Die Behandlung eines Patienten mit ausgeprägtem Zytokinsturm bei schwerer COVID-19-Pneumonie unter Einsatz von Hämoadsorption in Kombination mit der Gabe von Tocilizumab

Zusammenfassung

Die intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit schwerer COVID-19-Pneumonie stellt, trotz zunehmender Erfahrungen aufgrund zunehmender Patientenzahlen, im Einzelfall weiterhin eine spezielle Herausforderung dar, welche auch einen individuellen Therapieversuch legitimiert. Eine besondere Situation stellt das sog. Hyperinflammationssyndrom dar, in dessen Rahmen es zu einem Zytokinsturm mit z. T. massivem Anstieg inflammatorischer Marker wie z. B. Interleukin-6 kommt. Die vorliegende Kasuistik beschreibt den Therapieansatz bei einem 58-jährigen, männlichen Patienten mit schwerer COVID-19-Pneumonie durch den Einsatz des IL-6-spezifischen Antikörpers Tocilizumab in Kombination mit dem Hämoadsorptionsverfahren CytoSorb. In diesem Fall war es am 6. Beatmungstag zu einer massiven klinischen Verschlechterung mit Horovitz-Indices von bis zu 127 mmHg gekommen. Nach parallelem Einsatz der genannten Therapieansätze kam es zu einer raschen klinischen Stabilisierung des Patienten mit deutlich ansteigenden Horovitz-Indices und der Möglichkeit der Deeskalation des Beatmungsregimes, welche letztlich eine erfolgreiche Extubation nach bereits 13 Beatmungstagen ermöglichte. Darüber hinaus war die kombinierte Behandlung mit einer deutlichen hämodynamischen Stabilisierung bei konsekutiver Reduktion der Vasopressor-Dosierungen assoziiert, während die Hyperinflammation gut kontrolliert werden konnte. Die Einbindung des Hämoadsorbers in das laufende Therapieregime stellte sich dabei als sicher und einfach dar. Zusammenfassend erschien die Kombination der CytoSorb-Therapie mit einer IL-6-Rezeptor-Blockade durch Tocilizumab in diesem Fall als effektive Maßnahme zur Modulation einer überschießenden Immunantwort bei COVID-19-Pneumonie mit begleitender klinischer Verbesserung der respiratorischen wie hämodynamischen Funktion und könnte somit als potenzielle therapeutische Option bei diesem Krankheitsbild eingesetzt werden.

Abstract

Despite growing experience due to increasing patient numbers, the intensive care treatment of patients with severe COVID-19 pneumonia continues to be a particular challenge in individual cases, which may also therefore legitimize individualized therapeutic attempts. In this context, the so-called hyperinflammation syndrome characterized by a cytokine storm accompanied by a massive increase in inflammatory markers such as interleukin(IL)-6, represents such a situation. This case report describes the therapeutic approach of using the IL-6-specific antibody tocilizumab in combination with hemoadsorption therapy (CytoSorb) in a 58-year-old male patient with severe COVID-19 pneumonia. The patient suffered a massive clinical deterioration with concomitant Horovitz index of 127 mmHg that occurred on the 6^th day of ventilation. After combined application of the above-mentioned therapeutic approaches, the patient stabilized rapidly paralleled by a significant increase in the Horovitz index, and the possibility of de-escalating the ventilation regimen, which ultimately enabled successful extubation after only 13 days of ventilation. Moreover, the combined treatment was associated with significant hemodynamic stabilization and a consecutive reduction in vasopressor doses, while hyperinflammation could be kept well under control. The incorporation of the hemoadsorber into the therapeutic regimen proved to be safe and straightforward. In conclusion, the combination of CytoSorb therapy and IL-6 blockade by tocilizumab appeared, at least in this case, to be an effective measure to modulate an overshooting immune response in COVID-19 pneumonia with a concomitant clinical improvement in both respiratory and hemodynamic function, and thus could be used as a potential therapeutic option in this clinical picture.

Einleitung

Die seit Ende 2019 bekannte Coronavirus-Krankheit (COVID-19), die durch eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ein schweres, akutes respiratorisches Syndrom (ARDS) verursacht, breitet sich unverändert und mit einer hohen Gesamtmortalitätsrate von aktuell 2,2 % aus [1] [2]. In der Pathogenese scheint das Zytokinfreisetzungssyndrom eine wichtige Rolle bei der Progression, Schwere und Prognose der Krankheit zu spielen [3]. In diesem Kontext stellt die Zytokinreduktion mittels adjuvanter Hämoadsorptionstherapie ein innovatives Konzept mit ersten positiven Effekten hinsichtlich Kontrolle der Hyperinflammation sowie verbesserter Hämodynamik und Lungenfunktion dar [4] [5].

Fallbericht

Im Zuge der sog. „2. Corona-Welle“ in Deutschland stellte sich im Herbst 2020 ein 58-jähriger Patient kurdischer Abstammung in unserer Notaufnahme mit einer Körpertemperatur bis 40 °C, trockenem Husten, Abgeschlagenheit seit 3 Tagen und einer Atemfrequenz von > 40/min vor. Es lag eine familiäre Exposition gegenüber mehreren auf SARS-CoV-2 positiv getesteten Personen vor, welche jedoch zu keinem Zeitpunkt Krankheitssymptome aufgewiesen hatten. Es fand sich als Grundkrankheit eine Colitis ulcerosa unter einer Dauertherapie mit Mesalazin, Primärdiagnose vor rund 14 Jahren, letzter Schub vor 4 Jahren. Die Raucheranamnese war nahezu leer, es fand sich lediglich ein sehr sporadischer Tabakkonsum bis Mitte der 1990er-Jahre. Mit einem BMI von 23,2 kg/m² (1,75 m, 71 kg) war der Patient nach WHO-Definition normalgewichtig. Am Vortag war bereits eine auswärtige Testung des Patienten erfolgt, welche ein positives Ergebnis für SARS-CoV-2 mit einem CT-Wert von > 30 gezeigt hatte. Die Isolation des Patienten erfolgte vorsorglich dennoch. In der computertomografischen Bildgebung am Aufnahmetag (Low-dose-CT ohne Kontrastmittel) zeigte sich das für eine COVID-19-Pneumonie typische Bild mit bilateralen, multifokalen, milchglasartigen Verdichtungen ohne Aussparung des subpleuralen Raumes [6] ([Abb. 1]). Laborchemisch fanden sich ein CRP von 64,44 mg/l (Ref. < 5,0), eine LDH von 490 U/l (Ref. 135–225), ein Serumferritin von 618 µg/l (Ref. 30– 400) und ein Interleukin-6 Wert von 294,1 pg/ml (Ref. < 7). Außerdem lagen eine Thrombozytopenie von 112 × 10³/µl, ein D-Dimer-Wert von 1,2 mg/l (Ref. 0,01–0,55) sowie eine Lymphopenie von 5,9 % vor. Die Gesamtkonstellation legte somit die 2. Phase einer COVID-19-Erkrankung mit beidseitiger Pneumonie nahe [7].

Abb. 1 Konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax sowie Low-dose-CT vom Aufnahmetag; es zeigen sich periphere, bilaterale und multifokale, milchglasartige Verdichtungen ohne Aussparung des subpleuralen Raumes. In den basalen Lungenanteilen findet sich ein Übergang in konsolidierende Verschattungen mit positivem Bronchopneumogramm. Das Bild ist hoch suggestiv für eine COVID-19-Pneumonie.

Nach der Übernahme auf die Intensivstation erfolgte zunächst der Einsatz nicht-invasiver Beatmungsverfahren (High- Flow-Sauerstofftherapie mit FiO₂-Werten von 50–60 % und Flussraten von bis zu 60 l/min im Wechsel mit einer BiPAP-Therapie mit einem durchschnittlichen PEEP von 10 mmH₂O). Unter den genannten Maßnahmen stabilisierte sich der Zustand des Patienten vorerst. Es wurde bereits am ersten Tag eine virusspezifische Therapie mit Remdesivir begonnen, welche am Folgetag durch Dexamethason 6 mg 1 ×/die ergänzt wurde. Auf eine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums wurde verzichtet, der obligate Versuch einer umfangreichen Keimgewinnung war bereits bei Aufnahme erfolgt. Im Laufe des vierten Tages kam es zu einer zunehmenden respiratorischen Erschöpfung mit einem Horovitz-Index bis minimal 61 mmHg, welche die endotracheale Intubation notwendig machte, außerdem wurde der Patient in eine Bauchlagerung verbracht. Nachdem um den dritten Behandlungstag herum zunehmend putrides Trachealsekret gewonnen werden konnte, erfolgte der Beginn einer antimikrobiellen Therapie mit Ampicillin/Sulbactam i. v. 3 × 3 g/die. Letztlich gelang der Nachweis von Klebsiella pneumoniae sowohl in mehreren Blutkulturen als auch im Trachealsekret in signifikanter Menge, sodass die antimikrobielle Therapie testgerecht auf Meropenem 3 × 1 g/die i. v. umgestellt wurde. Die Untersuchung auf sonstige virale Ursachen des Erkrankungsgeschehens war negativ geblieben. Am 6. Beatmungstag verschlechterte sich die respiratorische Situation des Patienten trotz konsequenter, 16-stündiger Bauchlagerung nochmals rapide. Laborchemisch war es zu einem drastischen Anstieg des IL-6-Wertes gekommen. Messmethodenbedingt konnte dieser Werte nicht mehr quantifiziert und nur noch mit > 5000 pg/ml (Ref. < 7) angegeben werden. Ebenso kam es zu einem Anstieg des CRP-Spiegels und der Körpertemperatur bis 39,8 °C, sodass von einem Hyperinflammationssyndrom entsprechend Phase 3 der COVID-19-Erkrankung ausgegangen werden musste ([Abb. 2]). Bei dieser Entwicklung des Krankheitsverlaufes und exzessiv erhöhter IL-6-Spiegel gingen wir von einer Verschlechterung im Rahmen der COVID-19-Pneumonie aus und nicht von einer bakteriellen Sepsis durch Klebsiella pneumoniae. Ergänzend dazu fanden sich in den PiCCO-Messungen mit einem PVPI (pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex) von > 4 (Ref. 1–3) Hinweise für ein zunehmendes Kapillarleck-Syndrom. Angesichts dieses Verlaufes entschieden wir uns zu einem individuellen Therapieversuch und begannen, analog zu Berlot et al. [8], eine Therapie mit dem monoklonalen Antikörper gegen IL-6, Tocilizumab (Hoffmann-La Roche) i. v. mit 8 mg/kg KG 1 × täglich. Parallel dazu setzten wir das Hämoadsorptionsverfahren CytoSorb (CytoSorbents Europe GmbH) ein. Hierbei nahmen wir die Möglichkeit einer eventuellen Elimination des verabreichten Dexamethasons in Kauf, eine eventuelle Entfernung von Tocilizumab war bei einem Molekulargewicht von ca. 145 kD nicht zu erwarten. Auch in Abwesenheit eines Nierenversagens etablierten wir hierzu eine kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse (CVVHD), um einen blutpumpenbetriebenen Einsatz des CytoSorb-Adsorbers gewährleisten zu können.

Abb. 2 Konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax vom 6. Beatmungstag zum Zeitpunkt der deutlichen klinischen, respiratorischen und laborchemischen Verschlechterung. Es finden sich unverändert beidseitige Infiltrate, welche im Vergleich zu den Voraufnahmen eher rückläufig imponieren.

Bereits am Folgetag konnte eine klinische und laborchemische Stabilisierung verzeichnet werden (z. B. Interleukin-6 mit 440 pg/ml, [Abb. 3]). Die Gabe von Tocilizumab in gleicher Dosierung wiederholten wir nach 24 Stunden nochmals, und auch die Hämoadsorption wurde weiter fortgeführt. Nachdem der Adsorber in den ersten 24 h nach jeweils bereits 12 h gewechselt wurde, um bei erheblichem Zytokinanfall eine durchgehend hohe Entfernungseffektivität zu gewährleisten und möglichen Sättigungseffekten vorzubeugen, tauschten wir den Adsorber ab dem dritten Einsatz nun alle 24 Stunden aus. Da es am 3. Beatmungstag zu einem erneuten Anstieg der inflammatorischen Marker kam (Interleukin-6 mit 1921,9 pg/ml), entschieden wir uns zu einer dritten Gabe von Tocilizumab nach 36 Stunden. Ab dem Folgetag kam es nun zu einer zunehmenden Stabilisierung des Patienten. Es konnte daher bei verbesserten Horovitz-Indices zunächst auf eine Bauchlagerung verzichtet werden. Nach Einsatz von insgesamt 6 CytoSorb-Adsorbern beendeten wir diesen Therapieansatz an Beatmungstag 11. Bereits am folgenden Tag konnten wir die invasive Beatmung deutlich deeskalieren und den Patienten erfolgreich unter CPAP-ASB beatmen. Schon an Beatmungstag 13 konnten wir den Patienten nachsuffizientem Spontanatemversuch (SBT) mit einem PEEP von 5 mmH₂O und einem Spitzendruck von 8 mmH₂O erfolgreich extubieren. Anschließend stabilisierte sich der Patient unter einer BiPAP-Therapie mit einem durchschnittlichen IPAP von 10 mmH₂O und einem EPAP von 5 mmH₂O weiter. In den folgenden Tagen kam es zwar dann nochmals zu wiederholten, kleineren Anstiegen von IL-6, LDH und auch der D-Dimere, für welche sich aber keinerlei klinisches Korrelat im Sinne einer Verschlechterung zeigte. Letztlich konnten wir den Patienten an Behandlungstag 23 mit allerdings weiterhin positivem Nasen/Rachen-Abstrich auf SARS-CoV-2 auf die Normalstation verlegen. Der CT-Wert lag zu diesem Zeitpunkt bei 24,2, sodass von einer Infektiosität ausgegangen werden musste.

Abb. 3 Verlauf IL-6 und Horovitz-Index.

Die informierte Zustimmung des Patienten zur Darstellung seines Krankheitsfalls in Form einer Kasuistik wurde eingeholt.

Diskussion

In dem hier vorgestellten Fall eines Patienten mit ausgeprägtem Zytokinsturm bei schwerer COVID-19-Pneumonie war die kombinierte Behandlung aus standardtherapeutischen Maßnahmen, Hämoadsorption, CVVHD und Tocilizumab mit einer deutlichen hämodynamischen Stabilisierung bei konsekutiver Reduktion der Vasopressor-Dosierungen assoziiert, während die Hyperinflammation gut kontrolliert und die Lungenfunktion/Oxygenierung deutlich verbessert werden konnte. Darüber hinaus stellte sich die Einbindung des Hämoadsorbers in das laufende Therapieregime als sicher und einfach dar.

Obwohl wir noch kein umfassendes Verständnis über die Pathogenese von COVID-19 haben, konnten jüngste Studien zeigen, dass inflammatorische Mediatoren bei Patienten mit COVID-19 im Allgemeinen erhöht sind [9]. Das aktuell bei besonders schweren Verläufen mit ARDS beschriebene Zytokinprofil erinnert stark an jenes, welches bereits bei MERS-CoV-Infektionen, SARS-CoV-Infektionen, bei schwerer Sepsis und bei einer sekundären hämophagozytären Lymphohistiozytose (sHLH) beschrieben wurde [3]. Das Zytokinfreisetzungssyndrom ist eine Form der systemischen Entzündungsreaktion, die durch die Freisetzung einer Reihe von Zytokinen wie TNFα, IL-1β, IL-2, IL-6, IFNα, IFNβ, IFNγ und MCP-1 gekennzeichnet ist. Diese Zytokine stimulieren Immunzellen zur Freisetzung einer großen Anzahl freier Radikale, die die Hauptursache für ARDS und Multiorganversagen sind. Dabei scheint Interleukin-6 (IL-6) eine Schlüsselrolle in der Pathophysiologie zu spielen. Bereits in vorherigen Arbeiten konnte festgestellt werden, dass erhöhte Plasmaspiegel von IL-6 mit dem Schweregrad eines Zytokinfreisetzungssyndroms bei SARS-CoV- und MERS-CoV- Infektionen assoziiert sind [9] [10]. Auch bei SARS-CoV-2 korreliert der IL-6-Spiegel im Serum mit dem Schweregrad der respiratorischen Insuffizienz, dem Ausmaß des ARDS und einem schlechten Outcome [11] [12]. Im Umkehrschluss könnten daher durch eine genaue Überwachung der IL-6-Spiegel der Krankheitsverlauf und die Wirksamkeit einer angewandten Maßnahme überwacht und Therapien bestenfalls frühzeitig angepasst werden.

Vor diesem Hintergrund scheint nunmehr die Frage plausibel, wie man ein Zytokinfreisetzungssyndrom bei Patienten mit COVID-19 wirksam kontrollieren kann, zumal hierzu aktuell keinerlei evidenzbasierte Therapie existiert. Analog zur Behandlung des Zytokinfreisetzungssyndroms anderer Ätiologie kamen im Rahmen der aktuellen Pandemie deshalb unterschiedliche Behandlungsansätze zum Einsatz.

Hierzu gehört die Anwendung von Kortikosteroiden, wobei auch bei unserem Patienten Dexamethason zur Anwendung kam. Eine aktuelle Studie konnte den Nutzen von Dexamethason, insbesondere für beatmete Intensivpatienten mit schwerwiegender COVID-19-Erkrankung einschließlich eines 28-Tage-Mortalitätsvorteils zeigen [13]. Dennoch kam es im vorliegenden Fall zu keiner signifikanten Verbesserung des klinischen Zustandes unter der etablierten „Standardtherapie“ zum Zeitpunkt der Behandlung. Auf diesem Gebiet sind aktuell diverse Studien im Gange und werden in näherer Zukunft weiteren Aufschluss über die Auswirkungen einer systemischen Glukokortikoidtherapie bei Patienten mit COVID-19 bringen [14].

Darüber hinaus wurde die Anwendung von Tocilizumab (TCZ) diskutiert. TCZ ist ein IL-6-Rezeptorantagonist, der seit 2017 für die Behandlung des Zytokinfreisetzungssyndroms, das im Rahmen einer Immuntherapie mit chimären Antigenrezeptor-T-Zellen (CAR-T) auftreten kann, zugelassen ist [15]. Schwere COVID-19-Fälle könnten daher angesichts des assoziierten Zytokinfreisetzungssyndroms sowie der im Rahmen einer sekundären hämophagozytischen Lymphohistiozytose (sHLH) auftretenden Erhöhung der Plasmazytokinkonzentrationen von einer IL-6-Signalweghemmung profitieren. Die Evidenz zu TCZ zur Behandlung von schweren COVID-19-Fällen ist uneinheitlich [16] [17], und es existiert derzeit wenig belastbare Evidenz für Tocilizumab trotz positiver Erfahrungsberichte. Aktuell laufen mehrere randomisierte, kontrollierte Studien. Anzumerken ist in jedem Fall die potenzielle Lebertoxizität von TCZ und die Tatsache, dass im Kontext der immunsuppressiven Eigenschaften bakterielle, virale und fungale Sekundärinfektionen auftreten können [18]. Angesichts der fehlenden Datenlage muss daher aktuell sicherlich individuell patientenbezogen entschieden werden, ob die Anwendung von TCZ bei kritisch kranken COVID-19-Patienten mit beginnendem Multiorganversagen verantwortet werden kann. Bei unserem Patienten wurde angesichts der drastischen Verschlechterung bewusst dieser experimentelle Therapieansatz gewählt. Hierbei wurde engmaschig eine mögliche Sekundärinfektion durch die o. g. Erregerklassen überwacht, und es konnte lediglich ein fakultativ anaerobes, gramnegatives Stäbchenbakterium aus der Gattung Klebsiella nachgewiesen werden, welches einen typischen Erreger nosokomialer Pneumonien darstellt.

Die CytoSorb-Therapie stellt eine in den letzten Jahren aufgrund ihrer Technologie zur Entfernung von Entzündungsfaktoren zunehmend eingesetzte Methode zur Blutreinigung dar. Der Absorber wurde bisher v. a. zur Therapie des (refraktären) septischen Schocks [19] [20] oder einer systemischen Hyperinflammation infolge nicht-infektiöser Auslöser angewandt [21]. Auch bei der Behandlung des CRS infolge der CAR-T-Zell-Therapie [22] als auch bei sHLH [23] zeigte das Verfahren gute Ergebnisse. Darüber hinaus geht das Entfernungsspektrum von CytoSorb weit über die Adsorption von Zytokinen hinaus, da insbesondere auch andere relevante Entzündungs-assoziierte Substanzen wie etwa Pathogen-assoziierte molekulare Muster (PAMPs) oder Schadens-assoziierte molekulare Muster (DAMPs) entfernt werden können, allesamt Stoffe, die eine generalisierte entzündliche Wirtsreaktion provozieren und aufrechterhalten können [24].

Aufgrund der beschriebenen Wirksamkeit beim Zytokinfreisetzungssyndrom nach CAR-T-Zell-Therapie und der dahingehend vermuteten ähnlichen Pathomechanismen bei COVID-19 wurde die CytoSorb^®-Hämoadsorption auch zur Behandlung unseres COVID-19-Patienten mit schwerem ARDS angewendet. Zu den wesentlichen Effekten der Therapie gehörten neben einer deutlichen Reduktion der Plasma-IL-6-Konzentrationen v. a. eine hämodynamische Stabilisierung mit Reduktion des Katecholaminbedarfs sowie eine signifikante Verbesserung der Oxygenierungsleistung der Lunge. Solche Verbesserungen der pulmonalen Funktion durch den Einsatz von CytoSorb wurden bereits in einzelnen Fallserien beschrieben [4] [25]. Möglicherweise könnte die CytoSorb-Behandlung auch eine positive Wirkung auf die Lungenintegrität gehabt haben, da der Lungenschaden bei unserem Patienten trotz klinisch schwerem ARDS und positivem SARS-CoV-2-Test nicht weiter fortgeschritten ist. Diesbezüglich gibt es Hinweise, dass die Hämoadsorption mit CytoSorb einen möglichen positiven Einfluss auf die Funktion der vaskulären Barriere haben könnte [26]. Darüber hinaus konnte experimentell gezeigt werden, dass CytoSorb den Chemokin-Gradienten in Richtung des infizierten Gewebes und weg von gesunden Organen wiederherstellen kann, ein Phänomen, das als Leukozyten-Trafficking bekannt ist. Dies könnte einige der positiven Auswirkungen dieser Behandlung mit erklären [27]. Im Zusammenhang mit einem kombinierten Einsatz von Tocilizumab und CytoSorb schlussfolgert eine aktuelle Arbeit, dass das Netzwerk von Entzündungsmediatoren, das am Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS) bei SARS-CoV-2-Patienten beteiligt ist, so kompliziert und mit so vielen positiven und negativen Rückkopplungsschleifen verbunden ist, dass die Blockade von nur einem Entzündungsmediator − wie etwa mit Tocilizumab − nicht wirksam sein könnte und daher der Einsatz von CytoSorb ratsam erscheint, da es die Entfernung vieler weiterer Entzündungsmediatoren ermöglicht [28].

Sowohl in diesem speziellen Kontext als auch generell hat sich die CytoSorb-Therapie als ein Verfahren mit verhältnismäßig sicherem Nebenwirkungsprofil erwiesen [29]. In den meisten Fällen wird die Therapie in Kombination mit einem parallel laufenden, vorher indizierten Nierenersatzverfahren durchgeführt, weshalb Komplikationen, die mit der Katheteranlage und Antikoagulation zusammenhängen, nicht gesondert für CytoSorb berücksichtigt werden müssen. Dies stellte sich in unserem Fall anders dar, bei dem wir eigens eine Hämodialyse zum Zwecke eines blutpumpenbetriebenen Einsatzes des CytoSorb-Adsorbers etablierten. In Zusammenschau und angesichts der generellen Erkrankungsschwere unseres Patienten wogen die möglicherweise zu erwartenden und unserer Einschätzung nach überschaubaren Komplikationsrisiken jedoch geringer als die geplanten – und schlussendlich auch eingetretenen Effekte der Therapie. Wie jedes extrakorporale Verfahren trägt auch die Anwendung des CytoSorb-Adsorbers das Risiko einer ungewollten Entfernung von Medikamenten, weshalb idealerweise, wie auch vom Hersteller empfohlen, ein therapeutisches Drug-Monitoring erfolgen sowie eine mögliche Anpassung der Dosierung erwogen werden sollte.

Letztendlich existieren derzeit aufgrund des noch geringen Wissens keine gesicherten Therapien bei kritisch kranken Intensivpatienten mit Zytokinfreisetzungssyndrom bei SARS-CoV-2. Aus diesem Grunde sind in der Zukunft Studien mit größeren Fallzahlen notwendig. Die Anwendung des CytoSorb-Adsorbers im dargestellten Fall zeigte im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts deutliche Erfolge im Sinne einer hämodynamischen und respiratorischen Stabilisierung sowie einer Beherrschung der Hyperinflammation.

Nachdem zum Zeitpunkt der Erkrankung des Patienten das in dieser Falldarstellung eingesetzte Tocilizumab aufgrund negativer Datenlage zur Behandlung von COVID-19 nicht empfohlen wurde [30], konnten die RECOVERY-Studie und der REMAP-CAP Trial nun eine Effektivität für Tocilzumab in Kombination mit Dexamethason bei Patienten mit schwerer COVID-19-Pneumonie zeigen [31] [32]. Konsekutiv erhielt diese Wirkstoffkombination nun eine Empfehlung des RKI für den Einsatz bei hospitalisierten Patienten mit Sauerstoffbedarf und klinischer Inflammation, insbesondere in der frühen Erkrankungsphase (≤ 7 Tage) oder bei zusätzlicher Gabe von Kortikosteroiden [33].

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323: 1239-1242
• 2 Coronavirus disease (COVID-19) Weekly Epidemiological Update and Weekly Operational Update. Im Internet (Stand 02.12.2020): https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports
• 3 Moore JB, June CH. Cytokine release syndrome in severe COVID-19. Science 2020; 368: 473-474
• 4 Alharthy A, Faqihi F, Memish ZA. et al. Continuous renal replacement therapy with the addition of CytoSorb() cartridge in critically ill patients with COVID-19 plus acute kidney injury: a case-series. Artif Organs 2020;
• 5 Rampino T, Gregorini M, Perotti L. et al. Hemoperfusion with CytoSorb as Adjuvant Therapy in Critically Ill Patients with SARS-CoV2 Pneumonia. Blood Purif 2020; 1-6
• 6 Long CJ, Fang P, Song TJ. et al. Imaging features of the initial chest thin-section CT scans from 110 patients after admission with suspected or confirmed diagnosis of COVID-19. BMC Med Imaging 2020; 20: 64
• 7 Guan WJ, Ni ZY, Hu Y. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708-1720
• 8 Berlot G, Tomasini A, Pognuz ER. et al. The Combined Use of Tocilizumab and hemoadsorption in a Patient with SARS-COV-2-19-Associated Pneumonia: A Case Report. Nephron 2020; 144: 459-462
• 9 Pedersen SF, Ho YC. SARS-CoV-2: a storm is raging. J Clin Invest 2020; 130: 2202-2205
• 10 Velazquez-Salinas L, Verdugo-Rodriguez A, Rodriguez LL. et al. The Role of Interleukin 6 during Viral Infections. Front Microbiol 2019; 10: 1057
• 11 Chen G, Wu D, Guo W. et al. Clinical and immunological features of severe and moderate coronavirus disease 2019. J Clin Invest 2020; 130: 2620-2629
• 12 Ruan Q, Yang K, Wang W. et al. Correction to: Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020; 46: 1294-1297
• 13 RECOVERY Collaborative Group. Horby P, Lim WS, Emberson JR. et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med 2020;
• 14 Qin YY, Zhou HY, Lu YQ. et al. Effectiveness of glucocorticoid therapy in patients with severe coronavirus disease 2019: protocol of a randomized controlled trial. Chin Med J (Engl) 2020; 133: 1080-1086
• 15 Kang S, Tanaka T, Narazaki M. et al. Targeting Interleukin-6 Signaling in Clinic. Immunity 2019; 50: 1007-1023
• 16 Xu X, Han M, Li T. et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc Natl Acad Sci USA 2020; 117: 10970-10975
• 17 Zhang W, Zhao Y, Zhang F. The use of anti-inflammatory drugs in the treatment of people with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): The Perspectives of clinical immunologists from China. Clin Immunol 2020; 214: 108393
• 18 Bannwarth B, Richez C. Clinical safety of tocilizumab in rheumatoid arthritis. Expert Opin Drug Saf 2011; 10: 123-131
• 19 Kogelmann K, Jarczak D, Scheller M. et al. Hemoadsorption by CytoSorb in septic patients: a case series. Crit Care 2017; 21: 74
• 20 Friesecke S, Stecher SS, Gross S. et al. Extracorporeal cytokine elimination as rescue therapy in refractory septic shock: a prospective single-center study. J Artif Organs 2017; 20: 252-259
• 21 Traeger K, Fritzler D, Fischer G. et al. Treatment of post-cardiopulmonary bypass SIRS by hemoadsorption: a case series. Int J Artif Organs 2016; 39: 141-146
• 22 Stahl K, Schmidt BMW, Hoeper MM. et al. Extracorporeal cytokine removal in severe CAR-T cell associated cytokine release syndrome. J Crit Care 2020; 57: 124-129
• 23 Frimmel S, Hinz M, Schipper J. et al. Cytokine adsorption is a promising tool in the therapy of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Int J Artif Organs 2019; 42: 658-664
• 24 Gruda MC, Ruggeberg KG, OʼSullivan P. et al. Broad adsorption of sepsis-related PAMP and DAMP molecules, mycotoxins, and cytokines from whole blood using CytoSorb(R) sorbent porous polymer beads. PLoS One 2018; 13: e0191676
• 25 Popescu M, Dima S, David C. et al. Standard renal replacement therapy combined with hemoadsorption in the treatment of critically ill septic patients. Ther Apher Dial 2020;
• 26 David S, Thamm K, Schmidt BM. et al. Effect of extracorporeal cytokine removal on vascular barrier function in a septic shock patient. J Intensive Care 2017; 5: 12
• 27 Peng ZY, Bishop JV, Wen XY. et al. Modulation of chemokine gradients by apheresis redirects leukocyte trafficking to different compartments during sepsis, studies in a rat model. Crit Care 2014; 18: mR141
• 28 Berlot G, Pintacuda S, Moro E. et al. Effects of tocilizumab versus hemoadsorption combined with tocilizumab in patients with SARS-CoV-2 pneumonia: Preliminary results. Int J Artif Organs 2021;
• 29 Friesecke S, Träger K, Schittek GA. et al. International registry on the use of the CytoSorb adsorber in ICU patients: Study protocol and preliminary results. Med Klin Intensivmed Notfmed 2019; 114: 699-707
• 30 Kluge S, Janssens U, Spinner CD. et al. Clinical practice guideline: Recommendations on in-hospital treatment of patients with COVID-19. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 1-7
• 31 RECOVERY Collaborative Group. Horby PW, Pessoa-Amorim G, Peto L. et al. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. medRxiv 2021;
• 32 REMAP-CAP Investigators. Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F. et al. Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021;
• 33 Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. Im Internet (Stand 01.03.2021): www.rki.de/covid-19-therapie-stakob

Publication History

Received: 08 February 2021

Accepted: 20 March 2021

Article published online:
21 April 2021