Diagnostik und Therapie der Endometriose. Leitlinie der DGGG, SGGG und OEGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/045, August 2020)

Schlüsselwörter

Endometriose - Diagnostik - Therapie - Unterbauchschmerzen - Leitlinie

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Diagnosis and Treatment of Endometriosis. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/045, August 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422 – 446

Leitliniendokumente

Die vollständige Langfassung und DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-045.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
PD Dr. Stefanie Burghaus	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Dr. Sebastian D. Schäfer	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF)
Prof. Dr. Uwe Andreas Ulrich	Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie (AGE)

Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautoren/innen.

DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/ Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein	Mandatsträger/Autor	Stellvertreter/Autor
Berufsverband der Frauenärzte	PD Dr. med. Stefanie Burghaus	Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. mult. Andreas D. Ebert
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV)	Dr. med. Sebastian D. Schäfer
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)	Prof. Dr. med. Uwe Andreas Ulrich
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF)	Dr. med. Volker Heinecke
Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie (AGE)	Prof. Dr. med. Jan Langrehr
Arbeitsgemeinschaft für Kinder und Jugendgynäkologie e. V.	Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann	Dr. med. Christine Fahlbusch
Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) e. V.	Prof. Dr. med. Tanja Fehm	PD Dr. med. Thomas Papathemelis
Kommission IMed	Prof. Dr. med. Andreas Müller	PD Dr. med. Carolin C. Hack
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG e. V.)	PD Dr. med. Friederike Siedentopf
Arbeitsgemeinschaft universitärer Reproduktionsmedizinischer Zentren (URZ)	PD Dr. med. Andreas Schüring	Prof. Dr. med. Katharina Hancke
Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung e. V. (ÄGGF)	Dr. med. Christine Klapp	Dr. med. Heike Kramer
Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V.	Prof. Dr. med. Dietmar Schmidt	Prof. Dr. med. Lars-Christian Horn
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e. V. (DGPM)	Prof. Dr. med. Kerstin Weidner	PD Dr. med. Christian Brünahl
Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften	Dr. Iris Brandes, MPH
Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM)	Prof. Dr. med. Katharina Hancke
Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM)	PD Dr. med. Christian Brünahl	Prof. Dr. med. Kerstin Weidner
Deutsche Röntgengesellschaft	Dr. med. Christian Houbois
Deutsche Schmerzgesellschaft e. V.	Prof. Dr. med. Winfried Häuser
Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT)	Dr. med. Wojciech Dudek	Prof. Dr. med. Dr. h. c. Horia Sirbu
Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V.	Dr. med. Isabella Zraik
Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (ÖGGG)	Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Beata Seeber	Prof. Dr. med. Peter Oppelt
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)	Prof. Dr. med. Michael Müller	Dr. med. Peter Martin Fehr
Tschechische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe	Prim. Dr. med. Radek Chvatal	Dr. med. Jan Drahoňovský
Stiftung Endometriose-Forschung (SEF)	Prof. Dr. Dr. h. c. Karl-Werner Schweppe	Prof. Dr. med. Sylvia Mechsner
Europäische Endometriose-Liga e. V. (EEL)	Prof. Dr. med. Stefan. P. Renner	Dr. med. Harald Krentel
Endometriose-Vereinigung Deutschland e. V.	Daniela Soeffge	Dr. Heike Matuschewski
Endometriose-Vereinigung Austria	Ines Mayer	Armelle Müller

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Dr. Monika Nothacker, MPH (AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement) übernommen.

Genderhinweis

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die durchgehende simultane Verwendung aller Sprachformen verzichtet. Sämtliche weibliche oder männliche Personenbezeichnungen gelten insofern für jegliches Geschlecht.

Verwendete Abkürzungen

ASRM: American Society for Reproductive Medicine

DRG: Diagnosis Related Groups

EAOC: endometrioseassoziiertes Ovarialkarzinom

GnRH: Gonadotropin-releasing Hormon

HIFU: hochfrequenter, gebündelter Ultraschall

KOK: kombiniertes orales Kontrazeptivum

MRT: Magnetresonanztomografie

NSAR: nichtsteroidale Antiphlogistika

PMWA: perkutane Mikrowellenablation

TIE: tief infiltrierende Endometriose

UAE: Uterusarterienembolisation
 

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Frauen mit bereits diagnostizierter – oder Verdacht auf – Endometriose – sowie Ärzte, die Frauen mit Endometriose behandeln, sollen über die Diagnostik, die Therapie, die weitere Versorgung und spezifische Situationen der Endometriose informiert und beraten werden.

Darüber hinaus sollen die Informationen die Grundlage zur gemeinsamen Therapieentscheidung u. a. in zertifizierten Endometriosepraxen, -einheiten oder -zentren sein. Anschließend sollen die definierten Statements und Empfehlungen zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren dienen.

Versorgungsbereich

Stationärer, ambulanter und teilstationärer Versorgungssektor.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise: Gynäkologen in der Niederlassung, Gynäkologen mit Klinikanstellung, Reproduktionsmediziner, Pathologen, Urologen, Viszeralchirurgen, Radiologen, Psychosomatiker/Psychologen, Schmerztherapeuten, Patientinnen mit oder mit Verdacht auf Endometriose, Rehabilitationsmediziner, Allgemeinmediziner, Pädiater und Interessenvertretung der Frauen (Patienten- und Selbsthilfeorganisationen).

Weitere Adressaten sind (zur Information): Pflegekräfte, Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Versorgung von Patientinnen mit oder mit Verdacht auf Endometriose befasst sind (z. B. Stomatherapeuten), Kostenträger und gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Länderebene.

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine, sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der SGGG und OEGGG im Juli 2020 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.08.2020 bis 31.07.2023. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k.

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]):

Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsensuskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (≤ 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).

Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Hier sind Konsensusentscheidungen für Empfehlungen/Statements ohne vorherige systematische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund fehlender Evidenz (S2e/S3) gemeint. Der Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen, wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben, ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Epidemiologie, Ätiologie, Morbidität und Manifestation der Endometriose

Kennzahlen zur Prävalenz und Inzidenz variieren je nach klinischer Situation und sind darüber hinaus durch selektive Betrachtung beeinflusst.

Verschiedene Konzepte wurden entwickelt, um die möglichen Ursachen für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung zu beschreiben (z. B.: Implantationstheorie [1], Zölom-Metaplasie-Theorie [2], Archimetra- bzw. „Gewebe-Verletzungs-und-Reparatur-Konzept“ [3], [4], ohne dass eine abschließende und befriedigende Erklärung gefunden wurde. Vielmehr wird unter Zusammenführung der unterschiedlichen Konzepte davon ausgegangen, dass genetische Defekte und epigenetische Phänomene sowie weitere Einflüsse die Voraussetzungen dafür bilden, dass bei der Implantation sowie der Metaplasie in einem für die Zellen fremden Milieu die für die Ausbildung der jeweiligen Endometrioseherde spezifischen Veränderungen stattfinden. Als wichtige einflussgebende Faktoren werden bei diesem Prozess Hyperperistaltik – hervorgegangen aus evolutionsbiologisch bedingten Anpassungen [4], Hyperöstrogenisierung, Hyperperistaltik, inflammatorische und immunologische Prozesse, der Prostaglandin-Stoffwechsel, Angiogenese, oxidativer Stress und verschiedenes mehr angesehen [5], [6], [7].

In abnehmender Häufigkeit sind befallen: Beckenperitoneum, Ovarien, Ligamenta sacrouterina, Septum rectovaginale/Fornix vaginae sowie extragenitale Manifestationen (z. B. Rektosigmoid und Harnblase).

2  Grundprinzipien der Klassifikation der Endometriose (klinisch/intraoperativ, histologisch, DRG-System)

2.1  Klinische/intraoperative Klassifikation der Endometriose

Man unterscheidet klinisch/intraoperativ je nach Lokalisation und Ausdehnung zwischen folgenden Endometrioseentitäten: peritoneale Endometriose, ovarielle Endometriose, tief infiltrierende Endometriose (TIE) und Adenomyosis uteri.

2.2  Histologische Klassifikation der Endometriose

2.3  DRG-System der Endometriose (ICD-10-GM-2019, OPS-2019)

Die Endometrioseerkrankung wird im DRG-System nach ICD-10-GM-2019 klassifiziert und dies stellt die Grundlage der nachfolgenden Betrachtung der Endometrioselokalisationen im Kapitel 6 ff dar.

3  Symptomatik und Grundprinzipien der Diagnostik der Endometriose (Abklärungsalgorithmus)

4  Grundprinzipien der Therapie der Endometriose

4.1  Hormonelle Therapie der Endometriose

Das Prinzip einer effektiven hormonellen Therapie besteht in der Induktion einer therapeutischen Amenorrhö. Für die hormonelle Therapie der Endometriose sind in den deutschsprachigen Ländern bisher lediglich das Gestagen Dienogest und das Gonadotropin-releasing Hormone (GnRH-Analoga) Leuprorelinacetat zugelassen.

Primäre hormonelle Therapie

Es gibt vermehrt Ansätze, Gestagene und orale Kontrazeptiva als Erstlinientherapeutikum vor einer operativen Diagnostik bzw. Therapie anzuwenden. Zwischen primär medikamentöser und operativer Therapie gab es keinen signifikanten Unterschied bei der Schmerzlinderung [17]. Es fehlen aber valide Daten, um langfristig die Symptomlinderung, die Rezidivwahrscheinlichkeit und den Einfluss auf die Fertilität bei primärer hormoneller Therapie zu beurteilen.

Postoperative hormonelle Therapie

Durch eine postoperative Therapie mit kombinierten oralen Kontrazeptiva im Langzeitzyklus können die Rezidivrate von Endometriomen und die Rate an Beschwerden, wie Dysmenorrhö und chronischen Schmerzen, reduziert werden [18]. Dies konnte auch für Dienogest nachgewiesen werden [19]. Eine Anwendung von GnRH-Analoga über 6 statt 3 Monate konnte das Rezidivrisiko signifikant reduzieren [20].

4.2  Medikamentöse, nicht hormonelle Therapie der Endometriose

Analgetika

Zur symptomatischen Therapie von Patientinnen mit Schmerzen werden Analgetika verwendet. In einem Cochrane Review von 2017 wurde die Anwendung von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) bei Patientinnen mit Endometriose analysiert. Dabei konnten lediglich 2 randomisiert kontrollierte Studien identifiziert werden, sodass eine Schlussfolgerung bez. einer Effektivität der NSAR oder auch Subgruppenanalysen nicht möglich sind. Die Datenlage von NSAR bei (primärer) Dysmenorrhö ist deutlich besser, und NSAR scheinen zur Linderung von Menstruationsschmerzen wirksam zu sein [21].

4.3  Operative Therapie der Endometriose

5  Versorgungsstrukturen für Patientinnen mit Verdacht auf bzw. mit Endometriose

Abb. 1 Konsentierter Versorgungsalgorithmus der Leitliniengruppe (basierend auf Expertenkonsens, Konsensusstärke ++).

6  Diagnostik und Therapie der Endometriose nach Lokalisation

6.1  Endometriose des Uterus (N80.0)

6.2  Endometriose des Ovars und der Tube (N80.1 und N80.2)

Der potenziell negative Einfluss des Endometrioms auf die ovarielle Reserve und Funktion wird vermutlich ausgelöst durch Dehnung des ovariellen Kortex, lokale inflammatorische Prozesse, oxidativen Stress und Fibrosierung des Ovars [22].

Ist eine assistierte Reproduktion geplant, so werden die Erfolgsaussichten durch eine vorherige Endometriomentfernung vermutlich nicht erhöht [22], [23].

6.3  Endometriose des Beckenperitoneums/peritoneale Endometriose (N80.3)

6.4  Endometriose des Septum rectovaginale und der Vagina (N80.4)

6.5  Endometriose des Darmes (N80.5)

6.6  Endometriose in der Hautnarbe (N80.6)

6.7  Endometriose in der Harnblase und des Ureters (N80.8)

Auch wenn in der Literatur vereinzelt Fälle von medikamentös behandelter Blasenendometriose beschrieben sind [25], besteht die Therapie der Blasenendometriose in den meisten Fällen in einer Teilzystektomie [26], [27]. Wenn der Endometrioseknoten in der Nähe der Ureterostien lokalisiert ist, so wird unmittelbar vor dem Eingriff ein Doppel-J-Katheter eingelegt.

Im Falle einer Ureterendometriose ist in einem ersten Schritt die Ureterdekompression ohne Segmentresektion bzw. Ureterimplantation zu versuchen und erst bei Misserfolg, falls sich der Ureter bzw. das Nierenbecken nicht erholen, eine Ureterozystoneostomie durchzuführen.

6.8  Seltene extragenitale Endometrioselokalisationen, extraabdominelle Endometriose (N80.8)

7  Spezielle Situationen bei Endometriose

7.1  Endometriose bei Adoleszentinnen

7.2  Endometriose und Kinderwunsch

7.3  Endometriose: Schwangerschaft und Geburt

Bezüglich der Schwangerschaft existiert inzwischen eine größere Anzahl an Studien, die eine erhöhte Risikokonstellation wie folgt darstellt:

• Abortrate [28]

• Frühgeburtlichkeit [29]

• vorzeitiger Blasensprung [30]

• vorzeitige Plazentalösung [31]

• Placenta praevia [31]

• Präeklampsierisiko – unterschiedlich betrachtet [32]

• SHIP – Sudden Hemoperitoneum in Pregnancy (sehr selten) [33]

• Gestationsdiabetes [34]

7.4  Endometriose und Schmerz

7.5  Endometriose und Karzinom

Eine Patientin mit Endometriose hat aufgrund des nur geringfügig erhöhten Ovarialkarzinomrisikos bei ohnehin niedrigem Lebenszeitrisiko für ein solches von 1,3% ein insgesamt sehr geringes Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. In den meisten publizierten Studien zum endometrioseassoziierten Ovarialkarzinom (EAOC) wird das Erkrankungsrisiko bei Endometriosepatientinnen als moderat erhöht eingestuft (RR, SIR oder OR: 1,3 – 1,9) [37], [38], [39]. Allerdings kann z. B. bei perimenopausalen Frauen mit Endometriomen > 6 – 9 cm die einseitige Salpingo-Oophorektomie diskutiert werden, da das Risiko für ein Ovarialkarzinom in diesem Patientinnenkollektiv bis auf das 13,2-Fache erhöht ist. Eine alleinige Entfernung des Endometrioms senkt das Risiko in diesem Kollektiv nicht [40].

7.6  Endometriose und psychosomatische Aspekte

7.7  Endometriose und Assoziation mit anderen Erkrankungen

8  Rehabilitation, Nachsorge und Selbsthilfe

9  Integrative Therapie bei Patientinnen mit Endometriose

Es existieren einige kleinere, prospektiv randomisierte Studien, die verschiedene integrative Therapiemethoden hinsichtlich der Effektivität der Schmerzreduktion bei primärer Dysmenorrhö untersuchten, wobei in diesen Untersuchungen sehr selten der Nachweis einer bestehenden Endometriose erbracht werden musste. Die Schmerzreduktion lag meist im Bereich der Placebo-, Vergleichs- oder Kontrollgruppe, selten war die Verumgruppe überlegen. Die Anzahl der eingeschlossenen Patientinnen/Teilnehmerinnen war in der Regel eher niedrig. Der Studienzeitraum bzw. die Nachbeobachtungszeit lag bei maximal 6 bis 12 Monaten. Hinsichtlich der Fertilität ist die Datenlage unzureichend.

Verschiedene chinesische Phytotherapeutika, Kalzium, Lichttherapie, Akupunktur, Elektroakupunktur, Moxibustion, Injektion von Lokalanästhetika in Schmerztriggerpunkte, Manualtherapie und körperliche Betätigung können zur primären Behandlung der primären Dysmenorrhö angewandt werden.

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