Einleitung
Das atypische Fibroxanthom (AFX) ist ein seltener, intermediär maligner mesenchymaler Tumor vermutlich (myo-)fibrozytären Ursprungs. Es wurde 1963 erstmals beschrieben [1] und zunächst als oberflächliche Variante des malignen fibrösen Histiozytoms gewertet, das in tiefen subkutanen oder subfaszialen Weichteilen lokalisiert ist und histologische Gemeinsamkeiten mit dem AFX aufweist.
Mittels neuer immunhistochemischer Marker erfolgte eine Neubewertung des malignen fibrösen Histiozytoms. Für die Tumore, die trotz Immunhistologie keiner spezifischen Entität zugeordnet werden können, wurde der Begriff „undifferenziertes pleomorphes Sarkom“ (UPS) geprägt [2]. Die in der Haut lokalisierten UPS werden auch „pleomorphes dermales Sarkom“ (PDS) genannt.
Im Folgenden stellen wir 2 Patienten mit diesen Tumorentitäten vor und diskutieren Gemeinsamkeiten und Unterschiede.
Kasuistik
Fall 1
Es stellte sich ein 60-jähriger Patient vor, der anamnestisch eine seit einem Jahr bestehende Hautveränderung am rechten Ohr beschrieb, welche seit eineinhalb Wochen größenprogredient gewesen sei und zuletzt stark geblutet habe. Bei der klinischen Untersuchung fand sich an der Anthelix des rechten Ohres ein ca. 5 × 5 mm messender hämorrhagisch krustiger Nodulus ([Abb. 1]). Es erfolgte eine mehrzeitige Exzision mit mikrografisch kontrollierter Chirurgie und 5 mm seitlichem Sicherheitsabstand, der Defekt wurde mittels Spalthauttransplantat von okzipital verschlossen. In der histologischen Untersuchung zeigte sich ein teils ulzerierter, spindelzelliger sowie pleomorpher Tumor in der Dermis (Tumordicke 3,9 mm, Infiltration bis ins Stratum reticulare der Dermis, Infiltrationslevel IV). Zur näheren Einordnung des Tumors erfolgten immunhistochemische Untersuchungen. Der Tumor zeigte eine kräftige Expression von CD10 und Vimentin bei Negativität von CD34, Desmin, Panzytokeratin, SOX100 und Melan A. Die Histomorphologie und der immunhistochemische Phänotyp sprachen für das Vorliegen eines atypischen Fibroxanthoms. Ein pleomorphes dermales Sarkom ließ sich bei nicht nachweisbaren Subkutisanteilen nicht beweisen, jedoch auch nicht sicher ausschließen. Zum Ausschluss von lymphogenen Metastasen wurde eine Sonografie der angrenzenden Lymphknotenstationen durchgeführt. Die klinischen Nachsorgeuntersuchungen erfolgen aktuell vierteljährlich, eine Lymphknotensonografie wird halbjährlich durchgeführt. Bisher ergab sich hierbei kein Anhalt für ein Lokalrezidiv oder Lymphknotenmetastasen.
Abb. 1 Klinisches Bild eines atypischen Fibroxanthoms am rechten Ohr (Fall 1).
Fall 2
Es stellte sich eine 76-jährige Patientin vor, die von einer seit 2 Monaten bestehenden Hautveränderung temporal links berichtete, welche seither rasch größenprogredient gewesen sei. Klinisch zeigte sich links temporal ein ca. 3 × 2 cm messender bläulich-livider, weicher Nodus mit oberflächlicher Ulzeration ([Abb. 2]). Therapeutisch erfolgte die mehrzeitige Exzision in mikrografisch kontrollierter Chirurgie bis zur R0-Situation mit einem seitlichen Sicherheitsabstand von 1 cm. Der Defektverschluss erfolgte mittels Spalthauttransplantation vom linken Oberschenkel. Der histologische Befund entsprach einer 2,5 cm messenden malignen Neoplasie im Bereich der Dermis und Subkutis mit deutlicher Kernpleomorphie mit überwiegend epitheloidem Wuchsmuster. Die angeschlossene immunhistochemische Untersuchung zeigte eine kräftig positive Reaktion auf CD10 und Vimentin sowie eine deutliche Akkumulation von p53. Zudem zeigte sich ein deutlich gesteigerter Ki67-Proliferationsindex zwischen 20–30 %. Die Untersuchungen auf CD34, CK7, Desmin, ERG, MIB-1, S100 und SOX-10 waren negativ. Abschließend handelte es sich um ein pleomorphes dermales Sarkom mit der Tumorklassifikation (UICC 2017) pT2, cN0, L0, V0, Pn0, R0. Eine Lymphknotensonografie sowie ein Ganzkörper-CT ergaben keinen Anhalt für Metastasen. Es erfolgte die Vorstellung im interdisziplinären Sarkomboard. Die empfohlene adjuvante Strahlentherapie wurde von der Patientin abgelehnt. Eine weitere Anbindung zur regelmäßigen Nachsorge findet auf Wunsch der Patientin nicht statt. Eigenanamnestisch sei bisher kein Lokalrezidiv aufgetreten.
Abb. 2 Pleomorphes dermales Sarkom an der linken Schläfe (Fall 2).
Diskussion
Die klinische Abgrenzung der beiden Tumorentitäten ist schwierig, da zwischen AFX und PDS keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Lokalisation, Alter und Tumorgröße existieren bzw. keine eindeutigen klinischen Charakteristika definiert sind. Klinisch finden sich bei den i. d. R. betagten Patienten (7./8. Lebensdekade) in sonnenexponierten Arealen Knoten und Plaques, die häufig ulzeriert sind. Insbesondere bei Männern sind diese häufig auf der spärlich behaarten Kopfhaut zu finden. Die klinische Differenzialdiagnose umfasst insbesondere das ulzerierte Basalzell- und das Plattenepithelkarzinom. Die Diagnose eines AFX oder eines PDS ist meist ein histologischer Zufallsbefund und wird selten bereits klinisch diagnostiziert [2].
Beide von uns beschriebenen Patienten wurden mit dem klinischen Verdacht auf ein kutanes Plattenepithelkarzinom überwiesen. Der Tumor der zweiten Patientin mit PDS war deutlich größer als beim ersten Patienten mit AFX.
Die Abgrenzung von AFX und PDS/UPS erfolgt vorwiegend histologisch, obwohl die Tumorzellmorphologie aus atypischen spindelförmigen und epitheloiden Zellen mit pleomorphen Kernen sowie Riesenzellen recht ähnlich ist. Immunhistologisch lassen sich die Tumore ebenfalls nicht unterscheiden. Lediglich das Vorhandensein einer deutlichen Infiltration der Subkutis, perineuraler oder lymphovaskulärer Tumorausbreitung sowie das Vorliegen von Tumornekrosen sollten an ein PDS/UPS denken lassen [3].
Hier ergab sich bei Patient 1 ein Problem. Das subkutane Fettgewebe ist im Bereich des Ohres allenfalls gering ausgeprägt, und das Korium geht direkt ins Perichondrium über. Damit kann das subkutane Fettgewebe als Kriterium für ein mögliches infiltratives Wachstum nicht beurteilt werden, und ein pleomorphes dermales Sarkom konnte nicht sicher ausgeschlossen werden.
Die Unterscheidung der beiden Tumorentitäten ist insbesondere zur Einschätzung der Prognose wichtig. Während beim AFX bei vollständiger Exzision und fehlender oder minimaler Infiltration der Subkutis i. d. R. selten Lokalrezidive und Metastasen auftreten, sind Lokalrezidive und Metastasen beim PDS/UPS deutlich häufiger. Die Angaben dazu schwanken je nach Studie erheblich, was einerseits an der häufig nicht korrekten Anwendung der histologischen Kriterien, aber auch an der Miteinbeziehung unvollständig resezierter Tumore in die Datenerfassung liegt.
Bei beiden Tumoren ist die Standardtherapie die vollständige Exzision entweder mittels weiter Exzision (wide large excision, WLE) oder mit Methoden der mikrografisch kontrollierten Chirurgie (MKC) [4]. Bei letzterer Methode können die Sicherheitsabstände zugunsten kosmetisch günstigerer Verschlusstechniken reduziert werden. Die Rezidivrate ist bei der Verwendung der mikrografisch kontrollierten Chirurgie signifikant geringer (bei AFX: MKC 0 % vs. 12 % bei WLE [5]) als bei der weiten Exzision mit einem Sicherheitsabstand von mind. 1 cm, da hier subklinische Ausläufer besser erkannt werden. Die Datenlage zur MKC beim PDS ist allerdings gering, in einer Studie betrug die Rezidivrate mit MKC 17 % vs. 35 % bei WLE [6]. Die Metastasierungsrate wird durch die MKC offenbar weniger beeinflusst als bei der WLE. Sie beträgt für das AFX 1–5 % und für das PDS 10–20 % (Haut, Lunge, Lymphknoten) [7].
Die Tumore der beiden vorgestellten Patienten wurden mittels mikrografisch kontrollierter Chirurgie operiert, im Verlauf zeigten sich keine Rezidive oder Metastasen, allerdings ist der Nachbeobachtungszeitraum noch relativ kurz. Rezidive bzw. Metastasen treten i. d. R. in den ersten 3 Jahren nach Erstoperation auf [8], längere Zeiträume sind jedoch nicht ungewöhnlich.
Nach wie vor gibt es für beide Tumorentitäten ungeklärte Fragen, die Histiogenese und Verwandtschaft betreffen. Offensichtlich ist das PDS eine tiefer infiltrierende Variante des AFX, auch gemeinsame genetische Veränderungen sind beschrieben [3]. Hier wäre in Analogie zum Leiomyosarkom die Verwendung einer gemeinsamen Bezeichnung mit dem Hinweis auf eine koriale und eine subkutane Lage sinnvoll. Auch beim Leiomyosarkom ist das Verhalten der subkutan gelegenen Tumore deutlich aggressiver als bei rein dermaler Lokalisation.
Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Gewinnung epidemiologischer Daten. Es gibt Hinweise, dass das AFX innerhalb Deutschlands unterschiedliche Inzidenzen aufweist [9]. Leider wird das AFX trotz bekannter Metastasierungstendenz in der aktuellen Version des ICD-10 als „Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens“ mit D48 kodiert, wodurch eine Tumormeldung an die klinischen Krebsregister unterbleibt. Zudem existiert in der ICD10-Klassifikation der Term „Malignes Fibroxanthom“, bei dem es sich um ein nicht mehr gebräuchliches Synonym für das frühere maligne fibröse Histiozytom handelt, was zusätzlich Verwirrung schafft. Hier sind auch die dermatologischen Fachgesellschaften, insbesondere die ILDS als beratende Fachgesellschaft bei der Erstellung der ICD-Codes gefragt.
