Einleitung
In der bislang umfangreichsten retrospektiven Studie zur Analyse ärztlicher Fälle
in der Dermatologie in Deutschland anhand von Gutachten der Ärztekammer Nordrhein
von 2004–2013 wurde festgestellt, dass Lasertherapien im Vergleich zum Durchschnitt
aller Gutachten prozentual häufiger als Behandlungsfehler anerkannt werden. Die Fälle
ereigneten sich zu 93,3 % in Praxen oder medizinischen Versorgungszentren [1]. Im Folgenden soll praxisbezogen ein charakteristischer Fall eines Behandlungsfehlers
durch Lasertherapie dargestellt werden.
Klinischer Fall
Die damals 28-jährige Patientin suchte die beklagte Dermatologin aufgrund einer kosmetisch
störenden vaskulären Läsion auf ([Abb. 1]) mit der Bitte, diese aus kosmetischen Gründen zu behandeln (entfernen). Die Dermatologin
stellte die Diagnose eines Naevus araneus und schlug eine Behandlung mittels KTP Laser
vor, zumal sie damit sehr gute Erfahrung habe und die Methode in Lehrbüchern und der
Literatur dafür als sehr geeignet beschrieben wurde. Sodann erfolgte eine entsprechende
Aufklärung. Die Patientin willigte ein und unterschrieb auch den Aufklärungsbogen.
Abb. 1 Naevus araneus mit einem zarten zuführenden Gefäß. Ähnlicher Fall wie der hier beschriebene,
aber nicht identisch.
Bereits unmittelbar nach der Behandlung beklagte die Patientin starke Schmerzen, eine
Rötung und ein Ödem. Laut Patientin waren Rötung und Ödem deutlich über die Grenzen
der ursprünglichen Läsion sichtbar. Hierzu liegen keine Bilder vor, sondern nur von
der ursprünglichen Läsion (Naevus araneus) und dem Endergebnis.
Die beigefügten Bilder des Endergebnisses zeigen eine strickleiterartige Narbe an
der Stelle der ursprünglichen Läsion. Sieht man sich die Bilder der ursprünglichen
Läsion an, so kommt auch ein zartes oberflächliches Gefäß im Bereich der Narbe zur
Darstellung, sodass angenommen werden kann, dass auch hier versucht wurde, dieses
zuführende Gefäß zu lasern. Die Patientin bat die Gutachterkommission der Ärztekammer
Nordrhein um Überprüfung der Behandlung durch die Hautfachärztin. Der behandelnden
Dermatologin wurde vorgeworfen, durch unsachgemäße, fehlerhafte Anwendung des Lasers
die für die Patientin entstellende Narbe verursacht zu haben.
Zur Klärung des Sachverhaltes hat die Gutachterkommission in Ergänzung der von der
Antragstellerin eingereichten Unterlagen die Behandlungsunterlagen der belasteten
Hautfachärztin hinzugezogen und hat mit diesen Unterlagen einen Experten um eine fachsachverständige
Beurteilung gebeten.
Der Gutachter kam zur Einschätzung, dass der von der Hautfachärztin gewählte Laser-Typ
prinzipiell sehr geeignet sei, derartige Gefäßneubildungen erfolgreich zu behandeln.
Bei der Wahl des Gerätes kann der behandelnden Ärztin somit kein Fehler unterstellt
werden.
Allerdings hänge der Erfolg der Behandlung von der applizierten Dosis, den applizierten
Impulsen und v. a. der kontinuierlichen Bewegung des Lasers im Behandlungsareal ab.
Bei fehlerhafter Handhabung kommt es aufgrund starker Überwärmung des Zielgewebes
über die betroffenen Gefäßstrukturen hinaus zu einer thermischen Gewebeschädigung.
In der vorliegenden Verlaufsdokumentation kann erkannt werden, dass das primäre Angiom
nach der Behandlung verschwunden ist. In diesem Areal sind jedoch im Bereich des ursprünglichen
Gefäßes und in einem Areal von ca. 2–3 cm im Umkreis neu aufgetretene, ausgestanzte
und zum Teil strichförmige Narben zu sehen. Daraus ist zu ersehen, dass nicht nur
das Gefäß, sondern auch darüberhinausgehend in der Umgebung dieses Gefäßes mit dem
Laser behandelt worden ist. In dieser Region waren in den Voraufnahmen, entgegen der
Angabe der Hautärztin, keine Akne-Narben zu sehen. Somit ist davon auszugehen, dass
durch die überhöhte Laserwirkung ein thermischer Schaden mit konsekutiver diskreter
Narbenbildung entstanden ist. Somit liegt ein einfacher Behandlungsfehler vor.
Das Gutachten wurde der beklagten Ärztin zur Einsicht übermittelt und ihr wurde die
Gelegenheit einer Stellungnehme gegeben. Die beklagte Hautfachärztin erwiderte, dass
es sich bei den Narben um alte Akne-Narben handele. Weiterhin erwiderte sie, dass
es sich bei den vorliegenden Veränderungen um Hyperpigmentierungen handele, die mit
der Zeit wieder abblassen würden.
Sie habe definitiv nicht die Umgebung behandelt. Ein KTP-Laserstrahl werde exklusiv
von Oxyhämoglobin absorbiert, daher werde ein selektives Ansprechen der Gefäßveränderungen
unter Schonung der übrigen Haut ermöglicht. Weiterhin gab sie an, dass jede Laserbehandlung
eine kurz- oder längerfristige periläsionale Rötung verursache und möglicherweise
auch eine Krustenbildung und Desquamation. Trotzdem heile die Haut narbenfrei ab.
Gleichzeitig bat die beklagte Ärztin die Gutachterkommission um ein nun abschließendes
Gutachten.
Die Gutachterkommission unterzog den Sachverhalt einer erneuten vollständigen und
eigenständigen Überprüfung unter Hinzuziehung des für Dermatologie zuständigen stellvertretenden
Kommissionsmitgliedes. Es wurde eine Übereinstimmung mit der Bewertung des fachsachverständigen
Gutachters erzielt. Das Gutachten war schlüssig und überzeugend, sodass kein Anlass
bestand, von seinen Bewertungen abzuweichen.
Zusammenfassend wurde festgestellt, dass der erhobene Vorwurf eines ärztlichen Behandlungsfehlers
berechtigt sei.
Diskussion
Die Lasertherapie gehört neben der Kryochirurgie und der operativen Entfernung zur
bevorzugten Therapieoption bei der Behandlung vaskulärer Läsionen [2]. Seit der ersten Konstruktion eines Lasers durch Maiman 1960 und der ersten Applikation
eines Lasers für Hautveränderungen durch Goldman ist die Lasertherapie in der Dermatologie
ein sehr wichtiges therapeutisches Instrument geworden. Die häufigste Indikation für
die Lasertherapie in der Dermatologie sind hierbei vaskuläre Läsionen [2]. In einer Übersichtsarbeit zu den verschiedenen Laser-Typen, die bei der Behandlung
von vaskulären Läsionen eingesetzt werden, stellte Michaud fest, dass der KTP-Laser
für die Therapie oberflächlicher vaskulärer Läsionen auch im Gesicht sehr geeignet
ist [4].
In der bislang größten Studie zum Einsatz des KTP-Lasers bei oberflächlichen vaskulären
Läsionen mit 647 Patienten beobachteten Becher et al. v. a. passagere Schmerzen sowie
Rötung und Ödeme als häufigste Nebenwirkungen. Eine Narbenbildung wurde nie gesehen
[5]. Diese Studie wurde durch die Daten einer „Single Center Study“ von Solak et al.
bestätigt [6]. Im vorliegenden dargestellten Fall kam die Gutachterkommission daher überein, dass
es sich um eine fehlerhafte Anwendung mit zu hoher Energiedichte und zusätzlich zu
großflächiger Applikation des Lasers handelte.
Die Laserapplikation in der Dermatologie stellt eine außerordentliche Bereicherung
für das therapeutische Armamentarium dar. Voraussetzung ist aber die korrekte Anwendung,
um Schaden für die Patienten zu vermeiden. Insbesondere bei kosmetischen Indikationen
ist dieses Prinzip außerordentlich wichtig zu berücksichtigen, ansonsten drohen unangenehme
juristische Auseinandersetzungen wie im vorliegenden Fall.
