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DOI: 10.1055/a-1380-3693
Diagnostik und Therapie der Endometriose. Leitlinie der DGGG, SGGG und OEGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/045, August 2020)
Article in several languages: English | deutsch- Zusammenfassung
- I Leitlinieninformationen
- II Leitlinienverwendung
- III Methodik
- IV Leitlinie
- References/Literatur
Zusammenfassung
Ziel Das Ziel dieser offiziellen Leitlinie, die von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) und der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) publiziert und koordiniert wurde, ist es, durch die Evaluation der relevanten Literatur einen konsensbasierten Überblick über die Diagnostik und Therapie der Endometriose zu geben.
Methoden Diese S2k-Leitlinie wurde durch einen strukturierten Konsens von repräsentativen Mitgliedern verschiedener Professionen im Auftrag der Leitlinienkommission der DGGG, OEGGG und SGGG entwickelt.
Empfehlungen Es werden Empfehlungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Klassifikation, Symptomatik, Diagnostik und Therapie der Endometriose gegeben und spezielle Situationen diskutiert.
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I Leitlinieninformationen
Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG
Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.
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Zitierweise
Diagnosis and Treatment of Endometriosis. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF Registry Number 015/045, August 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 422 – 446
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Leitliniendokumente
Die vollständige Langfassung und DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-045.html
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Leitliniengruppe
Autor |
AWMF-Fachgesellschaft |
---|---|
PD Dr. Stefanie Burghaus |
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) |
Dr. Sebastian D. Schäfer |
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF) |
Prof. Dr. Uwe Andreas Ulrich |
Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie (AGE) |
DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/ |
Mandatsträger/Autor |
Stellvertreter/Autor |
---|---|---|
Berufsverband der Frauenärzte |
PD Dr. med. Stefanie Burghaus |
Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. mult. Andreas D. Ebert |
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV) |
Dr. med. Sebastian D. Schäfer |
|
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) |
Prof. Dr. med. Uwe Andreas Ulrich |
|
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF) |
Dr. med. Volker Heinecke |
|
Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie (AGE) |
Prof. Dr. med. Jan Langrehr |
|
Arbeitsgemeinschaft für Kinder und Jugendgynäkologie e. V. |
Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann |
Dr. med. Christine Fahlbusch |
Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) e. V. |
Prof. Dr. med. Tanja Fehm |
PD Dr. med. Thomas Papathemelis |
Kommission IMed |
Prof. Dr. med. Andreas Müller |
PD Dr. med. Carolin C. Hack |
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG e. V.) |
PD Dr. med. Friederike Siedentopf |
|
Arbeitsgemeinschaft universitärer Reproduktionsmedizinischer Zentren (URZ) |
PD Dr. med. Andreas Schüring |
Prof. Dr. med. Katharina Hancke |
Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung e. V. (ÄGGF) |
Dr. med. Christine Klapp |
Dr. med. Heike Kramer |
Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. |
Prof. Dr. med. Dietmar Schmidt |
Prof. Dr. med. Lars-Christian Horn |
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e. V. (DGPM) |
Prof. Dr. med. Kerstin Weidner |
PD Dr. med. Christian Brünahl |
Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften |
Dr. Iris Brandes, MPH |
|
Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM) |
Prof. Dr. med. Katharina Hancke |
|
Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) |
PD Dr. med. Christian Brünahl |
Prof. Dr. med. Kerstin Weidner |
Deutsche Röntgengesellschaft |
Dr. med. Christian Houbois |
|
Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. |
Prof. Dr. med. Winfried Häuser |
|
Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT) |
Dr. med. Wojciech Dudek |
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Horia Sirbu |
Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. |
Dr. med. Isabella Zraik |
|
Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (ÖGGG) |
Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Beata Seeber |
Prof. Dr. med. Peter Oppelt |
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) |
Prof. Dr. med. Michael Müller |
Dr. med. Peter Martin Fehr |
Tschechische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe |
Prim. Dr. med. Radek Chvatal |
Dr. med. Jan Drahoňovský |
Stiftung Endometriose-Forschung (SEF) |
Prof. Dr. Dr. h. c. Karl-Werner Schweppe |
Prof. Dr. med. Sylvia Mechsner |
Europäische Endometriose-Liga e. V. (EEL) |
Prof. Dr. med. Stefan. P. Renner |
Dr. med. Harald Krentel |
Endometriose-Vereinigung Deutschland e. V. |
Daniela Soeffge |
Dr. Heike Matuschewski |
Endometriose-Vereinigung Austria |
Ines Mayer |
Armelle Müller |
Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Dr. Monika Nothacker, MPH (AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement) übernommen.
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Genderhinweis
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die durchgehende simultane Verwendung aller Sprachformen verzichtet. Sämtliche weibliche oder männliche Personenbezeichnungen gelten insofern für jegliches Geschlecht.
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Verwendete Abkürzungen
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II Leitlinienverwendung
Fragestellung und Ziele
Frauen mit bereits diagnostizierter – oder Verdacht auf – Endometriose – sowie Ärzte, die Frauen mit Endometriose behandeln, sollen über die Diagnostik, die Therapie, die weitere Versorgung und spezifische Situationen der Endometriose informiert und beraten werden.
Darüber hinaus sollen die Informationen die Grundlage zur gemeinsamen Therapieentscheidung u. a. in zertifizierten Endometriosepraxen, -einheiten oder -zentren sein. Anschließend sollen die definierten Statements und Empfehlungen zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren dienen.
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Versorgungsbereich
Stationärer, ambulanter und teilstationärer Versorgungssektor.
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Anwenderzielgruppe/Adressaten
Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise: Gynäkologen in der Niederlassung, Gynäkologen mit Klinikanstellung, Reproduktionsmediziner, Pathologen, Urologen, Viszeralchirurgen, Radiologen, Psychosomatiker/Psychologen, Schmerztherapeuten, Patientinnen mit oder mit Verdacht auf Endometriose, Rehabilitationsmediziner, Allgemeinmediziner, Pädiater und Interessenvertretung der Frauen (Patienten- und Selbsthilfeorganisationen).
Weitere Adressaten sind (zur Information): Pflegekräfte, Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Versorgung von Patientinnen mit oder mit Verdacht auf Endometriose befasst sind (z. B. Stomatherapeuten), Kostenträger und gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Länderebene.
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Verabschiedung und Gültigkeitsdauer
Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine, sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der SGGG und OEGGG im Juli 2020 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.08.2020 bis 31.07.2023. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt.
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III Methodik
Grundlagen
Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.
Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k.
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Empfehlungsgraduierung
Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]):
Beschreibung der Verbindlichkeit |
Ausdruck |
---|---|
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit |
soll/soll nicht |
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit |
sollte/sollte nicht |
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit |
kann/kann nicht |
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Statements
Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.
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Konsensusfindung und Konsensusstärke
Im Rahmen einer strukturierten Konsensuskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (≤ 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).
Symbolik |
Konsensusstärke |
prozentuale Übereinstimmung |
---|---|---|
+++ |
starker Konsens |
Zustimmung von > 95% der Teilnehmer |
++ |
Konsens |
Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer |
+ |
mehrheitliche Zustimmung |
Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer |
– |
kein Konsens |
Zustimmung von < 51% der Teilnehmer |
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Expertenkonsens
Hier sind Konsensusentscheidungen für Empfehlungen/Statements ohne vorherige systematische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund fehlender Evidenz (S2e/S3) gemeint. Der Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen, wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben, ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).
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IV Leitlinie
1 Epidemiologie, Ätiologie, Morbidität und Manifestation der Endometriose
Kennzahlen zur Prävalenz und Inzidenz variieren je nach klinischer Situation und sind darüber hinaus durch selektive Betrachtung beeinflusst.
Verlässliche Daten zur Prävalenz und Inzidenz der Endometriose liegen nicht vor.
Verschiedene Konzepte wurden entwickelt, um die möglichen Ursachen für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung zu beschreiben (z. B.: Implantationstheorie [1], Zölom-Metaplasie-Theorie [2], Archimetra- bzw. „Gewebe-Verletzungs-und-Reparatur-Konzept“ [3], [4], ohne dass eine abschließende und befriedigende Erklärung gefunden wurde. Vielmehr wird unter Zusammenführung der unterschiedlichen Konzepte davon ausgegangen, dass genetische Defekte und epigenetische Phänomene sowie weitere Einflüsse die Voraussetzungen dafür bilden, dass bei der Implantation sowie der Metaplasie in einem für die Zellen fremden Milieu die für die Ausbildung der jeweiligen Endometrioseherde spezifischen Veränderungen stattfinden. Als wichtige einflussgebende Faktoren werden bei diesem Prozess Hyperperistaltik – hervorgegangen aus evolutionsbiologisch bedingten Anpassungen [4], Hyperöstrogenisierung, Hyperperistaltik, inflammatorische und immunologische Prozesse, der Prostaglandin-Stoffwechsel, Angiogenese, oxidativer Stress und verschiedenes mehr angesehen [5], [6], [7].
Aufgrund der unklaren Ätiologie der Endometriose ist eine kausale Therapie nicht möglich.
Literatur: [8]
In abnehmender Häufigkeit sind befallen: Beckenperitoneum, Ovarien, Ligamenta sacrouterina, Septum rectovaginale/Fornix vaginae sowie extragenitale Manifestationen (z. B. Rektosigmoid und Harnblase).
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2 Grundprinzipien der Klassifikation der Endometriose (klinisch/intraoperativ, histologisch, DRG-System)
2.1 Klinische/intraoperative Klassifikation der Endometriose
Man unterscheidet klinisch/intraoperativ je nach Lokalisation und Ausdehnung zwischen folgenden Endometrioseentitäten: peritoneale Endometriose, ovarielle Endometriose, tief infiltrierende Endometriose (TIE) und Adenomyosis uteri.
Bei der intraoperativen Verdachtsdiagnose einer Endometriose sollte eine histologische Diagnosesicherung durchgeführt werden.
Der rASRM Score (Version 1996) soll bei allen Operationen von Patientinnen mit der Verdachtsdiagnose Endometriose dokumentiert werden.
Die Enzian-Klassifikation (Version 2011) soll bei Patientinnen mit tief infiltrierender Endometriose inklusive der Adenomyosis uteri angewandt werden.
Die Symptome Schmerz und Sterilität werden mit dem rASRM Score und der Enzian-Klassifikation nicht erfasst. Die Klassifikationen sagen darüber hinaus den Krankheitsverlauf nicht voraus.
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2.2 Histologische Klassifikation der Endometriose
Endometriose ist das Vorkommen endometriumartiger Zellverbände bestehend aus endometrioiden Drüsenzellverbänden und/oder Stromazellen außerhalb des Cavum uteri.
Die primäre histologische Diagnose einer Endometriose erfolgt durch die Hämatoxylin-Eosin-Färbung. Bei negativer histologischer Diagnose einer makroskopisch vermuteten Endometriose sollten Zusatzuntersuchungen (z. B. zusätzliche Stufenschnitte, CD10- oder Hämosiderin-Färbung) durchgeführt werden.
Die Endometriose des Corpus uteri (klinisch: Adenomyose oder Adenomyosis uteri bzw. Endometriosis genitalis interna) ist histopathologisch definiert als der Nachweis eines Endometrioseherdes im Myometrium in einem Abstand zur endomyometranen Grenze bei einem mittelgroßen Objektivfeld (100-fache Vergrößerung) entsprechend metrisch 2,5 mm.
Bei Darmresektaten aufgrund tief infiltrierender Endometriose mit Darmbeteiligung soll im histopathologischen Befundbericht zum Resektionsrandstatus Stellung genommen werden.
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2.3 DRG-System der Endometriose (ICD-10-GM-2019, OPS-2019)
Die Endometrioseerkrankung wird im DRG-System nach ICD-10-GM-2019 klassifiziert und dies stellt die Grundlage der nachfolgenden Betrachtung der Endometrioselokalisationen im Kapitel 6 ff dar.
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3 Symptomatik und Grundprinzipien der Diagnostik der Endometriose (Abklärungsalgorithmus)
Endometriosespezifische Leitsymptome (Dysmenorrhö, Dysurie, Dyschezie, Dyspareunie und Sterilität) und unspezifische Symptome wie z. B. Unterbauchschmerzen sollen bei der gynäkologischen Anamneseerhebung erfasst werden. Dies kann mit einem endometriosespezifischen Fragebogen erfolgen.
Literatur: [12]
Bei V. a. tief infiltrierende Endometriose oder ovarielle Endometriose soll eine beidseitige Nierensonografie durchgeführt werden.
Literatur: [13]
Biomarker sind nicht für die Diagnose einer Endometriose geeignet.
Literatur: [8]
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4 Grundprinzipien der Therapie der Endometriose
4.1 Hormonelle Therapie der Endometriose
Das Prinzip einer effektiven hormonellen Therapie besteht in der Induktion einer therapeutischen Amenorrhö. Für die hormonelle Therapie der Endometriose sind in den deutschsprachigen Ländern bisher lediglich das Gestagen Dienogest und das Gonadotropin-releasing Hormone (GnRH-Analoga) Leuprorelinacetat zugelassen.
In der symptomatischen medikamentösen Therapie der Endometriose sollte als Erstliniensubstanz ein geeignetes Gestagen (z. B. Dienogest) eingesetzt werden.
In der Zweitlinientherapie können
-
kombinierte orale Kontrazeptiva (Konsensusstärke ++)
-
andere Gestagene inklusive lokaler Anwendung (Konsensusstärke +++) oder
-
GnRH-Analoga (Konsensusstärke ++)
eingesetzt werden.
Vor Beginn einer Zweitlinientherapie sollte eine Reevaluation in einer auf die Betreuung von Patientinnen mit Endometriose spezialisierten Einrichtung in Erwägung gezogen werden.
Sowohl bei der Behandlung von endometrioseassoziierten Beschwerden als auch für die Verlängerung des rezidivfreien Intervalls ist eine langfristig, kontinuierlich angewendete hormonelle Therapie effektiv.
Literatur: [8]
Primäre hormonelle Therapie
Es gibt vermehrt Ansätze, Gestagene und orale Kontrazeptiva als Erstlinientherapeutikum vor einer operativen Diagnostik bzw. Therapie anzuwenden. Zwischen primär medikamentöser und operativer Therapie gab es keinen signifikanten Unterschied bei der Schmerzlinderung [17]. Es fehlen aber valide Daten, um langfristig die Symptomlinderung, die Rezidivwahrscheinlichkeit und den Einfluss auf die Fertilität bei primärer hormoneller Therapie zu beurteilen.
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Postoperative hormonelle Therapie
Durch eine postoperative Therapie mit kombinierten oralen Kontrazeptiva im Langzeitzyklus können die Rezidivrate von Endometriomen und die Rate an Beschwerden, wie Dysmenorrhö und chronischen Schmerzen, reduziert werden [18]. Dies konnte auch für Dienogest nachgewiesen werden [19]. Eine Anwendung von GnRH-Analoga über 6 statt 3 Monate konnte das Rezidivrisiko signifikant reduzieren [20].
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4.2 Medikamentöse, nicht hormonelle Therapie der Endometriose
Analgetika
Zur symptomatischen Therapie von Patientinnen mit Schmerzen werden Analgetika verwendet. In einem Cochrane Review von 2017 wurde die Anwendung von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) bei Patientinnen mit Endometriose analysiert. Dabei konnten lediglich 2 randomisiert kontrollierte Studien identifiziert werden, sodass eine Schlussfolgerung bez. einer Effektivität der NSAR oder auch Subgruppenanalysen nicht möglich sind. Die Datenlage von NSAR bei (primärer) Dysmenorrhö ist deutlich besser, und NSAR scheinen zur Linderung von Menstruationsschmerzen wirksam zu sein [21].
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4.3 Operative Therapie der Endometriose
Bei der symptomatischen Patientin mit tief infiltrierender Endometriose sollte eine komplette Resektion angestrebt werden, wenn die erwarteten Vorteile der Schmerzreduktion die Nachteile einer möglichen operationsbedingten Organbeeinträchtigung (z. B. Sexualität, Blasen-, Darmfunktion, Sensibilitäts- und Motorikstörungen) überwiegen.
Literatur: [17]
Bei rezidivierenden Beschwerden sollte eine medikamentöse Therapie vor einer erneuten operativen Therapie durchgeführt werden, es sei denn, es liegen zwingende Gründe für eine Operation (z. B. Organdestruktion) vor.
Literatur: [17]
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5 Versorgungsstrukturen für Patientinnen mit Verdacht auf bzw. mit Endometriose
Patientinnen mit Endometriose sollten von einem interdisziplinären Team behandelt werden. Dieses Team sollte im sektorenübergreifenden Netzwerk alle notwendigen Fachdisziplinen beinhalten. Dies ist in einer zertifizierten Struktur (Sprechstunde, Zentrum) realisierbar ([Abb. 1]).
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6 Diagnostik und Therapie der Endometriose nach Lokalisation
6.1 Endometriose des Uterus (N80.0)
Die Verdachtsdiagnose der Adenomyosis uteri kann mittels Transvaginalsonografie und/oder MRT gestellt werden. Die Transvaginalsonografie soll als Erstliniendiagnostik eingesetzt werden, die MRT als Zweitliniendiagnostik. Beide Methoden sind gleichwertig bezüglich ihrer Aussagesicherheit.
Aufgrund der eingeschränkten Sensitivität und Spezifität der bioptischen Sicherung der Adenomyosis uteri sollte keine Biopsie erfolgen.
Alle etablierten Therapieformen der Hormontherapie (kombinierte orale Kontrazeptiva, Gestagene, geeignetes Gestagen-IUD, GnRH-Analoga) sind effektiv in der Behandlung von adenomyoseassoziierten Beschwerden. Es liegen keine Hinweise für die Überlegenheit einer Substanzklasse vor.
Interventionelle Behandlungsoptionen wie hochfrequenter, gebündelter Ultraschall (HIFU), Uterusarterienembolisation (UAE), transzervikale Elektroablation, perkutane Mikrowellenablation (PMWA) sollen zur Behandlung von Adenomyosis uteri nur in Studien eingesetzt werden.
Die Resektion einer zystischen oder fokalen Adenomyosis uteri kann zur Schmerz- und Blutungskontrolle durchgeführt werden.
Bei abgeschlossener Familienplanung und entsprechender Symptomatik kann bei Adenomyosis uteri eine Hysterektomie empfohlen werden.
Literatur: In Anlehnung an die S3-Leitlinie „Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen.“ in der Version 1.0 April 2015, AWMF-Nr. 015/070, mit Abschwächung des Empfehlungsgrades.
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6.2 Endometriose des Ovars und der Tube (N80.1 und N80.2)
Der potenziell negative Einfluss des Endometrioms auf die ovarielle Reserve und Funktion wird vermutlich ausgelöst durch Dehnung des ovariellen Kortex, lokale inflammatorische Prozesse, oxidativen Stress und Fibrosierung des Ovars [22].
Vor Festlegung der Therapiestrategie bei ovarieller Endometriose kann das Anti-Müller-Hormon als Marker der ovariellen Reserve bestimmt werden.
Die ovarielle Funktion soll bei der Entscheidung zur Therapie von Endometriomen berücksichtigt werden.
Bei einer Entfernung von Endometriomen in Rezidivfällen besteht ein erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen ovariellen Funktionsverlust.
Alle bekannten Operationsverfahren der Endometriome schränken die ovarielle Reserve ein.
Bei der Diagnose eines Endometrioms sollte das gleichzeitige Vorliegen einer tief infiltrierenden Endometriose ausgeschlossen werden.
Die transvaginale Sonografie soll zur Beurteilung der Ovarien bei gesicherter oder vermuteter Endometriose eingesetzt werden.
Bei sonografisch suspektem Ovarialbefund soll die operative, histologische Diagnosesicherung unter Berücksichtigung der onkologischen Sicherheit erfolgen.
Zur Rezidivprophylaxe von Endometriomen kann eine systemische hormonelle Therapie (bevorzugt mit KOK) langfristig durchgeführt werden.
Bei der operativen Primärtherapie eines Endometrioms erhöht dessen vollständige Entfernung im Vergleich zur Fensterung des Ovars die Spontanschwangerschaftsrate und ist medikamentösen Therapieansätzen bez. Schmerzreduktion und Rezidivvermeidung überlegen.
Ist eine assistierte Reproduktion geplant, so werden die Erfolgsaussichten durch eine vorherige Endometriomentfernung vermutlich nicht erhöht [22], [23].
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6.3 Endometriose des Beckenperitoneums/peritoneale Endometriose (N80.3)
Bei intraoperativer Diagnose einer symptomatischen peritonealen Endometriose sollte eine primäre vollständige Entfernung angestrebt werden. Eine geplante Second-Look-Laparoskopie mit oder ohne Vorbehandlung soll nicht durchgeführt werden.
Die Ablation und die Exzision der peritonealen Endometriose sind in Bezug auf die Schmerzreduktion gleichwertig.
Literatur: [24]
Die operative Entfernung der Peritonealendometriose führt zu einer signifikanten Reduktion der Dysmenorrhöstärke auf der visuellen Analogskala (VAS). Für chronische Unterbauchschmerzen, Dyschezie und Dyspareunie konnte dieser Effekt bei operativer Entfernung der peritonealen Endometriose nicht nachgewiesen werden.
Literatur: [24]
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6.4 Endometriose des Septum rectovaginale und der Vagina (N80.4)
Bei einer symptomatischen Endometriose des Septum rectovaginale und der Vagina sollte eine funktionsadaptierte Komplettresektion durchgeführt werden.
Eine asymptomatische Endometriose des Septum rectovaginale und der Vagina ohne aktuell absehbare klinisch relevante Sekundärfolgen (z. B. Harnstau) muss nicht behandelt werden.
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6.5 Endometriose des Darmes (N80.5)
Eine Patientin mit Hämatochezie soll differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.
Eine asymptomatische Patientin mit Darmendometriose bedarf keiner operativen Intervention.
Die Therapie der Patientin mit Darmendometriose soll im interdisziplinären Konsens in (möglichst) zertifizierten Einrichtungen durchgeführt werden.
Bei Patientinnen mit einer Endometriose des Darmes soll bei konservativer Therapie bzw. prä- und postoperativ eine Nierensonografie durchgeführt werden, um eine klinisch stumme Hydronephrose nicht zu übersehen.
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6.6 Endometriose in der Hautnarbe (N80.6)
Die operative Entfernung eines Endometrioseherdes in einer Hautnarbe führt zu einer Symptomkontrolle und ist die Therapie der Wahl.
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6.7 Endometriose in der Harnblase und des Ureters (N80.8)
Eine Endometriose der Harnblase und/oder des Harnleiters kann schwerwiegende Konsequenzen haben, wie z. B. einen Harnstau mit potenziell konsekutivem Verlust der Nierenfunktion.
Auch wenn in der Literatur vereinzelt Fälle von medikamentös behandelter Blasenendometriose beschrieben sind [25], besteht die Therapie der Blasenendometriose in den meisten Fällen in einer Teilzystektomie [26], [27]. Wenn der Endometrioseknoten in der Nähe der Ureterostien lokalisiert ist, so wird unmittelbar vor dem Eingriff ein Doppel-J-Katheter eingelegt.
Im Falle einer Ureterendometriose ist in einem ersten Schritt die Ureterdekompression ohne Segmentresektion bzw. Ureterimplantation zu versuchen und erst bei Misserfolg, falls sich der Ureter bzw. das Nierenbecken nicht erholen, eine Ureterozystoneostomie durchzuführen.
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6.8 Seltene extragenitale Endometrioselokalisationen, extraabdominelle Endometriose (N80.8)
Eine symptomatische Bauchdecken- oder Nabelendometriose sollte operativ entfernt werden.
Bei thorakaler Endometriose und/oder endometrioseassoziiertem Pneumothorax (inklusive katamenialem Pneumothorax) sollten primär konservative, medikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden. Bei Versagen der medikamentösen Therapie oder bei Kontraindikationen soll eine thoraxchirurgische Therapie erfolgen.
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7 Spezielle Situationen bei Endometriose
7.1 Endometriose bei Adoleszentinnen
Alle Formen von anhaltenden Unterbauchschmerzen (Dysmenorrhö, zyklische und azyklische Unterbauchschmerzen) in der Adoleszenz können Symptome einer Endometriose sein.
Die Primärtherapie bei V. a. Endometriose sollte in der Adoleszenz konservativ medikamentös erfolgen.
Bei therapierefraktären Schmerzen sollte eine Laparoskopie zur Abklärung der Beschwerden und ggf. Sanierung einer Endometriose möglichst im selben Eingriff erfolgen.
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7.2 Endometriose und Kinderwunsch
Frauen mit histologisch gesicherter Endometriose sollten über die möglicherweise eingeschränkten Schwangerschaftschancen aufgeklärt werden.
Bei Patientinnen mit Sterilität und Endometriomen sollte die Therapiefestlegung interdisziplinär in Zusammenarbeit mit einem Zentrum für Reproduktionsmedizin erfolgen.
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7.3 Endometriose: Schwangerschaft und Geburt
Bezüglich der Schwangerschaft existiert inzwischen eine größere Anzahl an Studien, die eine erhöhte Risikokonstellation wie folgt darstellt:
-
Abortrate [28]
-
Frühgeburtlichkeit [29]
-
vorzeitiger Blasensprung [30]
-
vorzeitige Plazentalösung [31]
-
Placenta praevia [31]
-
Präeklampsierisiko – unterschiedlich betrachtet [32]
-
SHIP – Sudden Hemoperitoneum in Pregnancy (sehr selten) [33]
-
Gestationsdiabetes [34]
Die sanierte bzw. vorhandene tief infiltrierende Endometriose ist keine Kontraindikation für einen Spontanpartus.
Im Falle einer vorhandenen bzw. resezierten Rektumendometriose kann keine Empfehlung für einen bestimmten Geburtsmodus (d. h. Spontangeburt versus Sectio caesarea) ausgesprochen werden.
Die operative Therapie einer tief infiltrierenden Endometriose im Bereich des Sigmas, Appendix/Zökum, Ileum oder Kolon stellt keine Indikation für eine primäre Sectio caesarea dar.
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7.4 Endometriose und Schmerz
Bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen kann eine symptomorientierte Schmerztherapie bei den folgenden Konstellationen erwogen werden:
-
unzureichende Schmerzreduktion und/oder
-
Unverträglichkeit und/oder
-
Kontraindikationen für eine operative oder hormonelle Therapie.
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7.5 Endometriose und Karzinom
Eine Patientin mit Endometriose hat aufgrund des nur geringfügig erhöhten Ovarialkarzinomrisikos bei ohnehin niedrigem Lebenszeitrisiko für ein solches von 1,3% ein insgesamt sehr geringes Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. In den meisten publizierten Studien zum endometrioseassoziierten Ovarialkarzinom (EAOC) wird das Erkrankungsrisiko bei Endometriosepatientinnen als moderat erhöht eingestuft (RR, SIR oder OR: 1,3 – 1,9) [37], [38], [39]. Allerdings kann z. B. bei perimenopausalen Frauen mit Endometriomen > 6 – 9 cm die einseitige Salpingo-Oophorektomie diskutiert werden, da das Risiko für ein Ovarialkarzinom in diesem Patientinnenkollektiv bis auf das 13,2-Fache erhöht ist. Eine alleinige Entfernung des Endometrioms senkt das Risiko in diesem Kollektiv nicht [40].
Der Terminologie und der morphologischen Diagnostik eines endometrioseassoziierten Karzinoms soll die jeweils gültige Auflage der WHO-Klassifikation zugrunde gelegt werden.
Das operative Therapiekonzept bei Patientinnen mit Endometriose in der Prämenopause sollte nicht durch das geringfügig erhöhte Ovarialkarzinomrisiko beeinflusst werden.
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7.6 Endometriose und psychosomatische Aspekte
Die primäre psychologische Untersuchung auf Angst und Depression sollte bei Patientinnen mit Endometriose im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung durchgeführt werden.
Patientinnen mit Endometriose und hoher Belastung durch psychische Symptome sollen psychotherapeutische Verfahren – wenn möglich innerhalb eines multimodalen Therapiekonzeptes – angeboten werden.
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7.7 Endometriose und Assoziation mit anderen Erkrankungen
Patientinnen mit Endometriose und chronischen Unterbauchschmerzen sollen auf das Vorliegen anderer chronischer Schmerzsyndrome untersucht werden.
Bei der gynäkologischen Untersuchung soll auf eine lokale (myofasziale Triggerpunkte) und eine generalisierte Hyperalgesie sowie auf eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit (Allodynie) als Hinweis für eine zentrale Sensitivierung geachtet werden.
Bei Patientinnen mit Endometriose und assoziierten Schmerzsyndromen sollen Therapieoptionen mit Schmerztherapeuten und Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder psychologischen Psychotherapeuten abgesprochen werden.
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8 Rehabilitation, Nachsorge und Selbsthilfe
Eine Rehabilitation/Anschlussheilbehandlung für Frauen mit Endometriose sollte in einer für diese Erkrankung zertifizierten Rehabilitationsklinik erfolgen.
Literatur: [47]
Frauen mit Endometriose sollen auf Angebote der Rentenversicherungsträger zur Reha-Nachsorge hingewiesen werden.
Literatur: [48]
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9 Integrative Therapie bei Patientinnen mit Endometriose
Es existieren einige kleinere, prospektiv randomisierte Studien, die verschiedene integrative Therapiemethoden hinsichtlich der Effektivität der Schmerzreduktion bei primärer Dysmenorrhö untersuchten, wobei in diesen Untersuchungen sehr selten der Nachweis einer bestehenden Endometriose erbracht werden musste. Die Schmerzreduktion lag meist im Bereich der Placebo-, Vergleichs- oder Kontrollgruppe, selten war die Verumgruppe überlegen. Die Anzahl der eingeschlossenen Patientinnen/Teilnehmerinnen war in der Regel eher niedrig. Der Studienzeitraum bzw. die Nachbeobachtungszeit lag bei maximal 6 bis 12 Monaten. Hinsichtlich der Fertilität ist die Datenlage unzureichend.
Verschiedene chinesische Phytotherapeutika, Kalzium, Lichttherapie, Akupunktur, Elektroakupunktur, Moxibustion, Injektion von Lokalanästhetika in Schmerztriggerpunkte, Manualtherapie und körperliche Betätigung können zur primären Behandlung der primären Dysmenorrhö angewandt werden.
Endometriosepatientinnen sollten nach der Verwendung von komplementärer Medizin und Alternativverfahren gefragt und auf Wunsch beraten werden.
Patientinnen, die solche Verfahren einsetzen, sollen auf mögliche Risiken und ggf. auf Interaktionen mit Standardtherapien hingewiesen werden.
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Conflict of Interest/Interessenkonflikt
The conflicts of interests of the authors are listed in the long version of the guideline./Die Interessenkonflikte der Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet.
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References/Literatur
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Correspondence/Korrespondenzadresse
Publication History
Received: 26 January 2021
Received: 30 January 2021
Accepted: 01 February 2021
Article published online:
14 April 2021
© 2021. Thieme. All rights reserved.
Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany
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