Key words
pseudotumor cerebri - idiopathic intracranial hypertension - secondary intracranial hypertension - MRI - MR-venography
Einleitung
Der intrakranielle Druck beträgt physiologisch bei gesunden Erwachsenen 5–15cmH2O. Bei Werten über 20–25cmH2O spricht man von einem pathologisch erhöhten intrakraniellen Druck (intrakranielle Hypertension) [1]. Ein erhöhter Liquordruck kann zu Symptomen wie Kopfschmerzen, Sehstörung, pulsatilem Tinnitus und Übelkeit führen [2]. Dieses Syndrom wurde unter dem Namen Pseudotumor cerebri (PTC) zusammengefasst und von dem deutschen Neurologen Max Nonne im Jahr 1904 definiert. Sein Ziel war, diese Patientengruppe von den Patienten mit erhöhten intrakraniellen Hirndrücken durch zerebrale Tumoren abzugrenzen, da diese die gleichen klinischen Symptome aufwiesen [3]. Diese Definition ist heutzutage nicht mehr zeitgemäß, da mittlerweile mehrere Krankheitsbilder, pathophysiologische Veränderungen und Medikamente bekannt sind, die zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks führen können. Findet man eine zugrunde liegende Ursache, spricht man von einer sekundären intrakraniellen Hypertension (SIH). Bleibt die Ätiologie unbekannt, nennt man das Krankheitsbild idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH). Dieser Begriff wurde im Jahr 1989 von Corbett und Thomson eingeführt.
Die IIH ist ein noch nicht vollständig verstandenes, komplexes Krankheitsbild, dessen Inzidenz in den westlichen Ländern mit 0,9/100 000 angegeben wird [4], wobei man davon ausgehen kann, dass die Dunkelziffer deutlich höher ist. Einerseits haben die technischen Entwicklungen der letzten Jahre die Diagnostik wesentlich verbessert, andererseits hat die Prävalenz der Übergewichtigkeit weltweit zugenommen [5].
Es werden auch große Unterschiede je nach geografischer Lage beobachtet, der Grund dafür ist noch nicht vollständig geklärt. Es scheint, dass die genetische Prädisposition im Vergleich zu den Umweltfaktoren eine untergeordnete Rolle spielt [6], wobei die stärkste Korrelation mit dem BMI vorliegt [7]. Das erklärt die höhere Inzidenz von 19/100 000 bei übergewichtigen Frauen (20 % Übergewicht). Die IIH kann in jedem Alter auftreten, die größte Risikogruppe bilden aber übergewichtige Frauen im gebärfähigen Alter [8]. Das Verhältnis der Inzidenz von Frauen zu Männern variiert je nach Studie von 4:1 bis 15:1 [9]. Bei Kindern wurde eine Inzidenz von 0,5/100 000 ohne geschlechterspezifische und BMI-relevante Differenzen gefunden [10].
Klinik
Die klinischen Symptome werden durch den erhöhten intrakraniellen Druck verursacht und können individuell variieren.
Am häufigsten sind Kopfschmerzen, sie kommen in 68–98 % der Fälle vor [4]. Die Kopfschmerzcharakteristik kann sehr unterschiedlich sein, unter bestimmten Umständen wie z. B. Husten, Körperlagerung und Belastung aggravieren und darüber hinaus Ähnlichkeiten mit Migräne und Spannungskopfschmerz aufweisen [11]. Letzteres ist auch der Grund, weshalb die IIH leicht verkannt werden kann.
Die zweithäufigsten Beschwerden sind Sehstörungen, die in 72 % der Fälle beschrieben sind, ein- und beidseitig vorkommen und von Visusminderung bis zur Erblindung reichen können [12]. Die Sehstörungen werden überwiegend durch Papillenödeme verursacht, die in 95 % bei ophthalmologischen Untersuchungen festzustellen sind. Somit sind Sehstörungen ein guter Indikator für einen erhöhten Liquordruck. In den restlichen Fällen spricht man von einer „idiopathic intracranial hypertension without papilledema“ (IIHWOP) [13]
[14].
Mit 60 % ebenfalls häufiges Symptom ist ein pulsatiler Tinnitus [12].
Darüber hinaus gibt es weitere, unspezifische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Riechstörung [15]
[16].
Pathophysiologie
Obwohl immer mehr Aspekte dieses Krankheitsbildes bekannt werden, ist der genaue Pathomechanismus bis heute ungeklärt.
Die Monro-Kellie-Doktrin besagt, dass in einem starren System wie dem Cranium die darin befindlichen 3 Komponenten (Hirngewebe, Blut, Liquor cerebrospinalis) ein konstantes Volumen bilden, womit eine Änderung der einen Komponente zwangsläufig in einer Änderung der anderen 2 resultiert [17].
Es gibt mehrere Theorien bezüglich der Genese der IIH. Gemeinsame Charakteristik ist der erhöhte Liquordruck; fraglich ist aber, ob es überhaupt einen einheitlichen Mechanismus gibt und nicht eher mehrere aufeinander wirkende pathophysiologische Geschehnisse, die in einem Circulus vitiosus münden und zu dem Syndrom führen.
Liquor
Der Liquor wird größtenteils durch den Plexus choroideus produziert. Die Liquorproduktion ist druckunabhängig und relativ konstant, nimmt aber mit zunehmendem Alter ab. Die Theorie, dass dem erhöhten intrakraniellen Druck eine Überproduktion des Liquors zugrunde liegt, konnte nicht belegt werden [18].
Eine Rolle im Pathomechanismus könnte die Dysregulation im Wassertransport spielen, da der Wasserkanal Aquaporin-4 bekanntermaßen im Zusammenhang mit Hirnödemen steht und zusammen mit Aquaporin-1 den therapeutischen Ansatz der medikamentösen Therapie bildet. So kann eine Runterregulierung dieser Kanäle zu einer Verbesserung der Symptomatik führen, während Glukokortikoide und Retinoide AQP1-Kanäle hochregulieren und eine Symptomverschlechterung verursachen [19].
Der Liquor fließt aus den Ventrikeln in den Subarachnoidalraum, wo er über arachnoidale Granulationen resorbiert wird. Die Resorptionsrate ist vom Druckgradienten zwischen Subarachnoidalraum und den Venen und Sinus abhängig. Bei erhöhtem venösem Druck wird die Liquorresorption behindert, wodurch der zerebrospinale und intrakranielle Druck steigt [20].
Darüber hinaus gibt es noch zusätzliche Liquorabflusswege, wie das lymphatische und g-lymphatische System [21]. Das erklärt, warum Föten und Kinder ohne arachnoidale Granulationen eine funktionierende Liquorzirkulation haben.
Venöse Sinus
Aus invasiven Untersuchungen wissen wir, dass bei IIH-Patienten der intrakranielle Venendruck erhöht ist [22]. Ob dies eine Folge oder Ursache des erhöhten intrakraniellen Drucks ist, wird bis heute kontrovers diskutiert. MR-morphologisches Korrelat dafür sind uni- oder bilaterale Sinusstenosen, die bei fast allen IIH-Patienten zu finden sind [23].
In mehreren Publikationen wird der Rückgang der Sinusstenosen nach Normalisierung des Liquordrucks beschrieben, was die primäre Rolle des Liquordrucks vermuten lässt [24]
[25]
[26]
[27].
Andere Autoren machten die Beobachtung, dass in den überwiegenden Fällen die Sinusstenosen nach Liquordruckentlastung persistieren [28]
[29]. Demnach können wohl in einigen Fällen die Sinusstenosen nicht als Folge, sondern als Ursache des erhöhten Liquordrucks angesehen werden.
Nach aktuellem Stand der Wissenschaft ist auch weitestgehend akzeptiert, dass Sinusstenosen (primär oder sekundär) eine wichtige Rolle bei der Erhöhung des intrakraniellen venösen und Liquordrucks spielen.
Durch den veränderten Druckgradienten zwischen Liquor und Venen ist die Liquorresorption vermindert, was den pathologischen Zustand aufrechthält oder verstärkt [30].
Laut einer anderen Hypothese kann durch eine gestörte vaskuläre Autoregulation auch ohne relevantes venöses Abflusshindernis durch vermehrten intrakraniellen arteriellen Einstrom eine zerebrale Hyperämie entstehen, was die Grundlage für den erhöhten intrakraniellen Druck bildet [31]. Dies konnte in einer neueren Studie allerdings nicht bestätigt werden [32].
Parenchymödem
Die Rolle eines Hirnödems bei der Entstehung der IIH konnte bisher nicht ausreichend belegt werden [33].
Adipositas und Geschlecht
Zusammenhänge zwischen erhöhtem BMI oder kürzlicher Gewichtszunahme, weiblichem Geschlecht und IIH sind statistisch belegt, pathophysiologische Grundlagen fehlen jedoch noch [34]. Diskutiert werden diverse hormonelle Aspekte, wie z. B. Leptin, Glukokortikoide, Aldosteron oder Geschlechtshormone [18]
[35].
Bei bestimmten Medikamenten (verschiedene Hormone, Antibiotika, NSAIDs, Vitamin A, Lithium) wurden in manchen Fällen erhöhte intrakranielle Drücke beobachtet, wobei die ursächliche Korrelation nicht eindeutig erwiesen ist [36]
[37].
Diagnostik
Die IIH ist eine Ausschlussdiagnose. Die Grundlage für die Diagnostik bilden weiterhin die modifizierten Dandy-Kriterien [15]:
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Symptome der intrakraniellen Druckerhöhung (Kopfschmerz, Sehstörung etc.), Papillenödem
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Nachweis eines erhöhten Liquordrucks (> 25cmH20 bei Lumbalpunktion im Liegen)
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normale Zusammensetzung des Liquors
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Ausschluss von Differenzialdiagnosen
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kein fokal neurologisches Defizit (ausgenommen sind uni- und bilaterale Abduzensparesen)
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normales CT oder MRT
Die technischen Entwicklungen der letzten Jahrzehnte, insbesondere in der bildgebenden Diagnostik, führten zur Revision von Punkt 6. Mittels MRT-Bildgebung wurde es möglich, indirekte Hirndruckzeichen zu visualisieren [38]
[39].
Darüber hinaus hat die zunehmende Anzahl an Publikationen in den letzten Jahren zur Erweiterung der diagnostischen Kriterien geführt. 2013 wurden die diagnostischen Kriterien überarbeitet und aktualisiert, vor allem was die Patienten mit IIHWOP betrifft, welche des Öfteren einen weniger erhöhten Liquordruck als Patienten mit Papillenödem aufweisen [14]. In solchen Fällen sollte die Diagnose der IIH verstärkt aufgrund radiologischer Merkmale in Zusammenschau mit den übrigen vorliegenden klinischen und diagnostischen Befunden gestellt werden. So wird auch die Grenze des Liquoreröffnungsdrucks zwischen 20–25 cmH20 als diagnostische Grauzone diskutiert und von manchen Autoren schon ab 20 cmH20 als pathologisch betrachtet [1]
[28]
[40]. Sind nicht alle Kriterien erfüllt, ist die Diagnose der IIH eine Individualentscheidung [40].
MRT-Befunde
Die MRT ist heute wichtigster Baustein in der Diagnose der IIH. Sie dient nicht nur zum Ausschluss von Ursachen von erhöhtem Hirndruck, sondern auch zur Detektion subtiler, durch Druckerhöhung verursachter Veränderungen im Cranium. Durch höhere Sensitivität und fehlende Strahlenbelastung ist sie der Computertomografie deutlich überlegen.
Ein geeignetes MRT-Standardprotokoll zum Ausschluss sekundärer intrakranieller Druckerhöhung beinhaltet:
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axiale DWI (3 mm),
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axiale T2w (3 mm),
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FLAIR (fluid-attenuated inversion-Recovery, 4 mm),
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MR-Venografie, z. B. PCA (venöse Phasenkontrastangiographie, velocity encoding VENC 15 cm/s) zur kontrastmittelfreien Darstellung der venösen Gefäße sowie
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STIR koronar (fettunterdrückte Inversion-Recovery-Sequenz) durch Orbita und Sella (3 mm).
Mittlerweile gibt es zahlreiche publizierte, MR-morphologisch nachweisbare Zeichen einer intrakraniellen Druckerhöhung, die zuverlässig mit dem oben aufgeführten MR-Protokoll erfasst werden, wobei eine qualitativ gute MR-Venografie von entscheidender Bedeutung ist [41].
Klassische pitfalls der venösen Phasenkontrastangiografie sind Paccioni-Granulationen, die Stenosen vortäuschen können. Diese lassen sich in den meisten Fällen aufgrund ihres kräftigen T2w-hyperintensen Signals als solche identifizieren. Die „echten“ Sinusstenosen weisen keine hohen Signale in den T2w-Bildern auf. Bei unklaren Befunden kann ergänzend auch eine kontrastmittelgestützte MR-Angiografie in Kombination mit einem 3D-T1-Datensatz durchgeführt werden.
Die wichtigsten MRT-Zeichen in absteigender diagnostischer Gewichtung sind
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uni- oder bilaterale Sinusstenosen ([Abb. 1]),
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Exkavation der Hypophyse bis zur „empty sella“ ([Abb. 2]),
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bilaterale Erweiterung der Optikusscheiden ([Abb. 3]),
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Abflachung der posterioren Sklera ([Abb. 4a]),
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Schlängelung des Nervus opticus ([Abb. 4b]),
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prälaminäres Enhancement des Nervus opticus,
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Erweiterung der Cava Meckeli,
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Erweiterung der V. ophthalmica superior,
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Erweiterung der Foramina der Schädelbasis (wie das Foramen ovale) [42].
Abb. 1 In der venösen PCA zeigen sich bilaterale Sinusstenosen am Übergang vom Sinus transversus zum Sinus sigmoideus (Pfeile), koronar a, axial b.
Abb. 2 Links a eine gesunde junge Patientin (weißer Pfeil), rechts b eine Patientin mit erhöhtem Liquordruck und exkavierter Hypophyse (leerer Pfeil) in der sagittalen FLAIR-Sequenz.
Abb. 3 Erweiterte Optikussscheiden (Pfeile) in der koronaren STIR-Sequenz.
Abb. 4 Stauungspapillen und Abflachung der posterioren Sklera (leere Pfeile) in der axialen T2w-Sequenz a und Schlängelung des Nervus opticus (weißer Pfeil) im sagittalen FLAIR-Bild b.
Bei fast allen IIH-Patienten sind uni- oder bilaterale Sinusstenosen nachweisbar. Insbesondere bilaterale Sinusstenosen sind pathognomonisch für diese Erkrankung [11]. Diese finden sich überwiegend am Übergang vom Sinus transversus zum Sinus sigmoideus ([Abb. 1]), aber auch im Verlauf des Sinus transversus und im distalen Sinus sigmoideus über dem Confluens sinuum [43]. Das Ausmaß der Stenosen reicht von leichter Einengung bis zur Flussunterbrechung. In einigen Fällen zeigt sich dann eine Reversibilität der Stenosen nach erfolgreicher Drucksenkung via Lumbalpunktion [24]
[44], in anderen Fällen ist jedoch eine Persistenz der Stenosen zu beobachten, womit sie als fixierte Stenosen imponieren [28]
[29].
Die Hypophyse ist im gesunden Zustand gerade bei jüngeren Patienten rundlich konfiguriert. Unter erhöhtem Liquordruck zeigt sie jedoch eine Abflachung oder Exkavation bis hin zur „empty sella“ ([Abb. 2]). Nach Normalisierung des Liquordrucks kann es wieder zu einer Zunahme der Hypophysenhöhe kommen. Die Normwerte für die Hypophysenhöhe unterscheiden sich zwischen den Geschlechtern, außerdem nimmt das Hypophysenvolumen mit zunehmendem Alter ab, was bei der Beurteilung dieses Druckphänomens berücksichtigt werden muss [45].
Die Weite der liquorgefüllten Optikusscheiden zeigt keine altersabhängige Varianz, weshalb sie ein guter Marker für die intrakraniellen Druckverhältnisse ist [45]. Bei Unterdruck sind die Optikusscheiden kaum nachweisbar, im Normalfall schlank, bei Überdruck erweitert ([Abb. 3]). Im letzteren Fall spricht man von einem Optikusscheiden-Hydrops, welcher sich auch sonografisch darstellen lässt.
Zwar sind Stauungspapillen kein MRT-Phänomen, in ausgeprägten Fällen aber dennoch MR-morphologisch sichtbar ([Abb. 4a]).
Im Gegensatz zu anderen Formen des Liquorüberdrucks (Hydrozephalus) sind die Ventrikel bei der IIH normal weit.
Differenzialdiagnostisch kommen alle Erkrankungen infrage, die zu einem erhöhten intrakraniellen Druck führen oder mit diesem assoziiert sein können. Zur klinischen Abklärung gehört vor allem eine ausführliche neurologische Untersuchung mit Labor- und Liquordiagnostik und ophthalmologische Untersuchungen in besonderer Hinsicht auf Stauungspapillen. Zu berücksichtigen ist, dass ein pathologisch veränderter Liquorstatus die Diagnose der IIH ausschließt, aber fehlende Stauungspapillen nicht (IIHWOP).
Radiologisch relevante Differenzialdiagnosen sind vor allem Sinus- oder Venenthrombosen ([Abb. 5]), intrakranielle und spinale Raumforderungen, die verschiedenen Hydrozephalus-Formen, Gefäßmalformationen (dAVF), Meningeosis, Meningitis und Enzephalitis.
Abb. 5 Thrombose des Sinus transversus und sigmoideus beidseits und anteilig des Sinus sagittalis superior in der venösen PCA a. Korrelierend dazu fehlendes Flusssignal im rechten Sinus transversus (Pfeil) in der axialen T2w-Sequenz b.
Therapie
Bis dato gibt es keine evidenzbasierten Therapierichtlinien [46]. Die Therapieentscheidung ist individuell und richtet sich nach dem Schweregrad der Symptome. Vorrangiges Ziel ist die Erhaltung der Sehfähigkeit und die Linderung der Kopfschmerzsymptomatik. Die erwünschte Drucksenkung lässt sich mittels invasiver und nichtinvasiver Therapieformen erreichen.
Wenn nicht akute Sehstörungen (Visusverlust) eine sehr rasche Therapie erzwingen, folgt die Therapie einer Eskalationsstrategie:
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Zu den nichtinvasiven Möglichkeiten gehören Medikamente und Gewichtsreduktion.
Die effektivsten Medikamente sind die Acetazolamide aus der Gruppe der Carboanhydrasehemmer, die die Liquorproduktion um bis zu 57 % reduzieren [46]. Weitere Medikamente sind das Diuretikum Furosemid und das Antiepileptikum Topiramat [47]
[48]. Letzteres wird auch in der Migräneprophylaxe eingesetzt. Kortikosteroide werden in der Therapie mittlerweile nicht mehr empfohlen [49].
Eine Reihe von Studien konnte einen positiven Zusammenhang zwischen BMI und Liquordruck zeigen [50]. Insbesondere die Stauungspapillen reagieren sensibel auf die Gewichtsreduktion, deren Reversibilität ein guter Indikator für den Therapieerfolg ist [51].
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Zu den invasiven Methoden gehört die Lumbalpunktion (LP), welche gleichzeitig als diagnostischer Goldstandard gilt. Die LP dient der Ermittlung des Eröffnungsdrucks, der Gewinnung von Liquor zur Analyse und der therapeutischen Druckentlastung. In wenigen Fällen reicht eine einmalige LP aus, um eine längerfristige klinische Besserung zu bewirken [27], meistens muss die Prozedur jedoch mehrfach wiederholt werden. Durchschnittlich werden ca. 30 ml Liquor entnommen.
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Stentangioplastie der Sinus: Die endovaskuläre Therapie hat v. a. in spezialisierten Zentren heute die Rolle der ersten invasiven Therapieoption der Wahl. Dies galt lange Zeit v. a. bei MR-morphologisch fixierten Sinusstenosen nach Lumbalpunktion, gilt mittlerweile aber auch bei nichtfixierten Stenosen. Unabhängig von der Richtung der Kausalität zwischen erhöhtem Liquordruck und venösem Druck besteht eine positive Rückkopplung zwischen den beiden Komponenten [52]. Durch die Implantation eines Stents in der Stenose sinkt nicht nur der venöse, sondern auch der Liquordruck, was zu einer Verbesserung der klinischen Symptome führt [53]
[54] ([Abb. 6]).
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Die weiteren operativen Maßnahmen zur Reduktion des Liquordrucks sollen hier erwähnt werden, treten aber bis auf bariatrische Ansätze immer mehr in den Hintergrund: lumboperitonealer und ventrikuloperitonealer Shunt [55], Nervus-opticus-Fenestrierung [56] und die Gewichtsreduktion mittels bariatrischer Chirurgie [57].
Abb. 6 Diagnostische Angiografie einer 21-jährigen IIH-Patientin mit in der MRT nachgewiesenen bilateral fixierten Sinusstenosen. Die digitale Subtraktionsangiografie zeigt über der Sinusstenose rechts am transversosigmoidalen Übergang einen Druckgradienten von 11cmH20 a. Nach erfolgreicher Stentangioplastie dieser Stenose Normalisierung des Druckgradienten auf 0cmH20 über dem Stent b.
Zusammenfassung
Die IIH ist ein oft verkanntes Krankheitsbild und betrifft überwiegend junge übergewichtige Frauen. Die Patienten stellen sich häufig mit unspezifischen Kopfschmerzen in der Klinik vor. Weil Kopfschmerzen bei vielen Krankheiten als Begleitsymptom auftreten, bleibt es oft unerkannt, obwohl es deutlich häufiger vorkommt als angenommen. Bei diesen Patienten sollte im Laufe der Diagnostik ein MRT zum Ausschluss sekundärer Kopfschmerzursachen durchgeführt werden. Da die IIH mit einem erhöhten Liquordruck einhergeht, ist es unabdingbar, die Druckzeichen im MRT zu kennen und dafür ein geeignetes Protokoll zu wählen. Insbesondere eine gute MR-Phlebografietechnik ist von großer Relevanz, da bilaterale Sinusstenosen pathognomonisch für dieses Krankheitsbild sind.
