).

Zur Aufklärung von ratsuchenden Patientinnen mit klimakterischen Beschwerden halten die Autoren der S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“ die in [Tab. 14] aufgelisteten Zahlen für geeignet. Nach 5 Jahren einer sequenziellen kombinierten HT mit Beginn ab dem 50. Lebensjahr ist für die nächsten 20 Jahre pro 1000 Frauen mit 14 zusätzlichen Fällen von Brustkrebs zu rechnen. Im Falle einer kontinuierlich-kombinierten HT ist mit 20 zusätzlichen Brustkrebsfällen zu rechnen, im Falle einer Östrogentherapie mit 5 zusätzlichen Brustkrebsfällen. Diese Risikoangaben stehen im Einklang mit den bisher bekannten Daten und sind für eine Aufklärung vor einer geplanten HT geeignet. Eine Änderung der in der S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“ publizierten Stellungnahmen und Empfehlungen (Leitlinienprogramm Onkologie, 2020) ist aufgrund der Ergebnisse der Metaanalyse der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2020) nicht erforderlich. Zur Beratung von Patientinnen hinsichtlich der Dauer einer geplanten HT wird auf [Tab. 15] verwiesen. Aufgrund der Ergebnisse der Metaanalyse der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2020) ist für die folgenden 9 Jahre nach Abschluss einer Östrogentherapie von bis zu 4 Jahren Therapiedauer mit keinem erhöhten Brustkrebsrisiko zu rechnen (relatives Risiko [RR] 1,07; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,96 – 1,20). Nach Abschluss einer kombinierten EPT (sequenziell kombinierte HT oder kontinuierlich kombinierte HT) von bis zu 4 Jahren Therapiedauer ist für die folgenden 9 Jahre ebenfalls mit keinem Brustkrebsrisiko zu rechnen (RR 1,06; 95%-KI 0,98 – 1,15) ([Tab. 15]). Allerdings weisen die Daten der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer für die Zeit während der Anwendung einer ET und einer EPT bereits ab dem 1. Anwendungsjahr ein erhöhtes Risiko für die Diagnose einer Brustkrebserkrankung auf ([Tab. 15]). Ob dies einen biologischen Effekt oder eine erhöhte Detektionswahrscheinlichkeit widerspiegelt, kann aufgrund von epidemiologischen Daten nicht geklärt werden.

Tab. 14 Risiko für Brustkrebs assoziiert mit einer Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause.

Art der HT	zusätzliche Brustkrebsfälle im Laufe von 20 Jahren/ 1000 Frauen nach 5 Jahren HT ab dem 50. Lebensjahr	zusätzliche Brustkrebsfälle im Laufe von 20 Jahren/ 1000 Frauen nach 10 Jahren HT ab dem 50. Lebensjahr
HT: Hormontherapie, EPT: Östrogen-Gestagen-Therapie, ET: Östrogentherapie Angaben basierend auf: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
sequenzielle EPT	+ 14	+ 29
kontinuierlich-kombinierte EPT	+ 20	+ 40
ET	+ 5	+ 11

Tab. 15 Risiko für Brustkrebs während einer Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause und für die folgenden 9 Jahre nach Abschluss einer Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause.

Art der HT	relatives Brustkrebsbrisiko während einer HT	relatives Brustkrebsbrisiko bis 9 Jahre nach Abschluss einer HT
HT: Hormontherapie, ET: Östrogentherapie, EPT: Östrogen-Gestagen-Therapie, RR: relatives Risiko, KI: Konfidenzintervall Angaben basierend auf: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
ET mit 1 – 4 Jahren Therapiedauer	RR 1,17; 95%-KI 1,10 – 1,26	RR 1,07; 95%-KI 0,96 – 1,20
EPT (kontinuierlich kombiniert oder sequenziell kombiniert) mit 1 – 4 Jahren Therapiedauer	RR 1,60; 95%-KI 1,52 – 1,69	RR 1,06; 95%-KI 0,98 – 1,15

Von den 25 stimmberechtigten Mandatsträgern haben 17 abgestimmt und zugestimmt. Es gab keine Gegenstimme. Acht Mandatsträger haben nicht abgestimmt (Enthaltung). Von den 17 stimmberechtigen Mandatsträgern, die abgestimmt hatten, hatten 4 einen Interessenkonflikt.

Abstimmungsergebnis für das Addendum: starker Konsens.

HRT und Endometriumkarzinomrisiko

HRT nach Endometriumkarzinom

Vaginale ET nach Endometriumkarzinom

HRT und Ovarialkarzinomrisiko

HRT nach Ovarialkarzinom

HRT und Risiko für kolorektale Karzinome

7  Prämature Ovarialinsuffizienz (POI)

Bezüglich der Literaturangaben verweisen wir auf die deutsche Langversion der Leitlinie.

Publication History

Received: 15 January 2021
Received: 02 December 2020

Accepted: 18 January 2021

Article published online:
02 June 2021