Patientensicherheit: Die Lasertherapie gehört zu den risikoreicheren Therapieoptionen in der Dermatologie

Zusammenfassung

Seit der Erstbeschreibung von Lasern und den ersten Anwendungen in der Dermatologie hat die Lasertherapie innerhalb des dermatologischen therapeutischen Armamentariums enorm an Bedeutung zugenommen.

Da sie häufig bei ästhetischen Indikationen Anwendung findet, sind hohe Sicherheitsanforderungen zu gewährleisten, ansonsten kommt es zu unangenehmen juristischen Streitigkeiten. Eine retrospektive Analyse anhand der Fälle der Gutachterkammer für ärztliche Behandlungsfehler hat gezeigt, dass Lasertherapien zu den risikoreicheren therapeutischen Optionen in der Dermatologie gehören.

Abstract

Since the first description of lasers and their first application in dermatology, laser therapy has gained enormous importance in the dermatological spectrum of therapy options.

Since lasers are often used in aesthetic indications, high standards of safety have to be applied, otherwise judicial controversies and disagreements are unevitable. A retrospective analysis of medical malpractice in dermatology has revealed that laser therapies belong to the risky therapeutic options in dermatology.

Einleitung

Seit der Erstbeschreibung des Lasers und dem ersten Einsatz in der dermatologischen Therapie durch Goldmann in den 70er-Jahren hat die Lasertherapie in der Dermatologie enorm an Bedeutung gewonnen [1]. Heute gibt es vielfältige Einsatzmöglichkeiten der Lasertherapie bei dermatologischen Erkrankungen. Neben vaskulären Fehl- und Neubildungen der Haut zählen zahlreiche Hautveränderungen wie z. B. Hypertrichosen, seborrhoische Keratosen, Lentigines, Couperose u.v.m. zu den Indikationen für einen Lasereinsatz [1] [2] [3].

Dabei unterscheiden sich Anwendungsmöglichkeiten, Therapieergebnisse und Komplikationen der einzelnen Laser deutlich. Dies macht eine profunde Ausbildung bei diesen Therapien im Sinne der Patientensicherheit zwingend erforderlich. Eine retrospektive Auswertung über einen Zeitraum von 10 Jahren der Gutachtenfälle der Gutachterstelle für ärztliche Behandlungsfehler verdeutlicht, dass Lasertherapien zu den risikoreicheren Prozeduren in der Dermatologie zählen, die häufiger als andere Therapieoptionen zu Behandlungsfehler-Vorwürfen und juristischen Auseinandersetzungen führen [4]. Im Folgenden soll anhand 4 exemplarischer Fälle dargestellt werden, welche typischen Fehler bei der Lasertherapie zu entsprechenden Auseinandersetzungen geführt haben.

Fall 1

Die junge Patientin stellte sich zur Haarentfernung an den Beinen und in der Bikinizone mittels Laser vor.

Nach ausführlicher Aufklärung und Besprechung der Therapieoptionen erfolgte am gleichen Tag eine Probelaserung am rechten Arm mit einem Diodenlaser mit einer Energiedichte von 31 J/cm², die gut vertragen wurde. Die Patientin stellte sich 3 Wochen später zur Behandlung der Unterschenkel und einer Seite der Bikinizone wieder vor. In der Zwischenzeit gab sich die Patientin bei schönem Wetter ausführlichen Sonnenbädern hin, was zu einer sehr deutlichen Bräunung der Haut geführt hatte.

Die Behandlung wurde begonnen und schon kurz nach dem Start gab die Patientin außerordentlich starke Schmerzen an. Dies führte zur Unterbrechung der Behandlung, die behandelten Areale wurden gekühlt und mit einer Kortisoncreme eingerieben. Die Behandlung wurde dann mit reduzierten Energiewerten fortgeführt.

4 Tage später stellte sich die Patientin in einer Klinik notfallmäßig vor. Dort wurden Verbrennungen 1. und 2. Grades festgestellt, weiterhin eine ausgeprägte Berührungsempfindlichkeit und fleckige Hyperpigmentierungen bei Hauttyp III und intensive Bräunung bei Zustand nach intensiven Sonnenbädern.

Die Gutachter der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler werteten die Behandlung als fehlerhaft und bejahten den Vorwurf des Behandlungsfehlers.

Die Behandlung wurde trotz sonnengebräunter Haut bei Zustand nach mehreren Sonnenbädern durchgeführt. Bei deutlich gebräunter Haut mit Vermehrung des Pigments waren die zuvor bei der Probelaserung getesteten Energiewerte nicht mehr aussagefähig. Spätestens bei den ungewöhnlich starken Schmerzen, die auf zu hohe Energieeinstellungen hindeuteten, hätte die Therapie abgebrochen werden müssen.

Fall 2

Die Patientin litt seit 15 Jahren an einer kosmetisch sehr störenden Couperose, die zuvor schon einmal mittels Neodym-YAG-Laser komplikationslos behandelt worden war. Der beklagte Hautarzt führte eine Therapie mit dem langgepulsten 535 nm-KTP-YAG-Laser durch. Hierbei wurde eine Energiedichte von 81 J/cm² gewählt.

Nach der Laserung trat eine sehr schmerzhafte Schwellung der Gesichtshaut ein, die über eine Woche anhielt. Weiterhin traten Blasenbildung und Einblutungen an beiden Wangen und Nase auf. Die langwierige Abheilung erfolgte unter Ausbildung von Narben im Gesicht, die von der Patientin als entstellend empfunden wurden.

Die Gutachter bewerteten die Laserung als fehlerhaft und bejahten den Vorwurf des Behandlungsfehlers. Bei der Laserung wurde eine zu hohe Energiedichte gewählt, weiterhin besteht die Möglichkeit, dass die Impulse sich überlappten und die fehlende Kühlung zu den genannten Folgen an der Haut geführt hat.

Darüber hinaus fehlte eine gebotene Probelaserung. Auch die Aufklärung über mögliche Komplikationen hatte nicht stattgefunden.

Fall 3

Die Patientin mit Hauttyp V suchte die Hautärztin wegen einer störenden konstitutionellen Hypertrichose mit dunklen Haaren an beiden Unterarmstreckseiten auf.

Die Hautärztin schlug zur Behandlung der Hypertrichose eine Laserepilation mit einem speziell für diese Indikation konstruierten Gerät (Aurora) vor. Es erfolgte dann laut ärztlicher Mitteilung eine Aurora-Laser-Epilation mit Steigerung der Energiedichte: 14 J/cm² auf 20 J/cm² bei maximaler Impedanz von 30 % und Kühlung. Während der Laserung verspürte die Patientin starke Schmerzen. Konsekutiv kam es zu Verbrennungen 2. Grades sowie zur Ausbildung einer deutlichen und kosmetisch störenden postinflammatorischen Hyperpigmentierung und Narbenbildung.

Die Gutachter der Gutachterkommission bewerteten die Behandlung als fehlerhaft und bejahten den Behandlungsfehlervorwurf. Die Behandlungsfolgen waren auf eine fehlerhafte Einstellung des Gerätes zurückzuführen. Die behauptete Aufklärung war nicht dokumentiert. Es kam zu bleibenden Schäden in Form von Hyperpigmentierungen und Narbenbildung.

Fall 4

Bei der Patientin wurde ein Melanoma in situ lege artis in toto exzidiert und histologisch aufgearbeitet. 17 Monate später erfolgte die Exzision von 5 weiteren pigmentierten Naevi, die korrekt histologisch aufgearbeitet wurden und sich als Compoundnaevi herausstellten, ohne Zeichen der Malignität.

Die besorgte Patientin stellte sich im Folgejahr wiederum zur Einschätzung weiterer Muttermale bei dem beklagten Hautarzt vor. Dieser entschied sich nun für eine laserchirurgische Abtragung von 5 Pigmentläsionen.

Der Patientin war nicht bewusst, dass somit keine histologische Aufarbeitung erfolgen konnte. Laut ihren Aussagen hätte sie so niemals dem Eingriff zugestimmt, da sie hoch besorgt gegenüber der Entwicklung weiterer Melanome ist. Die Patientin gibt eine starke psychische Belastung aufgrund von Krebsangst an.

Die Gutachter der Gutachterkommission werteten die Behandlung des Hautarztes als fehlerhaft und bejahten den Behandlungsvorwurf. Eine laserchirurgische Abtragung pigmentierter Naevuszellnaevi ist kontraindiziert, da dieses Verfahren eine histologische Aufarbeitung unmöglich macht, sodass dieses Vorgehen als behandlungsfehlerhaft einzuschätzen ist. Auch in den aktuellen Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft ist dies entsprechend wiedergegeben. Auch ist eine Aufklärungsrüge zu erteilen, da der behandelnde Dermatologe die Patientin nicht darüber aufgeklärt hatte, dass mit der vorgeschlagenen Methode eine histopathologische Untersuchung nicht möglich sei.

Diskussion

Die dargestellten 4 Fälle zeigen sehr typische Fehler bei der Applikation von Laser in der Dermatologie auf. In Fall 1 führte der sehr häufige Wunsch nach Haarreduktion durch die fehlerhafte Anwendung des Lasers bei sonnengebräunter Haut zu Verbrennungen 1. und 2. Grades sowie zu entstellenden Hyperpigmentierungen und Narbenbildungen. In der Literatur sind derartige Nebenwirkungen bei sonnengebräunter Haut sehr gut beschrieben [2] [5]. In Kenntnis dieser Literatur und bei profunder Ausbildung hätte dieser Fehler dem Laseranwender nicht passieren dürfen, sodass der Schaden der Patientin zu vermeiden gewesen wäre.

In Fall 2 wendete sich die Patientin wegen einer störenden Couperose an den Dermatologen, der zur Therapie einen KTP-Laser wählte. Die Therapie der Couperose mittels Laser gilt als sehr schwierig [2]. Prinzipiell ist der KTP-Laser hierfür geeignet, er ist jedoch mit großer Vorsicht anzuwenden und nur nach ausreichender Erfahrung und fundierter Ausbildung [3]. Neuerdings verfügbare, computergestützte Scanner, die unter kontinuierlicher Bewegung des Applikators das Behandlungsareal abfahren, reduzieren die Risiken dieser Behandlung. Im vorliegenden Fall wurde mit zu hoher Energiedichte gearbeitet, was zu Verbrennungen 1. und 2. Grades sowie Narbenbildung führte. Bei Kenntnis der Literatur und entsprechender Ausbildung wäre dies vermeidbar gewesen.

Im Fall 3 suchte eine dunkelhäutige (Hauttyp V) Patientin die beklagte Hautärztin mit dem Wunsch der Haarreduktion auf. Die fehlerhafte Behandlung führte hier ebenfalls zu postinflammatorischen Hyperpigmentierungen und Narben. Bei guter Kenntnis der Literatur wäre dies ebenso vermeidbar gewesen [1] [9].

In Fall 4 wurden bei einer Patientin, die früher ein malignes Melanom gehabt hatte, 5 pigmentierte Naevuszellnaevi gelasert. Da hierbei konsekutiv keine histologische Aufarbeitung möglich ist, muss dieses Vorgehen als behandlungsfehlerhaft gewertet werden. In der einschlägigen Literatur wird aus diesem Grund die Laserung von pigmentierten Naevuszellnaevi als kontraindiziert angesehen [7] [8] [9] [10].

Zusammenfassend stellen die verschiedenen Formen der Lasertherapie in der Dermatologie sehr wertvolle Therapieoptionen bei ganz verschiedenen Hautveränderungen dar. Voraussetzungen für deren Anwendung sind jedoch eine eingehende Ausbildung und gute Kenntnisse der theoretischen und praktischen Grundlagen dieser Therapieoptionen, um Patientenschäden zu vermeiden.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Landthaler M, Hohenleutner U. Lasertherapie in der Dermatologie. Berlin: Springer; 1999
• 2 Landthaler M, Hohenleutner U. Laserepilation. Landthaler M, Hohenleutner U. Lasertherapie in der Dermatologie. Berlin: Springer; 1999: 139-140
• 3 Landthaler M, Hohenleutner U. Vaskuläre Fehl- und Neubildungen. Landthaler M, Hohenleutner U. Lasertherapie in der Dermatologie. Berlin: Springer; 1999: 35-65
• 4 Lehmann L, Wesselmann U, Weber B. et al. Analyse ärztlicher Fehler in der Dermatologie anhand von Gutachten der Ärztekammer Nordrhein von 2004–2013. J Deutsch Dermatol Ges 2015; 13: 903-909
• 5 Fayne RA, Perper M, Eber AE. et al. Laser and light treatments for hair reduction in Fitzpatrick skin types IV and V. A comprehensive review of the literature. Am J Clin Dermatol 2018; 19: 237-252
• 6 Hofmann M, Lehmann P. Physikalische Methoden zur Behandlung der Rosazea. J Deutsch Dermatol Ges 2018; 14: 38-44
• 7 Anders MP, Baumann E, Breitbart E. et al. S-3 Leitlinie: Prävention von Hautkrebs. 2014 AWMF Regnr.: 032/052OL
• 8 Gottschaller C, Hohenleutner U, Landthaler M. Metastasis of a malignant melanoma two years after carbon dioxide laser treatment of a pigmented lesion. A case report and review of the literature. Acta Dermatoveneorol 2006; 86: 44-47
• 9 Kerl H, Raulin C, Landthaler M. Kontroversen in der Dermatologie – Lasertherapie und melanozytäre Naevi. J Deutsch Dermatol Ges 2004; 2: 681-683
• 10 Stolz W. Dermatoscopic evaluation of melanocytic nevi under laser therapy. JEADV 2019; 33: 803-804

Publication History

Article published online:
14 April 2021